דלקת קרום המוח כרונית

דלקת קרום המוח כרונית היא מחלה דלקתית שבניגוד לצורה החריפה מתפתחת בהדרגה במשך מספר שבועות (לפעמים יותר מחודש). סימפטומטולוגיה של המחלה דומה לזו של דלקת קרום המוח החריפה: חולים סובלים מכאבים בראש, חום גבוה, לעיתים הפרעות נוירולוגיות. ישנם גם שינויים פתולוגיים אופייניים בנוזל השדרה.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אחת ההתפרצויות הבולטות ביותר של דלקת קרום המוח התרחשה בשנת 2009 באזורים המועדים למגיפה במערב אפריקה, באזור "חגורת דלקת קרום המוח" דרומית לסהרה, בין סנגל לאתיופיה. ההתפרצות השפיעה על מדינות כמו ניגריה, מאלי, ניז'ר: כמעט 15 אלף אנשים חולים נרשמו. התפרצויות כאלה באזורים אלה מתרחשות באופן קבוע, בערך כל 6 שנים, והסוכן הסיבתי של המחלה הוא לרוב זיהום במנינגוקוק.

דלקת קרום המוח, כולל דלקת קרום המוח כרונית, מאופיינת בסיכון גבוה למדי למוות. לעתים קרובות מתפתחים סיבוכים, מיידיים ומרוחקים.

במדינות אירופה, המחלה רשומה בתדירות נמוכה בהרבה - כמקרה אחת למאה אלף אוכלוסייה. ילדים מושפעים לעתים קרובות יותר (כ 85% מהמקרים), אם כי אנשים מכל גיל מסוגלים בדרך כלל להשיג את המחלה. דלקת קרום המוח שכיחה במיוחד אצל תינוקות.

הפתולוגיה תוארה לראשונה על ידי היפוקרטס. התפרצויות דלקת קרום המוח הראשונות הרשומות רשמית התרחשו במאה ה-19 בשוויץ, צפון אמריקה, אז באפריקה וברוסיה. באותה תקופה, קטלניות המחלה הייתה יותר מ- 90%. נתון זה פחת באופן משמעותי רק לאחר ההמצאה וההכנסה לפועל של חיסון ספציפי. גילוי האנטיביוטיקה תרם גם להפחתת התמותה. עד המאה העשרים, התפרצויות מגיפה נרשמו פחות ופחות בתדירות נמוכה יותר. אך גם כעת, דלקת קרום המוח החריפה והכרונית נחשבת למחלות קטלניות הדורשות אבחנה וטיפול מיידי.

גורם ל דלקת קרום המוח כרונית

בדרך כלל מעורר דלקת קרום המוח כרונית על ידי סוכן זיהומי. בין הרבים של המיקרואורגניזמים השונים "האשמים" של התפתחות המחלה הופכים לרוב:

• שחפת Mycobacterium; [1]
• הסוכן הסיבתי של מחלת ליים (Borrelia Burgdorferi);
• זיהום פטרייתי (כולל Cryptococcus neoformans, cryptococcus gatti, coccidioides Immitis, Histoplasma Capsulatum, Blastomycetes).

שחפת Mycobacterium יכולה לעורר דלקת קרום המוח כרונית מתקדמת במהירות. המחלה מתפתחת כאשר המטופל נדבק בתחילה, אך אצל אנשים מסוימים הפתוגן נשאר בגוף במצב "רדום", הופך לפעיל בתנאים חיוביים וגורם להתפתחות דלקת קרום המוח. הפעלה יכולה להתרחש על רקע נטילת תרופות המדכאות חסינות (למשל, מדכאי חיסון, תרופות כימיות-מכוניות), או הפחתה חדה אחרת בהגנה החיסונית.

דלקת קרום המוח הנובעת ממחלת ליים היא חריפה וכרונית כאחד. לרוב החולים יש התקדמות איטית של הפתולוגיה.

זיהום פטרייתי מעורר התפתחות של דלקת כרונית של הממברנות המוחיות בעיקר אצל אנשים חסרי פשרות הסובלים ממצבים שונים של ליקוי חיסוני. לפעמים זיהום פטרייתי מקבל מסלול דמוי גל: התסמינים גדלים לאט ואז נעלמים ואז מופיעים שוב.

חומרים פתולוגיים פחות נפוצים של דלקת קרום המוח כרונית הם:

• טרפונמה חיוורת; [2]
• פרוטוזואה (למשל, toxoplasma gondii);
• וירוסים (במיוחד Enteroviruses).

דלקת קרום המוח כרונית מאובחנת לרוב בחולים הנגועים ב- HIV, במיוחד על רקע זיהומים חיידקיים ופטרייתיים. [3] בנוסף, המחלה עשויה להיות באטיולוגיה לא זיהומית. לפיכך, דלקת קרום המוח כרונית נמצאת לעיתים בחולים עם סרקואידוזיס, [4] זאבת מערכתית Erythematosus, [5] דלקת מפרקים שגרונית, תסמונת Sjögren, מחלת Behçet, לימפומה, לוקמיה. [6]

דלקת קרום המוח הכרונית הפטרייתית יכולה להתפתח לאחר הזרקת תרופות קורטיקוסטרואידים לחלל האפידורלי תוך הפרה של כללי אספטי: זריקות כאלה מתורגלות לבקרת תסמונת הכאב בחולים עם Sciatica. במקרה זה, סימני המחלה מתרחשים מספר חודשים לאחר ההזרקה. [7], [8]

אספרגילוזיס מוחי מתרחש אצל כ- 10-20% מהמטופלים עם מחלה פולשנית ונובע מהתפשטות המטוגנית של האורגניזם או התפשטות ישירה של קרנף. [9]

במקרים מסוימים, אנשים מאובחנים עם דלקת קרום המוח כרונית, אך לא נמצא זיהום במהלך בדיקות. במצב כזה, נאמר דלקת קרום המוח הכרונית האידיופטית. ראוי לציין כי מחלה מסוג זה אינה מגיבה היטב לטיפול, אך לעיתים קרובות נעלמת מעצמה - מתרחשת ריפוי עצמי.

גורמי סיכון

גורמים מעוררים בהתפתחות דלקת קרום המוח כרונית עלולה להפוך כמעט לכל פתולוגיה זיהומית הגורמת לדלקת. חולשה של מערכת החיסון מגדילה את הסיכון עוד יותר.

אדם יכול לחלות במחלה זיהומית מאדם חולה או מנשא חיידקים (מנשא נגיף) - אדם בריא ככל הנראה המדבק לאחרים. ניתן להעביר את הזיהום על ידי טיפות מוטסות או על ידי מגע ביתי בתנאים היומיים הרגילים - למשל, על ידי שימוש בסכו"ם נפוץ, נשיקה או חיים יחד (מחנה, צריפים, מעונות וכו ').

הסיכון לדלקת קרום המוח כרונית מוגבר באופן משמעותי אצל ילדים עם הגנות חיסוניות לא בשלות (ינקות), אצל אנשים הנוסעים לאזורים מסוכנים אפידמית, ובחולים עם מחסור חיסוני. לעישון ולתעללות באלכוהול יש גם השפעה שלילית.

פתוגנזה

במנגנון הפתוגנטי של דלקת קרום המוח כרונית, התפקיד המוביל בהתפתחות דלקת קרום המוח כרונית ממלא על ידי תהליכים זיהומיים-רעילים. הם נגרמים על ידי חיידקים בקנה מידה גדול עם ריקבון חיידקי מסומן ושחרור מוצרים רעילים לדם. אפקט אנדוטוקסין נגרם כתוצאה משחרור רעלים מדפנות התא של הפתוגן, הכרוך בהפרה של המודינמיקה, מיקרו-סירקולציה, מוביל להפרעות מטבוליות עזות: הגברת מחסור בחמצן בהדרגה וחמצת, היפוקלמיה מחמירה. סובל מערכות דם קרישה ואנטי-קרישה. בשלב הראשון של התהליך הפתולוגי נמצא היפר-קרישה עם עלייה ברמת הפיברינוגן וגורמי קרישה אחרים, ובשלב השני בכלי קטן נופלים פיברין, נוצרים תרומבי. עם ירידה נוספת ברמת הפיברינוגן בדם מגדילה את הסבירות לדימום, דימום באיברים וברקמות שונות בגוף.

כניסת הפתוגן לממברנות המוח הופכת להתחלה להתפתחות תסמינים ותמונה פתומורפולוגית של דלקת קרום המוח כרונית. בהתחלה, התהליך הדלקתי משפיע על קרום הרך והעכביש, ואז הוא יכול לעבור לחומר המוח. סוג הדלקת הוא בעיקר סרוסי, ובהיעדר הטיפול עובר לצורה נוקבת. סימן אופייני לדלקת קרום המוח כרונית הוא נגע הגדל בהדרגה של שורשי עמוד השדרה ועצבי הגולגולת.

תסמינים דלקת קרום המוח כרונית

התסמינים העיקריים של דלקת קרום המוח כרונית כוללים כאבי ראש מתמשכים (יתכן בשילוב עם מתח שרירים אוקסיפיטליים והידרוצפלוס), רדיקולופתיה עם נוירופתיה עצבית גולגולתית, הפרעות אישיות, זיכרון לקוי וביצועים נפשיים, ופגיעה קוגניטיבית אחרת. ביטויים אלה עשויים להתרחש בו זמנית או בנפרד זה מזה.

עקב עירור של קצות העצבים של ממברנות המוח, הכאב הבולט בראש מתווסף לכאב בצוואר ובגב. עלולים להתפתח הידרוצפלוס ולחץ תוך גולגולתי מוגבר, מה שגורם בתורו כאב ראש מוגבר, הקאות, אדישות, נמנום, עצבנות. קיימת בצקת של העצבים האופטיים, הידרדרות של תפקוד חזותי, פריזה של מבט למעלה. תופעות אפשריות של נזק לעצב הפנים.

עם תוספת של הפרעות בכלי הדם מופיעות בעיות קוגניטיביות, הפרעות התנהגותיות, התקפים. עלולים להתפתח הפרעות במחזור מוחי חריף ומיאלופתיות.

עם התפתחות של דלקת קרום המוח הבסיסית על רקע הידרדרות הראייה, חולשת שרירי החיקוי, התדרדרות של שמיעה וריח, הפרעות חושיות, חולשת שרירי מסטיקציה.

עם החמרה של התהליך הדלקתי יכולה לפתח סיבוכים בצורה של בצקת ונפיחות במוח, הלם רעיל זיהומי עם התפתחות DIC.

סימנים ראשונים

מכיוון שדלקת קרום המוח כרונית מתקדמת לאט, הסימנים הראשונים לפתולוגיה אינם מכירים את עצמם מייד. התהליך הזיהומי בא לידי ביטוי על ידי עלייה הדרגתית בטמפרטורה, כאב ראש, חולשה כללית, הידרדרות התיאבון, כמו גם תסמינים של תגובה דלקתית מחוץ למערכת העצבים המרכזית. אצל אנשים חסרי חיסון, קריאות בטמפרטורת הגוף עשויות להיות בגבולות נורמליים.

תחילה יש לשלול דלקת קרום המוח כרונית אם למטופל יש כאב ראש מתמשך, הידרוצפלוס, ליקוי קוגניטיבי מתקדם, תסמונת הרדיקול או נוירופתיה עצבית גולגולתית. אם קיימים סימנים אלה, יש לבצע ברז עמוד השדרה, או לפחות לבצע בדיקת MRI או CT.

הסימפטומים הראשוניים ככל הנראה של דלקת קרום המוח כרונית:

• עלייה בטמפרטורה (ערכים יציבים בין 38-39 מעלות צלזיוס);
• כאב בראש;
• הפרעות פסיכומוטוריות;
• הידרדרות בהליכה;
• כֶּפֶל רְאִיָה;
• עוויתות שרירים ספסטיות;
• בעיות חזותיות, שמיעתיות, הריח;
• סימנים של קרום המוח בעוצמה משתנה;
• הפרעות של שרירי חיקוי, רפלקסים של גיד ופריוסטיל, הופעת פרפרזיס ספסטית ופרפרזה, לעיתים רחוקות - שיתוק עם היפר או היפוזיה, הפרעות תיאום;
• הפרעות קליפת המוח בצורה של הפרעות נפשיות, אמנזיה חלקית או מלאה, הזיות שמיעתי או חזותיות, מצבים אופוריים או דיכאוניים.

סימפטומטולוגיה בדלקת קרום המוח כרונית יכולה להימשך חודשים ואף שנים. במקרים מסוימים, חולים עשויים לחוות שיפור לכאורה, ואחריו הישנות.

סיבוכים ותוצאות

כמעט בלתי אפשרי לחזות את ההשלכות של דלקת קרום המוח כרונית. ברוב המקרים הם מתפתחים בתקופה המרוחקת ויכולים לבטא בהפרעות הבאות:

• סיבוכים נוירולוגיים: אפילפסיה, דמנציה, ליקויים נוירולוגיים מוקדיים;
• סיבוכים מערכתיים: אנדוקרדיטיס, פקקת ותרומבומבוליזם, דלקת פרקים;
• עצביות, שיתוק עצב גולגולתי, המיפראזה מנוגדת, ליקוי ראייה;
• אובדן שמיעה, מיגרנות.

במקרים רבים, הסבירות לסיבוכים תלויה בגורם הבסיסי לדלקת קרום המוח כרונית ובמצב חסינותו של האדם. דלקת קרום המוח מעוררת על ידי זיהום טפילי או פטרייתי קשה יותר לריפוי ונוטה לחזור (במיוחד בקרב חולים הנגועים ב- HIV). דלקת קרום המוח כרונית, שהתפתחה על רקע לוקמיה, לימפומה או ניאופלזמה סרטנית, יש פרוגנוזה גרועה במיוחד.

אבחון דלקת קרום המוח כרונית

אם יש חשד לדלקת קרום המוח כרונית, יש לבצע בדיקת דם כללית ויש לבצע ברז עמוד השדרה כדי לבחון את המשקאות החריפים (אלא אם כן התווית נגד). לאחר הברז בעמוד השדרה נבדק הדם כדי להעריך את רמות הגלוקוז.

מבחנים נוספים:

• כימיה בדם;
• קביעת ספירת תאי הדם הלבנים;
• תרבות דם עם PCR.

אם אין התוויות נגד, ברז עמוד השדרה מתבצע בהקדם האפשרי. מדגם של נוזל מוחי נשלח למעבדה: הליך זה הוא בסיסי לאבחון דלקת קרום המוח כרונית. קביעות סטנדרטיות הן:

• ספירת תאים, חלבון, גלוקוז;
• מכתים גרם, תרבות, pcr.

הסימנים הבאים עשויים להצביע על נוכחות של דלקת קרום המוח:

• לחץ דם מוגבר;
• עכירות המשקאות חריפים;
• מספר מוגבר של לויקוציטים (בעיקר נויטרופילים פולימורפונו-גרעיניים);
• רמות חלבון גבוהות;
• ערך נמוך של היחס בין אינדיקטורים לגלוקוז במשקאות ובדם.

ניתן לאסוף חומרים ביולוגיים אחרים - כגון דגימות שתן או כיח - לצורך זריעת חיידקים למיקרופלורה.

אבחנה אינסטרומנטלית עשויה לכלול הדמיית תהודה מגנטית, טומוגרפיה ממוחשבת, ביופסיות של עור משתנה (לקריפטוקוקוזיס, זאבת אריתמטוס מערכתית, מחלת ליים, טריפנוסומיאזיס) או בלוטות לימפה מוגדלות (עבור לימפומה, שחפת, סרקואידוזיס, זיהום משני).

מבוצעת בדיקה יסודית של רופא עיניים. דלקת Uveitis, קרטוקונקונקטיבי דלקת דלקת, אירידוציקליטיס, הידרדרות של תפקוד חזותי כתוצאה מהידרוצפלוס עשויה להתגלות.

בדיקה כללית חושפת דלקת סטומטיטיס אפיתית, היפופון או נגעים כיבית - במיוחד אלה האופייניים למחלת Behçet.

הגדלת הכבד והטחול עשויה להצביע על נוכחות של לימפומה, סרקואידוזיס, שחפת, ברוסלוזיס. בנוסף, ניתן לחשוד בדלקת קרום המוח כרונית אם ישנם מקורות נוספים לזיהום בצורה של אמצעי דלקת דלקת דלקתיות, סינוסיטיס, פתולוגיות ריאתי כרוניות או גורמים מעוררים בצורה של התנערות בדם תוך רחמי.

חשוב מאוד לאסוף מידע אפידמיולוגי באופן מוסמך ומקיף. הנתונים החשובים ביותר הם:

• בעל שחפת או הימצאות במגע עם חולה שחפת;
• לנסוע לאזורים לא טובים של אפידמיולוגית;
• נוכחות של תנאי ליקוי חיסוני או היחלשות קשה של מערכת החיסון. [10]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה דיפרנציאלית מתבצעת עם סוגים שונים של דלקת קרום המוח (ויראלי, שחפת, בורליוזיס, פטרייה, מעוררת פרוטוזואה), כמו גם:

• עם דלקת קרום המוח האספטית הקשורה לפתולוגיות מערכתיות, תהליכים ניאו-פלסטיים, כימותרפיה;
• עם דלקת המוח הנגיפית;
• עם מורסה מוחית, דימום סובראכנואיד;
• עם ניאובלסטוזיס של מערכת העצבים המרכזית.

האבחנה של דלקת קרום המוח כרונית מבוססת על תוצאות בדיקת נוזלים מוחיים, כמו גם מידע שהתקבל במהלך האבחנה האטיולוגית (תרבות, תגובת שרשרת פולימראז). [11]

יַחַס דלקת קרום המוח כרונית

תלוי במקורו של דלקת קרום המוח כרונית, הרופא קובע את הטיפול המתאים:

• אם מאובחנים כחוליית, עגבת, מחלת ליים או תהליך חיידקי אחר - רושמים טיפול אנטיביוטי על פי הרגישות של מיקרואורגניזמים ספציפיים;
• אם יש זיהום פטרייתי - קבע חומרים נגד פטריות, בעיקר אמפוטריצין B, פלוציטוזין, פלוקונאזול, ווריקונזול (דרך הפה או המוזרקת);
• אם מאובחנים האופי הלא זיהומי של דלקת קרום המוח כרונית - בפרט, סרקואידוזיס, תסמונת Behçet - קורטיקוסטרואידים או מדכאי חיסון נקבעים במשך זמן רב;
• אם מתגלים גרורות סרטן לממברנות המוח - שילב טיפול הקרנות באזור הראש, כימותרפיה.

בדלקת קרום המוח כרונית מעוררת קריפטוקוקוזיס, אמפוטריצין B נקבע יחד עם פלוציטוזין או פלוקונאזול.

בנוסף, החל טיפול סימפטומטי: כאשר מצוין, משככי כאבים, תרופות אנטי-דלקתיות שאינן סטרואידיות, תרופות משתנות ותרופות לניקוי רעלים. [12]

מְנִיעָה

אמצעי מניעה למניעת התפתחות דלקת קרום המוח כרונית כוללים המלצות אלה:

• היגיינה אישית;
• הימנעות מקשר הדוק עם אנשים חולים;
• הכללה בתזונה של מזון עשיר בוויטמינים ואלמנטים עקבים;
• בתקופות של התפרצויות מחלות עונתיות, הימנע מלהישאר באזורים צפופים (במיוחד בתוך הבית);
• שתייה רק מים מבושלים או בבקבוקים;
• צריכת מוצרי בשר, חלב ודגים מעובדים תרמית;
• הימנעות משחייה במים עומדים;
• ניקוי רטוב של מגורים מגורים לפחות 2-3 פעמים בשבוע;
• התקשות כללית של הגוף;
• הימנעות מתח, היפותרמיה;
• מוביל אורח חיים פעיל, התומך בפעילות מוטורית;
• טיפול בזמן במחלות שונות, ובמיוחד אלה ממוצא זיהומי;
• הפסקת עישון, אלכוהול וסמים נרקוטיים;
• אין תרופה עצמית.

במקרים רבים ניתן למנוע דלקת קרום המוח כרונית על ידי אבחון וטיפול במועד במחלות מערכתיות.