ניתוח אנדוסקופי של גידולים של מערכת העיכול

כריתת אנדוסקופית. הפוליפיקטומי אנדוסקופי הראשון בוצע בשנת 1969 על ידי Suneko ו Ashida - גז מכני עם לולאה. מאוחר יותר, electroexcision התחיל. בתחילה, כריתת השדיים בוצעה רק עם פוליפים בודדים על הרגל.

Polypectomy הוא אבחון וטיפולי. אבחון polypectomy היא הקמת אבחון לאחר הסרה מלאה של הפוליפ על ידי שיטת בדיקה היסטולוגית.

אינדיקציות לכריתת שיכוך אבחון.

1. עם כל פוליפים בודדים, אם אפשרי מבחינה טכנית.
2. עם polyposis - הסרת פוליפים 2-3 עם הגודל הגדול ביותר והמשטח השתנה.

אינדיקציות לכריתת שתן טיפולית.

זה מוצג עבור כל פוליפים בודדים או מרובים אם גודל הגידול הוא יותר מ 5 מ"מ (פחות מ 5 מ"מ - להרכיב פוליפ) ואם polypectomy יכול להתבצע ללא הסיכון של גרימת סיבוכים רציניים

התוויות נגד.

בנוסף התוויות נגד כללי את הביצועים של אנדוסקופיה, התווית נגד polypectomy היא הפרה של מערכת קרישה של הדם.

שיטות של כריתת שד.

1. כריתה (גזירה). הוא משמש לעתים נדירות, כי קיים סיכון לדימום. הוא משמש להסרת תצורות קטנות כאשר אחד צריך לדעת המבנה ההיסטולוגית שלהם.
2. Electroexcision היא השיטה העיקרית של הסרת פוליפים. על הבסיס של הפוליפ הוא לולאה להדק אותו עד צבע הפוליפ משתנה - כלי מהדק עם לולאה הם פקק. לאחר 2-3 דקות, הידוק הלולאה, כולל coagulator. מנקודת ראות של קיצוניות, יש צורך ללכוד את הבסיס של neoplasm עם הרירית הסמוכה בלולאה. עם הסדר זה של הלולאה בשל הרחבת האזור של נמק קרישה לכיוון הממברנה הרירית, בסיס פוליפ רירית הסמוך ואפילו את שכבת Subocosal נהרסים לחלוטין. עם זאת, טכניקה זו אינה בטוחה, כי איום אמיתי של ניקוב קיר האורגן. לעבור את הרגל של הפוליפ צריך להיות התחיל עם דחפים קצרים (2-3 שניות) עם זרם דיאתרמי קטן כדי להשיג אפקט קרישה. ככל שהקרשה ארוכה יותר והרגליים הרחבות יותר של הפוליפ, כך עמוק יותר ויותר שטח הפגם הרירי. הסר את הפוליפ צריך להיות איטי. כמו קרישה של כלי האכלה פוליפ, הוא משנה את צבעו - הופך ארגמן, ציאנוטי ולבסוף שחור. אם הלולאה מתהדקת במהירות, הפוליפ נדחה לפני שהכלי מתקרר לחלוטין ודימום מתרחש.
3. אלקטרו-קואגולציה. זה מוצג, הראשון, בנוכחות של גידולים קטנים עם רוחב בסיס של עד 5 מ"מ וגובה של 2-3 מ"מ, אשר לרוב לא ניתן להסיר עם לולאה. שנית, שיטת electrocoagulation ניתן להשתמש במקרה של אלקטרודות loop לולאה. שלישית, שיטה זו יכולה להיות בשימוש נרחב כדי למנוע דימום המתרחשת במהלך electroexcision של neoplasms. הטכניקה מורכבת מביאה את electrothermosonde לקצה של neoplasm, לאחר מכן הנוכחי מופעל. יש אזור של נמק, אשר בהדרגה מתפשט אל כל neoplasm, כמו גם את הרירית שמסביב במרחק של 1-2 מ"מ מהבסיס. לפני ביצוע electrocoagulation, ביופסיה צריך להתבצע על מנת לדעת את המבנה המורפולוגי של neoplasm.
4. פוטוקואגולציה.
5. סמים המושרה. בבסיס של פוליפ מוזרק אלכוהול 96 מעלות, חומצה אצטית 1-2%, וכו '

הטכניקה של פוליפטומיה נקבעת לפי סוג הפוליפ. ימאדה (ימאדה) הציע את הסיווג של פוליפים, אשר מאפשר לך לבחור את הטכניקה המתאימה ביותר להסרת פוליפ של מין מסוים. על פי סיווג זה, ישנם ארבעה סוגים עיקריים של פוליפים:

• סוג פוליפ אני - הוא צורה בצורת שלט, הממוקם על הקרום הרירי של הבטן.
• סוג פוליפ II - יש צורה של חצי כדור. עקביותה רכה. הרגל נעדרת, אבל כאשר בלחץ עם מלקחיים ביופסיה, היווצרות השתנה מתונה.
• פוליפ סוג III - עגול או סגלגל, הממוקם על בסיס רחב (pedicel רחב). פוליפים כאלה מגיעים לפעמים לגדלים גדולים.
• סוג פוליפ IV - יש לו רגל ארוכה (לפעמים כמה סנטימטרים), משמרות בקלות לכיוונים שונים.

סוגים פוליפים III ו- IV מעדיפים פוליפטומיה באמצעות לולאה. פוליפים כאלה קרישה, ללא קשר לעובי הרגל ואת גודל הפוליפ. במקרים אלה, כאשר קוטר כף הרגל אינו עולה על 4-5 מ"מ, קליפ של הפוליפ עם לולאה יכול להתבצע ללא electrocoagulation.

לא קל להסיר פוליפים מסוגי I ו- II בגלל הקושי לתלות את הלולאה ולהדק אותה בבסיס. כדי ליישם את שלב זה של המבצע, אתה צריך לנקוט טכניקות שונות: לשנות את גודל הלולאה, את זווית יציאתו מהמכשיר, את שיטת הזריקה. כאשר משתמשים בשני אנדוסקופים בערוץ, קל יותר לאתר את הלולאה על הפוליפ. מלקחיים ביופסיה נישאים לתוך לולאה פתוחה, לתפוס את קצה הפוליפ ולהרים אותו. ואז לולאה דרך מלקחיים, כמו על המדריך, הוריד מכוון על פוליפ והידק. כאשר ניסיונות כושלים לתפוס פוליפ רגל לולאה קטן זה יכול לייצר באופן מלאכותי על ידי זריקה בבסיס לולאת מיליליטר פוליפ 5-20 באמצעות פתרון 0.25% משכך כאבים כפולים.

חשוב לציין כי כאשר הידוק הלולאה ואת קרישה לאזור חיתוך, הרקמות הבסיסית הסובבים הם משכו, אשר יוצרים גובה (רגל שקר) עם פגם במרכז. גובה זה ניתן לראות באופן שגוי כתוצאה של הסרת שלם של הגידול לשמש תירוץ למבצע השני, אשר יכול להיות מסובך על ידי ניקוב של האיבר.

פוליפים גדולים (יותר מ 1.5 ס"מ) ניתן להסיר בחלקים: על ידי כמה אחיזה עם אלקטרודה לולאה, החלק העיקרי של הפוליפ הוא נכרת, ולאחר מכן הבסיס שלה. בשיטה זו ניתן להשיג גבעול ששטחו אינו עולה על שטח בסיס הפוליפ. הסרת הפוליפ על ידי חלקים מבטיחה שכל עובי דופן האורגן, במיוחד העבה, נלכדים. טכניקה זו יכולה לשמש עבור גידולי ו פוליפים שיש קצר (פחות מ 1 ס"מ) ועבה (יותר מ 1 ס"מ) רגל שבה כלי גדול לעבור. Electroexcision בחלקים מאפשר לך להשיג המוסטאזיס טוב.

עם פוליפים בגדלים גדולים, שני שלבים poly-pectomy משמש גם. בבסיס הפוליפ להדק את הלולאה ולהדליק את הנוכחי, התיחום מתפתחת הרגל נוצרת, לאחר 3-4 ימים את הפוליפ מנותק.

שני שלבים polypectomy משמש גם עבור פוליפים מרובים. עם מבצע מוצלח ומצב טוב של חולים, אפשר לחתור לחיתוך חד-פעמי והפקת כל הפוליפים (עד 7-10). אבל אם החולים לא לסבול את ההקדמה של אנדוסקופ, 3-5 פוליפים ניתן להסיר, ולאחר 2-3 ימים לחזור על הפעולה.

הפקת הפוליפ. הפקת פוליפ בודד היא חובה. ב polyposis, זה אמין כדי לחלץ כל פוליפ לחתוך, אבל עבור חולים לא נעימים ולא אדישים הם החזרה החוזרת והסרה של אנדוסקופ. אתה יכול להשתמש באוסף של פוליפים בסל, אבל זה מספיק כדי לחלץ את הפוליפ עם השינויים המורפולוגיים ביותר. הסרת פוליפים להיות מנותקים ניתן לייצר בדרכים שונות: על ידי שאיפה (פוליפ יניקה עד סוף אנדוסקופ), מלקחי ביופסית האחיזה שלהם, לולאת דִיאַתֶרמִיָה וכלים מיוחדים (סל chetyrohzubets קלשון). שיטת החילוץ תלויה בסוג האנדוסקופ ובמערכת המכשירים המתאימים. כדי לדכא את תנועות peristaltic של קירות הקיבה והווש, מניעת הסרת התרופה, אתה יכול להשתמש גלוקגון.

לאחר כריתת השן, מחקר בקרה מבוצע לאחר שבוע אחד, אם אין אפיתליזציה, לאחר שבוע נוסף. Epithelialization מתרחשת 1 עד 3 שבועות. במשך 3 שנים, המטופל נצפה אחת ל -6 חודשים. אז פעם אחת בשנה לכל החיים.

סיבוכים.

1. דימום - עד 5% מהמקרים. הגורמים של הפרעות דימום הם גידולי טכניקות electrosurgical (שבר מכאני או מריחה של פוליפ, קרישה מספיקה, נקודות חיתוך שכיחות של חיתוך מהיר), ההיווצרות של פגיעה ברירית עמוקה ונרחבת. כדי להפחית את הסבירות של דימום לאחר כריתת השתי, הפתרון אדרנלין בדילול 1: 10000 מוזרק לתוך הרגל של פוליפים גדולים לפני כריתה.
2. ניקוב הוא סיבוך נדיר אך נורא, עבור חיסול שבו נדרש טיפול כירורגי. הגורמים לנקבים יכולים להיות קרישה ממושכת, שימוש בזרם של חוזק גבוה וכוח, רגל רחבה של הניאופלסמה, הפרה של נוהל הניתוח (לחץ על קיר האורגן, ניתוק הגידול). ההסתברות של ניקוב עולה עם הלחץ הגובר על הקיר ויורדת כאשר 1-2 מ"ל של פתרון 0.9% של נתרן כלורי או פתרונות אחרים מנוהלים תחת בסיס פוליפ.
3. כוויות ונמק של הממברנה הרירית מחוץ לאזור פוליפ - ב 0.3-1.3% מהמקרים. מתרחשים כאשר הקירות איברים לגעת קצה הפוליפ, לולאה החלק החשוף מתכת של אנדוסקופ, או שיש נוזל בבסיס הפוליפ. במקרה זה, הזרם החשמלי יכול להתפשט לא רק על בסיס הפוליפ, אלא גם על קירות האורגן. כדי למנוע סיבוך זה, יש צורך לבצע שליטה חזותית במהלך המבצע, כדי להבטיח כי אין תוכן לומן של האורגן.
4. ריפוי ממושך של רירית הרירית. ב 95-99% epithelization של פגמים קרישה מתרחשת בתוך 4 שבועות.
5. הישנות המחלה. שכיחות הישנות המחלה והופעת פוליפים חדשים בבטן היא 1.5-9.4%. אם הפוליפ אינו מוסר לחלוטין, שאריות שלו יכול להיות נכרת במהלך בדיקה אנדוסקופית מלאה בתקופה שלאחר הניתוח המיידי. הישנות במקום של פוליפים שהוסרו קשורה עם חריגות של הטכניקה שבוצעה, ואת המראה של פוליפים חדשים בתקופה הרחוקה היא מאפיין אופייני של polyposis כמחלה.

הסרת אנדוסקופית של גידולים תת-עוריים. הסרה אנדוסקופית של גידולים תת-עוריים מבוצעת למטרות אבחון וטיפול. אינדיקציות לפעולה נקבעות על ידי האפשרות של יישום הטכנית שלה ואת הבטיחות, כמו גם את האפשרות של מיצוי.

ללא הסיכון של סיבוכים רציניים, הניתוח הוא אפשרי מבחינה טכנית תחת exophytic, מסוכן - עם intramural ובלתי אפשרי - עם צמיחה endophytic של גידולים.

התוויות נגד לטיפול אנדוסקופי הן:

1. גידולים בגדלים גדולים (8-10 ס"מ), אשר מסוכנים להסיר בשל האפשרות של סיבוכים פיתוח וקשה לנתח חלקים להפקת;
2. גידול גידולי endophytic מכל גודל;
3. גידולים ממאירים עם חדירת הרקמה הסובבת.

ישנם שני סוגים של פעולות אנדוסקופיות להסרת גידולים תת-עוריים, אשר נבדלים ביסודם בטכניקה ובמורכבות של טכניקות כירורגיות.

הסוג הראשון - אנדוסקופי electroexcision לולאה דיאתרמית כמו polypectomy אנדוסקופית כרגיל. פעולה זו מבוצעת עם קטן (עד 2 ס"מ) ניאופלסמה, אשר, על בסיס נתונים חזותיים, נחשבים פוליפים. רק בדיקה היסטולוגית מאפשרת לקבוע אופי לא אפיתלי של הגידול הוסר.

עם electroexcision אנדוסקופי, לולאה נתפס לא רק על ידי הגידול עצמו, אלא גם על ידי הרקמות הסובבות. כאשר הלולאה היא הידוק, הגידול הוא סחט מהמיטה שלו נע לתוך הלולאה.

הסוג השני של הניתוח הוא כריתה אנדוסקופית (כריתה) של הגידול מהרקמות הסובבות עם דיסקציה ראשונית של הרירית המכסה אותו. היא מתבצעת במספר שלבים:

• בידוד הידראולי של הגידול מן הרקמות הסובבות;
• דיסקציה של הרירית המכסה את הגידול;
• גידול הגידול מ הרקמות הסובבות;
• מיצוי הגידול.

1. בחלק העליון של הגידול, עד 5-10 מ"ל של תמיסת 0.25% של נובוקאין עם 1 מ"ל של פתרון 0.1% של אפינפרין מוזרק לשכבת Subucosal עם מחט. לפיכך, הכנת הידראולי של הגידול מיוצר, אשר מאפשר את כריתה ומונע דימום מהמיטה.
2. קצה של הגידול הוא גזור על ידי סכין אלקטרונים diathermic. אורך החתך צריך להתאים את קוטר הגידול. כמו דיסקציה, הגידול מתרסק לתוך החתך בקשר עם הרחבת קירות האורגן על ידי האוויר הציג.
3. פעולות נוספות תלויים בעומק הגידול, בצורת צמיחתו, באופי היחסים עם הרקמה הסובבת. התנאי העיקרי שקובע את הצלחת הניתוח הוא הניידות של הגידול. כדי לקבוע את הניידות שלה, יש צורך לקחת את הגידול עם מלקחיים ו לעורר במרץ. אם אין accretions ואת המיקום של הגידול הוא שטחי, ולאחר מכן את החתך של רירית, זה בולט באופן משמעותי לתוך לומן הקיבה חייב להיות מופרדים רק בבסיס.

בעת שימוש fibroendoscope ערוץ יחיד, קל יותר לעשות זאת עם לולאה diathermic, אשר ממוקם על בסיס הגידול והידק בהדרגה. אם הגידול מוסר בקלות, אז הניתוח ניתן להשלים מבלי להשתמש זרם דיאתרמי. אם מכשול הוא הרגיש במהלך הידוק, electroccitations תקופתיים של הגידול מבוצעים על ידי קצר קצר (עד 1 s), פולסים הנוכחי. יחד עם זאת, יש למשוך אותו כלפי מעלה לקראת סוף האנדוסקופ.

כאשר שני fibroendoscope ערוץ משמש עם מלקחיים, החלק העליון של הגידול נלכד על ידי מלקחיים ומשך כלפי מעלה. מיתרי החיתוך בין הגידול למיטתו הם גזור עם סכין דיאתרמית או מספריים נשא לאורך הערוץ השני. בנוכחות היתוך, ניתן להסיר גידול עמוק רק באמצעות אנדוסקופ דו-ערוצי ומוטב לנטוש את הניתוח בהיעדרו.

אם הגידול אינו משוחרר מן החתך במהלך משיכת הידבקות לא נחשף, electroexcision הוא המשיך עם לולאה. הלולאה מתהדקת בהדרגה לסירוגין עם זרמי "קרישה" ו "חיתוך", ואת מלקחיים הם הרימו את הגידול נלקח משם בצד כך עומק החתך ניתן לבדוק ויזואלית. יש לזכור כי היתוך אינו נוח בקלות חיתוך חשמלי, ובניגוד polypectomy קונבנציונאלי יש צורך להשתמש הנוכחי של כוח רב, אבל במרווחי זמן קצרים בשימוש נרחב מיצוי מכני של גידולים.

4. גידולים מופקים על ידי אחת השיטות הידועות (מלקחיים מיוחדים, סל). במקרה זה, גודל הגידול חשוב. גידולים יותר מ 3 ס"מ קוטר ניתן להסיר באופן מסוכן, שכן ניתן לפגוע בשט, אז הם צריכים להיות גזור וחילץ בחלקים. ניהול התקופה שלאחר הניתוח זהה לזו של כריתת השדיים אנדוסקופית.

סיבוכים.

הסיכון של סיבוכים (ניקובים ודימום) ב כריתה אנדוסקופית של גידולים תת-עוריים הוא גבוה באופן משמעותי מאשר בכריתת השן הרגילה. לעניין זה יש לנקוט אמצעים מיוחדים למניעתם: הבחירה הנכונה בחולים לניתוח, קביעת עומק הגידול, זמינות כלים מיוחדים, עמידה קפדנית בהליך הניתוח.

[1], [2], [3]