פתיחת פלגמון

לפני שתבין כיצד פליגמון נפתח, ראשית עליך להסביר מהי פתולוגיה זו.

אז, פלגמון הוא תגובה דלקתית מוגלתית חריפה מוגבלת ברקמות, מלווה בהמסתם, עם היווצרות נוספת של חלל. למעשה, מדובר באותה מורסה, אך ללא קווי מתאר מסומנים בבירור, שמוסבר על ידי אותה רקמה שנמסה. מוגלה עם פלגמון מתפשטת לעתים קרובות, ומשפיעה על איברים ורקמות שנמצאים קרוב.

לטיפול בפלגמון, מנתחים משתמשים בהליך שנקרא נתיחה, אשר מבוצע בהרדמה כללית או מקומית. החלל הפתולוגי נפתח, התוכן המוגלתי נשאב החוצה, מחוטא ומסירים את הקפסולה הלימונית. [1]

אינדיקציות להליך

פלגמון הוא מוקד זיהומי חיידקי המשפיע על הרקמה התת עורית. לרוב, התהליך הדלקתי מתפתח בהשפעת סטרפטוקוקים או סטפילוקוקים. הסימנים הקליניים העיקריים של פלגמון הם כאב מוגדר בבירור, גלי חום, אדמומיות ונפיחות מתפשטות במהירות. על רקע ההתקדמות, חום מופיע לעיתים קרובות, ובמקרים חמורים, ייתכן שתבחין בעלייה והתקששות של בלוטות הלימפה הסמוכות.

נתיחת נתיחה של פלגמון נקבעת תמיד עם התקדמות התהליך הדלקתי המתרחש על רקע טמפרטורה מוגברת ועם ריכוך המסתנן. טיפול שמרני בליגונים נקבע רק במקרים בודדים - למשל, אם התגובה הכואבת נמצאת בשלב הראשוני ביותר של דלקת סרוזית, והתמונה הקלינית המקומית עדיין לא באה לידי ביטוי: מצבו של המטופל מספק, הטמפרטורה נשמרת בתת-תת-שבירה גבולות, וישנן התוויות נגד לניתוח הנתיחה...

בכל המקרים האחרים מצוין פלגמון ותהליכים מוגלתיים אחרים בעור, התערבות כירורגית ועל בסיס חירום.

הכנה

נתיחת פלגמון מתבצעת לאחר בדיקה והתייעצות עם מומחה רפואי - ככלל, מנתח הבודק ומאבחן היווצרות פתולוגית. השלבים הסטנדרטיים לקראת פתיחת מורסה כוללים:

• בדיקה יסודית על ידי המנתח;
• בדיקת אולטרסאונד;
• במידת הצורך - ביצוע נקב אבחוני בכדי לקחת את תוכן חלל הליחה עם המשך המחקר שלו (קביעת הפתוגן ורגישותו לטיפול אנטיביוטי);
• בדיקות מעבדה (ככלל, הן מאפשרות להעריך את חומרת התגובה הדלקתית).

בנוסף, על הרופא להבהיר עם המטופל מידע אודות קיומן של אלרגיות לחומרי הרדמה ותרופות אחרות.

כלי פתיחת פלגמון

נתיחת פלגמון מתבצעת באמצעות מערכת מכשירים מוגדרת בקפדנות. סט זה כולל:

• אזמל אחד כל אחד - מחודד ובטן;
• שני זוגות מספריים - מחודדים ושל קופר;
• ארבעה מלחציים של קוצ'ר ומספר זהה של מלחציים של בילרוט;
• שני מהדקים יתוש;
• שני מלקחיים אנטומיים וכירורגיים;
• ארבעה טפרים מפשתן;
• זוג מלקחיים;
• שני ווים - פרבאף משונן ולמלאי;
• בדיקה אחת כל אחת - מחורצת וצורת כפתור.

כל המכשירים הסטריליים מונחים על מגש גדול ומוגשים על ידי האחות למנתח במהלך ניתוח פתיחת הליגמון.

טֶכנִיקָה פתיחת הליגמון

פתיחה של פלגמון, כמו גם תצורות מוגלות שטחיות אחרות, יכולה להתבצע הן בהרדמה מקומית והן בהרדמה תוך ורידית. סוג ההרדמה נבחר על ידי הרופא: הרדמה אמורה להספיק בכדי לבצע תיקון יסודי של המוקד הליגיוני. לפעמים, הרדמה מקומית עשויה להיות מנוגדת בשל הסבירות הגבוהה להפצת הזיהום.

הניואנסים של הגישה האופרטיבית תלויים בתכונות האנטומיות והטופוגרפיות של האזור הפגוע. במידת האפשר, המנתח מבצע נתיחה לאורך הקוטב התחתון של הליחה כדי להבטיח תנאים מיטביים לשחרור תכולה מוגלתית. לרוב מבצעים חיתוך שכבות אחר שכבות של רקמות, פתיחת פלגמון, הסרת רקמות נמק והפרשות באמצעות טמפונים או יניקה מיוחדת. לאחר מכן, מתבצעת תיקון איכותי של המיקוד, המודגשות השכבות הקיימות, וכריתה של רקמות נכרתה. החלל נשטף בתמיסה מחטאת, ניקוז נקבע באמצעות חתך בסיס או פתיחה נגדית.

המנתח מבצע פתיחה וניקוז של הליגמון. מנקזים מנקזים למחרת, בהיעדר פריקה פתולוגית. התפרים מוסרים למשך 5-6 ימים.

• החתך לפתיחת ליגת היד מתבצע בשיטות שונות, תלוי במיקום הבעיה:
  • עם פלגמון מסחרי, החתך מתבצע על מוקד הדלקת מהקפל הבין-דיגיטלי לגבול בסיס הראשים של העצמות המטאקרפליות; אם יש פריקה מוגלתית בין העצמות המטקרפאליות לאחור הקרפלית, נעשה חתך סימטרי עם ניקוז;
  • עם פלגמון חציוני-כף יד עמוק, מתבצע חתך אורכי-חציוני על גבול הקצה הפנימי של התוף; בעזרת בדיקה מחורצת מנותחים אפונורוזיס כף היד, מוסרים תוכן מוגלתי; כאשר מוגלה מתפשטת להיפוטנר, מבצעים את החתך הבא עם ניקוז;
  • עם ליחה עמוקה של החלק האחורי של כף היד, מבוצע חתך אורכי-חציוני בצד האחורי.
• פתיחת הליחה של כף הרגל מהגב מתבצעת על ידי ביצוע שניים או שלושה חתכים אורכיים במקביל לגידים המרחיבים. העור והרקמה התת עורית, הקסם הגבי השטחי והעמוק מנותחים. כאשר הליגה ממוקמת באזור הבלעדי, הפתיחה מתבצעת באמצעות שני חתכי דלורמה אופייניים. החתכים החיצוניים והפנימיים עוברים בצידי האזור הצפוף ביותר של אפונורוזיס הפלנטרי. הקווים מסומנים כך: אחד מהם עובר במרחק של שלוש אצבעות מקצה העקב האחורי. האמצע שלו מחובר למרחב הבין-דיגיטלי השלישי (קו שני). הקו השלישי הוא צומת נקודת האמצע מחצי המדיאלי של קו הרוחב הרוחבי עם החלל הבין-דיגיטלי הראשון. נתיחה כזו של פלגמון תת-גאלי של הסוליה נקראת על פי וינו-יאסנצקי: [2]
• פתיחת פלגמון של הצוואר תלויה בלוקליזציה של התהליך. עם פלגמון פרי-וושט עמוק, מבצעים חתך לאורך הגבול המדיאלי של שריר הסטרנוקלידומסטואיד. עם כיוון לדופן קנה הנשימה לרוחב, מבוצעת תיקון עמוק יותר, עם תזוזה החוצה של הצטברות כלי הדם. פתיחת פלגמון הנרתיק מתרחשת גם היא, כאשר הפרדת האיחוי והתפוחית כלפי חוץ מצינור הוושט מתחת לשריר הסטרנוקלידומסטואיד. בעת פתיחת הליחה של משולש צוואר הרחם לרוחב, הוא נחתך לאורך קו שני ס"מ מעל קו המתאר של עצם הבריח. פלטיסמה מנותחת, מרחב התאים הבוקאלי נחשף. במידת הצורך, מתבצעת תיקון עמוק יותר, עם חלוקת התרכיז השלישי של הצוואר. [3]
• הנתיחה של הפלגמון התת-תת-תאי מבוצעת על ידי חתך של העור והפלטיסמה לאורך קו מקביל לענף הלסת התחתונה האופקית. לאחר חשיפה של בלוטת התת-תת-בלוטת, במידת הצורך, מתבצעת תיקון עמוק יותר עד לקצה הלסת התחתונה. [4]
• פתיחת הליחה של עצם הירך של המיטה המדיאלית מתבצעת באמצעות חתכים אורכיים באזור משטח הירך האנטר-מדיאלי. הרקמות השטחיות נחתכות בשכבות שניים או שלושה סנטימטר במיקום המיקום של עורק הירך. לאחר פתיחת הפאשיה הרחבה, מודגש הגבול החציוני של שריר המשרירים הארוך, ודרך החללים הבין-שריריים נפתחת גישה לליחה. פתיחת הליחה של המיטה האחורית מתבצעת על ידי חיתוך אורכי לאורך הגבול הלטרלי של שריר הדו-ראשי, או לאורך שריר ה- semitendinosus. פיתול הירך הרחב נפתח, נפתחת גישה למוקד המוגלתי. [5]
• פתיחת הליגון של פרינאום מורכבת מביצוע חתך של העור הפרינאלי אל נדן השרירים העמוק. המנתח קובע את מידת ההידבקות של המבנים המרתקים זה לזה. בהיעדר תהליך נמק, בעזרת תיקון דיגיטלי, הסדינים המרתקים מתקלפים מרקמות סמוכות, ונחשפת גישה לפלגמון. באופן דומה, מתבצעת פתיחה של פלגמון באזור הפין והערווה. [6]
• פתיחת הליחה של הזרוע במיטת המכופף מתבצעת באמצעות חתך אורכי, עם כיוון להקרינה של הכלים הרדיאליים והאולנריים. העור, המחשב האישי, הפאשיה המהותית של הזרוע מנותחים, והמכופף הדיגיטלי השטחי מרובד. אם הליחה ממוקמת עמוק יותר, מנותחים גם את העלה העמוק של פאסיה של הזרוע, אלמנטים של המכופף הדיגיטלי העמוק מתרחקים ונחשף המרחב הסלולרי של פירוגוב. לדברי וווינו-יאסנצקי, חתכים רדיאליים ואולנריים משמשים לגישה לחלל של פירוגוב.  
• דיסקציה של הליחה של אזור השחי על פי פירוגוב מתבצעת כאשר הזרוע נסוגה כלפי מעלה ובכיוון הצדדי. האיבר ממוקם על משטח נפרד. את פלגמון apical נפתח על ידי חיתוך מקביל ומתחת לקו הבריח. העור, המחשב האישי והפאסיה שלו מנותחים, צרורות שריר החזה הגדול נפרדים, הפאשיה העמוקה נפתחת. באותו אופן מחלקים את הסיבים ופותחים את הפלגמון. לפעמים נדרש לבצע חיתוך או חתך של החזה הגדול והמינור. אם מוגלה נמצאת בפוסה השחי, נעשים חתכים נוספים. [7]

התוויות נגד

אין התוויות נגד לפעילות חירום לפתיחת הליגמון. ההתערבות מבוצעת בדחיפות, תוך שעה מרגע האבחון.

ההשלכות לאחר ההליך

אם פתיחת הפלגמון מתרחשת בזמן, אין שום השלכות שליליות: ריפוי מוחלט נצפה תוך כמה שבועות. במקרים נדירים, לאחר הפתיחה, לימפנגיטיס, לימפדניטיס אזורית, טרומבופלביטיס, אלח דם, דלקת קרום המוח ודלקת המוח מופיעים כאשר המיקוד ממוקם בפנים. בעיות אלו קשורות בדרך כלל למצב הזניח הראשוני של פלגמון. עם זאת, במקרים כאלה נקבע למטופל מהלך אנטיביוטיקה, אנטי היסטמינים והכנות ויטמינים, כמו גם טיפול ניקוי רעלים.

• מדוע הטמפרטורה עולה לאחר פתיחת הפלגמון? במהלך שלושת הימים הראשונים שלאחר ההתערבות, עלול לחולה להיות טמפרטורה קלה מתחת לשברירי. מצב זה נחשב לנורמלי ולא אמור לגרום לדאגה. אך המקרים בהם הטמפרטורה מוחזקת יותר משלושה ימים, או "קופצת" בחדות לערכים גבוהים (מעל 38 מעלות צלזיוס), הדבר מעיד על התפתחות מחודשת של דלקת ודורש עזרה דחופה ממנתח.
• אם לאחר פתיחת הליגמון טסיות הדם גדלות בדם, אין צורך להיכנס לפאניקה: זה קורה במהלך תהליכים דלקתיים הנגרמים על ידי זיהום, כמו גם במהלך פציעות והתערבויות כירורגיות. על רקע היעלמותם של תסמיני דלקת, יחד עם שיפור פרמטרים קליניים ומעבדתיים אחרים, רמת הטסיות תמיד יורדת.

סיבוכים לאחר ההליך

ראשית, ברצוני לציין את הסיבוכים האפשריים, אם המטופל אינו מעוניין לפתוח את הצלוליטיס, או אינו מבקש עזרה רפואית כלל.

• טיפול בטרם עת לפתיחת הליגמון יכול להוביל להתפשטות נוספת של התהליך הכואב, כולל לכלי גדולים, העלולים לגרום לנזק ודימום.
• אם אתה מעכב את הפתיחה, התהליך יכול להשפיע על גזעי העצבים (דלקת עצבים), על מנגנון העצם (אוסטאומיאליטיס).
• פלגמון יכול להתפשט בקלות לרקמות שכנות, והתהליך המוגלתי יכול להתפשט בכל הגוף. זהו סיבוך מסוכן מאוד הדורש טיפול רפואי דחוף.

כדי למנוע צרות כאלה, חשוב להתייעץ עם רופא בסימן הראשון להתפתחות פלגמון. אגב, בשלבים המוקדמים של ההתפתחות - כלומר בשלב של פלגמון סרתי - ניתן לרפא את התהליך הדלקתי ללא פתיחה, בעזרת טיפול שמרני.

הניתוח עצמו לפתיחת הליגמון נגמר לעיתים רחוקות בהתפתחות סיבוכים, אולם אצל כ 3-4% מהחולים הם עדיין מתרחשים:

• הישנות של התהליך הדלקתי;
• שטפי דם או המטומה;
• דחיסה באזור פתיחת הליגמון, היווצרות צלקת גסה.

סיבוכים כאלה אינם קריטיים ונפתרים בעזרת אמצעים טיפוליים נוספים. לכן, עם התפתחות חוזרת ונשנית של התהליך הדלקתי, מתבצעת שוב נתיחה, הרקמות מנוקות ומטופלות בנוסף, ונקבע טיפול אנטיביוטי. המטומות לרוב נפתרים מעצמם, ולעיתים ניתן לחבר שיטות פיזיותרפיה ושיטות טיפול חיצוניות. כאשר דחוס האתר המופעל, נקבעים תרופות המשפרות את זרימת הדם.

טיפול לאחר ההליך

בהתאם לגודל ומיקומו של הליגמון, תקופת ההחלמה יכולה להימשך בין מספר ימים לשבועיים. ככלל, לאחר פתיחת הליגמון, הרופא המטפל קובע מהלך הטיפול התרופתי לחולה כדי להאיץ את הריפוי ולמנוע התפתחות של סיבוכים. טיפול זה כולל בדרך כלל:

• משככי כאבים, אנטיפיריטיקה;
• אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה;
• חומרים חיסוניים.

הטיפול באתר פתיחת פלגמון מורכב מהשלבים הבאים:

• שמירה על היגיינת הגוף והאזור המנותח;
• חבישות רגילות;
• מילוי המטופל של כל המרשמים הרפואיים ובקרת הריפוי על ידי הרופא.

אופן ההחלמה של הפלגמון תלוי בכמה גורמים בבת אחת:

• על גודל המיקוד הפתולוגי, עומקו ומידת ההזנחה שלו;
• ממקומו של פלגמון (הפצע נרפא מהר יותר באזורים עם אספקת דם טובה יותר ועור דק יותר);
• על בריאותו הכללית וגילו של המטופל (צעירים שאינם סובלים ממחלות כרוניות וסוכרת, הריפוי מהיר יותר).

בממוצע, ההידוק המלא של הרקמות המנותחות לאחר פתיחת הפלגמון מתרחש תוך 2-3 שבועות.