קריפטורכידיזם: סקירה כללית של מידע

Cryptorchidism (מתוך קריפטוס יוונית - מוסתר, אורצ'יס - אשך) היא מחלה אורולוגית מולדת שבה אחד או שני האשכים לא ירד לתוך שק האשכים בזמן הלידה.

[1], [2], [3], [4]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

הדחיפות של מחלה זו היא בשל תדירות גבוהה של נישואין פוריות בחולים עם צורות שונות של cryptorchidism, אשר 15-60%. לדברי מחברים שונים, cryptorchidism מתרחשת בתינוקות לטווח קצר ב -3% מהמקרים, אצל תינוקות שנולדו עד גיל 30 - עד 30% מהמקרים.

על פי הספרות, קריפטורכידידיות של צד ימין מתרחשת ב -50% מהמקרים, קריפטורכידיזם דו-צדדי - ב -30%, ובקריפטורשידיזם בצד שמאל - ב -20% מהמקרים.

תהליך הביוץ הוא היבט בלתי-מוכר לחלוטין של הבדל מיני, הן ביחס לאופי הכוחות הגורמים לתנועת האשכים והן לגורמים ההורמונליים המווסתים את התהליך.

זה מקובל להבחין בין חמישה שלבים של הגירה ביצה:

• הפוך את הגונדה;
• הגירה של האשך ממקום היווצרותו של הגונאדה ועד לכניסה לתעלת השד;
• היווצרות של פתח תעלת השד (תהליך הנרתיק), שדרכו האשך עוזב את חלל הבטן;
• מעבר אשכים דרך תעלת השד אל תוך שק האשכים;
• מחיקת תהליך הנרתיק של הצפק.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

גורם ל קריפטורכידיזם

תהליך הביוץ הוא היבט בלתי-מוכר לחלוטין של הבדל מיני, הן ביחס לאופי הכוחות הגורמים לתנועת האשכים והן לגורמים ההורמונליים המווסתים את התהליך.

זה מקובל להבחין בין חמישה שלבים של הגירה ביצה:

• הפוך את הגונדה;
• הגירה של האשך ממקום היווצרותו של הגונאדה ועד לכניסה לתעלת השד;
• היווצרות של פתח תעלת השד (תהליך הנרתיק), שדרכו האשך עוזב את חלל הבטן;
• מעבר אשכים דרך תעלת השד אל תוך שק האשכים;
• מחיקת תהליך הנרתיק של הצפק.

ההגירה של האשכים מהבטן לשק האשכים מתחיל עם שבוע 6 th של התפתחות עוברית. האשכים להגיע לטבעת הפנימית של התעלה מפשעתי כ 18-20 שבועות, ובזמן הלידה של בלוטות המין העובר ממוקמות בחלק התחתון של שק האשכים. אם נתיב הגירה transabdominal אינו תלוי רמות אנדרוגן האשכים ואולי בתיווך הלחץ התוך-בטני ותוצאה צמיחה paracrine של פפטידים מקומיים או מוצא האשכים, מעבר ביצה של התעלה מפשעתי הוא עצמאי מספיק של ריכוז של אנדרוגנים המיוצר על ידי האשכים עוברית. עם זאת, את התפקיד המוביל בשלב זה שייך בלוטת יותרת המוח פעיל LH של העובר בטרימסטר האחרון של ההריון.

האנומליה מולדת רבה הקשורה בתפקוד ביוסינתזה טסטוסטרון פגם של תאי סרטולי מפריש הורמוני תוצרת מחסור antimyullerov גורם מלווה אשך (תסמונת קלמן, קליינפלטר, תסמונת פראדר וילי, נונאן et al.). בנוסף, אשך תמיר - אחד התסמינים של מחלה גנטית הגורמת מומים מרובים (תסמונות Karneliya דה לנגה, סמית-לפסל-Opitz et al.). עם זאת, בחלק מהחולים עם אשך שלא לזהות את ההפרה העיקרית של פונקציות gonadotropic ואת אשכים, במיוחד כאשר הוא צורה חד צדדית. ככל הנראה, אשך תמיר - תוצאה של הפרעות מולטיפקטוריאלית שבה מחסור בהורמון לא תמיד משחק תפקיד מרכזי. תפקיד מוביל בפיתוח של משחק אשך, אולי הפרעות גנטיות הגורמות לחוסר גורמי paracrine המיוצרים על ידי אשכים, ותאי דם, זרע הזרע, תעלת מפשעתי.

התוצאה העיקרית של cryptorchidism היא הפרה של תפקוד נבט של האשך. בדיקה היסטולוגית באשכים מגלה ירידה בקוטר הצינורות הזרעיים, ירידה במספר הזרעונים ובמוקדים של פיברוזיס אינטרסטיציאלי. הפרות דומות באשכים לא נחקרו התגלו ב -90% מהילדים מעל גיל 3. בספרות, יש מידע על שינויים מבניים בתאי Leydig ו Sertoli ב cryptorchidism ב בוגרים יותר. נשאלת השאלה האם שינויים אלה יהיו תוצאה של קריפטורכיזם או של הסיבה שלו. הדעות מתבטאות כי השינויים באשך עם cryptorchidism הם ראשוניים. זה אושר על ידי העובדה כי חולים עם האשכים לא נפתחו אינם עוברים שינויים פתולוגיים באפיתל צינורי עם הגיל. הפרעות פוריות אפילו עם ירידה בזמן האשכים מצוינים ב -50% מהחולים עם דו-צדדים וב -20% מהחולים עם קריפטורכידיות חד-צדדית.

הסיכון לפתח neoplasia אשכים בחולים עם cryptorchidism הוא 4-10 פעמים גבוה יותר מאשר אצל גברים בכלל האוכלוסייה. מתוך סך כל הסמינומה שאובחנה, 50% נמצאים באשכים בלתי נראים. ביצים הממוקמות בחלל הבטן נמצאות באופן אינטנסיבי יותר לממאירות (30%) מאשר, למשל, הממוקם בתעלת המפרק. הירידה באשך אינה מפחיתה את הסיכון לממאירות, אך היא מאפשרת אבחנה בזמן של הנויפלזמה. ב -20% מהמקרים, גידולים בחולים עם cryptorchidism חד צדדית להתפתח באשך הנגדי. בנוסף למחלת הסמינומה, לגברים עם קריפטורכידיזם יש שכיחות גבוהה של גונוציטים ושל קרצינומה. העובדה כי סוג זה של הגידול מתפתח יכול גם לאשר את התיאוריה של dysgenesis הראשוני של אשך undescended.

כיום, רוב החוקרים מציעים לחלק מחולים עם cryptorchidism לשתי קבוצות. הקבוצה הראשונה כוללת חולים עם כבל זרע קצר. הגורמים העיקריים למחלה כוללים גורמים גנטיים, הורמונליים, קולטן ופרקרין. הקבוצה השנייה כוללת מטופלים עם צורות שונות של ectopia של gonad זכר (מפשעתי, perineal, peremal, femoral, pubic ו heterolateral), אשר מבוססים על תיאוריה מכנית של הפרת הגירה האשכים.

החלוקה לקבוצות שונות על פי הפתוגנזה נובעת מגישה שונה בתכלית לטקטיקות הטיפול בחולים עם מחלה זו. בקבוצה הראשונה, שבה הבעיה מופעלת על ידי החזקת אשכים (עיכוב של הגונדה בדרך להגירה אל שק האשכים), הכנה לפני הניתוח באמצעות gonadotropins הוא הכרחי. מטרת הטיפול ההורמונלי היא הארכת צרור כלי הדם של הזכר הגברי, המאפשר את הורדת האשך לתוך שק האשכים עם מתח מינימלי. המתח של צרור כלי הדם מוביל לירידה בקוטר של כלי האכלה gonadal, וכתוצאה מכך, להחמרה של trophism של האיבר. כלי שיט, אשר להאכיל את הקירות של כלי הדם העיקריים של כבל הזרע, גם סובלים, גרימת בצקת של דופן כלי השיט, הקטנת הקוטר שלה, אשר שוב משפיעה לרעה על זרימת הדם, תורם איסכמיה של רקמת האשכים.

נכון לעכשיו, ההשפעה השלילית של איסכמיה לטווח קצר על רקמת האשכים הוכח. לאחר שלוש שעות של איסכמיה גונדית, כאשר חוט השדרה מתפתל, נמק מפוזר מתרחשת ברקמת האשכים. לאחר 6-8 שעות מרגע נמק פיתול הוא נתון כמעט את כל gonad.

לכן, אחת המשימות החשובות ביותר בפני המנתח היא מזעור של איסכמיה של רקמת האשכים במהלך תיקון אופרטיבי של cryptorchidism. לפיכך, את כל ארסנל של עזרים מבצעיים ידוע יש להשתמש תוך לקיחת בחשבון את הפתוגנזה של אי פוריות משנית הקשורה להפרה של trophism הגונדאל.

[13], [14], [15], [16], [17]

תסמינים קריפטורכידיזם

כאשר בוחנים חולה עם אבחנה משוערת של קריפטורכידיזם, יש לזכור כי במקרים מסוימים ניתן לזהות ילדים עם cryptorchidism שקר או עם רפלקס מוגבר cremaster. בילדים כאלה, שק האשכים הוא מפותח. כאשר המישוש במפשעה, בכיוון הטבעת הפנימית של תעלת השד אל הטבעת החיצונית, ניתן להפחית את הגונדה אל כיס האשכים. הורים לילד כזה מעירים לעתים קרובות כי במהלך אמבטיה במים חמים האשכים יורדים באופן עצמאי לתוך שק האשכים. תסמינים של cryptorchidism אצל ילדים עם צורה אמיתית כוללים את העובדה כי האשך לא ניתן להוריד לתוך שק האשכים. 

במקרה זה, אחד או שני חצאים של שק האשכים הם hypoplastic, ואת גונאדה הוא מוחץ בתוך המפשעה, ב femoral, ערווה, perineal או בחצי השני של שק האשכים. מעניין במיוחד הוא אשך מוחשי באזור המפשעה, שכן במקרה זה יש צורך אבחנה דיפרנציאלית של ectopy משריעה של הגונדה עם השמירה משריעה. בכל צורה של בלוטת המין אקטופי הוא כמעט ללא צורך בהכנה לפני הניתוח הורמונלית, מאז אלמנטים של חבל הזרע הם מוגדרים היטב והם באורך מספיק בחינם הסיטו לשק האשכים בניתוח.

עם זאת, במקרה של שימור המפרק, הגונדה ממוקמת בתעלת השד, ולאשכים אין אורך מספיק לירידה חופשית. זו הסיבה שחולים עם החזקת שריר של הגונאדה דורשים טיפול הורמונאלי לפני הניתוח.

למרבה הצער, יש לציין כי טיפול הורמונלי לא תמיד מצליח. על פי אחת הגירסאות, הסיבה עשויה להיות מצור של קולטני אנדרוגן של האשכים, אשר עשויים להיות מלאים או חלקיים. אולי זה יכול להסביר את היעילות של טיפול הורמונלי עבור קבוצה מסוימת של חולים, השפעה קלה על חולים עם חסימה חלקית של קולטנים וחוסר מוחלט של דינמיקה - עם המצור המלא שלהם. יש לציין כי טיפול הורמונלי הוא היעיל ביותר בחולים אשר האשכים שלהם נמצאים חלל הבטן. יש להניח, מידת הדיזגנזה ופעילות הקולטן תלויה ישירות בחומרת התהליך הפתולוגי.

לעתים קרובות ניתן להבחין בין ectopia משריש מן השמירה על ידי ביצוע מחקר מישוש. במקרים שבהם הגונדה המוחשית באזור המפרק נעקפת באופן בלעדי לאורך התעלה, וחוזרת על הקורס האנטומי שלה, כלומר. מוגבל על ידי הקירות של תעלת השד, ניתן לוודא עם רמה גבוהה של אמינות השמירה אשך. וכן, להיפך, העקירה של הגונאדה כמעט בכל הכיוונים מצביעה על אקטופיה ממאירה.

הקבוצה החמורה ביותר היא חולים עם שימור בטן, הן מנקודת המבט של האבחון והן ממקום הטיפול. קודם כל, בחולה עם התסמונת של "אשך בלתי מוחשי" יש צורך לקבוע את הזהות המינית, למעט הפרת המין הכרומוזומי. במקרה זה, קודם כל, אבחנה דיפרנציאלית צריכה להתבצע עם dysgenesis גונדאל מעורבת.

Dysgenesis האשכים מעורב בשם המדינה שבה גברים או נשים פנוטיפי y מצד אחד יש ביצה, והשני - חֲצוֹצְרָה סטרק (כבל חיבור) ולפעמים הרחם בסיסי. חאבייר (strek) הוא מבנה דק, חיוור, מוארך, לעתים קרובות יותר בצורת סגלגל, הממוקם ברצועה רחבה או על דופן האגן, המורכב stroma השחלה.

בקארוטיפים, ב -60% מהחולים באנומליה זו מזוהה 45xO / 46XY, וב -40% מהחולים הגברים, 46XY. לרוב איברי המין של המטופל עם האנומליה הזאת יש מבנה דו-מימדי. במקרים בהם הפנוטיפ הגברי שולט, המטופלים מאובחנים עם אחת הצורות של hypospadias, ככלל, פוריות.

במקרים כאלה, החולה מוקצה המין הנשי ולבצע פעולות עם הסרה ועשה איברי המין פנימיים בסיסיים הרבה פחות, בדרך כלל על רקע חברתי, עזב רצפה גברית. לשם כך, לייצר כריתת רחם לפרוסקופית, חצוצרות מסטרק וביצה או הוסר על ידי העברת הילד לטיפול הורמונלי בעתיד, או גוזר צק האשכים, וגם ההורים של ילד להזהיר סבירות גבוהה של בלוטות מין ממאירות תדר אשר בחולים עם dysgenesis אשכים המעורב מגיע 20-30%.

האלגוריתם לבדיקת חולים עם התסמונת של "אשך לא מוחשי" כולל סריקה אולטרסאונד של חלל הבטן, אבל שיטה זו של אבחון, למרבה הצער, לא תמיד להוכיח להיות אמין.

הטכנולוגיות הרפואיות המודרניות מאפשרות להשתמש בשיטות רדיואיזוטופיות, אנגיוגרפיה, CT MRT וכו 'לאבחון צורות קשות של קריפטורכידיזם, אך בדיקה לפרוסקופית היא השיטה האובייקטיבית והאמינה ביותר לאבחון המחלה כיום. זה מאפשר לך להעריך את מצב כלי הגונדה, לקבוע במדויק את לוקליזציה של האשך ולהעריך את מצב הגונדה על ידי סימנים חיצוניים. עם dysplasia חמור של האשך, ohifunicullectomy מופק. במקרים מפוקפקים מבוצעת ביופסיה של הגונאדה.

טיפול הורמונלי באמצעות gonadotropins לא תמיד מאפשר לך לקבל את התוצאה הרצויה, אבל כמה מטופלים עדיין להשיג התארכות של האשכים. הסימן הקובע לאפקטיביות הטיפול הוא עקירה של הגונאד לטבעת הפוכה של תעלת השד במהלך ניתוח לפרוסקופי אבחון מחדש.

ניתוח לפרוסקופי חוזר מתבצע 1-3 שבועות לאחר הטיפול ההורמונאלי. במקרים אלה, כאשר ניתן להשיג השפעה חיובית במידה רבה יותר או פחות, מיד לאחר הערכת אורך של כלי, הגונדס לעבור לשיטה פתוחה של הפחתת הניתוח של האשך.

[18]

יַחַס קריפטורכידיזם

תרופות עבור cryptorchidism

טיפול cryptorchidism מתבצע עם ההכנות של גונדוטרופין כוריוני. למרות העובדה כי טיפול הורמונלי cryptorchidism נעשה שימוש נרחב במשך יותר מ -30 שנה, מידע על האפקטיביות שלה הוא סותר מאוד. מנקודת המבט של האנדוקרינולוגים, האפקטיביות של הטיפול ההורמונלי נקבעת באותה קבוצת חולים שבה האשכים נמצאו בעבר בשק האשכים. בטיפול cryptorchidism אמיתי, היעילות אינה עולה על 5-10%. היעילות מתייחסת לתנועת הגונדה בשק האשכים בהשפעת הטיפול ההורמונאלי, אך היא אינה מייצרת הערכה של אורך כלי האשכים.

ישנם משטרי מינון שונים ותדירות הטיפול בגונדוטרופין כוריוני אנושי בטיפול בקריפטורכידיזם, אך אין הבדלים משמעותיים בתוצאות משטרי הטיפול השונים. תוכנית סטנדרטית לניהול של ההכנות האדם gonadotropin כוריוני: זריקות 2 פעמים בשבוע במשך 5 שבועות תוך שרירית. הטיפול צריך להתחיל לאחר שהילד מגיע לגיל שנה תוך שימוש במינונים הבאים של גונדוטרופין כוריוני אנושי: 1.5 2 שנים 300 יחידות להזרקה; 2.5 6 שנים - 500 יחידות; 7-12 שנים 1000 יחידות. לטיפול ב cryptorchidism, אנלוגים של הורמון luteinizing הורמון משחרר (LHRH), אשר מנוהלים במצב פעמו, משמשים גם. האפקטיביות של טיפול זה אינה שונה מאפקטיביות הטיפול בגונדוטרופין כוריוני אנושי.

פעולות

למרות הניסיון הקליני הרב בטיפול במחלה כזו כמו קריפטורכידיזם. הפעילות מתבצעת ללא עמידה בדרישות ספציפיות. רוב הרופאים ממליצים להתחיל בטיפול בהקדם האפשרי: W. Isendort and S. Hofman (1975). ו- R Petit Jennen (1976, עמ 'Waaler (1076) - ב 5 שנים; ו פוגצ'וב AG פלדמן AM (1079) - 3 שנים; זכיה NL (1970) - 2 שנים; T סמנובה . כצבעוני AP ארוחין, SI וולוז'ין, A ק Faieulin, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007) - בשנה ה -1; עמ Herker (1977) - על 4-5 יום. החיים.

תוצאות ארוכות טווח של הניתוח מראות כי אי פוריות מתפתחת ב 50-60% מהחולים המופעלים על קריפטורכידיזם מעל גיל 5 שנים. בעידן הטיפול השמרני בקריפטורכידיזם עם השימוש בטיפול הורמונלי, האמינו כי טיפול זה יעיל למדי ללא ניתוח. עם זאת, ב 90% מהמקרים, cryptorchidism אינו מלווה זיהום של תהליך הנרתיק של הצפק. בחולים כאלה לאחר הגירה של האשך לשק האשכים, יש צורך לבצע פעולות המונעות את התפתחותם של שבר בקע ומשתנים.

הרופאים מתמודדים לעיתים קרובות עם מצב שבו לאחר מספר חודשים, לאחר טיפול הורמונאלי, הגונאדה נמשכת שוב לרמת תעלת השד. נסיבות אלה מוכיחות שוב את הצורך בפעולה בקריפטורכידיזם במטרה לקשור את תהליך הנרתיק של הצפק ולבצע אורכיופוקסי.

כל הפעולות הידועות עבור cryptorchidism מחולקות לשתי קבוצות: שלב אחד ושני שלבים. כדי א-צעד אחד השיטות כוללות פעולות המאפשרות לזהות ולקשור הצפק תהליך נרתיקית מהזירה הפנימית של התעלה מפשעתי, אלמנטים לגייס את חבל הזרע, האשכים לבזות את שק האשכים ולבצע תיקון זמני או קבוע של בלוטות המין. שתי שיטות צעד, בתורו, ניתן גם לחלק לשתי קבוצות משנה:

• פעולות עם cryptorchidism, ביצע עם מחסור מתון של אורך כלי הגונדה;
• פעולות עם cryptorchidism, ביצע עם מחסור בולט של אורך כלי הגונדה.

הפעולה הראשונה על cryptorchidism נעשה על ידי קוך ממינכן בשנת 1820. בעצת Cheliusoii פתחתי את שק האשכים, שנערך באמצעות ליגטורה vaginalis Tunica והטיל ספירת pelota על העובדה כי המתיחה עוקבות של ליגטורה יוכלו להפיל את האשך לשק האשכים. פעולה זו גרמה למוות של המטופל כתוצאה של פיתוח דלקת הצפק. הפעולה המוצלחת הראשונה עם קריפטורכידיזם בשנת 1879 נעשתה על ידי אננדלה לילד בן שלוש שנים עם אקטופיה perineal מימין. אננדלה תפר את האשך לתחתית כיס האשכים בתפר גרגר תת-קרקעי.

השיטות הנפוצות ביותר של הטיפול של הקבוצה הראשונה כוללת שיטות Petriwalasky (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), וולש (1972), Rerrone, סיניורלי (1963). לאחרונה, השיטה הנפוצה ביותר היא Schoemaker-Petriwalask, המאפשר להנמיך באופן אופטימלי את הגונדה בשק האשכים ולתקן אותה בכיס התת-עורית בתחתית שק האשכים.

מעניין הוא הרעיון של Ombredanne, Welch, Perrone, Signorelli, אשר מבוססת על קיבוע של הגונדאל התחתון אל מחיצת intermusular. השיטות נבדלות רק ביחס של הגונדה אל מחצה. החיסרון של השיטה בקריפטורכידיזם הוא חוסר האפשרות לבצע התערבות זו כתוצאה ממחסור בולט באורך הכבל הזרע.

היתרון העיקרי של טכנולוגיות אלה הוא כיווניות ישירה של צרור כלי הדם של האשך ללא מלאכותיים נוצר kinks. טכניקה זו מאפשרת למזער את מידת האיסכמיה של הגונדה, הנגרמת על ידי הטיה של כבל הזרע.

השיטה של קיטלי-בייל-טורק-הרזן מופנית לתת-הקבוצה הראשונה של טכנולוגיות דו-שלבית. השלב הראשון של השיטה מבוסס על ב הצפק תהליך נרתיקית קשירת אשך, התגייסות של צרור וסקולרית ולתקן את בלוטות המין כדי בשיתוף וירכיים רחב עם הקמתה של השקת הירך-אשכים. שלושה חודשים לאחר מכן, ההפרדה של אנסטומוזיס הפמוראל-סקרוטל, ההפרדה של הגונאדה וחתך אותה מרצועה רחבה עם טבילה בשק האשכים. החסרונות של השיטה:

• מקרים עם מחסור בולט באורך של כבל spermatic, כאשר טכנולוגיה זו אינה ריאלית;
• את הטיה של כבל הזרע ברמה של הטבעת החיצונית של תעלת השד (עשוי לתרום הפרעה של המודינמיקה בגונדה);
• תהליך cicatricial המתרחשת perifokalno בתחום ההשתלה של האשך, עם רמה גבוהה של הסתברות מוביל לשינויים בלתי הפיכים בגונדה.

התת-קבוצה השנייה כוללת פעולות עם קריפטורכידיזם, שבה מחסור בולט באורך של כבל הזרע אינו מאפשר לגונדס לרדת לשק האשכים. במקרים אלה מתבצעת הפחתה הדרגתית. במהלך השלב הראשון, תהליך הנרתיק של פריטוניום מעובד ואת האשך הוא קבוע בנקודת ירידה מקסימלית. לאחר מכן, לאחר 3-6 חודשים לאחר השלב הראשון של הניתוח, cryptorchidism מייצר פריקה גונדלית מן הרקמות הסובבות ואת הפחתה לתוך שק האשכים. החיסרון של השיטה הוא תהליך מובהק מובהק, אשר נוצר סביב גונאד התחתון לאחר השלב הראשון של המבצע, אשר יכול להשפיע לרעה על תפקוד האיבר בעתיד.

קבוצה זו צריכה לכלול ניתוח האשך "זרימת לולאה ארוכה" ומומש על ידי ר 'פאולר FD סטיבנס בשנת 1963. עיקרון הפעולה הוא החיתוך של כלי אשכים תוך שמירה על הסניפים בטחונות של כלי ואת זרע הזרע.

תדירות הירידה בפוריות בחולים עם cryptorchidism אינה תמיד תלויה במידת הדיסגנזה הגונדית. לעתים קרובות הגורם לאי פוריות יכול להיות שיטה פתוגנית באופן לא מוצדק של הניתוח של cryptorchidism, המוביל איסכמיה של רקמת האשכים.

לפעולה עם cryptorchidism באמצעות העיקרון של קיבוע זמני של האשך, השיטה שפותחה על ידי מיקסטר (1924) הוא מכונה. הניתוח הוא החל מאותו חתך כמו תיקון שבר. אפונרוזה של שריר אלכסוני חיצוני הוא מרובד. לנתח את הקיר הקדמי של תעלת השד ולערוך את הגרסה שלה. לרוב, האשך ממוקם לאורך תעלת המפשעה או ליד הטבעת החיצונית. במקרים מסוימים, עם החזקת המפרק של האשך, הוא יכול לשוטט, בעוד חלל הבטן, ואז תעלת השד. זו הסיבה שלא תמיד ניתן לקבוע באופן מוחשי את הגונדה בתעלת המפרק. במקרים בהם האשך ממוקם בחלל הבטן, הוא נסוג בעבר, ואז שק ארני הוא מופרש.

כאשר משתמשים במכשירים מיקרוסקורליים ובהגדלה אופטית, תהליך הנרתיק מבודד בצורה אופטימלית בשיטה פתוחה. ניתן להשתמש בהכנה של הרקמות. השק העומד מאחורי חזה מתפורר וחובש בטבעת הפנימית של תעלת השד, ולאחר מכן הם מתחילים לגייס את מרכיבי כבל הזרע.

רגע חשוב במבצע עם cryptorchidism של הירידה באשך הוא בידוד מקסימלי של אלמנטים של כבל spermatic עם דיסקציה של מיתרי סיבי מלווה את כלי, מה שמאפשר להגדיל באופן משמעותי את אורך צרור neurovascular. במידת הצורך, הגיוס מבוצע zabrjayusnno עד לרגע שבו האשך אינו מגיע לשק האשכים. לפעמים, למרות ההכנה ההורמונלית לפני הניתוח, האשכים עדיין נשארים קצרים. במצב זה, כלי התחתון epigastric הם גזור. אפשרות זו הוצעה על ידי פרנטיס (1995). העיקרון של מניפולציה זו היא לצמצם את המרחק מתחילת האשכים אל כיס האשכים על ידי הקטנת הזווית בתכנית המשולש הכירורגי. ביצים יכול להתבצע גם בדרך קצרה יותר, שמירת כלי האפיגסטרי. לשם כך, מהדק מעוקל של סוג של Billroth בוטה יוצר פתח בקיר האחורי של תעלת השד. מהדק נישא תחת כלי החרטום, שנתפסו על ידי פגזים או על ידי שרידי חוט הצייד והודרכה דרך פתח החדש שנוצר בקיר האחורי של תעלת השד.

העיקרון של קיבוע האשך המופחת בכיס האשכים על פי מייקסטר מורכב מהטלת ליגטורה חודרת, הנגזרת מבעד לעור שק האשכים ומתוקנת על עור הירך. תיקון הליגטורה מתבצע באזור המעבר של הבטן אל האשך, בקוטב התחתון. הבחירה בנקודת הקיבוע הדיסטלי נקבעת על ידי "התאמה" ראשונית על מנת למנוע את המתח המובהק של מרכיבי כבל הזרע. ואז תעלת השד נתפרת מלמעלה למטה. את הטבעת החיצונית של תעלת השד לא צריך לסחוט את האלמנטים של כבל זרע. לשם כך, את התפר האחרון על הקיר הקדמי של תעלת השד הוא superimposed תחת שליטה של קצה האצבע. הפצע הוא sutured שכבת ידי חתיכה בחוזקה. תיקון הליגטור ותפרי העור מוסרים

היום השביעי לאחר הניתוח. מבצע עם cryptorchidism Keetley-Torek שונה מהטכנולוגיה הזו על ידי תיקון האשך על fascia רחב של הירך על ידי יצירת אנסטומוזיס הפמוראלי. לאחר הטיפול בתהליכים הנרתיקיים של הצפק והגיוס של הגונאדה, מוחל רצועה על שרידי חוט האנטר. כיס האשכים הוא גזור במקום הנמוך ביותר, מה שהופך חתך 2-3 ס"מ ארוך, מהדק של סוג של Billroth הוא עבר דרך החתך, ligature הוא תפס את הביצה נלקח החוצה. השיטה של "התאמה" קובעת את רמת הקיבוע של הגונדה על פני השטח הפנימיים של הירך. ואז חתך רוחבי דומה החתך על שק האשכים מתבצע על עצם הירך.

על פי טכנולוגיית Keetley, האשך אינו מוסר משק האשכים, אלא חתום על ידי התפרים נפרדים עבור שרידי חוט הצייד אל הפאשייה הרחבה של הירך. קצוות העור של שק האשכים נתפרים בשולי חתך עור הירך ויוצרים אנסטומוזיס של עצם הירך. על פי שיטת Torek, מיטת האשכים נוצרת על שק האשכים ולאחר מכן את הגונאד הוא קבוע ל fascia רחב של הירך, ולאחר מכן anastomosis הפמוראלי, מוחל מוחל. הפצע באזור המפשעה הוא sutured על פי השיטה המתוארת לעיל.

לאחר 6-8 שבועות, ההפרדה האנסטומוטית מבוצעת, האשך שקוע בשק האשכים.

השיטה של פאולר (1972) נחשבת לאחד הניסיונות לנטוש את שיטות הקיבוע הנוקשה של הגונדה לירך. עקרון הפעולה כאשר אשך הוא לנהל תיקון דרך ליגטורה בחלק התחתון של שק האשכים לבין כיסוי התפר המפשעה מאחורי שק האשכים, כך שכאשר קשירת לא הובעה המתיחה עבור כלי האשכים. כאשר תיקון על Fowler, האשך הוא תמיד נמשך קצת על פני השטח האחורי של שק האשכים, לא נותן בליטה אופיינית של קווי המתאר שלה. תיקון ligature ו sutures עורית מוסרים ביום השביעי.

העיקרון של תיקון הגונדה על פי השיטה של Bevan (1899) היא כי שני הקצוות של ligature תיקון מוסרים דרך העור של שק האשכים קשור על הצינור. הצינור והחוט יוסרו ביום השביעי.

ניקוב קיבוע קיבוע דרך העור של שק האשכים היא תכונה של אורצ'ופסי על פי השיטה של סוקולוב. לאחר מכן הידוק הוא הידק וקשרו על platen, ואת הקצוות של החוט קשורים לקצה הגומי מחוברת langete על הירך הנגדית. ליגטורה ותפרים עוריים מוסרים ביום השביעי.

במקרים בהם לא ניתן להפחית את האשך לשק האשכים בשלב אחד, נעשה שימוש בעיקרון התנועה המבוצעת של הגונאדה. בשלב הראשון, האשך קבוע מתחת לעור, באזור הערווה, אל הרצועה הלסתית או לחלק העליון של שק האשכים. תנאי חובה הוא מתח מינימלי של כלי האשכים על מנת למנוע איסכמיה של רקמת האשכים. ניסיון להעביר את הגונדה בשק האשכים מתבצע לאחר 6-12 חודשים.

פעולות עם cryptorchidism באמצעות העיקרון של קיבוע קבוע. פעולתו של סנדלר (1931) ופטריוולסקי (1931) הייתה בשימוש נרחב ברחבי העולם על הדרך המקורית של תיקון הגונדה בשק האשכים. שלא כמו רבים של שיטות לעיל, טכנולוגיה זו מאפשרת לך לבצע המתיחה "עדין" של הגונאדה.

המבצע בצע מ כאשר גישה מפשעתי cryptorchidism נתיחת תעלת מפשעתי, מטופלי הצפק תהליך בנרתיק לגייס אלמנטים בטכנולוגיה וצינור הזרע שתוארה לעיל. השיטה של תיקון הגונדה בשק האשכים שונה במהותה. לשם כך, המדד פליי מוביל לתחתית שק האשכים, יוצר מנהרה שדרכה מתבצעת בעתיד גונדה. בשליש האמצעי של שק האשכים, נוצרת חתך רוחבי באורך של כ- 10 מ"מ בשיא קצה האצבע. עומק החתך לא יעלה על עובי העור של שק האשכים עצמו. לאחר מכן, באמצעות "יתוש" סוג כפוף במישור sagittal, חלל נוצר בין העור לבין פגז בשרני של שק האשכים. נפח של חלל נוצר צריך להתאים את נפח של גונאד מופחת.

ואז, על סוג מהדק ביצע סיכה "יתוש" מן החתך הפצע האשכים במפשעה, בלוטות המין נדן ללכוד פלט אותו מבחוץ באמצעות חתך האשכים, כך חור אלמנטים פגז הבשרני בחופשיות עובר וצינור הזרע. טכניקה זו מאפשרת לך ליצור מנגנון שימור נוסף באשך, להיות dampener עם המתח המתון של הגונדה. אשך קבוע עם שניים או שלושה התפרים עבור שרידי תהליך הנרתיק לקליפה בשרני.

השלב הבא הוא הסרת hydattids הצבת האשך לתוך שק הנרתיק, אשר sutured לכבל הזרע. Gonadu שקועה במיטה יצרו, העור של שק האשכים הוא sutured עם תפר נודדלי או מתמשך. הפצע במפשעה הוא sutured שכבת אחר שכבה. כאשר יוצרים את הטבעת החיצונית של תעלת השד, יש לזכור את הדחיסה האפשרית של האלמנטים של כבל הזרע.

מבצע עם cryptorchidism Ombredanna

חתך באזור המפשעה פותח את הקיר הקדמי של תעלת השד ומניע את כבל הזרע. האצבע עוברת דרך הפינה התחתונה של הפצע לתוך שק האשכים דרך מחצה מושך את העור בצד הנגדי. ואז העור הוא גזור ו מחיצת של שק האשכים הוא חתך על קצה האצבע. עבור ligature, מראש תפור דרך שרידים של גדיל הצייד, האשך הוא הוציא החוצה דרך החתך החוצה. החתך במחיצות הוא seutured לכבל הזרע, ואת האשך שקוע בשק האשכים. תעלת המפרקים היא sutured, כמו תיקון שבר. פצע שק האשכים סגור היטב.

מבצע עם cryptorchidism Chukhrienko-Lyul'ko

לעשות חתך, כמו תיקון שבר. לאחר הגיוס של כבל הזרע, תהליך הנרתיק הוא גזור בכיוון רוחבי. החלק הפרוקסימלי של התוספת המובילה לחלל הבטן הוא תפורים עם תפר sutured וקשר עם תפר lavsan רציפה. ואז על פני השטח הקדמי של מחצית המקביל של שק האשכים לעשות חתך עורית שטחית עד 6 ס"מ.מאז העור של שק האשכים, פגז בשרני מופרד באופן בוטה. בפינה העליונה של שק האשכים בקליפה הבשרנית עושים חתך שדרכו עובר האשך. פצע הקונכייה הבשרית נתפר בתפירת לובן. בנוסף, קרום בשרני קבוע עם תפר lavsan אל הקיר הנגדי של שק האשכים, החל חוט כבל הזרע לתחתית שק האשכים. לקיר הצפוף שנוצר בדרך זו, האשך קבוע עם הקצוות החופשיים של החוטים, אשר חלקו הדיסטלי של תהליך הנרתיק הוא תפור. תעלת השד ואת הפצע של שק האשכים הם sutured. כתוצאה מכך, testis קבוע בחלק הנמוך ביותר של שק האשכים בין העור שלה ואת הקיר הכפול של קליפה בשרני.

מבצע עם קריפטורכידיזם של ורמוט

המיטה לאשך לא נוצרת על ידי הרחבת שק האשכים, אלא בעזרת מלחציים. החוטים שבהם נשמרים שרידי חוט הצייד, בעזרת המחטים הישרות דרך המיטה הנוצרת של שק האשכים, מוסרים וקשורים. כווננו את המתיחה הגמישה אל פני השטח הפנימיים של הירך הנגדית, כמו במבצע על גרוס, או בצד הניתוח, כמו בטיפול אורכיו עם סוקולוב. האשך הוא קבוע בחלק הנמוך ביותר של שק האשכים בין הממברנה הבשרנית לבין העור של שק האשכים.

כיום, פעולות עם cryptorchidism - funiculopexia - הופכים נפוצים יותר.

שפיכה באשך בשק האשכים עם היווצרות גבעול ארטריביני חדש (השתלת אוטם על פי קרפטובסקי). זה נעשה על ידי חציית pedicle האשכים האשכים, אבל, בניגוד לשיטה של פאולר וסטינס, חדש pedicle וסקולרי נוצר. כדי לעשות זאת, הכלים מחוברים למקור חדש של אספקת דם, אשר נבחר בדרך כלל על ידי כלי אפגסטרי נמוך, עקב אשר התארכות של כלי הדם החדש שנוצר pedicle מתרחשת. השתלה טיפוסית של המבצע הזה עם אשך שונה רק כי לא חוצה את זרע הזרע ולא היווצרות בצעה של anastomoses vaso-vazalnyh, מאז אורכו מספיק להפיל ביצים. ההשתלה של testis על גבעול arteriovenous משמש בצורות החמורה ביותר של cryptorchidism בתנאים של החזקת בטן גבוהה. כאשר האשך נמצא בקוטב התחתון של הכליה על ציר קצר של כלי הדם, או במקום הכלי הראשי יש רק רשת עורקית.

הניתוח בקריפטורכידיזם במקרה זה מצטמצם אל הצומת של עורק האשכים והוריד, והדיסנים מתגלגלים כל הדרך עד הכניסה לאגן הקטן. הביצים מוסרות מחלל הבטן דרך פתח שנוצר באופן מלאכותי באזור של fossa מפשעתי המדיאלי שקוע דרך הפתיחה השטחי של תעלת השדרה לתוך שק האשכים. בתעלת המפרק נבדלים כלי הדם התחתונים הנמוכים - העורק והווריד, אשר חוצים, ואת הקצוות המרכזיים שלהם מועברים לתעלת השד. אספקת הדם באשך המופחת משוחזר על ידי חיבור העורק והוריד האשכים עם כלי הדם התחתון באמצעות טכניקות microsurgical.

השימוש בטכניקות microsurgical מאפשר להוריד את האשך לתוך שק האשכים על ידי השתלות עצמית במקרים שבהם אורך מספיק של pedicle הדם של האשך כולל את האפשרות של אורכידופקסי. רצוי יותר, את התרכובת של עורק האשכים ואת הווריד עם עורק epigastric התחתון וריד, בהתאמה. א. הארטיג ואח ' (1983) ממליצים להגביל את היישום של anastomosis עורקי, בהתחשב בהזרמה ורידי מספיק דרך v. דפרנציאליזם. T.I. שיושווילי רואה בכך אמצעי כפוי, למשל, במקרה של אנומליה של נ ' testicularis, שכן במקרה זה, periorhitis עלול להתפתח בתקופה שלאחר הניתוח.

ואן קוט (1988) סבור, כי ההשתלה האוטומטית של האשך מבטיחה רק ב -20% מהחולים עם cryptorchidism הבטן. הגיל האופטימלי נחשב כשנתיים, אך ניתוח כזה עם קריפטורכידיזם בוצע עד כה בהצלחה רק בשני ילדים בגיל שנתיים. ההשתלות האוטומטית של האשך, הנמצאת בחלל הבטן לפני גיל שנתיים, קשה בשל גודלם הקטן של כלי האשכים בקוטר של 0.4 עד 0.6 מ"מ.

בנוסף, יש לזכור את התכונות האנטומיות של testphic trophic. ככל הנראה, לא בשוגג העורק testieular יוצא מן העורק הכלייתי בצד שמאל ובצד ימין של אבי העורקים בבטן, ובאופן ישיר לפני זורם לתוך העורק אֶשֶׁך האשכים יש כמובן מפותלים. הדרך הראשית הארוכה ואת מספר crimp של כלי השיט הוא סוג של damper, אשר מאפשר שמירה על משטר הטמפרטורה האופטימלי של gonad. כיום, לא ידוע כיצד השינוי המלאכותי בזרימת הדם משפיע על המשמעות הפונקציונלית של הגונאדה.

בשנים האחרונות, שם הופיעו יצירות שבהן מתוארות שיטות אנדוסקופיות של אורכיופוקסי. הניתוח מבוצע על ידי שיטה לפרוסקופית בילדים עם צורה של בטן של cryptorchidism.

לעתים קרובות להשתמש בשיטה אנדוסקופית של אורצ'יופקי על ידי פאולר, סטפנס. בצע את זה עם אשך בטן גבוה ואת היעדר או נחיתות של האשך הנגדי. פעולות אלה ב cryptorchidism מבוצעות בשני שלבים. התנאי האנטומי להצלחת האורצ'פקסיה בקריפטורכידיזם על פי פאולר-סטיפנס הוא הלולאה הארוכה של הווסתים וחבילה וסקולרית קצרה.

לאחר הבדיקה של לפרוסקופיה, לוקליזציה של האשך ואת מצבו נקבע על ידי קליפים המוסטטי, ligating את כלי המשפחה הפנימית מרחוק. זה משלים את השלב הראשון של המבצע. JA Pascuale et al (1989) בניסוי נמצא כי כאשר ההלבשה של כלי הדם הזרע אל האשך בשעה הראשונה מצטמצם ב 80%, אבל עד היום 30 הוא מנורמל. שישה חודשים לאחר חיתוך לפרוסקופי של כלי, החולה עובר את השלב השני של אורצ'יופקי. כלי זרע הם ligated ומופרדים מן קליפים פרוקסימלי. אז השרוול רחב מופק מן הצפק של האשך ואת dasens ואס ואת זה מורכב מצטמצם לשק האשכים לאחר הגיוס. היבט חשוב הוא הקצאה רחבה של העלה parathesic של הצפק. ראשית, שיטה זו מאפשרת לך להוציא את פיתול של gonad בתהליך להביא אותו בחזרה לתוך שק האשכים; שנית, ההסתברות של אספקת הדם לגונדה על עורק יחיד של הוואס נשאר. עם ניוון של האשך הממוקם חלל הבטן, אוסקטיקטומי לפרוסקופי מבוצעת.

מניעת לידת ילדים עם cryptorchidism נשאר הדגש על הדרה של disruptors מן הדיאטה של נשים בהריון ופיתוח אינדיקציות קפדניות לשימוש של טיפול הורמונלי במהלך ההריון.