אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה

אקסוסטוזיס היא פתולוגיה לא נדירה המתבטאת בצמיחה מוגזמת של רקמת עצם על פני העצם. אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה שכיחה ביותר בכף הרגל. לצמיחת יתר יכולה להיות צורה ליניארית, כדורית או מרוכסת, היא יכולה להתרחש כמעט בכל חלק של העצם, כולל מתחת לציפורן.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אקסוסטוזיס, או אוסטאוכונדרומה, היא הישות הנפוצה ביותר של גידולי השלד. גידולי עצמות וסחוס מהווים כ-20% מכלל המקרים של גידולי עצמות וכמעט 40% מכלל גידולי העצם השפירים. רוב הפתולוגיות הללו מתגלות בחולים מתחת לגיל 20 - ובמקרה במהלך רדיוגרפיה, מכיוון שלרוב בגיל צעיר, הגידולים מתפתחים באופן א-סימפטומטי. כאב מופיע רק כאשר הגידולים גדלים כאשר הם מתחילים להילחץ על ידי נעליים.

בילדים צעירים, הופעת אקסוסטומה של הבוהן יכולה להיות קשורה לאי עמידה בכללי מניעת רככת, צריכת יתר של תכשירים המכילים ויטמין D.

הבעיה נמצאת לרוב אצל נשים (כ-20-40% יותר מאשר אצל גברים).

גורם ל אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה

הגורם העיקרי לסוג זה של אקסוסטוזיס הוא השפעה טראומטית קבועה על אזור הבוהן הגדולה. טראומה יכולה להתרחש:

• חיכוך קבוע עקב נעילת נעליים צמודות וצרות;
• בהליכה למרחקים ארוכים או בריצה לפרקי זמן ארוכים;
• בריקוד מקצועי (בלט), רכיבה על אופניים;
• לטראומה מכנית חוזרת על האגודל;
• לאחר הסרה כירורגית של צלחת הציפורן עקב גדילה;
• כאשר הציפורן מתדלדל כתוצאה ממיקוזה או תהליכים פתולוגיים אחרים.

אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה נמצא לרוב אצל אנשים שמנים, ספורטאים מקצועיים, רקדנים וכאלה שפעילותם המקצועית כרוכה בעומס מוגבר על כף הרגל והגפיים התחתונות בכלל. כתוצאה מפציעות בכף הרגל, העומס על הבוהן הגדולה עולה – בעיקר בזמן פעילות מוטורית, הליכה, ריצה. זה תורם להיווצרות גידולי עצמות וסחוס - אקסוסטוזיס.[1]

גם לגורם התורשתי יש חשיבות לא מבוטלת. טרנסלוקציה t(X;6) (q22;q13-14) קשורה באופן שחזור לאקסוסטוזיס של תת-כף הרגל, [2], [3]מה שמרמז כי מדובר בנויופלזמה אמיתית ולא בתהליך תגובתי בתגובה לטראומה. לעתים קרובות, exostoses של האגודל "רודפים" קרובי משפחה של יותר מדור אחד.

גורמי סיכון

אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה במקרים רבים היא הפרעה תורשתית. כלומר, לאדם יש נטייה להופעת תצורות כאלה, המופעלת בהשפעת גורמים רלוונטיים:

• נועלת נעליים צרות, צמודות ולא נוחות;
• הפרעות מטבוליות, תפקוד אנדוקריני, השמנת יתר;
• צריכה מתמדת של תרופות הורמונליות, הפרעות הורמונליות בגוף;
• מחלות זיהומיות ודלקתיות;
• רמות גבוהות של סידן בגוף;
• ליקויים התפתחותיים פריוסטאום.

קבוצות הסיכון כוללות ספורטאים מקצועיים (אצנים, רוכבי אופניים, שחקני כדורגל), רקדנים (בלט), וכן אנשים שמקצועם כרוך בשהייה ממושכת "על הרגליים" ומלווה בהיפותרמיה תכופה או בטראומה לגפיים.

פתוגנזה

אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה הוא גידול אוסטאוכונדרלי בעל אופי שפיר, אשר הופעתו נגרמת על ידי שינויים טראומטיים או דלקתיים ברקמות, במיוחד לעתים קרובות - נעילת נעליים לא נוחות ולא מתאימות.

Exostosis יכול להיווצר כגידולים בודדים (בודדים) או מרובים. אקסוסטוזיס בודד בודד של הבוהן הגדולה הוא נדיר. לרוב החולים יש גידולים דומים על מבנים גרמיים אחרים, כגון עצם הבריח, עמוד השדרה, עצם הזרוע, עצם הירך והשוק.

המנגנון הפתוגנטי המלא של היווצרות אקסוסטוזיס עדיין לא ידוע ונחקר. ככל הנראה, גידולים בודדים עשויים להיות תוצאה של עקירה של lamina epiphysis, אשר, בתורו, מוסבר על ידי כשלים בהתפתחות העוברית, הקרנה, חשיפה לקרניים מייננות. האפיפיזה היא רקמה סחוסית הממוקמת מתחת לראש העצם. תאי אפיפיזה מתחלקים באופן מיטוטי כל הזמן, מה שמספק עלייה באורך העצם האנושית ככל שהשלד גדל ומתפתח. לאחר זמן מה, המבנים הדיסטליים של האפיפיזה מתגבשים, ורקמת העצם נוצרת. אם בשלב זה, בהשפעת גורם מעורר כלשהו, ​​חלק מצלחת האפיפיזה נעקר על רקע חלוקת תאים נוספת, נוצרת התאבנות חדשה בצורה של אקסוסטוזיס. כלומר, בהתחלה מדובר ברקמה סחוסית, שעם השנים מתעבה, מתקשה, תוך שימור קודקוד הסחוס. האקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה גדל ככל שהצמיחה הכוללת של העצם עולה.

גנים מעורבים בהתפתחות של אקוסטוזיס נפוצה: הפתולוגיה מיוחסת בדרך כלל למספר מחלות תורשתיות. גידולים מסיביים המשפיעים לא רק על הבוהן הגדולה, אלא גם על עצמות אחרות של השלד, מתגלים לעתים קרובות בילדות. בעיה כזו דורשת השגחה רפואית בדינמיקה, שכן קיים סיכון לממאירות של תצורות כאלה. הסיכון לממאירות של אקסוסטוזיס בודד של הבוהן הגדולה הוא נמוך יחסית והוא פחות מ-1%.

תסמינים אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה

בחולים רבים, במיוחד בשלב הראשוני של המחלה, אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה אינה מראה תסמינים כואבים. כאשר הוא נוצר על פני השטח החיצוניים-צדדיים של עצם האגודל, ייתכנו סימנים של היפרקרטוזיס של רקמות רכות, אם כי לא נוצר יבלת מלאה. כאשר מנסים להסיר את חותם העור, תחושת אי הנוחות אינה נעלמת, ושוב נוצר אזור הקרטיניזציה.

עם הזמן, כאשר האקסוסטוזיס גדל, הצמיחה מתחילה לגרום טראומה לרקמות הרכות, ומתפתחים תהליכים דלקתיים כרוניים במפרקים. מנקודה זו ואילך קיימת תסמונת אי נוחות וכאב בולטת, המורגשת במיוחד בהליכה בנעליים. אם אתה מנסה למשש את אזור האקסוסטוזיס, אז על הבוהן הגדולה אתה יכול לזהות חותם עצם בולט עם משטח מחוספס או חלק.

במהלך הצמיחה הפעילה של האקסוסטוזיס, הבוהן הגדולה מתעקלת, מה שיכול להתבטא במה שנקרא עיוות וולגוס: הבוהן סוטה מהציר הרגיל שלה לכיוון שאר האצבעות. כתוצאה מכך, האצבעות הקרובות אליו גם הן מעוותות - במיוחד הן רוכשות תצורה בצורת פטיש. מדובר בפגם אסתטי ופיזי חמור.

ישנה נפיחות של כף הרגל והאצבעות (במיוחד אחר הצהריים), תחושת נימול ו"עור אווז זוחל".

Exostosis של תת הציפורן מאופיינת בהופעת בליטה בקצה הפאלנקס של האגודל. מבחינה ויזואלית, הצמח דומה לגלגלת ציפורניים דחוסה. תסמינים נוספים כוללים:

• כאב בעת הליכה או לחיצה על אזור הגידול;
• צמיחה לא תקינה של צלחת הציפורן, ניתוק או גדילה של הציפורן;
• נפיחות, אדמומיות של הבוהן;
• היווצרות אומוסולים.

סיבוכים ותוצאות

אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה נוטה להתקדמות. זה נפוץ במיוחד אם ישנם גורמים המשפיעים לרעה על אזור כף הרגל:

• משקל עודף;
• נשיאה/הרמת משקולות רגילות;
• ממושך "על הרגליים".
• נעליים באיכות ירודה או בהתאמה לא נכונה.
• לא ניתן לשלול אפשרות של ממאירות של צמיחת העצם.

הסיכונים להישנות של גידול ניאופלזמה נשארים גם לאחר הסרה כירורגית. הדרך העיקרית למנוע הישנות היא לעקוב בקפידה אחר המלצות הרופא לאחר ההתערבות:

• נעילת נעליים נוחות ואיכות טובה;
• הימנעות מעומס יתר של אזור האצבע המנותח;
• הגבלת העומס על הרגליים;
• בקרת משקל;
• מניעת היפותרמיה של כפות הרגליים.

אם מקיימים את הכללים שלעיל ומתבצעות התאמות באורח החיים, הסבירות להישנות של exostosis של האגודל מצטמצמת.

אבחון אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה

אם מופיעים הסימנים הראשונים לאקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה, יש צורך לבקר אורטופד ללא דיחוי. לרוב, אין בעיה עבור המומחה לאבחן אקסוסטוזיס במהלך הבדיקה. עם זאת, על מנת להבהיר כמה נקודות, נדרש איסוף מידע נוסף. בפרט, הרופא אוסף נתונים על מאפיינים מקצועיים, אורח החיים של המטופל, המצב הכללי של הגוף. המידע המתקבל עוזר לקבוע את ערכת הטיפול האופטימלית.

כמו כן, המומחה מפרט את אופי תסמונת הכאב, לוקליזציה, משך, סימנים להפרעות נוירולוגיות, פעילות גופנית מוגבלת וכו'.

במסגרת הבדיקה האורטופדית, הרופא מעריך את מידת הניידות של המפרקים, את היכולת לבצע תנועות אקטיביות ופסיביות. בנוסף, הוא קובע את מצב רשת כלי הדם, עור הרגליים והרגליים התחתונות, כמו גם רגישות וטונוס של השרירים. מניפולציות אלה עוזרות להבהיר את הסיבות הסבירות להיווצרות של אקסוסטוזיס ופתולוגיות משולבות.

לאחר מכן אבחון אינסטרומנטלי:

• רדיוגרפיה היא הטכניקה העיקרית המשמשת לאבחון אקוסטוזיס של הבוהן הגדולה. צילומי רנטגן עוזרים לדמיין את העצמות והמפרקים, ולאזור האקסוסטוזיס ישירות על התמונה יש מראה של חלק גרמי בולט. ניתן לבצע רדיוגרפיה במספר הקרנות (2 או 3).
• אולטרסאונד הוא הליך סטנדרטי שניתן להזמין כדי להעריך עוד יותר את מצבי הרקמה.
• טומוגרפיה ממוחשבת יכולה להבהיר ולהשלים את המידע המתקבל במהלך רדיוגרפיה קונבנציונלית, כמו גם לקבוע את המבנה הפנימי של האקסוסטוזיס.
• הדמיית תהודה מגנטית תהיה שימושית אם יש חשד לממאירות של גידול סחוסי עצם.

אבחנה נקבעת, בהתאם למצב הספציפי ולפתולוגיה החשודה.

אבחון דיפרנציאלי

במהלך האבחון הראשוני, ניתן לטעות באקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה כפתולוגיה אחרת. בשלבי התפתחות פעילים, לגדילה, המלווה בכאבים ואדמומיות, יש קווי דמיון רבים עם דלקת מפרקים דלקתית וגאוטית. חשוב לציין כי כאבים עקב גאוט מופיעים בפתאומיות, בעוד שכאב עם אקסוסטוזיס מתרחש בהדרגה, לרוב לאחר נעליים ממושכות. בנוסף, לאבחנה מבדלת, חשוב לקבוע את רמת חומצת השתן (רמה זו מוגברת בחולי גאוט).

לצורות רבות של דלקת פרקים יש קווי דמיון ל-exostoses. לדוגמה, בדלקת מפרקים ספטית, יש נפיחות ואדמומיות.

יש לשקול גם אפשרות של ארתרופתיה כירורגית וטראומטית ועקמומיות וולגוס של כף הרגל.

אם יש היסטוריה של טראומה קודמת, יש להבחין בפריקה של האגודל, שבר (כולל אחד עם חוסר איחוד).

יַחַס אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה

כדי להקל על הכאב ולחסל דלקת, המטופל נקבע טיפול שמרני. זה נבחר בנפרד, תוך התחשבות בחומרת האקסוסטוזיס, המצב הכללי של המטופל. ברוב המקרים, ראוי להשתמש בתכשירים חיצוניים (משחות, קרמים) המבוססים על תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות וכן בתרופות דומות למתן דרך הפה. חשוב להבין שתרופות כאלה לא יוכלו לחסל אקוסטוזיס של האגודל, אלא רק לעזור להקל על הסימפטומים.

השיטה היחידה לחסל לחלוטין את האקסוסטוזיס היא טיפול כירורגי, המצוין:

• עבור exostoses גדול;
• עיוות ברור של האגודל;
• תסמונת כאב מתמשך;
• התרחשות של סיבוכים (כולל ממאירות).

ההתערבות אינה מסובכת מבחינה טכנית וניתן לבצעה באמצעות הרדמה מקומית. ברוב המקרים משתמשים בטכניקה של כריתה שולית של הגידול. חתך רוחבי נעשה באזור ההקרנה של הניאופלזמה. אורך החתך תלוי בגודל האקסוסטוזיס והוא לרוב כמה מילימטרים. הרקמה הרכה מופרדת בקפידה מהעצם להדמיה טובה יותר של הניאופלזמה וקביעת גבולותיה.

באמצעות מכשירים כירורגיים, הרופא מסיר בזהירות את מסת העצם בתוך הרקמה ללא שינוי. יש להסיר את כל גדילת היתר יחד עם קצה הסחוס. אם זה לא נעשה, הבעיה עלולה לחזור לאחר זמן מה. השלמת הפעולה מתבצעת על ידי שטיפה אקטיבית של הפצע בתמיסה פיזיולוגית ואנטיספטית, תפירה והנחת חבישה סטרילית.

אם, בנוסף לאקסוסטוזיס, יש עקמומיות של הפלנקס של הבוהן הגדולה, מבוצעת אוסטאוטומיה מתקנת. במהלך פעולה זו, לא רק להסיר את העצם ואת היווצרות הסחוס. בנוסף, ניסור עצם מתבצע תוך התאמה נוספת של שברים בתצורה נכונה אנטומית. העצם מקובעת עם מסגרת מתכת מיוחדת במיקום הנדרש. הפצע נתפר ומורחים חבישה סטרילית.

ניתוח להסרת אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה אינו מבוצע:

• אם יש תהליכים דלקתיים מוגלתיים פעילים בכף הרגל;
• אם נמצא שהמטופל סובל מחום, זיהומים חריפים, מצבים לא פיצויים.

משך ומהלך תקופת ההחלמה תלויים בהיקף ובפרטי ההתערבות הכירורגית. אם בוצעה כריתה שולית, המטופל משוחרר באותו היום, תוך המלצה להגביל את הפעילות המוטורית למספר ימים. בנוסף, טיפול תרופתי נקבע (משככי כאבים, תרופות אנטי דלקתיות, אנטיביוטיקה). תפרים מוסרים, ככלל, ביום 5-7.

אם זה היה אוסטאוטומיה מתקנת, אז במקרה זה, השיקום הוא יותר מסובך וממושך. האגודל המנותח משותק עד להתמזגות מלאה של שברי העצמות.

מְנִיעָה

חשוב לבחור בקפידה נעליים ללבוש יומיומי. אין לנעול נעלי עקב באופן קבוע, אלא לחלופין עם דגמי פלטפורמה או עם עקבים נמוכים. באופן כללי, נעליים צריכות להיות נוחות ונוחות, עשויות מחומרים איכותיים.

פעילות גופנית על הגפיים התחתונות צריכה להיות במינון, מתון, ללא עומס יתר. גם היפודינמיה לא מתקבלת בברכה. שליטה במשקל הגוף חשובה לא פחות. זה מועיל הן לבריאות הגפיים והן לכל הגוף.

ביקור בזמן אצל אורטופד יכול להיות חוליה מרכזית למניעת הופעת אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה. אחרי הכל, בשלב הראשוני של הפיתוח, כל הפרות מסולקות ביתר קלות. אם קיימת נטייה תורשתית, מומלץ להתייעץ עם אורטופד ובהיעדר סימנים מוקדמים של גדילת יתר של עצמות וסחוס.

אין להתעלם ממרשמי הרופא. לדוגמה, אם יש אינדיקציות, יש צורך לנעול נעליים אורטופדיות או מכשירים מיוחדים (מדרסים, סופינאטורים וכו'), לבצע תרגילים מיוחדים וכו'.

בנוסף, יש צורך לאכול תזונה איכותית ומזינה כדי לספק לגוף את כל הויטמינים ויסודות קורט הדרושים. חשיבות מיוחדת במניעת אקסוסטוזיס היא צריכת סידן וזרחן עם מזון.

בין יתר המלצות המניעה:

• שמירה על משטר העבודה והמנוחה;
• מניעת פציעות בית, תעסוקה וספורט;
• שימוש בציוד מגן, במידת הצורך.

שיטות מניעה אינן קשות, אך הן מסייעות להפחית באופן משמעותי את הסיכונים להיווצרות אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה יכולה להיחשב חיובית מותנית, מה שנכון במיוחד לאקסוסטוזיס בודד של הבוהן הגדולה. ממאירות של הגידול אפשרית בהסתברות של כ-1%. אם אנחנו מדברים על נגעים מרובים, אז כאן הסיכונים לממאירות גבוהים במקצת ומסתכמים ב-5%. כדי למנוע התפתחויות שליליות, חולים עם exostoses מומלץ טיפול כירורגי.

המחלה מאובחנת ומטופלת על ידי מומחים כמו טראומטולוג ואורתופד. על מנת למנוע התפתחות של סיבוכים, יש צורך לבקר את הרופא באופן קבוע, לפחות פעם בשנה. נדרשת גישה מיוחדת כאשר הניאופלזמה מתחילה לעלות במהירות, יש כאב או סימנים של דלקת.

באופן כללי, לא ניתן לסווג אקסוסטוזיס של הבוהן הגדולה כמצב מסכן חיים. במשך זמן רב, ההיווצרות היא אסימפטומטית, כך שהיא כמעט ואינה מטרידה את המטופל. הסר את הצמח כאשר מופיע כאב על רקע התגברותו. לאחר התערבות כירורגית, הבעיה נעלמת, האדם חוזר לאורח חיים רגיל.