תסחיף מוחי

הפתולוגיה של מחזור הדם המוחי, שבו תסחיפים הנישאים על ידי זרימת הדם נתקעים בכלי, וגורמים להיצרות של הלומן הפנימי (היצרות) או לחסימתו וסגירה מוחלטת (חסימה ומחיקה), מוגדרת כתסחיף מוחי.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

כמעט 20,000 מקרים של תסחיף אוויר של כלי עורקים ורידיים של המוח מדווחים מדי שנה.

כ-15-20% מכלל השבץ וכ-25% מכלל השבץ האיסכמי הם תוצאה של תרומבואמבוליזם מוחי.[1]

השכיחות של תסחיף שומן בעורקי המוח מוערכת בטווח של 1-11%, ובשברים מרובים של עצמות צינוריות היא 15%.

גורם ל תסחיף מוחי

תסחיף (מתסחיף יווני - טריז או פקק) שנע לאורך כלי הדם יכול להיות בועת אוויר, תאי שומן ממח עצם, פקקת מנותקת (קריש דם שנוצר בכלי), חלקיקים של רובדים טרשתיים הרוסים על דפנות כלי הדם, תאי גידול או מקבץ של חיידקים.

כל תסחיף יכול להיכנס לכלי דם במוח והגורמים לתסחיף מוחי שונים.[2]

תסחיף גזים או אוויר של כלי מוח - היצרות או חסימה שלהם על ידי אוויר או בועות גז אחרות החודרות לזרם הדם - יכולים להיגרם הן מפגיעה מוחית והן מסיבות יאטרוגניות, בפרט כסיבוך של עירוי תוך ורידי, שימוש בצנתר ורידי מרכזי, פולשני ו התערבויות כירורגיות לפרוסקופיות.

מה שנקרא תסחיף גז פרדוקסלי של כלי מוח נקבע כאשר תסחיפי אוויר עוברים לפרוזדור השמאלי (אטריום sinistrum) מהאטריום הימני (אטריום dextrum) המלא בדם ורידי - עקב הסטייה האנטומית הקיימת של המחיצה הבין-אטריאלית בצורה של חלון סגלגל פתוח בלב (צומת תוך לבבי של עיגולי הדם הגדולים והקטנים באזור הפוסה אובליס) או בנוכחות פגמים אחרים של מחיצת הלב. ודרך כזו של תסחיף אוויר הנכנס לעורקים נקרא פרדוקסלי.

בנוסף, פיסטולה עורקית ריאתית עשויה להיות נתיב פרדוקסלי לבועות אוויר ממחזור הדם הוורידי אל מחזור הדם העורקי ולאחר מכן אל הפרוזדור השמאלי וכלי המוח. פיסטולה חריגה כזו מתרחשת בטלנגיאקטזיה דימומית מולדת .

תסחיף על ידי מרכיבי מח עצם (בצורת כדוריות שומן ופסולת תאים) הנכנסים למחזור הדם הגדול דרך הסינוס הוורידי מוגדר כתסחיף מח עצם או תסחיף שומן של כלי המוח. הוא מתפתח 12-36 שעות לאחר שברים סגורים או מרובים של העצמות הצינוריות - ארוכות (עצם הירך, השוקה והפיבולה), שבתוכם יש מח עצם צהוב המורכב מאדיפוציטים (תאי שומן). תסחיפי שומן יכולים להופיע בזרם הדם גם לאחר ניתוחים אורטופדיים.

תסחיף של כלי מוחי על ידי קריש דם שהתפרק - קריש דם שנוצר בכל כלי אחר - נקרא תרומבואמבוליזם . היא מופיעה לרוב בחולים עם פרפור פרוזדורים ופרפור פרוזדורים מתמשך, הפרעות במסתמי הלב ואוטם שריר הלב, המובילים לקיפאון דם ולהיווצרות קריש בחדרי הלב. חלק מהקריש יכול להתנתק ממקומו ולהיכנס למעגל הגדול של מחזור הדם, ודרך אבי העורקים ועורק הצוואר לחדור לתוך כלי המוח. ותרומבואמבוליזם של כלי דם קטנים במוח יכול להיות סיבוך של תותבת שסתום אבי העורקים.

באשר לחסימת כלי מוח על ידי שברי רובד אטירומטיים בחולים עם טרשת עורקים , אטרוסקלרוזיס של אבי העורקים והקשת שלו, כמו גם פלאקים בנקודת ההסתעפות של עורק הצוואר המשותף לעורקי הצוואר החיצוניים והפנימיים נחשבים מסוכנים במיוחד: עורק הצוואר הפנימי, הכולל קרוב לשלושה תריסר ענפים, מספק דם למוח, ושברי רובד מסוייד שנכנסו למחזור הדם של המוח יכולים לחסום את ענפיו המרוחקים.

תסחיף יכול להיות ספטי - כאשר כלי חסום על ידי פקקת נגועה שנוסע עם זרם הדם ממוקד מרוחק של דלקת זיהומית. ברוב המקרים, תסחיף כלי דם ספטי מוחי נובע מאנדוקרדיטיס זיהומיות בצד ימין או זיהומים הקשורים בהתקני לב מושתלים. בנוסף, נוצרים תסחיפים חיידקיים בטרומבופלביטיס ספטי (עם התכה מוגלתית של פקקת בווריד), אבצס חניכיים וזיהום משימוש בצנתר ורידי מרכזי.

תסחיף של כלי מוח על ידי תאי גידול הוא נדיר ונגרם בעיקר על ידי הגידול הראשוני, מיקסומה של הלב .

גורמי סיכון

מומחים מייחסים את הסבירות המוגברת לתסחיף מוחי או נטייה לסוג זה של הפרעה במחזור הדם המוחי לגורמים כגון התערבויות כירורגיות; שברים של עצמות צינוריות; טרשת עורקים; מחלת לב; נוכחות של מוקדי זיהום ובקטרמיה.

הסיכון לתסחיף גבוה יותר עם יתר לחץ דם עורקי, השמנת יתר, סוכרת, כמו גם עישון והתעללות כרונית באלכוהול.

פתוגנזה

פעם אחת במערכת העורקים, בועות אוויר יכולות להוביל לחסימת כלי דם, ולגרום לאוטם איסכמי; תיתכן גם פגיעה ישירה באנדותל של דופן כלי הדם הפנימי, עם שחרור של מתווכים דלקתיים, הפעלת מפל המשלים והיווצרות פקקת, מה שמחמיר כשל במחזור הדם המוחי. על מנגנון ההתפתחות של תסחיף אוויר של כלי דם קראו גם בפרסום - Air embolism.

הפתוגנזה של תסחיף שומן מוסברת על ידי העובדה שכאשר שלמות העצמות הגדולות נשברת, אדיפוציטים של מח העצם הצהוב דולפים למערכת הוורידים, ויוצרים קרישי דם - תסחיפי שומן, אשר דרך הדם הריאתי זורמים לאבי העורקים והכלל זרימת דם, ולאחר מכן - לתוך כלי המוח. ראה חומר - תסחיף שומן

בתסחיף ספטי, חיידקים מצטברים על לב פגום או מסתם אבי העורקים, קוצב לב או קריש דם (הנוצר על ידי צנתר וסקולרי קבוע); זרם הדם מפריד את המושבה לחתיכות שעוברות דרך זרם הדם (כלומר, בקטרמיה) עד שהן נקבעות בכלי מוחי, מה שמצר או חוסם לחלוטין את הלומן הפנימי שלו.[3]

תסמינים תסחיף מוחי

בתסחיף מוחי, הסימנים הראשונים - אופיים, משך וחומרתם - תלויים בסוג התסחיף, גודלו ולוקליזציה שלו.

תסחיפים קטנים יכולים לסתום זמנית כלי דם קטנים במוח ולגרום להתקף איסכמי חולף , אובדן פתאומי של תפקוד נוירולוגי שבדרך כלל חולף תוך דקות עד שעות. תסחיפים גדולים הגורמים לחסימה של עורקים מוחיים עלולים לגרום לתסמינים נוירולוגיים כגון התקפים, בלבול, שיתוק חד צדדי, דיבור מעורפל, אובדן חלקי דו צדדי של ראייה (המיאנופסיה) ואחרים.

בחולים עם שברים בגפיים, תסחיף שומן מוחי מתבטא בהתפרצות, מה שנקרא פריחה פטכיאלית (על החזה, הראש והצוואר); חום; כשל נשימתי; ופגיעה ואובדן הכרה המתקדמים לתרדמת.

ההצגה הקלינית של תסחיף מוחי ספטי בחולה עם אנדוקרדיטיס זיהומית (בצד ימין) כוללת סחרחורת, עייפות מוגברת, חום עם צמרמורות, כאבי חזה או גב חריפים, כאבי כאבים וקוצר נשימה.

סיבוכים ותוצאות

לכל תסחיף מוחי יש פוטנציאל לגרום לסיבוכים והשלכות מסכני חיים.

לפיכך, מחיקה של כלי מוח בתסחיף אוויר מביאה להפחתה חריפה בזרימת הדם (איסכמיה), הרעבה בחמצן של המוח ובצקת מוחית - עם סיכון גבוה להידרוצפלוס חסימתי. זה מפתח שבץ איסכמי , המוגדר כאוטם במוח הנגרם על ידי תסחיף עורק מוחי.[4]

תסחיף של כלי מוח על ידי קריש דם מסובך על ידי שבץ תסחפי, שתסמיניו כוללים כאבי ראש והתקפים, היפפלגיה פתאומית, (שיתוק חד צדדי), אובדן תחושה וחולשה של שרירי הפנים, ליקויים קוגניטיביים או פגיעה בדיבור.

תסחיפים ספטי בכלי מוח באנדוקרדיטיס זיהומיות מאיימים על התפתחות שבץ איסכמי או דימומי , דימום מוחי ומורסה מוחית . בנוסף, גם תסחיפים יכולים להדביק ולהחליש את דופן הכלי הפגוע, מה שמוביל להיווצרות מפרצת בעורק המוח.

אבחון תסחיף מוחי

אבחון של תסחיף כלי דם מוחי מתחיל בבדיקת המטופל, קביעת דופק, מדידת לחץ דם ולקיחת היסטוריה. במקרים של שברים, האבחנה של תסחיף שומן נחשבת לקלינית.

נלקחות בדיקות דם: כלליות, ביוכימיות, לגורמי קרישה - קרישה , לתכולת גזים בדם עורקי, בדיקה בקטריולוגית.

אבחון אינסטרומנטלי מבוצע באמצעות CT ו-MRI של המוח וכליו, אקואנצפלוסקופיה , דופלרוגרפיה של כלי מוח , אלקטרוקרדיוגרפיה.

ואבחון מבדל צריך לקבוע את הסיבה הספציפית לתסחיף ולהבדיל בינו לבין דימום תוך מוחי.

יַחַס תסחיף מוחי

הטיפול בתסחיף כלי דם מוחי תלוי בגורם להיווצרות ובהרכב התסחיף.

עיקר הטיפול בתסחיף אוויר הוא חמצון היפרברי (כדי להאיץ את הקטנת בועות האוויר ולמזער איסכמיה), כמו גם תרופות נוגדות פרכוסים.

במקרים של תרומבואמבוליזם, תרופות אנטי פיברינוליטיות (Alteplase, תכשירי חומצה טרנקסמית); נוגדי קרישה Warfarin והפרין במשקל מולקולרי נמוך; נעשה שימוש בתרופות מקבוצת מרחיב כלי הדם (Pentoxifylline, Pentotren).

בתסחיף שומן מוחי, טיפול סימפטומטי ותומך נחשב לעמוד התווך של הטיפול. עם זאת, קורטיקוסטרואידים (Methylprednisolone או Dexamethasone) עשויים לשמש כדי לתמוך ביציבות קרום התא, להפחית את חדירות הנימים ובצקת ברקמת המוח, הפרין, מלדוניום (Mildronate) עשויים לשמש לשיפור זרימת הדם המקומית, תכשירי חומצה אמינוקפרואית (Piracetam); Cerebrolysin, Citicoline (Ceraxon) עשוי לשמש כדי להגן על תאי המוח מפני איסכמיה.

טיפול בתסחיף ספטי הוא שימוש ממושך בתרופות אנטיבקטריאליות המשמשות לטיפול בפריקרדיטיס ממקור זיהומיות.

מְנִיעָה

מוקדם (בתוך 24 השעות הראשונות לאחר הפציעה) נדרש קיבוע שבר כדי להפחית את השכיחות של תסחיף שומן מוחי.

אמצעי מניעה לסוגים אחרים של תסחיפים כוללים מניעה והפחתת הסיכון לטרשת עורקים, יתר לחץ דם עורקי ומחלות לב, כמו גם מאבק בהשמנה והרגלים רעים.

תַחֲזִית

בעת קביעת הפרוגנוזה של תסחיף מוחי, יש לקחת בחשבון את האטיולוגיה שלו, טבעו, מצבו הכללי של גוף המטופל וחומרת המחלה הנלווית. וכמובן, נאותות הטיפול הרפואי.

לפיכך, אם מוקדם יותר שיעור התמותה כתוצאה מתסחיף אוויר מוחי היה עד 85%, עם שימוש בחמצון היפרברי הוא ירד ל-21%. (למרות שתסמינים נוירולוגיים נשארים לכל החיים ב-43-75% מהחולים).

בתסחיף פקקת, 5-10% מהחולים מתים בשלב החריף, משבץ מוחי, אך כמעט 80% מהחולים מחלימים ללא מוגבלות תפקודית.

עד 10% מהמקרים של תסחיף שומן ו-15-25% מהמקרים של תסחיף מוחי ספטי הם קטלניים.