ציסטה תת-תלותית אצל יילוד

כאשר מבצעים ניתוח נוירוסונוגרפיה מוחית, רופאים מגלים לעיתים ניאופלזמה חלולה שפירה, לאחר מכן הם מאבחנים "ציסטה תת-תת-סימלית אצל יילוד". מהי הפתולוגיה הזו, איך היא מופיעה והאם יש צורך בטיפול שלה? כיצד ציסטה כזו תשפיע על צמיחתו והתפתחותו של הילד?

בואו נגיד מייד: הבעיה הזו לא נוראה כמו שהיא נראית בדרך כלל להורים. בשלב הבא תוכלו לקרוא את כל מה שתצטרכו לדעת קודם על הציסטה התת-תלתיתית בילוד.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

הם נמצאים אצל עד 5.2% מכלל הילודים המשתמשים באולטרסאונד טרנס-פונטנל בימים הראשונים לחיים. [1]

הציסטה התת-תת-סימאלית היא ניאופלזמה זעירה, לרוב בצורה של קרעים, שבתוכה נוזל מוחי שדרתי מרוכז - התוכן הנוזלי ששוטף את המוח; ממוקם בחריץ הקאודוטלמי, או לאורך החלק הקדמי של גרעין הקאודאטה. גודל התצורה הציסטית נע בדרך כלל בין 2-11 מילימטרים. [2]

הגורם השכיח ביותר להיווצרות ציסטה תת-תאים הוא היפוקסיה או איסכמיה מוחית בזמן הלידה. למרות שרוב המומחים נוטים להאמין כי הסיבות האמיתיות לפתולוגיה טרם נחשפו.

ציסטות תת-תלותיות נמצאות בכחמישה ילדים שזה עתה נולדו מתוך מאה, וככלל יש להם פרוגנוזה חיובית להתפתחות הילד ולחייו.

גורם ל ציסטה תת-תלותית

עם מחסור בחמצן, הנצפה בעובר על רקע מחזור השליה לקוי, התפתחות של כמה פתולוגיות רציניות וכישלונות התפתחותיים של התינוק. אחד הכישלונות הללו הופך לעיתים ל ציסטה תת-תת-סימלית: פתולוגיה זו מאובחנת לעתים קרובות אצל יילודים כתוצאה מהפרעות במחזור הדם הממושך, מחסור בחמצן ו / או תזונה.

ניתן לאתר ציסטה תת-תלותית הן במהלך ההיריון והן לאחר לידתו של התינוק. בתהליך ההיריון, היווצרות ציסטית שכזו אינה מסוכנת לעובר, ובנסיבות חיוביות היא יכולה להיעלם מעצמה עוד לפני תחילת הלידה.

הסיבות המדויקות להיווצרות ציסטה תת-תת-סימלית אצל ילודים אינן ידועות לרופאים. [3] עם זאת,  ההערכה היא שגורמים כאלה יכולים להשפיע על התפתחותה:

• הפרעות היפוקסיות הקשורות בהסתבכות של חבל הטבור, או עם אי ספיקה שליה;
• תבוסה של וירוס הרפס;
• פגיעות בתינוק במהלך הלידה;
• רעילות קשה מאוחרת באם המצפה;
• חשיפה לקוקאין במהלך ההיריון; [4], [5]
• אי התאמה של rhesus;
• אנמיה של מחסור בברזל במהלך ההיריון.

גורמי סיכון

קבוצת הסיכון מורכבת מתינוקות שנולדו בטרם עת, כמו גם יילודים ללא משקל גוף מספיק. בנוסף, ציסטות תת-תת-עוריות מאובחנות לעיתים בהריונות מרובים, בגלל מחסור בחמצן ברקמת המוח. כתוצאה מכך, תאים מסוימים מתים, ובמקומם יש ניאופלזמה שכביכול מחליפה את אזור הנמק.

חשוב: ככל שתקופת המחסור בחמצן ארוכה יותר, כך תהיה ציסטה תת-תת-גדולה.

שקלו ביתר פירוט את הגורמים הבסיסיים להיווצרות ציסטה:

• תהליכי איסכמיה הם הגורם השכיח ביותר להיווצרות ציסטית. במקרה זה, איסכמיה נובעת מפגיעה בזרימת הדם ברקמות המוח. נוצר חלל באזור הנמק, שממלא אחר כך בנוזל מוחי. אם ציסטה כזו קטנה, אז איננו מדברים על הפרות חמורות: בדרך כלל לא נקבע טיפול, אלא נוצר רק מעקב אחר אזור הבעיה. במקרה של דינמיקה שלילית (למשל, עם הגדלה נוספת של הציסטה, עם הופעת תסמינים נוירולוגיים), הטיפול KK מתחיל מייד.
• דימום הוא הגורם הבסיסי השכיח ביותר להופעת ציסטה תת-תת-סימאלית. דימום מתרחש לעיתים קרובות על רקע תהליכים זיהומיים, מחסור בחמצן חריף או עם פציעות במהלך הלידה. במקרה זה, לפציעות הקשורות לזיהומים תוך רחמיים יש הפרוגנוזה השלילית ביותר. [6]
• תהליכים היפוקסיים ברקמות יכולים להיות חריפים או מתונים באופיים והם קשורים לרוב לפגיעה במחזור השליה. אנמיה, רעילות בשלבים המאוחרים, הריון מרובה, חוסר תאימות Rh, polyhydramnios, אי ספיקה עוברית, פתולוגיות זיהומיות ודלקתיות הופכות לרוב למנגנון ההדק.
• אדמת מולדת וזיהום ציטומגלובירוס (CMV) הם הגורמים המוכחים השכיחים ביותר לציסטות תת-תלותיות ממקור לא-hemorrhagic בקרב ילודים. [7]

פתוגנזה

ציסטה תת-תלותית ממוקמת באזור אספקת הדם לקויה למבני המוח. לרוב מדובר בבעיה בלוקליזציה חדרית. שלא כמו ציסטות מולדות, ציסטות תת-תלויים ממוקמות בדרך כלל מתחת לפינות החיצוניות של החדרים לרוחב ומאחורי פתח מונרו. [8] ניתן לחלק ציסטות תת-תלותיות לשני סוגים: נרכשים (משניים לדימומים, היפוקסיה-איסכמיה או זיהום) ומולדת (כתוצאה מגרמינוליזה). לעיתים קרובות הם מופיעים לאחר דימום במטריקס הנביטה של התואר הראשון, הקשור לפגות. [9]

באחד מכל עשרה ילדים אשר במהלך התפתחות תוך רחמית או במהלך הלידה, נתקלו בהרפס ווירוס, נותר "עקבות" במערכת העצבים. אם ההכללה הייתה כללית, אחוז גדול מהילדים נפטרים, והניצולים לרוב מראים הפרעות נוירופסיכיאטריות. היווצרות חללים תת-תלויים הנגרמים על ידי הנגיף מוסברת על ידי נזק לאחר מכן למטריצת הנביטה - סיבי עצב הממוקמים בסמוך לחדרים לרוחב. הזיהום גורם לנמק של תאי עצב, ואזורים שלהם לאחר זמן מה מוחלפים על ידי היווצרות חללים.

נזק היפוקסי או איסכמי, המלווה בריכוך ונמק של הרקמה, מסתיים גם בהיווצרות החללים של חללים. מחסור בחמצן במהלך התפתחות העובר או הלידה יכול להשפיע לרעה על מבני העצבים. פעילותם של רדיקלים חופשיים, ייצור מוצרים מטבוליים חומציים, היווצרות קרישי דם ברמה המקומית בכללותה גורמים לנמק ולהופעת ציסטות בסמוך לחדרים. ציסטות תת-תלויים כאלה יכולות להיות מרובות, עד 3 מ"מ קוטר. במהלך שקיעת חללים מתרחשים תהליכים של אטרופיה בלתי הפיכים עם הופעת צמתים נוירוגליים.

עם טראומת לידה ודימומים מוחיים, היווצרות ציסטה נגרמת על ידי ספיגה של דם שדלף עם הופעת חלל, שבעתיד ייקח ציסטה תת-תלותית.

תסמינים ציסטה תת-תלותית

הציסטה התת-תת-סימאלית בתמונת האולטרסאונד היא בעלת גבולות ברורים, היא בעלת תצורה כדורית או דמויה. במקרים מסוימים מציינים נגעים מרובים, ואילו ציסטות נמצאות לרוב בשלבי התפתחות שונים: חלקם הופיעו זה עתה, בעוד שאחרים כבר נמצאים בשלב של "הדבקה" והיעלמות.

הממדים של הציסטה התת-תת-סימאלית בילוד הם בדרך כלל 1-10 מ"מ ומעלה. הם נוצרים באופן סימטרי, בצד שמאל או ימין, בחלקים האמצעיים או בקרניים של חדרי הרוחב.

ציסטה תת-תלותית מצד ימין אצל הילוד אינה שכיחה יותר משמאל. ככל שמחסור בחמצן בולט יותר, כך יגדל הגידול. אם הייתה דימום, אז לאחר מכן האזור הפגוע יהיה בצורת חלל יחיד עם תכולת נוזל צלולה.

הציסטה התת-תת-סימאלית משמאל ליילוד בדרך כלל אינה מלווה בשינוי בגודל המחלקות של חדרי הרוחב, אך בחלק מהמקרים הם עדיין יכולים לגדול. דחיסת רקמות סמוכות וצמיחה נוספת של החלל הם נדירים יחסית.

במהלך מספר חודשים מרגע לידתו של התינוק, ניאופלזמה פוחתת בהדרגה, עד להיעלמותו המלאה.

התמונה הקלינית עם ציסטה תת-תלמית אינה תמיד זהה או נעדרת לחלוטין. קודם כל, זה תלוי בגודל הנזק, גודל ומיקום. עם פתולוגיות משולבות אחרות, התסמינים חמורים ובולטים יותר. ציסטות קטנות של מיקום יחיד לרוב אינן חושפות את עצמן בשום צורה, אינן משפיעות על התפתחות הילד ואינן גורמות לסיבוכים.

הסימנים הראשונים של ציסטה תת-תפקודית לא מתפקדת הם כדלקמן:

• הפרעות שינה, מצב רוח מוגזם, בכי ללא סיבה;
• עצבנות מוגברת, עצבנות או אדישות, מצב רדום ומעכב;
• התפתחות מוטורית לקויה אצל ילדים, טונוס שרירים מוגבר, ובמקרים חמורים - יתר לחץ דם, היפרפלקסיה; [10]
• עלייה במשקל לא מספקת, רפלקס יניקה מוחלש;
• הידרדרות בתפקוד השמיעתי והחזותי;
• רעד קטן בגפיים, סנטר;
• שפע מהיר ורגורגיטציה;
• לחץ תוך גולגולתי מוגבר (פונטנל יוצא מן הכלל והפועם);
• התכווצויות.

תסמינים אלה לא תמיד בהירים וברורים. בתהליך ספיחתה של הציסטה התת-תיממית, בדרך כלל התמונה הקלינית נחלשת ואף נעלמת. אם הניאופלזמה ממשיכה להתגבר, ניתן לציין עכבה בהתפתחות פסיכומוטורית, חוסר גדילה ובעיות דיבור.

על ידי רופא יש לפקח מקרוב על ציסטה תת-תלותית, המלווה בכל סימפטום חשוד.

סיבוכים ותוצאות

ציסטה תת-תלותית בילודים ברוב המוחלט של המקרים נעלמת מעצמה תוך מספר חודשים, ללא שימוש באמצעים טיפוליים כלשהם. עם זאת, יש להקפיד על הציסטה, מכיוון שבמקרים נדירים, אך עם זאת, דינמיקה שלילית, צמיחה וצמיחה של הניאופלזמה אפשריים. אם זה קרה, סיבוכים כאלה עשויים להתרחש:

• הפרעות קואורדינציה, הפרעות מוטוריות;
• בעיות במנגנון השמיעה והחזותית;
• הידרוצפלוס, מלווה בהצטברות יתר של נוזלים מוחיים בעמוד השדרה;
• דלקת המוח.

בילדים עם ציסטות תת-תת-סימיות (SEC) יתכן ועיכוב זמני בצמיחה הגופנית לאחר הלידה. [11]

ציסטות תת-תת-גדולות גדולות, המפעילות לחץ על מבנים מוחיים הממוקמים מקרוב, מוסרות לרוב במהלך הניתוח.

אבחון ציסטה תת-תלותית

האבחון מתבצע בשיטת האולטראסאונד בימים הראשונים לאחר לידתו של התינוק. מכיוון ששטח הפונטנל הגדול אצל הילוד פתוח לרוב, הדבר מאפשר לשקול את כל ההפרעות המבניות מבלי לפגוע בתינוק. אם הפונטנל סגור, הדמיית תהודה מגנטית הופכת לשיטת ההדמיה האופטימלית. אבחון מכשיר מתבצע באופן קבוע, במשך מספר חודשים, בכדי להתבונן בדינמיקה של הניאופלזמה.

אם לאישה יש נגיף הרפס או ציטומגלובירוס, אז נקבעים בדיקות עזר כדי להבהיר את האבחנה - זו אבחנה אימונולוגית. זה מאפשר לנו לפתור את סוגיית הטקטיקות הטיפוליות הבאות. [12]

בדיקות אימונולוגיות הן מורכבות ויקרות, ולכן לרוב הן אינן נגישות למשפחות ממוצעות. בנוסף, אפילו זיהום הרפס ווירוס שאושר אינו מספק שום מידע על דרגת הנזק המוחי בילוד. מסיבה זו, מרבית המומחים סבורים כי הגיוני יותר לבצע הליך echoencephalography: תוצאותיו יצביעו על חומרת ואופי ההפרה של מבנה המוח. ההליך אינו מזיק ולא יוביל לתוצאות לא נעימות עבור התינוק.

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה דיפרנציאלית מתבצעת בין ציסטות חיבוריות, תת-תלותיות ולוקומלציה periventricular. הפתולוגיה האחרונה שצוינה ממוקמת מעל זווית החדרים לרוחב. ציסטת החיבור ממוקמת או נמוכה מעט מהפינה החיצונית העליונה של הקרן הקדמית וגוף החדר לרוחב, מול הפתח הבין מרכזי. ציסטה תת-תלתית ממוקמת בעיקר מתחת לרמת הזווית של החדרים לרוחב ומאחורי הפתח הבין מרכזי.

SEC מבודד הוא בדרך כלל ממצא שפיר. אבחנה מדויקת חשובה להבדיל ציסטות תת-תת-מימיות ממצבים פתולוגיים אחרים במוח באמצעות שילוב של אולטרסאונד מוחי ו- MRI. [13] הדמיית תהודה מגנטית מסייעת לאשר את המידע  [14] המתקבל באמצעות אולטרסאונד, לשקול את מיקום הציסטה התת-תת-עיונית, להבדיל בין הניאו-פלזמה לבין ציסטת החיבור ונגעים מוחיים של מערכת העצבים. [15]

יַחַס ציסטה תת-תלותית

משטר הטיפול בציסטה תת-תת-סימאלית אצל ילודים נקבע בהתאם לחומרת הנגע. עם ציסטה אסימפטומטית, הטיפול אינו נדרש: הבעיה נצפתה בדינמיקה, הנוירולוג בודק את הילד מעת לעת, ניטור אולטראסאונד מבוצע (כאשר הפונטנל נסגר, מבוצעת MRI). לפעמים הרופא קובע תכשירים נוטרופיים וויטמינים, אם כי מומחים רבים ספק אם כדאיותו של מינוי כזה מוטלת בספק.

במקרים חמורים של נזק, עם פתולוגיות מוחיות משולבות, נקבע טיפול מורכב, באמצעות פיזיותרפיה, עיסוי וכמובן תרופות:

• תרופות Nootropic משפרות תהליכים מטבוליים ברקמות המוח. תרופות אלה כוללות Piracetam, Nicergoline, Pantogam.
• מתחמי ויטמין-מינרלים משפרים את תזונת הרקמות, מייצבים את חילוף החומרים ברקמות. תפקיד מיוחד ממלאים על ידי ויטמינים מקבוצת B ומוצרים המכילים מגנזיום.
• תרופות משתנות מתאימות להגברת הסיכון לבצקת מוחית, או עם לחץ תוך גולגולתי מוגבר. התרופה המשתנת האופטימאלית היא דיאקרב.
• נוגדי פרכוסים משמשים לתסמונת ההתקפים. אולי המינוי של Depakine, Carbamazepine.

בתהליכים זיהומיים ילדים מקבלים טיפול חיסוני באמצעות אימונוגלובולינים (פנטגלובין, ציטוטקט), תרופות אנטי-ויראליות (וירולקס). המשטר נקבע באופן אינדיבידואלי.

טיפול כירורגי

הסרה כירורגית של הציסטה התת-תת-סימאלית היא נדירה ביותר: רק בתנאי דינמיקת צמיחה שלילית על רקע טיפול תרופתי לא יעיל. ניתן לבצע טיפול כירורגי באמצעות אחת מהשיטות הבאות:

• שיטת העוקף כוללת פינוי נוזלים מוחיים מחלל הציסטיקה דרך צינור מיוחד, שבגללו הקירות קורסים והמיזוג שלהם. ההליך יעיל למדי, אך מסוכן בגלל הסיכון לזיהום ברקמה.
• השיטה האנדוסקופית נחשבת לבטוחה ביותר, אך היא אינה מתאימה לכל החולים - כך למשל לא ניתן להשתמש בה ליקויי ראייה אצל המטופל.
• Craniotomy נחשב לניתוח יעיל ומשמש להמוני ציסטים משמעותיים.

נוירוכירורג ילדים בילדים מבצע התערבויות כאלה רק עם התקדמות ברורה ועלייה בציסטה תת-תת-סימלית, עם סיכון גבוה לסיבוכים. במהלך הניתוח מבוצע ניטור מחשב: התמונה מוצגת על הצג, כך שלרופא יש את היכולת לעקוב אחר כל הנקודות המבצעיות החשובות, לנתח ולתקן את המניפולציה.

מְנִיעָה

אמצעי מניעה למניעת היווצרות ציסטות תת-תלותיות בילדים מבוססים על קריטריונים כאלה:

• תכנון הריון חובה;
• אמצעי אבחון מוקדמים לפני הלידה;
• מניעת פציעה במהלך הלידה;
• ניטור נוירולוגי וילדי ילדים השייכים לקבוצות סיכון.

בנוסף, חשוב להחריג כל השפעה טרטוגנית, במיוחד בשלבים הראשונים של תקופת ההיריון.

במידת הצורך הרופא עשוי להמליץ לאישה בהריון לעבור ייעוץ גנטי.

תַחֲזִית

אם הציסטה התת-תת-סימלית מבודדת - כלומר היא אינה מלווה בתסמינים נוירולוגיים, אין לה קשר לפתולוגיות אחרות, יש לה מאפיינים אופייניים והיא מתגלה על ידי אולטרסאונד במקרה, אז נוכל לדבר על פרוגנוזה טובה. ניאופלזמות כאלה נעלמות מעצמן תוך מספר חודשים. הפרוגנוזה של ציסטות תת-תלויים מבודדות נותרה בלתי ודאית. [16]

פרוגנוזה לקויה מציינת אם ציסטה תת-תימודית אצל יילוד משולבת בהפרעות התפתחותיות אחרות.