אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה

אחת הווריאציות המסכנות ביותר של זיהום כירורגי היא אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה. פתולוגיה זו מופיעה בעיקר אצל ילדים, אם כי גם מבוגרים יכולים לחלות כתוצאה מפציעות טראומטיות (פצעי ירי, סיבוכים לאחר הניתוח וכו'). הפתולוגיה היא תהליך תוך-גרמי מוגלתי הנגרם על ידי חדירת גורם זיהומי לזרם הדם. [ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

באוסטאומיאליטיס המטוגנית מוגלתית, יש תהליך דלקתי מוגלתי בעצם. הוא כולל מבנים מדולריים, קרום העצם ורקמת עצם קומפקטית. לעיתים המחלה הופכת לתוצאה של התפשטות תגובה מוגלתית לרקמת העצם מאיברים ורקמות סמוכים. התפתחות כזו אופיינית לאוסטאומיאליטיס אודונטוגנית הנגרמת מעששת, לאוסטאומיאליטיס צלעות הקשורה לאמפימה פלאורלית, לאוסטאומיאליטיס פלנגאלית הנגרמת על ידי פאנריציה וכו'.

ברוב המכריע של המקרים, הגורם הסיבתי הוא סטפילוקוקוס אאורוס, או שילובים שלו עם פתוגנים אחרים - בפרט, עם פרוטאוס או פסאודומונס בצילוס.

אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה נחשבת לפתולוגיה פדיאטרית בעיקר. האחוז העיקרי של החולים (מעל 95%) הם ילדים בגילאי גן חובה ובית ספר יסודי. הסיבה לסלקטיביות זו פשוטה וקשורה למאפיינים אנטומיים הקשורים לגיל של טרופיות ומבנה העצם, דהיינו:

• התפתחות חזקה של רשת כלי הדם;
• אספקת דם לאוטונומיה של האפיפיזה, המטאפיזה והדיאפיזה;
• מספר רב של הסתעפויות קטנות של כלי דם העוברות לאורך המסלול הרדיאלי דרך הסחוס האפיפיזאלי אל גרעין האוסיפיקציה.

רשת הדם המטאפיזיאלית נוצרת אצל ילדים מעל גיל שנתיים, ועד אז רשת האפיפיזיאלית היא הדומיננטית. רשתות אלו קיימות בנפרד זו מזו, אך מחוברות באמצעות אנסטומוזות. היווצרות של מערכת כלי דם משותפת מתרחשת כאשר אזור הגדילה האפיפיזיאלי מתאבן. אצל חולים בגילאי 2-3 שנים, אזורי המטא-אפיפיזאליים מושפעים, בעוד שבגילאים מבוגרים יותר הבעיה משפיעה בעיקר על הדיאפיזה.

אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה מאובחנת בתדירות גבוהה יותר אצל ילדים בגילאי 7-15 שנים, אצל בנים - פי שלושה יותר מאשר אצל בנות. גם מבוגר יכול לחלות, אך זה הרבה פחות נפוץ.

התפתחות פתולוגיה אצל יילודים קשורה לעיתים קרובות לזיהום של פצע הטבור. [ 2 ]

גורם ל של אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה.

הסיבה הנפוצה להיווצרות פתולוגיה חמורה כמו אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה היא חדירת פתוגנים לתוך מח העצם, מה שגורם להתפתחות תגובה מוגלתית. מוקדי זיהום, מהם פתוגנים מתפשטים דרך זרם הדם וחודרים לעצם, יכולים להפוך לדלקת אוזניים תיכונה, דלקת שקדים (מוגלתית), פורונקולוזיס, פצעים מוגלתיים. והפתולוגיה אינה מתרחשת מיד לאחר הזיהום הראשוני: חודשים ואף שנים עשויים לחלוף.

הגורם העיקרי לאוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה הוא סטפילוקוקוס אאורוס: הוא נמצא בכשמונה מתוך עשרה חולים. במקרים מסוימים, מדובר בזיהום משולב, הכולל את חיידק פרוטאוס וחיידק סינגנאוס.

עוצמת התהליך הדלקתי קשורה במידה רבה למאפיינים הייחודיים של מבנה העצם. התגובה הדלקתית מתפתחת במבנה מדולרי המוקף בסביבה נוקשה של דפנות קורטיקליות צפופות יותר. בנסיבות כאלה, אין אפשרות להפחית את לחץ הרקמה על ידי הרחבת האזור המודלק, ולכן התגובה מתפשטת באופן בלתי מרוסן מעבר לגבולות האזור הראשוני דרך רשת כלי הדם ותעלות האברס.

מרגע היווצרות המוקד הפתולוגי, ניתן להתייחס לאוסטאומיאליטיס כתהליך פוטנציאלי ספטי הכולל את שלבי הפרה-ספסיס ואלח דם. [ 3 ]

גורמי סיכון

הרוב המכריע של מקרי אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה מתרחשים אצל ילדים ובני נוער ובכלל אצל חולים עם מערכת חיסונית חלשה. קבוצות הסיכון כוללות את הקטגוריות הבאות:

• ילדי גן וילדי בית ספר יסודי;
• קשישים (מעל גיל שישים);
• חולים עם מחלות של כשל חיסוני מולד או נרכש;
• חולים עם מצבים ספטיים;
• חולי סרטן;
• חולים הסובלים מפתולוגיות זיהומיות-דלקתיות כרוניות.

כל מקור פנימי של פלישה חיידקית יכול להיות מסווג כגורמים מעוררים. אלה יכולים להיות עששת, דלקת שקדים (במיוחד מוגלתית), מוקדי דלקת לא מנוקזים, כמו גם מצבים טרום-מורבידיים שונים. תפקיד חשוב ממלא הנטייה האלרגית של הגוף, ירידה בחסינות כתוצאה מהכנסה בו זמנית של מספר חיסונים פרופילקטיים, כמו גם טראומה, היפותרמיה, מצבי לחץ. [ 4 ]

פתוגנזה

המנגנון הפתוגנטי של היווצרות אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה לא נחקר מספיק עד כה. סביר להניח שהגורמים הבסיסיים לפתוגנזה הם:

• נוכחות של גורם זיהומי בגוף;
• אנטומיה של עצמות אינדיבידואליות;
• פגיעה חיסונית חמורה.

מאפיין של התגובה הדלקתית באוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה הוא כליאה שלה בצינור העצם הקשה, מה שגורם לדחיסה חמורה של רשת כלי הדם. תסמונת הכאב נובעת מלחץ מוגבר בתוך החלל המדולרי. אינדיקטור ליתר לחץ דם יכול להיות עד 300-500 מ"מ כספית (הנורמה לילד בריא היא בין 60 ל-100 מ"מ כספית).

אם הפתולוגיה לא מתגלה בשלב התהליך הדלקתי בתוך תעלת מח העצם, אז ביום הרביעי או החמישי מתחילת אוסטאומיאליטיס, מסות מוגלתיות מתחילות להתפשט דרך המערכת ההאוורסיאנית והוולקמניאנית אל הפריאוסטאום, וכתוצאה מכך הן מתפרקות בהדרגה.

עד היום השמיני או העשירי, גושים מוגלתיים יחד עם תוצרי ריקבון ממשיכים לפרק את קרום העצם, ולאחר מכן יש פריצת מוגלה למבנים של רקמות רכות. זה מוביל להיווצרות פלגמון בין-שרירי ותת-עורי. מצב זה נחשב למחלה מוזנחת: הטיפול באוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה שאובחנה מאוחר הוא מורכב וארוך.

תסמונת הכאב ברוב המקרים שוככת על רקע פריצה ספונטנית של המורסה התת-פריאוסטלית למבנים סמוכים, המלווה בירידה חדה בלחץ בתוך החלל המדולרי. [ 5 ]

תסמינים של אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה.

סימפטומטולוגיה תלויה במידה מסוימת בצורת התהליך הפתולוגי, אשר יכול להיות מקומי וכללי.

בצורה המקומית, הכאב חמור, מתנפח ומרוכז באזור העצם הפגועה. נגיעה או נקישה על הגפה גורמות לתחושות לא נעימות ביותר, הפעילות המוטורית מוגבלת בחדות, העור מעל אזור הדלקת חם, אדמדם, ולעתים קרובות בצקתי.

בצורה הכללית, תופעות מקומיות משולבות עם תופעות כלליות. סימני שכרות עולים, עלייה בטמפרטורה, צמרמורות והזעה מוגזמת מופיעים. עם התפשטות נוספת של מוקדים מוגלתיים, המצב מחמיר באופן ניכר. נגעים מרובים בעצמות, התפתחות של דלקת קרום הלב מוגלתית או דלקת ריאות הרסנית מוגלתית אפשריים.

במהלך המקומי של אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה, סימנים מקומיים שולטים, אך אינם היחידים: תסמיני שכרות קיימים בכל מקרה. במהלך ראיון המטופל, ישנן בהכרח תלונות על מצב כללי לא מספק, צמרמורות, חום. חיצונית, תשומת הלב מופנית לנפיחות העור, לחיוורון או לאדמומיות שלו, כלי דם גלויים. במישוש, מזוהה אזור כואב הולך וגדל, ובניסיון הקשה, הכאב הופך בהיר במיוחד. [ 6 ]

סימנים ראשונים

אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה מתחילה פתאום, לעתים קרובות - לאחר טראומה (אפילו קטנה), או גורם מעורר אחר (למשל, היפותרמיה).

הסימן העיקרי והמתמשך לפתולוגיה הוא כאבי עצמות, המתפשטים, מכאבים לעוצמה רבה. הכאב מונע מאדם לישון, גורם לו להיות עצבני ועצבני. ככלל, תחושות לא נעימות ביותר מתפשטות לכל הגפה הפגועה, אך לעתים קרובות ניתן לזהות את מוקד הכאב באופן חד משמעי. תסמונת כאב כזו נובעת מעלייה בלחץ התוך-גרמי על רקע תהליך דלקתי גובר בעצם. ראוי לציין כי כאבי עצמות מאופיינים בקביעות.

הסימן העיקרי הבא לאוסטאומיאליטיס חריפה הוא טמפרטורה גבוהה. בשלב הפתולוגי הראשוני, האינדיקטורים עשויים להיות בטווח של 37-38 מעלות צלזיוס, אך עם התפתחות אוסטאומיאליטיס כללית, הטמפרטורה עולה בחדות ובאופן עקבי ל-39-41 מעלות צלזיוס, לעיתים מלווה בחום. במקביל להיפרתרמיה כללית יש עלייה מקומית בטמפרטורה באזור הנגע.

הסימן השלישי הראשוני למחלה הוא הפרעה תפקודית של הגפה הפגועה. החולה מתחיל לצלוע, הפעילות המוטורית מוגבלת בחדות עד כדי אי-אפשרות מוחלטת. אפילו תנועה קלה של הגפה הפגועה גורמת לכאב חמור, מה שמאלץ את האדם למצוא תנוחה מאולצת עם הרפיית שרירים מרבית האפשרית. בפרט, כאשר הירך מושפעת, החולה מעדיף לכופף את הרגל הן במפרקי הירך והן במפרקי הברך: הגפה פונה מעט החוצה. אם תנוחה זו נמשכת זמן רב, עלולה להיווצר התכווצות של מפרק הכיפוף.

לאחר מכן, כ-48-96 שעות מתחילת אוסטאומיאליטיס חריפה, הגפה הפגועה מתנפחת. עם הזמן, הבצקת מתפשטת לרקמות אחרות. העור מעל המוקד הפתולוגי הופך מתוח וצפוף. משפיע קשות על הרווחה הכללית. מהלך חמור של הפתולוגיה יכול להיות מלווה בהתפשטות תהליך המחלה לעצמות אחרות.

תסמינים מקומיים של אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה

אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה מתחילה בעלייה חדה בטמפרטורה. במקביל, מופיע כאב באזור המוקד הפתולוגי. הגפה הפגועה מאבדת את היכולת לנוע, המטופל מנסה לתת לה תנוחה מאולצת. האזור המוגבל מתנפח, העור מקבל גזם, עלייה מקומית בטמפרטורה נצפית בעת מישוש. תוך זמן קצר, האזור הנפוח הופך לאדום, נצפית תנודתיות.

מיקרואוסטאופרפורציה מאשרת את קיומו של לחץ תוך-גרמי מוגבר, המאפשר קביעת אבחנה גם בהיעדר מסות מוגלתיות בחלל מח העצם או מתחת לחריצי העצם. במצבים מסוימים, ראוי לבצע ניקור עצם אבחנתי עם ציטולוגיה נוספת של החומר המתקבל.

בדיקות דם מדגימות לויקוציטוזיס והסטה שמאלה של הנוסחה, כמו גם גרגיריות נויטרופילים רעילים. קצב שקיעת כדוריות הדם (ADD) עולה משמעותית, ועלייה זו יציבה. גם ספקטרום החלבון של הדם משתנה: יש דיספרוטאינמיה, עלייה בשברי גלובולין, היפואלבומינמיה. אוסטאומיאליטיס ממושכת מלווה באנמיה הקשורה לדיכאון רעיל מוחי-שדרתי.

אופי הכאב באוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה

כאב באוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה:

• חָזָק;
• תוֹפֵּחַ;
• מתעצם על ידי מישוש והקשה על האזור הפתולוגי;
• לאחר זמן מה הופכים חדים ביותר, בלתי נסבלים, עם החמרה מיידית בכל תנועה קלה.

בגלל תסמונת הכאב החמורה, המטופל נוקט בתנוחה מאולצת, הוא לא יכול לאכול ולא לישון, הופך עצבני. אם לא ניתנת עזרה, קיימת אפשרות לבלבול נפשי, דליריום והזיות.

מִיוּן

בהתאם למסלול, נבדלים בין אוסטאומיאליטיס חריפה וכרונית.

מנגנון התפתחות הפתולוגיה משתקף גם בסיווג:

• אוסטאומיאליטיס אנדוגני (המטוגנית);
• אקסוגני (כתוצאה מטראומה, התערבות כירורגית, פצע ירי וכו');
• נוירוגני (מגע-דחיסה).

בהתאם לשלב הקליני, יש להבחין בין:

• אוסטאומיאליטיס חריפה (נמשכת עד 14-21 ימים);
• סאב-אקוטי (עד 22-28 ימים);
• כרוני (יותר מ-28 ימים).

צורות לא טיפוסיות של המחלה מיוצגות על ידי מורסה של ברודי, אוסטאומיאליטיס אלבומינית אולייה, אוסטאומיאליטיס טרשתית גארה.

על פי התמונה הקלינית, אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה עוברת שלבים כאלה:

1. מצבו הבריאותי של המטופל מידרדר, אובדן תיאבון, אדישות בלתי מוסברת.
2. יש נדודי שינה, חום, תופעות אפשריות של דיספפסיה.
3. לאחר כ-24 שעות, הטמפרטורה מגיעה לרמות גבוהות (כ-39 מעלות צלזיוס).
4. הרעלה גוברת, העור הופך חיוור עד כחלחל. הכאב בולט, חד, תנועות אקטיביות נעדרות, תנועות פסיביות מוגבלות מאוד.

כאשר המוקד הפתולוגי פורץ, העור הופך להיפרמי, מצבו של המטופל משתפר במידה מסוימת. היווצרות של מוקדי עצם מרובים אפשרית - כ-1-2 שבועות לאחר הופעת המוקד העיקרי.

טפסים

בהתאם לאזור המיקום של המוקד הפתולוגי של אוסטאומיאליטיס המוגלתית החריפה, הוא אפיפיזיאלי, מטאפיזיאלי, דיאפיזיאלי, עם נגעים של עצמות ספוגיות, שטוחות וקצרות. סימפטומטולוגיה ומאפייני הטיפול בתהליך הפתולוגי תלויים הן בגיל ובמצב הבריאות הכללי של המטופל, והן במיקום אזור הדלקת. מטאפיזות ודיאפיזות של עצמות צינוריות ארוכות מושפעות בעיקר בגילאי גן חובה וחטיבת ביניים. תמונת הפתולוגיה היא רב-גונית וקשורה קשר הדוק לגורמים כמו מצב החסינות ואלימות המיקרואורגניזם הפתוגני.

הצורה המקומית של אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה אינה "טהורה", שכן היא משלבת ביטויים מקומיים וכלליים, אם כי סימנים מקומיים דומיננטיים במידה מסוימת. יש כאב צרוד בהיר באזור העצם, מושך את תשומת הלב לנפיחות עזה (העור נפוח, מתוח). בעת נקישה, המטופל מדגים תגובת כאב ברורה. בצורה המקומית, היכולת המוטורית עשויה להישמר למשך זמן מה.

הפתולוגיה משפיעה בעיקר על עצמות צינוריות ארוכות. עצמות שטוחות וקצרות מושפעות בתדירות נמוכה בהרבה. ברוב המקרים, העצמות מושפעות:

• עצם הירך (עד 40% מהמקרים);
• עצם השוקה (כ-30% מהמקרים);
• עצם הזרוע (כ-10%).

בתדירות נמוכה בהרבה, הבעיה נמצאת בעצמות כף הרגל, האגן והלסת העליונה.

לאוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה של העצמות הצינוריות הארוכות יש תפוצה שונה. לכן, ניתן לדבר על הווריאציות הבאות של המחלה:

• אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה מטאדיאפיזית - משפיעה על המטאפיזה ועל יותר מ-50% מהדיאפיזה;
• אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה מטאפיפיזיאלית - משפיעה על המטאפיזה ועל רוב האפיפיזה;
• אוסטאומיאליטיס מטאפיזית - משתרעת עד קצה האפיפיזה או הדיאפיזה;
• אוסטאומיאליטיס טוטאלית - משפיעה על הדיאפיזה ועל שתי המטאפיזות.

צורה ספטיפוימית של אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה היא גרסה שכיחה במיוחד של המחלה, המתבטאת בהתפתחות חריפה של אלח דם. אצל חלק מהחולים, נצפה מרווח זמן קצר של התקדמות, המאופיין בתחושת עייפות, חולשה וכאבי ראש. הטמפרטורה עולה ל-39 מעלות צלזיוס, עם תנודות יומיות משמעותיות של 1.5-2 מעלות צלזיוס. הכאב באזור הנגע מופיע מספר שעות לאחר תחילת התהליך הפתולוגי. לתסמונת הכאב יש אופי צרוד, מאופיין בעוצמה גבוהה, המטופל אינו יכול לאכול או לישון, נמצא כל הזמן בתנוחה מאולצת, ונמנע בכל דרך אפשרית מכל מגע בגפה הפגועה. הרווחה הכללית ירודה ביותר, ישנם סימנים ברורים של שכרות חמורה. ביטויים מקומיים מזוהים בהדרגה, הכאב מקומי רק ביום השני, אך התגובה למגע קיימת כמעט מיד. נפיחות ותמונה מקומית הופכות ברורות רק ביום השלישי או הרביעי. אם לא ניתן טיפול רפואי, אזור הבצקת מתווסף באדמומיות ותנודות. צורה זו מלווה לעיתים קרובות בגרורות של התהליך המוגלתי-זיהומי, עם היווצרות מוקדים מוגלתיים ברקמות ואיברים אחרים (מבני עצם, ריאות, כליות, כבד).

הצורה הרעילה של אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה (שמות אחרים - ברקים, אדינאמיים) מאופיינת במהלך החמור ביותר, עם ביטויים רעילים כלליים דומיננטיים. הפתולוגיה מתפתחת במהירות, היפרתרמיה חדה, ומגיעה במהירות לערכים גבוהים של 40-41 מעלות צלזיוס. יש חומרה מסוימת של המצב, הפרעה אפשרית בתודעה, אפיזודות הזייתיות-הזייתיות. פעילות הלב מושפעת: יש טכיקרדיה, מילוי דופק חלש, צלילי לב עמומים. בשל חוסר האופי של הסימפטומים, צורה זו קשה לעתים קרובות לאבחון. מצבו של המטופל חמור מאוד, מה שבמקרים רבים אינו מאפשר לקבוע את מוקד הדלקת העיקרי.

סיבוכים ותוצאות

סיבוכים של אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה הם מקומיים וכלליים.

מבין המקומיים, הנפוצים ביותר הם:

• עיוותים, פגמים בעצמות;
• שברים פתולוגיים;
• היווצרות מפרקים מזויפים;
• אנקילוזיס;
• דלקת פרקים מוגלתית, פלגמונים;
• כיבים אוסטאומיאליטיים;
• ממאירות של דופן הפיסטולה.

סיבוכים נפוצים אפשריים:

• תנאי ספיגה;
• עמילואידוזיס כלייתי;
• דיסטרופיה של האיברים הפנימיים.

הסיבוך השכיח ביותר הוא אלח דם: התפתחותו נצפית במקרה של טיפול מאוחר או שגוי.

הופעת דלקת פרקים מוגלתית נובעת מהתפשטות הגורם המדבק מהעצם הפגועה דרך מערכת הלימפה, או עם פריצה מוגלתית לחלל המפרק.

שבר פתולוגי בעצם מתרחש עקב הרס העצם הפגועה. במקרה זה, לעיתים נוצר מפרק מזויף - פתולוגיה המאופיינת בהפרעה יציבה של הרציפות והניידות של אלמנט העצם, שאינה ספציפית למחלקה מסוימת.

פתולוגיה המטוגנית אפיפיזיאלית ומטאפיזיאלית עלולה לגרום להפרעה בגדילה ועיוות (קיצור) חמור של העצם, הנובעת ממיקום ישיר של המוקד ליד אזור הגדילה. [ 7 ]

אבחון של אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה.

אמצעי אבחון מתחילים באיסוף תלונות ואנמנזה.

המטופל מתלונן על חום, כאבים בעצם הפגועה, תפקוד מוטורי לקוי. בהיסטוריה, ייתכן שיש אינדיקציה לטראומה, התערבויות כירורגיות, כמו גם נוכחות של מוקדים זיהומיים אחרים בגוף.

במהלך בדיקה גופנית, מבחינים בכאב מוגבר במישוש ובכלי הקשה, עלייה בטמפרטורה, היפרמיה ובצקת באזור הקרנת המוקד הפתולוגי.

הבדיקות מדגימות נוכחות של תהליך דלקתי בגוף: בדם יש לויקוציטוזיס עם תזוזה שמאלה, כמו גם עלייה בקצב שקיעת הדם האדום. חלבון, אריתרוציטים וגלילים נמצאים בשתן.

אבחון אינסטרומנטלי מיוצג על ידי הבדיקות הבאות:

• רנטגן - מגדיר תמונה אופיינית לאוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה. היא כוללת: תמונה מטושטשת של העצם, פרפור של מוטות העצם, ובהמשך - אזורים מתחלפים של דילול ועיבוי עצם, עיבוי פריאוסטאלי. סימנים רדיולוגיים של אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה מזוהים בהדרגה, תוך 2-3 שבועות מתחילת המחלה. בהתחלה, מזוהה ניתוק פריאוסטאום עם ביטויים של פריאוסטיטיס. לאחר מכן, נוצרים אזורים של רקמה דלילה באזור המטפיזה. לאחר 8-16 שבועות, נוצרים קיבועים וחללים.
• ניתן להשלים אבחון רדיולוגי של אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה באמצעות פיסטולוגרפיה עם חומר ניגוד. הודות למחקר, מתגלה מידת המילוי של חללי העצם ומבני הרקמות הרכות הסובבות אותם עם חומר ניגוד.
• אולטרסאונד מסייע בהערכת מידת התפשטות התגובה הדלקתית ברקמות הרכות, בזיהוי התפצלויות ומוקדים מוגלתיים פאראוסוזיים.
• אנגיוגרפיה משמשת לזיהוי מקטעי עצם אווסקולריים ולשלול פלבוטרומבוזיס.

מחקר בקטריולוגי נפרד מבוצע כדי לזהות את הגורם הסיבתי. רוב החולים מבודדים עם סטפילוקוקוס אאורוס, בתדירות נמוכה יותר עם פסאודומונס בצילוס או פרוטאוס, בתדירות נמוכה עוד יותר עם אנטרובקטריה או אנאירוביים. [ 8 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת נעשית בין אוסטאומיאליטיס המטוגנית לפוסט-טראומטית.

דלקת המטוגנית	דלקת פוסט-טראומטית
הם חולים לעתים קרובות יותר	מטופלים ילדים ומתבגרים	בעיקר חולים מבוגרים
סוג הזיהום	אנדוגני-המטוגני	אקסוגני
גורם אטיולוגי	זיהום המטוגני	טראומה בשילוב עם זיהום
פתוגן דומיננטי	סטפילוקוקוס אאורוס	קוקוס, אשריכיה קולי או פסאודומונס, פרוטאוס, זיהום מעורב
מצב ריאקטיבי	עלייה חדה בתגובתיות הגוף	תגובתיות גוף תקינה
גורם מורפולוגי	אוסטאומיאליטיס ראשונית	דלקת אוסטין מוגלתית משנית
הַפקָעָה	קיבועים אמיתיים מתרחשים לאורך כל התהליך הפתולוגי.	פסאודוסקסטריאנים מתעוררים ראשונים, אמיתיים מאוחר יותר.
שֶׁבֶר	זה נדיר	נוכח כפתולוגיה בסיסית
זיהום של המפרק	זה תופעה די שכיחה	לעיתים רחוקות, רק במקרים של שבר תוך-מפרקי
סיבוכים ספטיים	לְעִתִים קְרוֹבוֹת	לְעִתִים רְחוֹקוֹת

יַחַס של אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה.

אמצעים טיפוליים הם דחופים ומורכבים, הם כוללים את ההשפעה המוקדמת ביותר האפשרית על הגורם הסיבתי, מונעים סיבוכים ספטיים ומגבילים את מוקד הזיהום המקומי. חשוב להקל על הרעלה בהקדם האפשרי, למזער את העומס על איברים חיוניים, למטב את פוטנציאל ההגנה של המטופל ולהכין אותו להתערבות הכירורגית הקרובה. [ 9 ]

ראשית, יש צורך לנרמל את טמפרטורת הגוף ולמנוע התפתחות של רעילות, דבר שחשוב במיוחד אצל ילדים. יש להשתמש בשיטות פיזיות של קירור, להרחיב כלי דם היקפיים באופן תרופתי (דרוטאברין, פפאברין) ולהוריד את הטמפרטורה (מתן 4% אמידופרין בכמות של 0.1 מ"ל/ק"ג, 50% אנלגין בכמות של 0.1 מ"ל לשנת חיי התינוק). תיקון הומאוסטזיס מתבצע באמצעות עירוי תוך ורידי כדי למנוע היפווולמיה ולייצב את מאזן המים-מלחים והחומצה-בסיס.

טיפול עירוי מתחיל במתן תמיסת גלוקוז ופולימרים בעלי משקל מולקולרי בינוני ונמוך בעלי יכולת ניקוי רעלים (Reopolyglukin, Hemodez וכו'), כמו גם תמיסות חלבון (פלזמה טבעית, אלבומין, דם). נפחי הנוזלים מתחדשים באמצעות תמיסות אלקטרוליטים. תיקון מצב חומצי מתבצע על ידי מתן סודיום ביקרבונט 4% או טריסאמין. במקרים של שכרות חמורה עם הפרעות בעיכול והיפוקלמיה, מנוהל אשלגן כלורי. במידת הצורך, מתבצעת היסופחה - טיהור דם חוץ גופי.

החולים המסובכים ביותר עוברים עירוי חלופי, עם החלפת 1.5-2 נפחים של דם במחזור הדם. דיאורזיס כפוי משמש גם עם הגדלת עומס המים עם תמיסת גלוקוז 5%, תמיסת רינגר-לוק ומתן נוסף של מניטול ולסיקס.

חלק מהמטופלים מבצעים בהצלחה פלסמפרזיס, משתמשים במעכבי פרוטאוליזה (Trasylol, Contrical). כדי למנוע תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, הפרין מנוהל לווריד בכמות של 1--=150 יחידות לק"ג במשך 6 שעות (לא לפני 12 שעות לאחר הניתוח). ויטמין C, רוטין ותרופות המכילות סידן משמשים להפחתת חדירות נימית.

פנטוקסול, מתילוראציל ואשלגן אורוטט נקבעים להפעלת חילוף החומרים. אמצעים אימונותרפיים כוללים עירוי של פלזמה היפר-אימונית אנטי-סטפילוקוקלית, חיסון סטפילוקוקלי ו-γ-גלובולין היפר-אימונית אנטי-סטפילוקוקלי.

חובה לספק הזנה פרנטרלית, המחושבת תוך התחשבות בתכולת הקלוריות המומלצת ובאיזון של חלבונים, שומנים ופחמימות. במידת האפשר, המטופל מועבר בהדרגה לתזונה רגילה.

טיפול אנטיביוטי מתבצע בו זמנית עם עירויים (תוך ורידי, תוך שרירי), וכן תוך גרמי (לתוך העצם הפגועה). לפני זיהוי הגורם הסיבתי, ללא בזבוז זמן, מלח נתרן פניצילין מנוהל תוך ורידי במינונים גבוהים. מתן תוך גרמי כרוך בשימוש באנטיביוטיקה בעלת טווח פעילות רחב.

48 שעות לאחר הערכת בדיקות חיידקים, ניתנת הזרקה תוך-גרמית, בהתאם לעמידות: תכשירים של צפלוספורין, גנטמיצין, קלפורן וכו'. ניתן להזריק 5-10 מיליון יחידות פניצילין עם 20 מ"ל של נובוקאין 0.25% לעורק הירך.

תכשירים להזרקה תוך-גרמית מקוררים מראש ל-20 מעלות צלזיוס.

טיפול מקומי באוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה

הנקודה העיקרית של הטיפול המקומי היא להפחית את הלחץ התוך-גרמי הגבוה ולמנוע התפשטות נוספת של התהליך הפתולוגי. פריוסטומיה משלימה טרפנציות מיקרוסקופיות ספציפיות המאפשרות ניקוז החלל מבלי להפריע למבנה העצם.

הטכניקה כוללת את המניפולציות הבאות:

• חיתוך של העור ו-PJC באזור הכאב הגדול ביותר;
• הפרדת שרירים לאורך הסיבים;
• פתיחת פלגמון של פריאוסטאום, ובהיעדרו - דיסקציה של פריאוסטאום;
• ביצוע חורי ניקוב באמצעות חותכי כרסום מיוחדים, כאשר מחט ממוקמת במרכז לטיפול אנטיביוטי תוך-גרמי;
• קיבוע גבס.

בנגעים שלמות בעצם, המניפולציות הנ"ל מבוצעות בשני אזורים מטאפיזיים. בשלב שלאחר הניתוח, המטופל נלבש ונבדק מדי יום, ובמידת הצורך מתבצעת תיקון פצע. כמו כן, נבדקת כל מערכת השלד לקביעה בזמן של מוקדים זיהומיים משניים אפשריים. אם נמצאים מוקדים כאלה, מבוצע ניקור עצם עם מדידות טמפרטורה ולחץ.

ניתן להשתמש בפיזיותרפיה כאשר התהליך הדלקתי החריף שוכך. נרשמים אלקטרופורזה של תרופות אנטיבקטריאליות, קרינת UVA וטיפול בתדר גבוה במיוחד.

כחודש לאחר מכן, מתבצעת צילום רנטגן מבוקר ומעריכת את הדינמיקה של הטיפול.

טיפול כירורגי באוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה

התערבות כירורגית באוסטאומיאליטיס המטוגנית נקבעת בנוכחות:

• הַפקָעָה;
• חלל עצם אוסטאומיאליטי;
• פיסטולות או כיבים;
• שינויים באיברים פרנכימטיים (עקב אוסטאומיאליטיס);
• של גידול ממאיר מקומי.

ניתוח לאוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה יכול להיות רדיקלי, רדיקלי קונבנציונלי ומשחזר.

התערבויות רדיקליות כוללות את אלה:

• כריתה שולית של מקטע העצם הפגוע;
• כריתה בקצה חלק מעצם ארוכה באוסטאומיאליטיס טראומטית מסובכת;
• כריתה מקטעית של חלק מהעצם הארוכה;
• פריקה או הסרה של הקטע עם העצם הפגועה.

התערבויות רדיקליות מותנות כוללות את אלה:

• ניתוח פיסטולוזקווסטרקטומיה - כרוך בכריתת תעלות הפיסטולה בשילוב עם קיבוע עצם;
• כריתת עצם - כריתה של שקעים מהקופסה הדחוסה לאחר כריתת עצם, או הסרת חלל העצם בצורת שיטוח נביקולרי;
• פיסטולוזקווסטרם-נקרקטומיה (שם אחר: נקרקטומיה מורחבת) - כוללת כריתה של פיסת נמק, סיקסטרום, גרנולציה, פיסטולה או רקמת צלקת בתוך מבנים בריאים;
• טרפנציה של העצם הצינורית הארוכה באמצעות כריתת רצף (sequestrnecrectomy) מבוצעת כדי לקבל גישה לקופסה הדחוסה בתעלת מח העצם עם חידוש נוסף של הפטנטיות שלה;
• הסרת המוקד האוסטאומיאליטי ולאחר מכן אוסטאוסינתזה דו-מקומית של דחיסה-דיסטרקציה מלעורית להחלפת הפגם בעצם.

התערבויות שיקום כוללות החלפה של פגמי רקמה בולטים ויכולות להיות כדלקמן:

• פלסטיק רקמות רכות (העברת דשים);
• החלפת פלסטית ברקמה וסקולרית;
• טכניקות משולבות;
• מילוי חללים שיוריים;
• ניתוח פלסטי של חללי עצם עם רקמות המוזנות מדם (למשל, מיופלסטיה);
• ניתוח החלפה בשיטת איליזארוב, אוסטאוסינתזה חוץ-אקסריאלית.

מְנִיעָה

מניעה כוללת אבחון מוקדם, אשפוז בזמן, מתן טיפול טיפולי וכירורגי מלא לחולים עם כל תהליך זיהומי-דלקתי. במידת הצורך, יש לרשום קורסים של טיפול אנטיביוטי, פלזמה אנטי-סטפילוקוקלית וחיסון עם אנטוקסין סטפילוקוקלי, חיסון עצמי, גירוי תפקודי מערכת הרטיקולו-אנדותל. חובה לשלול את האפשרות של השפעה אגרסיבית של גורמים מעוררים, כגון שינוי חד בטמפרטורת הסביבה (היפותרמיה, התחממות יתר), טראומה וכו'.

ניתן להימנע מהתפתחות של אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה על ידי הימנעות מהשפעתם של גורמים שליליים שעלולים להיות. לדוגמה, מדובר בתהליכים זיהומיים מזדמנים, מצבים מלחיצים, פעילות גופנית מוגזמת, גורמים של קור או חום מוגזמים.

התערבויות טיפוליות נפוצות כוללות:

• ניהול אורח חיים בריא;
• תזונה מלאה, מגוונת ואיכותית;
• הימנעות ממצבים מלחיצים;
• תמיכה חיסונית קבועה;
• חיטוי בזמן של מוקדים זיהומיים;
• פנייה בזמן לעזרה רפואית עבור פציעות, טראומות, פצעים.

תפקיד חשוב הוא להימנע מתרופות עצמיות: בהתפתחות תהליכים פתולוגיים, עם פציעות (סגורות ופתוחות כאחד), התייעצות עם רופאים היא חובה.

תַחֲזִית

כל החולים שעברו אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה, חייבים להירשם ברשומה של בית המרקחת. זה הכרחי לגילוי בזמן של הישנות המחלה (החמרה), להערכת תוצאות הטיפול, ולטיפול אנטיביוטי מונע (לדוגמה, בתקופות "מסוכנות" ביותר - אביב וסתיו). אדם שחלה במחלה צריך לבקר אצל רופא המשפחה שלו לפחות פעמיים בשנה.

מהיום הראשון לאחר התערבות כירורגית עבור אוסטאומיאליטיס המטוגנית, יש להגביר בהדרגה את הפעילות המוטורית:

• אפשרו סיבובים בתוך גבולות המיטה;
• לבצע תרגילי נשימה (תרגילים סטטיים ודינמיים);
• ממליץ להרים את פלג הגוף העליון תוך כדי אחיזה במתקן תלייה מעל המיטה.

כדי להאיץ את השיקום, לשפר תהליכים טרופיים ומטבוליים, נקבעים טיפולים פיזיים - בפרט, מגנטוטרפיה וקרינת UVB. מהלך טיפולי של פיזיותרפיה עשוי לכלול בין חמישה לעשרה טיפולים.

באופן כללי, לאוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה יש פרוגנוזה חיובית בתנאי. סיכויי ההחלמה והשיקום המלא של התפקוד של מנגנוני השרירים והשלד של המטופל תלויים במידת התהליך הפתולוגי ובהצלחת הטיפול הנבחר, כמו גם בזמן וברדיקליות של הטיפול הכירורגי.

רשימת ספרים ומחקרים מוסמכים הקשורים לחקר אוסטאומיאליטיס המטוגנית חריפה

1. "זיהומים בעצמות ובמפרקים: ממיקרוביולוגיה לאבחון וטיפול" - מחברים: וו. צימרלי, מ.ע. קורטי (שנה: 2015)
2. "אוסטאומיאליטיס: אבחון, טיפול ופרוגנוזה" - מאת מחמוט נדים דוראל (שנה: 2012)
3. "זיהומים אוסטאוארטיקולריים בילדים" - מאת פייר לסקומבס, אנטואן ג.ס. לסקומבס (שנה: 2017)
4. "אוסטאומיאליטיס: גורמי סיכון, אבחון ואפשרויות טיפול" - מאת ת'ור זאנטופ (שנה: 2016)
5. "אוסטאומיאליטיס - מילון רפואי, ביבליוגרפיה ומדריך מחקר מוער להפניות באינטרנט" - מאת הוצאת Icon Health (שנה: 2004)
6. "אוסטאומיאליטיס: תסמינים, גורמים וטיפולים" - מאת אלטון קאר (שנה: 2012)
7. "התקדמות במחקר אוסטאומיאליטיס" - מאת קרלוס א. ליאונרד (שנה: 2007)
8. "זיהומים בעצמות ובמפרקים: מבקטריולוגיה לאבחון וטיפול" - מאת אנדראס פ. מאברוגניס (שנה: 2018)
9. "מדריך לנהלים מיקרוביולוגיים קליניים, כרך 1" מאת איימי ל. לבר (שנה: 2016)
10. "אוסטאומיאליטיס: תובנות חדשות לאנשי מקצוע בתחום הבריאות: מהדורת 2012" - מאת ק. אשטון אקטון (שנה: 2012)

סִפְרוּת

קוטלניקוב, GP טראומטולוגיה / עריכה: קוטלניקוב GP., מירונוב SP - מוסקבה: GEOTAR-Media, 2018.