כריתת פריקרדקטומיה

מחלות של מערכת הלב וכלי הדם תופסות את אחד המקומות הראשונים במבנה הכללי של פתולוגיות. לכן, הקרדיולוגיה נחשבת לכיוון המוביל ברפואה בכל מדינה בעולם. ידועות מחלות קרדיולוגיות רבות, אשר אנשים כמעט בכל הגילאים כפופים להן, ופתולוגיה אחת כזו היא פריקרדיטיס, המשפיעה על שקית הלב, או על המעטפת החיצונית של הלב. במקרה של פריקרדיטיס כרונית או צורה מוגלתית של המחלה, אחת מאפשרויות הטיפול עשויה להיות כריתת קרום הלב, תיקון כירורגי, פעולה מורכבת למדי המבוצעת על ידי מנתח לב וכלי דם.[1]

קרום הלב הוא הכיס שמכיל את הלב. מטרת התיק הזה היא להגן ולהבטיח תפקוד לב תקין. הפרות באזור זה משפיעות לרעה על אספקת הדם של האיבר, עלולות לגרום להתפתחות של סיבוכים מוגלתיים, היווצרות הידבקויות פיברוזיס. כדי למנוע התפתחות של מצבים מסכני חיים, נקבעת כריתת קרום הלב - התערבות כירורגית, במהלכה מסירים את קרום הלב - חלקית או מלאה.[2]

אינדיקציות להליך

החלקים הפגועים של קרום הלב מוסרים רק במקרים קיצוניים, כאשר יש סכנה ואיום על חיי המטופל. אם מצוין, ניתן להסיר את השקית כולה - פעולה זו נקראת כריתת פריקרדקטומי סובטוטלי. כאשר מתבצעת כריתה של רק החלקים המושפעים של הניתוח רנה-דלורמה. אגב, הסוג הראשון של ניתוח, הכולל הסרה מלאה של קרום הלב, מתורגל לעתים קרובות יותר, שכן הוא מאפשר לך למנוע שינויים חסימתיים נוספים. שתי גרסאות ההתערבות מורכבות למדי, המטופל מוכן להן בקפידה, ולאחר הניתוח נקבע מעקב ארוך טווח.

האינדיקציות הבסיסיות לכריתת קרום המוח הן צורות אקסודטיביות ומכווצות של פריקרדיטיס. אלו הם מצבים פתולוגיים המלווים בהצטברות של אקסודאט, דם או נוזל בחלל הפריקרד. זה מוביל להפרה של אספקת הדם הלבבית, היווצרות של הידבקויות, הגדלת הסיכון למוות של המטופל כתוצאה מאוטם שריר הלב או אי ספיקת לב. הסימנים של פריקרדיטיס הם כדלקמן: שינוי במדדי לחץ הדם בכיוון זה או אחר, קוצר נשימה חמור, הפרעות קצב, כאבים וכבדות מאחורי עצם החזה.

בתורו, הגורמים לפריקרדיטיס יכולים להיות זיהומים ויראליים או אחרים, טראומה בחזה, הפרעות מטבוליות, אי ספיקת כליות, מחלות רקמת חיבור, מחלת קרוהן וכו'.[3]

הכנה

כיוון שניתוח כריתת קרום המוח מורכב מאוד וכרוך במספר רב של סיכונים, נקבעים למטופל מספר אמצעי אבחון מראש. יש לציין כי כריתת קרום הלב צריך תמיד להיות מותנה בבירור, והרופא צריך לוודא שלמטופל אין התוויות נגד.

אם יש הצטברות של נוזל אקסודטיבי באזור קרום הלב, המנתח עשוי לבצע תחילה ניקור. זה הכרחי כדי להבהיר את מקור הנוזל ולנקז אותו. זמן מה לפני כריתת קרום הלב, המטופל מקבל תרופות משתנות ותרופות לשיפור תפקוד הלב וכלי הדם.

עם הקבלה למחלקה לטיפול כירורגי מתבקש המטופל לעבור מספר חקירות. לרוב מדובר ברנטגן של חזה, אלקטרוקרדיוגרפיה, אקו לב (במידת הצורך נעשה שימוש במתמר לוושט), ובדיקות מעבדה קליניות וביוכימיות מסוימות.

כל הנשים מגיל 45 וגברים מגיל 40 עוברים צנתור לב, אנגיוגרפיה כלילית, ובמקרים מסוימים אאורטוגרפיה ו-ventriculography. אם האבחון מגלה נגע בעורקים הכליליים (היצרות או חסימה), המנתח יבצע התאמות במשטר הטיפול הניתוחי ויבצע מעקף אבי העורקים הנוסף עם יצירת מסלולים מעקפים במחזור הדם.

נאסר על החולה לשתות משקאות אלכוהוליים שבוע לפני כריתת קרום הלב. מומלץ מאוד לחסל את העישון, או לפחות לצמצם את מספר הסיגריות המעושנות.

שלב חשוב בהכנה לכריתת קרום הלב הוא תזונה. הרופאים ממליצים לפני הניתוח לא להעמיס על מערכת העיכול, להימנע מאכילת יתר ומאוכל כבד (שומני, בשרי).

יום לפני ההתערבות, המטופל לא צריך לאכול או לשתות דבר. בבוקר המטופל מתקלח ומגלח את שיער החזה (במידת הצורך).[4]

טֶכנִיקָה פריקרדקטומיות

פריקרדיוליזה, או רנה-דלורמה, היא גרסה של כריתת קרום הלב חלקית, המורכבת מכריתה חלקית של קרום הלב, עם הפרדה של הצמתים הלב-פריקרדיאליים. במצב זה מסירים את קרום הלב רק באזורים מסוימים.

בכריתת קרום הלב התחתון, כמעט כל הפריקרד נכרת. התערבות זו מתורגלת לרוב: לאחר הניתוח נותר רק חלק קטן מהפריקרד, הממוקם במשטח הלב האחורי.

כריתת קרום הלב מתבצעת באמצעות הרדמה כללית, והמטופל מוכן לכך מראש. ביום הניתוח המטופל מתקלח, מחליף לתחתונים סטריליים וניגש לחדר טרום ניתוח, שם מבוצעים כל ההליכים הנדרשים.

המטופל שקוע בהרדמה אנדוטרכיאלית, מחובר למתקן אוורור ריאות מלאכותי, מצורף מכשיר לניטור קצב הלב ומחווני לחץ דם. לאחר מכן המנתח ממשיך ישירות לניתוח כריתת הלב על ידי גישה דרך עצם החזה או הצדר מלעורי עם חציית חזה רוחבית:

• לעשות חתך קטן (עד 2 ס"מ) מעל החדר השמאלי כדי לפתוח את האפיקרד;
• המנתח מוצא את השכבה המפרידה בין קרום הלב לאפיקרדיום, ואז אוחז בקצוות הפריקרד עם מכשיר ומתפרק, ומפריד בין שתי השכבות;
• אם נמצאו אזורים מסויידים עמוקים בשריר הלב, הרופא מסתובב סביב ההיקף ועוזב אותם;
• ניתוק קרום הלב מתבצע מהחדר השמאלי לאטריום השמאלי, תא המטען הריאתי ואבי העורקים, החדר הימני והאטריום ופתחי הווריד הנבוב;
• לאחר דיסקציה של קרום הלב, הקצוות השיוריים נתפרים לשרירים הבין-צלעיים משמאל ולקצה עצם החזה מימין;
• אזור הפצע נתפר שכבה אחר שכבה, ומנקזים ממוקמים למשך יומיים לניקוז הנוזל.

חלק מהמרכזים הקליניים הגדולים מתרגלים וידאו-תוראקוסקופיה במקום כריתת פריקרדקטומיה מסורתית - גישה לחלל עם פתיחת עצם החזה. במצב כזה מפרידים הידבקויות באמצעות לייזר.

התוויות נגד

Pericardectomy is a complex and in many ways risky operation that requires special qualifications of the operating doctor and careful preliminary diagnostics. The doctor needs to be 100% sure that the patient has no contraindications to surgery.

ניתוח כריתת פריקרדקטומי אינו מתאים במצבים אלה:

• בפיברוזיס בשריר הלב, אשר מגבירה משמעותית את הסבירות לסיבוכים ואף למוות;
• בהצטברויות גירניות בחלל קרום הלב, אשר נוצרות לרוב על רקע צורת רירית או תפליט של פריקרדיטיס;
• עבור פריקרדיטיס כיווץ קל.

התוויות נגד יחסית לכריתת קרום הלב כוללות:

• אי ספיקת כליות חריפה, כמו גם הצורה הכרונית של המחלה;
• דימום קיים במערכת העיכול;
• חום ממקור לא ברור (ייתכן זיהומיות);
• שלב פעיל של התהליך הזיהומי-דלקתי;
• שבץ חריף;
• אנמיה קשה;
• יתר לחץ דם עורקי ממאיר לא מבוקר;
• הפרעות חמורות בחילוף החומרים של אלקטרוליטים;
• מחלות נלוות חמורות שעלולות לגרום לסיבוכים נוספים;
• שיכרון חמור;
• אי ספיקת לב בדיקומפנסציה, בצקת ריאות;
• קרישה מורכבת.

יש לקחת בחשבון שהתוויות נגד יחסיות הן בדרך כלל זמניות או הפיכות. לכן, כריתת קרום הלב נדחית עד לפתרון הבעיות הבסיסיות שעלולות להוביל לסיבוכים.

לפני התערבות כירורגית, הרופא מעריך את מצבו של המטופל ומחליט האם ניתן לבצע את הניתוח. אם עדיין קיימות התוויות נגד ולא ניתן לבצע כריתת קרום הלב, הרופאים יחפשו אפשרויות אחרות לשיפור מצבו של המטופל.[5]

ההשלכות לאחר ההליך

השלכות מוקדמות לאחר הניתוח של כריתת קרום הלב עשויות לכלול דימום לתוך חלל הצדר, אי ספיקה מוגברת של תפקוד לב וכלי דם. מאוחר יותר יתכנו תהליכים מוגלתיים בפצע הניתוח והתפתחות של מדיאסטיניטיס מוגלתי.[6]

באופן כללי, לכריתת קרום המוח יש פרוגנוזה חיובית. ברוב המקרים, חודש לאחר ההתערבות, רווחתו של המטופל משתפרת משמעותית, ותוך 3-4 חודשים פעילות הלב מתייצבת.

כריתת פריקרדקטומית תת-טואלית מאופיינת בשיעור תמותה של 6-7%.

נוכחות של פיברוזיס שריר הלב שלא אובחנה בעבר נחשבת לגורם מרכזי בתמותה במהלך התערבות כירורגית.

ההשפעות השליליות העיקריות יכולות להיות:

• דימום לתוך חלל הצדר;
• הפרעות קצב;
• הדגירה באזור פצע הניתוח;
• התקף לב;
• mediastinitis מוגלתי;
• שבץ;
• תסמונת תפוקת לב נמוכה;
• דלקת ריאות.

ניתן לציין את המראה של השלכות מסוימות של כריתת קרום הלב בהתאם לגיל המטופל, הבריאות הכללית של הגוף והגורם להיווצרות פריקרדיטיס. בנוסף, התפתחות הסיבוכים מושפעת מהתכונה האנטומית של הלב, מכמות ומבנה הנוזלים בחלל הלב.[7]

סיבוכים לאחר ההליך

למרות שיעור הסיבוכים הנמוך יחסית, כריתת פריקרדקטומיה היא הליך פולשני וביצועו קשור בסיכונים מסוימים.[8]

הסיבוכים העיקריים המתרחשים במהלך כריתת קרום הלב קשורים ישירות למערכת הלב וכלי הדם. גורמים המגבירים את הסיכון לסיבוכים הם גיל, פתולוגיות נלוות (סוכרת, חוסר תפקוד כליות כרוני, אי ספיקת לב כרונית) ונגעים מולטי-פקטוריאליים של מחזור הדם הכלילי.

מטופלים רבים במשך מספר ימים או שבועות לאחר כריתת קרום הלב מתלוננים על שינה לקויה, חלומות חסרי מנוחה ואפילו סיוטים, פגיעה בזיכרון, עצבנות ודמעות ופגיעה בריכוז. הרופאים טוענים כי מדובר בתגובות נורמליות לאחר ניתוח הנעלמות מעצמן במהלך השבועות הראשונים.

גם לאחר כריתת קרום הלב, ייתכן שהמטופל לא ירגיש הקלה מיידית, אך הכאב בהחלט יעבור לאחר סיום תקופת השיקום. כאבים בחזה עשויים להיות תוצאה של תהליך הסתגלות הלב למצבים חדשים. תקופת ההסתגלות שונה עבור כל מטופל.

יש לתקן את הסיכויים לשיפור הבריאות ואיכות החיים לאחר הניתוח בעזרת קומפלקס של פיזיותרפיה, טיפול תרופתי, כמו גם עמידה בתזונה שנקבעה ונורמליזציה של עבודה ומנוחה.[9]

טיפול לאחר ההליך

לאחר כריתת קרום הלב, המטופל יאושפז למשך כ-7 ימים. המטופל דורש השגחת רופא מיוחדת למשך 4-5 ימים לאחר הניתוח. במשך 1-2 הימים הראשונים, נצפתה מנוחה קפדנית במיטה, ולאחר מכן הפעילות מורחבת, בהתאם לרווחתו של המטופל.[10]

תקופת השיקום או ההחלמה כרוכה בעמידה בהמלצות כאלה של רופאים:

• במשך מספר ימים, המטופל צריך להתבונן במנוחה במיטה כדי למנוע החמרה של המצב;
• במשך 1.5-2 שבועות לאחר כריתת קרום הלב, כל פעילות גופנית אסורה;
• עד לרגע ריפוי מוחלט של הפצע, אסור לעשות אמבטיה (מותר רק מקלחות);
• אין לנהוג בכלי רכב ב-8 השבועות הראשונים לאחר ההתערבות;
• לאחר השחרור, המטופל צריך לבקר באופן קבוע את הרופא המטפל, לבצע אבחון בקרה של מערכת הלב וכלי הדם והמצב הכללי של הגוף;
• חובה לתרגל פיזיותרפיה כ-30 דקות מדי יום לייצוב הלב;
• חשוב לקחת באופן שיטתי תרופות שנקבעו על ידי הרופא, להימנע ממתח ומתח עצבי.

בנוסף, רגע חשוב להתאוששות לאחר כריתת קרום הלב הוא שמירה על עקרונות מיוחדים של תזונה תזונתית. דיאטה כזו כרוכה בהגבלה של שומנים מן החי, מלח וסוכר, הדרה של משקאות אלכוהוליים, קפה, שוקולד. בסיס התזונה צריך להיות מזונות קלים לעיכול: פירות וירקות, בשר רזה, דגים ודגנים. מהמשקאות הם תה ירוק שימושי ביותר, חליטה של ​​ורדים, ומהמנות הראשונות - מרק ירקות. יש צורך לאכול כשש פעמים ביום, במנות קטנות.[11]

משוב מטופל ושאלות מפתח

• מהי הסכנה העיקרית של כריתת פריקרדקטומיה?

שיעור התמותה הממוצע מניתוח של חולים העוברים כריתת קרום הלב נע בין 6-18%. ככל שההסמכה של המרפאה גבוהה יותר, כך הסטטיסטיקה מנחמת יותר, אותה ניתן להסביר בצורה אובייקטיבית. הסיבה העיקרית לתוצאה קטלנית במהלך כריתת קרום הלב נחשבת לאי גילוי של פיברוזיס בשריר הלב לפני הניתוח - פתולוגיה שבה טיפול כירורגי אינו התווית. לכן חשוב מאוד לעבור אבחון מוסמך, המאפשר למזער את הסיכונים הן במהלך הניתוח והן לאחריו.

• מתי עדיף לוותר על כריתת פריקרדקטומיה?

כריתת פריקרדקטומיה מלווה בסיכונים כירורגיים רבים, אך רופאים מסוגלים למזער סיכונים אלו ברוב המקרים. עם זאת, הניתוח אינו רצוי עבור חולים עם גרסאות קלות של התכווצות, פיברוזיס שריר הלב והסתיידות קרום הלב בולטת. גורמים כמו גיל החולה ואי ספיקת כליות מגבירים את הסיכונים הניתוחיים.

• כמה זמן יצטרך המטופל להישאר בבית החולים לאחר כריתת קרום הלב?

תקופת השיקום משתנה ממטופל למטופל. לרוב, בשעות הראשונות לאחר ההתערבות, המטופל נמצא ביחידה לטיפול נמרץ, ולאחר מכן הוא מועבר ליחידה לטיפול נמרץ. אם הכל כשורה, המטופל מושם במחלקה קלינית רגילה, שם הוא שוהה מספר ימים, עד לשחרור.

ביקורות של pericardectomy ברוב המקרים הם חיוביים. המטופלים מבחינים בשיפורים ברורים כבר חודש לאחר הניתוח. בפעילות לב מלאה מתנרמלת תוך 3-4 חודשים. חשוב לציין כי טובת הפרוגנוזה תלויה במידה רבה בניסיון ובכישוריהם של הרופאים וכל הצוות הרפואי של המרפאה שנבחרה.

לאחר כריתת קרום הלב, על המטופל לבקר את הרופא באופן קבוע לבדיקות שגרתיות אצל הקרדיולוג במקום המגורים, וכן לעקוב באופן ברור אחר אמצעי המניעה המומלצים.

ככלל, כריתת קרום הלב היא פעולה כירורגית יעילה המבטיחה תפקוד תקין של הלב במצבים של פגיעה באספקת הדם. העיקר לזהות את ההפרעה בזמן ולבצע טיפול, שיבטל את מצבו מסכן החיים של המטופל.