הפרעות לאחר כריתת גסטרו

על פי נתוני הספרות, הפרעות לאחר כריתת גסטרו מתפתחות אצל 35-40% מהחולים שעברו כריתת קיבה. הסיווג הנפוץ ביותר של הפרעות אלו הוא סיווג אלכסנדר-WiUams (1990), לפיו נבדלות שלוש הקבוצות העיקריות הבאות:

1. פגיעה בהתרוקנות הקיבה כתוצאה מכריתה של הקטע הפילורי וכתוצאה מכך הובלת תכולת הקיבה וערור המזון העוקף את התריסריון.
2. הפרעות מטבוליות עקב הסרת חלק גדול מהקיבה.
3. מחלות שאליהן הייתה נטייה לפני הניתוח.

פגיעה בהתרוקנות הקיבה

תסמונת השלכה

תסמונת ההטלה היא זרימה לא מתואמת של מזון למעי הדק עקב אובדן תפקוד המאגר של הקיבה.

יש להבחין בין תסמונת השלכה מוקדמת, המתרחשת מיד או 10-15 דקות לאחר האכילה, לבין מאוחר, המתפתחת 2-3 שעות לאחר האכילה.

תסמונת השלכה מוקדמת

הפתוגנזה של תסמונת ההטלה המוקדמת היא זרימה מהירה של שיעורי מזון לא מעובדים מספיק לתוך הג'ג'ונום. הדבר יוצר לחץ אוסמוטי גבוה במיוחד בחלקו הראשוני של הג'ג'ונום, הגורם לזרימת נוזלים ממחזור הדם אל לומן המעי הדק והיפובולמיה. בתורו, היפובולמיה גורמת לעוררות של מערכת הסימפתו-אדרנל ולכניסה של קטכולמינים למחזור הדם. במקרים מסוימים יתכן עירור משמעותי של מערכת העצבים הפאראסימפתטית, המלווה בכניסה למחזור הדם של אצטילכולין, סרוטונין, קינינים. הפרעות אלו אחראיות על פיתוח התמונה הקלינית של תסמונת השלכה מוקדמת.

הביטויים הקליניים העיקריים של תסמונת השלכה מוקדמת:

• המראה זמן קצר לאחר אכילת חולשה כללית חדה, בחילות, סחרחורת קשה, דפיקות לב;
• מְיוֹזָע;
• חיוורון או להיפך, אדמומיות העור;
• טכיקרדיה (לעתים רחוקות יותר - ברדיקרדיה);
• ירידה בלחץ הדם (הדבר נצפה לרוב, אך ניתן גם לעלות).

תסמינים אלה מופיעים, ככלל, לאחר אכילת כמות גדולה של מזון, במיוחד אלה המכילים ממתקים.

תסמונת השלכה מאוחרת

הפתוגנזה של תסמונת ההטלה המאוחרת מורכבת מהפרשה מוגזמת של מזון, עשיר במיוחד בפחמימות, למעי הדק, ספיגה של פחמימות לדם, התפתחות היפרגליקמיה, זרימת אינסולין עודף לדם, ואחריה התפתחות היפוגליקמיה. עלייה בטון של עצב הוואגוס, כמו גם אובדן התפקוד האנדוקריני של התריסריון, ממלאים תפקיד משמעותי בזרימת עודף האינסולין לדם.

הביטויים הקליניים העיקריים:

• תחושת רעב בולטת;
• מְיוֹזָע;
• סחרחורת, לפעמים התעלפות;
• ידיים ורגליים רועדות, במיוחד אצבעות;
• ראיה כפולה;
• אדמומיות עור הפנים;
• דפיקות לב;
• רעש בבטן;
• דחף לעשות צרכים או לצואה תכופה;
• ירידה ברמת הגלוקוז בדם;
• לאחר סיום ההתקף, חולשה קשה, עייפות.

ישנן שלוש דרגות חומרה של תסמונת ההטלה:

• מידה קלה מתאפיינת בהתקפי חולשה אפיזודיים וקצרים לאחר נטילת מזון מתוק וחלב; מצבו הכללי של המטופל משביע רצון;
• חומרה בינונית - הסימפטומטולוגיה המצוינת מתפתחת באופן טבעי לאחר כל צריכת מנות מתוקות וחלביות, נמשכת זמן רב; מצבם הכללי של החולים עלול לסבול, אך אין מגבלה חדה של כושר העבודה וירידה במשקל;
• דרגה חמורה - מתבטאת בסימפטומים בולטים מאוד, הפרה משמעותית של המצב הכללי, ירידה חדה ביכולת העבודה, ירידה במשקל הגוף, הפרה של חלבון, שומן, פחמימות, מינרלים, חילוף החומרים בוויטמינים.

עם עלייה בתקופה שלאחר הניתוח, הסימפטומים של תסמונת ההטלה יורדים. [1], [2], [3], [4], [5], [6],

דלקת ריפלוקס לאחר כריתה

במקור של דלקת ריפלוקס לאחר כריתת ריפלוקס, ריפלוקס של תכולת מעיים עם מרה לקיבה ממלא תפקיד. למרה יש השפעה מזיקה על רירית הקיבה, מה שמקל גם על ידי הפסקת ייצור הגסטרין לאחר הסרת החלק הדיסטלי של הקיבה. דלקת קיבה ריפלוקס לאחר כריתה מתפתחת לעתים קרובות יותר לאחר פעולת כריתת הקיבה של בילרוט II.

מבחינה קלינית, דלקת ריפלוקס מתבטאת בכאב עמום באפיגסטריום, תחושת מרירות ויובש בפה, גיהוקים וירידה בתיאבון. כאשר FEGDS חושף תמונה של ניוון הקרום הרירי של גדם הקיבה עם סימנים של דלקת.

וושט ריפלוקס לאחר כריתת גסטרו

Reflux esophagitis מתרחשת עקב תפקוד בלתי סופג של obturator של הלב. ככלל, קיימת גם דלקת קיבה של ריפלוקס. במקרה זה, תכולת המעיים עם תערובת של מרה נזרקים אל הוושט, ומתרחשת ושט ריחוק בסיסי. זה בא לידי ביטוי בתחושת כאב או צריבה (גסות) מאחורי עצם החזה, תחושה של צרבת. סימנים אלה מופיעים בדרך כלל לאחר אכילה, אך ייתכן שאינם קשורים לצריכת מזון. לעתים קרובות מודאגים מיובש ומרירות בפה, תחושת אוכל "תקוע" בגרון, תחושת גוש. האבחנה של ריפלוקס ושט מאושרת על ידי הוושט. במקרים מסוימים, דלקת ושט rflux יכולה להיות מסובכת עקב היצרות הוושט.

תסמונת לולאת חוטפים

תסמונת לולאת האדדוקטור מתאפיינת בקיפאון של השימון עם תערובת של תכולת קיבה, תריסריון ומרה בלולאת האדוקטור.

לרוב, קיימת תסמונת לולאה אדקטורית כרונית. בדרך כלל זה נגרם על ידי דיסקינזיה של התריסריון והלולאות או האדבקות (הדבקויות) באזור זה.

ישנן שלוש דרגות חומרה של תסמונת לולאת האדקטור:

• מידה קלה מתבטאת בהתקפים נדירים, לסירוגין, הקאות עם תערובת של מרה לאחר האכילה. מצבם הכללי של החולים אינו מושפע באופן משמעותי.
• חומרה מתונה מתאפיינת בכאב ותחושת כבדות בולטת בהיפוכונדריום ובאפיגסטריום הימניים לאחר אכילה, לעיתים קרובות מופיעות הקאות עם מרה, ולאחר מכן הכאבים עשויים לרדת, אך לא תמיד.

מטופלים סובייקטיביים אינם סובלים הקאות ולעתים קרובות מדלגים על ארוחות; משקל הגוף והביצועים מופחתים.

• התואר החמור מתבטא בהקאות תכופות ושופעות לאחר אכילה, כאבים עזים באפיגסטריום והיפוכונדריום ימני. יחד עם הקיא, כמות גדולה של מיץ מיץ ולבלב הולכת לאיבוד, מה שתורם לעיכול במעיים ולאובדן משקל הגוף. מצבם הכללי של החולים נפגע באופן משמעותי, כושר העבודה מוגבל.

תסמונת לולאת האדדוקטור מתפתחת בדרך כלל במהלך השנה הראשונה לאחר הניתוח.

אנמנזה ופלואורוסקופיה של הקיבה והמעיים ממלאים תפקיד עצום באבחון תסמונת לולאה afferent. במקרה זה נקבעת השהות לטווח הארוך של חומר הניגוד בלולאת האדקטור של הג'ג'ונום וגדם התריסריון.

תסמונת לולאת חטיפה

תסמונת לולאת החטיפה היא הפרה של הפטנטיות של לולאת החטיפה הנגרמת כתוצאה מההדבקויות. התסמינים העיקריים הם הקאות חוזרות ונשנות (כמעט אחרי כל ארוחה ולרוב ללא התייחסות לאוכל), ירידה מתקדמת במשקל והתייבשות בולטת. לפיכך, התמונה הקלינית של תסמונת לולאת החטיפה מתאימה לחסימת מעיים גבוהה.

תסמונת קיבה קטנה

תסמונת קיבה קטנה מתפתחת בכ -8% מאלה שעברו כריתת קיבה ונגרמת מירידה בנפח הקיבה. התמונה הקלינית מאופיינת בתחושת כבדות בולטת באפיפוריה, בטן מלאה גם לאחר ארוחה קטנה. לעתים קרובות נצפים כאבים אפיגסטרים עמומים, בחילות, גיהוקים ואפילו הקאות. כאשר FEGDS מזוהה, ככלל, גסטריטיס של גדם הקיבה.

ככל שהתקופה שלאחר הניתוח עולה, הסימנים הקליניים של תסמונת קיבה קטנה יורדים.

הפרעות מטבוליות עקב הסרת חלק גדול מהקיבה

הביטוי הבולט ביותר של הפרעות מטבוליות לאחר כריתת קיבה הוא ניוון לאחר כריתת קיבה. התפתחותו נובעת מפגיעה בתפקוד המוטורי וההפרשה של הקיבה והמעי שנכרתו, הפרשת הפרשת מרה, מיץ הלבלב, היווצרות של ספיגה לקויה ותסמונות לקויות. ניוון לאחר כריתת גסטרו מאופיין בחולשה כללית, ירידה בביצועים, עור יבש, ירידה משמעותית במשקל, אנמיה, היפופרוטאינמיה, היפוכסטרולמיה. הפרעות באלקטרוליטים מאפיינות מאוד: היפוקלצמיה, היפונתרמיה, היפוכלורמיה. חלק מהחולים מפתחים היפוגליקמיה. ספיגה לקויה של סידן במעי גורמת לכאבים בעצמות, במפרקים, להתפתחות אוסטאופורוזיס. עם מחסור בסידן חד, מתפתחת טטניה היפוקלצמית.

מחלות שאליהן הייתה נטייה לפני הניתוח

אנסטומוזיס של כיב קיבה

התפתחות כיבים פפטיים של ההשקה נובעת משימור תאים המייצרים גסטרין בגדם הקיבה המנותחת, מה שמוביל לגירוי תפקוד הפרשת הקיבה. תכולת הקיבה החומצית נכנסת לג'ון והגורמת להתפתחות כיבים פפטיים של ההשקה. שמירה על הפונקציה יוצרת החומצה של הקיבה מוסברת על ידי היקף הכריתה המספיק, כמו גם שימור התאים המייצרים גסטרין בקרקעית הקיבה. כיב פפטי של ההשקה מתפתח אצל אנשים שהיו להם כיב בתריסריון לפני הניתוח ופעילות הפרשה גבוהה של הקיבה.

שימור התאים המייצרים גסטרין נצפה רק עם כריתה קלאסית של הקיבה ללא vagotomy.

התסמינים העיקריים של כיב פפטי של ההשקה הם:

• כאבים עזים ומתמשכים באפיגסטריום או באזור האפיגסטרי השמאלי, המקרינים לשכמה השמאלית או לגב;
• צרבת חמורה;
• הקאות (תסמונת לסירוגין).

כיב פפטי של ההשקה מזוהה היטב על ידי פיברוגסטרוסקופיה ופלואורוסקופיה של הקיבה. לעתים קרובות, כיב פפטי של ההשקה מסובך מדימום וחדירה (לתוך המזנטורה של הג'ון, המעי הגס הרוחבי, הגוף והזנב של הלבלב).

הופעת כיבים בגדם הקיבה היא נדירה ביותר.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

סרטן גדם הקיבה

סרטן של גדם הקיבה מתפתח לעתים קרובות יותר לאחר כריתת הקיבה על פי בילרוט-II מאשר על פי בילרוט-I, הקשור לרפלוקס של מרה לתוך הקיבה. הצמחייה האנאירובית גם ממלאת תפקיד בהתפתחות סרטן של גדם הקיבה, והופכת חנקות מזון לניטרוסמינים מסרטנים. סרטן של גדם הקיבה מתפתח בממוצע 20-25 שנים לאחר כריתת הקיבה, אך אפשר, כמובן, והתפתחות מוקדמת יותר. ככלל, הגידול ממוקם באזור של gastroenteroanastomosis, ולאחר מכן מתפשט לאורך העקמומיות הקטנה יותר של הקיבה לקטע הלב.

התסמינים העיקריים של סרטן גדם הקיבה הם:

• כאבים מתמשכים באזור האפיגסטרי;
• תחושת כבדות בולטת באפיגסטריום לאחר אכילה, גיהוק רקוב;
• ירידה או היעלמות מוחלטת של התיאבון;
• החמצה מתקדמת של המטופל;
• חולשה גוברת;
• התפתחות אנמיה;
• תגובתו החיובית של גרגרסן באופן עקבי.

סרטן של גדם הקיבה הוא בצורת פוליפ או כיב. לאבחון מוקדם של סרטן של גדם הקיבה, חשוב ביותר לבצע FEGDS בזמן עם ביופסיה חובה של רירית הקיבה.

[15], [16], [17],

לאחר הכריתה, המטופל צריך להיות במעקב רפואי ולעבור FEGDS 1-2 פעמים בשנה. בעתיד, FEGDS מתבצע עם הופעה או התעצמות של תלונות "קיבה".

[18], [19], [20], [21]