פחד מזריקות

ישנם פחדים פתולוגיים רבים ושונים, וביניהם נפוץ במיוחד הפחד מזריקות, אשר ברפואה נקרא טריפנופוביה. פוביה זו יכולה להיות מוצדקת או ספונטנית, ולעתים קרובות הופכת למכשול עיקרי בפני הליכים רפואיים נחוצים ובפרט, חיסונים. פחד מזריקות יכול להיות תופעה זמנית, אך לעיתים הוא הופך למהלך קבוע, בעוצמה גוברת והפיכה נוספת להתקפי פאניקה.[1]

גורם ל פחד מזריקות

בבדיקות של חולים שיש להם חשש מזריקות, מומחים זיהו גורמים כאלה למצב זה:

• מחדלים בעבודה חינוכית, איומים והפחדה על התינוק ("אם לא תציית, ננסה" וכו'). ילדים רגישים יתר על המידה ובעלי התרשמות יתר עלולים להיבהל מזריקות לאחר ביקור במשרדי רופא, פשוט לאחר ששמעו את הצרחות והבכי של ילדים אחרים.
• מתמודדים עם מקרים של חוסר מקצועיות וחוסר טאקט של אנשי רפואה.
• פחד ממראה דם, פוביות מתוכנתות גנטית אחרות שיכולות לעורר את המראה והפחד מזריקות.
• תקופות טיפול ממושכות בילדות, טיפול נמרץ ממושך בתחילת החיים.
• שכיחות של סיבוכים לאחר ההזרקה (במטופל או בקהילה שלו).

היווצרות הפחד מזריקות מתרחשת בילדות, מה שמקל הן על ידי החרדה של האדם עצמו והן מהתנהגותם של מבוגרים, כמו גם אחים ועמיתים. רוב הילדים מקבלים את הזריקה הראשונה שלהם בגיל צעיר – בפרט, במסגרת החיסון. במקרה זה, חלק מהילדים למעשה אינם מגיבים להליך, או שוכחים במהירות את אי הנוחות, בעוד שאחרים חווים לחץ חמור, אשר מאוחר יותר משמש בסיס להיווצרות פחד.

הופעת הבעיה נצפתה לעתים קרובות יותר בילדים רגישים יתר על המידה, רגישים וחסרי אמון, בעלי סף נמוך של רגישות לכאב. במקרים מסוימים, הפחד מזריקות מעורר לא על ידי החוויות שלהם, אלא על ידי סיפורים של זרים, לקרוא אגדות, לראות איורים או קריקטורות, וכן הלאה. אפילו סיפור מפחיד שנשמע מזמן, שלכאורה כבר נשכח, חבוי בתת המודע ומתבטא ביצירת קשר בין החוויה לבין זריקות, מזרקים וכו'.

עצם הרגע של ההזרקה הראשונה הוא גם חשוב. אם האם מודאגת, עצבנית, והילד רואה ומרגיש את כל זה, מידת החרדה גוברת בו. יש הורים רבים שממש מאיימים על ילדיהם - למשל, "אתה לא רוצה לקחת כדור, הרופא יבוא ויתן לך זריקה", "אם לא תאכל טוב, תחלי, ו יוזרקו לך", וכו'. לעתים קרובות לאחר ההצהרה הראשונה או השנייה הילד מתחיל לפתח פחד ממניפולציות כאלה, או מרופאים באופן כללי.

לפעמים את התפקיד המעורר ממלא גם ניסיון אישי מצער - הליך שבוצע ללא הצלחה, חוסר מיומנות של צוות רפואי, התפתחות של סיבוכים לאחר ההזרקה, שימוש במזרקים לא מתאימים וכן הלאה.

כפי שעולה מהסטטיסטיקה, הפחד הנפוץ ביותר מזריקות נוצר אצל ילדים שגם הוריהם וקרוביהם סובלים מפוביה דומה ו"מגדירים" את הילד עליה באופן לא מודע.

גורמי סיכון

מומחים זיהו קטגוריות כאלה של סיבות שיכולות להוביל לפחד מהזרקות:

1. גורם חברתי. קטגוריה זו כוללת חוסר מקצועיות וחוסר ניסיון של עובדי בריאות, התעלמות של אחיות מכללים סניטריים ואתיקה רפואית. תפקיד מיוחד משחק על ידי החוויה השלילית שלהם - למשל, מניפולציה לא מוצלחת, הופעת השפעות שליליות.
2. גורם פסיכולוגי. הפחד מזריקות מקורו בילדות: את התפקיד הראשי ממלאים הפחדה (אפילו בצחוק, לפי מבוגרים). עיקרון מוסרי בעייתי מתחזק באופן לא מודע, וצומח עוד יותר להפרעת חרדה-פובית בממד מלא. ההתחלה להופעתה של הפוביה היא לעתים קרובות פרק מסרט מצויר או אגדה, שבו הדמות "מאוימת" בזריקות בגין מעשים לא מכובדים, או ביקור במרפאה, שם ניתן לשמוע צרחות ובכי של ילדים אחרים.
3. גורם תורשתי. מומחים מודים שהפחד מזריקות יכול להיות תת מודע ולהעביר הלאה גנטית.

ברוב המקרים, הילד אינו יורש את הפוביה, אלא רוכש אותה - למשל, כאשר הוא רואה או שומע את בני גילו או קרובי משפחתו מוכי פאניקה מרופאים וזריקות. כתוצאה מכך, הילד עצמו מתחיל לחוש פחד מהזרקות. הפחדות ותוכחות תורמים להיווצרות תגובה שלילית.

פתוגנזה

ישנם מנגנונים פתוגנטיים רבים להופעת פחד ספציפי מזריקות. ברוב המצבים מדובר באירוע מלחיץ כלשהו בילדות, שהשפיע עוד יותר על תפיסת האדם את הליך מסוים או תרופה בכלל. עם זאת, גורם מוגדר בבירור שמעורר פוביה, אין: שורש הבעיה יכול להסתתר בדפוסים משפחתיים, בעקרונות החינוך. לפעמים הפחד מתפתח באופן פעיל לא בילדות המוקדמת, אלא כבר בגיל ההתבגרות, ולאחר מכן הוא מתגבש באופן פעיל ונמשך עד גיל מבוגר.

לא תמיד המטופל פשוט מפחד מהזרקות. ראוי לציין כי טריפנופוביה משתנה גם:

• אנשים לא מפחדים מההזרקות עצמן, אלא ממצבים: למשל שהמחט תהיה קהה, שיצטרכו להזריק שוב וכו';
• רק זריקות תוך ורידי מפחידות - בפרט, האפשרות לחדור אוויר לווריד;
• המטופל מבוהל מההשלכות בצורת חבורות, חותמות, מורסות, ובעיקר כאלו שידרשו התערבות כירורגית;
• האדם חושש שהמחט תישבר במהלך ההזרקה, נזק לעצם וכו'.
• החולה אינו מפחד מזריקות באופן כללי, אלא רק מחיסונים (והשלכותיהם);
• מפחד להידבק במחלות זיהומיות מסוכנות באמצעות הזריקה.

הרוב המוחץ של מקרי החשש מזריקות עדיין קשור לרצון הטבעי למנוע את הופעת הכאב, שמצד אחד הוא טבעי למדי, ויחד עם זאת נטול כל בסיס.

הפוביה יכולה להופיע בכמה וריאציות: vasovagal, אסוציאטיבית והתנגדות.

• הווריאציה הווסובגלית נקבעת ככל הנראה גנטית: פחד עד כדי התעלפות מתרחש כבר למראה מזרק ואפילו במחשבה על זריקה אפשרית. פוביה וזובגל מאופיינת בתסמינים הבאים:
  • דפיקות לב, צלצולים באוזניים;
  • חיוורון עור, חולשת שרירים;
  • הזעת יתר, סחרחורת, בחילה;
  • שינויים בלחץ הדם.

הצורה הווסובגלית כוללת גם סלידה מזריקות, הקשורה לא רק ישירות לזריקה, אלא גם לחשש להתעלפות וליפול, להפוך ללעג לחולים אחרים וכו'.

• הווריאציה האסוציאטיבית מתרחשת בעיקר כתוצאה מחוויות שליליות בילדות - בפרט, היא יכולה להיגרם מקשר שגוי של סיבה ותוצאה. כך למשל, הילד ראה צוות אמבולנס בא אל סבו ונותן לו זריקה, ולאחר זמן מה הוא מת. כתוצאה מכך, הילד עלול להסיק מסקנה שגויה שהסב נפטר לאחר שהוזרק. הביטויים העיקריים של פוביה אסוציאטיבית נחשבים ל:
  • היסטריה, התקף פאניקה;
  • חרדה ממושכת;
  • אובדן שינה, כאבים בראש.
• הווריאציה ההתנגדות נגרמת על ידי פחד לא מההזרקה בכללותה, אלא מחוסר בחירה, מאולץ לעשות משהו שהם לא רוצים לעשות. בעיה כזו היא לעתים קרובות תוצאה של העובדה שבילדות הילד הוחזק בגסות, קשור לביצוע מניפולציות. פיזית, הפוביה מתבטאת בתסמינים כגון:
  • עלייה בקצב הלב;
  • לחץ דם מוגבר;
  • רעידות;
  • ריגוש יתר עד כדי תוקפנות.

התקפי פאניקה מתרחשים לעתים קרובות לא רק מיד לפני ההליך, אלא גם למראה צוות רפואי או פוסטר עם מזרק, כאשר מתקרבים למתקן רפואי.

תסמינים פחד מזריקות

פחד פתולוגי מזריקות לא קשה לזהות. המטופל לא רק נמנע ממניפולציות כאלה בכל דרך אפשרית, אלא גם מעדיף אפילו לא לדבר על הנושא, שכן האזכור הבנאלי מוסיף לסבלו. חלק מהמטופלים חוששים רק מזריקות תוך ורידיות או מטפטופים, אחרים חווים לחץ מנקב תוך שרירי או מנטילת בדיקת דם עם מצלקת. ביטויים פוביים שונים, אבל כל האנשים עם טריפנופוביה מנסים בכל האמצעים להימנע מזריקות, מתעקשים להחליף אותם בטבליות או בסמים אחרים. אם אתה לא יכול להתרחק ממניפולציה, אז יש סימנים מתאימים:

• עלייה בקצב הלב;
• קשיי נשימה, מחזור נשימה מבולבל;
• רעידות;
• הזעה מוגברת;
• סחרחורת עד כדי עילפון;
• בחילות, אי נוחות בבטן;
• הרצון להסתיר, להסתיר;
• לפעמים אובדן שליטה עצמית.

אדם עם הפרעה פובית מסוג זה עשוי להיות נורמלי לחלוטין כלפי חוץ, לנהל חיים נורמליים ולא להיות שונה מאנשים אחרים. הבעיה אינה משפיעה על הפעילות הנפשית, חיי המשפחה והצמיחה בקריירה. ההפרה מתגלה רק כאשר מתקרבים למגע ישיר או עקיף עם חפץ מפחיד. ברגע כזה, אדם מפסיק לשלוט בעצמו, מאבד את היכולת לחשוב בהיגיון ורציונלי.

פחד מזריקות בילדים

רוב הילדים מפחדים או חרדים מדבר כזה או אחר, ואין בזה שום דבר פתולוגי, כל עוד מדובר במצבים שעלולים להיות מסוכנים או בלתי מובנים. עם זאת, אצל חלק מהילדים, הפחד עובר היפרטרופיה והופך לפוביה - במיוחד טריפנופוביה. הפחד מזריקות בילדות הוא עז במיוחד, עשיר בביטויים רגשיים. ילד שפוחד פתולוגית ממניפולציות רפואיות, ברגע המפגש בהן חווה מצב של אימה, הוא הופך להיסטרי, מפגין תוקפנות, מאבד שליטה על עצמו.

ילדים מועדים במיוחד להפרעות כאלה שהשפיעו יתר על המידה, פגיעים, חסרי אמון, חשדנים, שמקדישים תשומת לב מוגזמת לרגשותיהם וחוויותיהם, מבלים זמן רב במחשבה על מה שמדאיג אותם.

פחד בילדות מזריקות יכול להתפתח למצב נוירוטי ולהפרעת פאניקה קרוב יותר לבגרות. הפוביה הופכת לטיקים, עוויתות שרירים, מצמוץ מהיר. לעתים קרובות יש הפרה של השינה ואיכות מנוחת הלילה: התינוק מתהפך ארוך, אינו מסוגל לישון, ולעתים קרובות מתעורר בלילה. בגלל חלומות סיוטיים ויקיצות תכופות, הילד לא ישנה מספיק, ובבוקר ובמהלך היום מרגיש עייף וישנוני.

ילדים עם טריפנופוביה מציגים לעתים קרובות ביטויים סומטיים כגון כאבי בטן, התקפים חוזרים של צואה נוזלית וחום קצר לא מוסבר. במקרים כאלה, חשוב לפנות לרופא ילדים או לרופא משפחה לאבחון ולשלול מחלות סומטיות.

אם לפחד אצל הילד יש סימנים פתולוגיים, מפריע לטיפול או חיסון, יכול לגדול להפרעות נפשיות חמורות יותר, יש צורך להתייעץ עם פסיכיאטר או פסיכותרפיסט, לעתים רחוקות יותר - עם נוירופסיכולוג (לפי אינדיקציה).

סיבוכים ותוצאות

פוביות והפרעות חרדה עלולות לסבך אם ההתערבות הטיפולית הדרושה אינה זמינה. סיבוכים יכולים להתבטא כהפרעות פיזיולוגיות או פסיכו-רגשיות.

ברגע של לחץ, בנוגע לפחד מזריקות, הלב האנושי מתחיל לעבוד מהר יותר, מה שמשפיע לרעה הן על המצב הכללי של הגוף והן על הפונקציונליות של מערכת העצבים. עם התקף פאניקה בולט, הסיכון לפתח אוטם שריר הלב, התקף לב עולה באופן משמעותי. יש האצה של בלוטות האדרנל, ייצור מוגבר של הורמוני סטרס, המחמיר את מצב סיבי השריר והעצמות, מדכא את פעילות מערכת החיסון.

סיבוכים יכולים לערב את מערכת העיכול, שכן מתח משבש את תפקוד העיכול וייצור האנזים.

אפיזודות פוביות ממושכות או תכופות יכולות להשפיע לרעה על איכות החיים של אדם, להחמיר את הסתגלותו בחברה. השלכות שליליות הן לרוב מצבי דיכאון, בידוד חברתי, בידוד. במקרים מוזנחים עלולים להתפתח דיכאון ונוירוזות ממושכות.

ההחלטה לא לחסן ילד שיש לו חשש מזריקות טומנת בחובה סיכונים ומעמידה הן את התינוק והן באחרים בסיכון לחלות במחלה שעלולה להיות קטלנית. לדוגמה, ילדים שלא חוסנו נגד חצבת נמצאים בסיכון גבוה פי 35 להידבק בזיהום מאשר ילדים מחוסנים. ידוע כי מחלות מסוג זה מתפשטות בקרב אנשים על ידי הדבקה של אלו שאינם מוגנים – כלומר, אלו שאינם מחוסנים או אשר מחוסנים אך לא מחוסנים במלואם (מחוץ ללוח הזמנים).

ההשלכות יכולות להיות מגוונות מאוד, עד להפיכת טריפנופוביה להתקפי פאניקה ופסיכופתולוגיות אחרות. הבעיה העיקרית היא הקשיים האפשריים בהסתגלות חברתית והורדת איכות החיים של המטופלים. במקרים מסוימים, אנשים לא מתייעצים עם רופאים לגבי מחלות חמורות מספיק כדי להימנע מזריקות אפשריות. זה הופך לגורם להתפתחות והחמרה של פתולוגיות שונות, עד נכות ומוות.

אבחון פחד מזריקות

במהלך הבדיקה הראשונית, הרופא אוסף את המידע האנמנסטי הדרוש, מקשיב היטב למטופל (ו/או להורי הילד), מבצע בדיקה גופנית:

• בודק ומעריך מאפיינים חיצוניים;
• מודד גובה, משקל;
• מעריך את מידת ההתפתחות הגופנית;
• מציין את הנוכחות/היעדר של פציעות פיזיות;
• קובע מצב סומטי.

אבחנה אמינה נעשית אם מצבו של המטופל אינו מוסבר על ידי הפרעות אחרות. אם יש סיבות לחשוד בהפרעות אחרות, נקבעים מספר מחקרים נוספים - קודם כל, כדי לשלול פתולוגיות סומטיות שעלולות להיות מלוות בביטויי חרדה-פוביים. הרופא לרוב רושם:

• ניתוח דם קליני כללי (בדיקה כללית, פורמולה לויקוציטית, COE);
• בדיקת דם ביוכימית טיפולית כללית (נותנת הזדמנות להעריך את מצב הכליות, הכבד, תהליכים מטבוליים, המצב הכללי של הגוף);
• בדיקת שתן כללית (כדי לא לכלול פתולוגיה של הכליות ומערכת השתן);
• סקר הורמונלי (הורמוני בלוטת התריס);
• אלקטרואנצפלוגרפיה (כדי להעריך את המצב התפקודי של המוח);
• אולטרסאונד דופלרוגרפיה, מחקר כלי דם במוח כדי לשלול מחלות כלי דם;
• הדמיית תהודה מגנטית של המוח, כדי לשלול פתולוגיות מוח אורגניות;
• אלקטרוקרדיוגרפיה לאיתור מחלות לב וכלי דם.

במהלך הייעוץ, הרופא שואל את המטופל שאלות מובילות, קובע נוכחות של פוביות אחרות, במידת האפשר - מוצא את הסיבה שאולי עוררה את החשש מזריקות. בפועל, הוא משתמש במבחנים ובסולמות אבחון קליניים שונים כדי לסווג פחדים ולקבוע את חומרתם, מה שמשפיע עוד יותר על מאפייני הטיפול.

אבחון דיפרנציאלי

האבחנה של טריפנופוביה מסובכת לרוב בשל העובדה שלמטופלים יש סימני חרדה משניים שנתפסים כבעיה העיקרית והעיקרית. עם זאת, תשאול מדוקדק מגלה כמה מאפיינים של המצב הפתולוגי.

• יאטרופוביה – שונה מהחשש מזריקות בכך שהחפץ הפובי כאן אינו זריקה או מזרק, אלא רופאים או צוות רפואי, וכן כל אדם שלובש שמלת רופא (רוקח בבית מרקחת, רופא שיניים וכו').
• נוסופוביה היא הפחד לחלות, ואין זה משנה אם הטיפול כרוך במניפולציה של הזרקה.
• פרמקופוביה היא הפחד מכל תרופה, בין אם בצורת זריקות, כדורים או תערובות.
• אגורפוביה היא הפחד לא רק מזריקות, אלא מכאב באופן כללי.
• המופוביה היא הפחד מלראות דם, ללא קשר לסיבה לכך.
• טריפופוביה היא הפחד לקבל פצע או ניקוב, בין אם על ידי הזרקה או כל סוג אחר של ניקוב.

הגבול בין זני הפוביות לעיל הוא דק למדי, ולכן לפעמים קשה לשקול ולהפריד אותו. מומחים אומרים שהפרעות פוביות נוטות להיות משולבות, שזורות זו בזו, מה שמקשה הרבה יותר על האבחנה.

פתולוגיה נוספת הדורשת בידול מטריפנופוביה היא ביישנות קיצונית. למרות שמצב זה הוא כללי יותר באופיו ואין לו התמקדות ברורה בפרוצדורות ובמניפולציות ספציפיות.

למעשה, הפרעות פוביות אינן נפוצות כפי שהן נראות במבט ראשון. הרוב המכריע של מקרים כאלה הם נורמליים, פחד הולם מזריקות, או חרדה קלה או סלידה מהליכים דומים. לעומת זאת, מדברים על פוביה כאשר מדובר במצב מאוד בולט, לא רציונלי, הנוגד את ההיגיון. אצל אנשים עם פוביה פתולוגית, אפילו האזכור של זריקות גורם לתגובת פאניקה: אדם רועד, ההזעה עולה, קצב הלב עולה. לא ניתן לשלוט בפחד פתולוגי, בעוד שפחד רגיל ניתן לדכא או לתקן.

יַחַס פחד מזריקות

פחד מזריקות, אם מדובר בהפרעה פובית, ניתן לטפל במעורבות של פסיכיאטרים ופסיכולוגים. עם זאת, רק מומחה מנוסה יוכל לזהות את הבעיה ולרשום במיומנות תרופות וטיפול תומך. לרוב, פסיכותרפיה וטיפול תרופתי משמשים להעלמת פוביה.

פסיכותרפיה מתאימה מבחינת יישום תיקון קוגניטיבי התנהגותי. במהלך הייעוץ, הרופא מביא את המטופל למגע עם האובייקט הפובי, משנה בו-זמנית את תפיסת התחושות ומנתב מחדש את תהליך החשיבה של האדם. כתוצאה מכך, תגובת המטופל לאובייקט הפובי משתנה. ניתן להשתמש גם בטכניקות אחרות, כמו עימות וחוסר רגישות - הצגת האובייקט הפובי בהדרגה למטופל ושינוי יחס המטופל כלפיו.

טיפול תרופתי מיועד רק למקרים מורכבים יותר. התרופות הבאות נרשמות:

• תרופות נוגדות דיכאון;
• תרופות נגד חרדה;
• חוסמי β המגבילים את ההשפעות השליליות של לחץ על הגוף.

במקרים מסוימים, למפגשי הרפיה, מדיטציה, שיעורי יוגה יש השפעה חיובית.

לא ניתן להתגבר על הפחד מזריקות בעצמך אם יש לך הפרעה פובית אמיתית. הטיפול צריך להתבצע על ידי מומחה - פסיכיאטר מוסמך או פסיכותרפיסט. ההצלחה הגדולה ביותר מציינת בעת שימוש בתיקון קוגניטיבי התנהגותי, המאפשר לך לגלות את הגורמים האמיתיים לבעיה. רופא מנוסה לא יפעיל לחץ על המטופל, ישכנע אותו להתגבר על הפחד. המטרה שלו היא לשנות את אמונות המפתח של אדם המפעילים את שרשרת התקפי הפאניקה. ניתן לערוך מפגשים אישיים או קבוצתיים, תוך תרגול של היפנוזה, סוגסטיה, תכנות נוירו-לשוני. השיטות של הרפיית שרירים עמוקה, אימון אוטומטי מדגימות השפעה חיובית.

חשוב להבין שלא ניתן להתעלם מבעיית הפחד מזריקות. הורים לילדים שנמנעים באופן מוחלט מזריקות וחיסונים צריכים לפנות למומחים מוקדם ככל האפשר: הרבה יותר קל לתקן פוביה שהחלה זה עתה.

מְנִיעָה

הרוב המכריע של המקרים הקשורים לפחד מזריקות מתפתחים בגיל הרך. הורים צריכים להיות סבלניים וקשובים במיוחד לילדים פגיעים ורגישים. חשוב להוציא את כל הרגעים שיכולים להפחיד את התינוק: להימנע מהתנהגות בלתי הולמת, תגובה רגשית מוגזמת לילד.

מבוגרים ואפילו קשישים אינם חסינים מפני פחד מזריקות. במצבים כאלה אסור "להסתיר" את הפחדים והדאגות, יש לשתף אותם עם חברים ובני משפחה. יש צורך לשלוט באופן שיטתי במצב הפסיכו-רגשי שלך, לשמור על תנאים נוחים לחיים ולבריאות, לאכול דיאטה מלאה ורציונלית, לשמור על משטר העבודה ולנוח עם שנת לילה חובה ומספקת.

חובה להקפיד על פסיכוהיגיינה - כלומר, לא לכלול צפייה בסצנות אלימות, סרטי אימה, להימנע מנושאים של אלימות וגסות רוח. זה אופטימלי לטייל יותר, להתרועע, לטייל, לקבל רגשות חיוביים.

ישנן דרכים רבות להיפטר מהפחד מזריקות. עם זאת, הרבה יותר יעיל למנוע את הבעיה מראש.

תַחֲזִית

פחד מזריקות מאובחן על רקע פתולוגיות ומצבים שונים - מהפרעה נוירוטית ועד סכיזופרניה. לכן, בכל מקרה לגופו, הפרוגנוזה מוערכת בנפרד - בהתאם להפרעה הקיימת. באופן כללי, הבעיה עלולה להיעלם עם הזמן, או להיפך, להחמיר.

ההסתברות להתפתחות של השלכות שליליות קשורה לעוצמת הסימפטומים הפתולוגיים, עם נוכחות של פתולוגיה נלווית. לפרוגנוזה נוחה יותר יש פחדים שהתפתחו על בסיס אישי ורגשי, אך לא על רקע הפרעות פסיכופתולוגיות.

אסור לבייש אדם (ועוד יותר מכך ילד) מחשש לזריקות. במצבים מסוימים בהם צפוי מגע עם חפץ פובי, חשוב לתמוך במטופל ולהרגיע אותו ביכולותיו ובאומץ ליבו.