גלאוקומה ראשונית בזווית סגורה: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

גלאוקומה סגורת זווית, המתפתחת עם צורות נטייה למחלה זו של הקשתית, נקראת גלאוקומה סגורת זווית ראשונית. הפתולוגיה יכולה להיות עם סגירה כרונית חריפה, תת-חריפה וכרונית משנית של הזווית עם חסימת אישונים או קשתית שטוחה. בכל צורות סגירת הזווית, הבסיס הוא חסימה מכנית של זרימת ההומור המימי דרך הרשת הטרבקולרית על ידי החלק ההיקפי של הקשתית. בסגירה ראשונית חריפה, תת-חריפה וכרונית של הזווית, לחץ גבוה יחסית מאחורי הקשתית דוחף אותה קדימה. בצורה השטוחה, הקשתית נדחפת קדימה על ידי תהליכים ריסים מסובבים.

המונח "ראשוני" מטעה משום שהוא מרמז על מנגנון לא ידוע, למרות שלמעשה מנגנון התפתחות המחלה ברור. עם זאת, הגדרה זו ממשיכה להיות בשימוש, והיא מבדילה בין גלאוקומה ראשונית לגלאוקומה משנית בזווית סגורה, כגון גלאוקומה נאווסקולרית, גלאוקומה ניאופלסטית וצורות אחרות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אפידמיולוגיה של גלאוקומה סגורת זווית ראשונית

בקרב חולים מהגזע הלבן, שכיחות גלאוקומה צרה זווית מגיעה ל-2%, ושכיחות גלאוקומה חריפה של סגירת זווית היא 0.1%. אצל אסקימוסים, שכיחות המחלה גבוהה פי 40. גלאוקומה חריפה של סגירת זווית שכיחה פחות בקרב האוכלוסייה השחורה; הם מפתחים גלאוקומה כרונית של סגירת זווית בשכיחות גבוהה יותר מאשר אצל הגזע הלבן, אך נמוכה יותר מאשר אצל אסקימוסים. היחס בין גלאוקומה חריפה של סגירת זווית אצל נשים לגברים הוא שלושה עד ארבעה. השכיחות הגבוהה ביותר של המחלה לפי גיל היא 55-65 שנים. גורמי סיכון הם היפראופיה ולשכת ראייה קדמית קטנה.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

פתופיזיולוגיה של גלאוקומה סגורת זווית ראשונית

הדחיסה של סוגר הקשתית כנגד הקפסולה הקדמית של העדשה גורמת לעלייה בלחץ מאחורי הקשתית, מה שגורם לה להתכופף קדימה אצל אנשים רגישים ולסגירת הרשת הטרבקולרית. כתוצאה מכך, הלחץ התוך-עיני עולה. המגע של האישון עם העדשה והעלייה בלחץ מאחורי הקשתית נקראים חסימה אישונית יחסית. אם החסימה היחסית של האישונים נרחבת למדי והזווית צרה מאוד, הרשת הטרבקולרית חסומה לחלוטין, הלחץ התוך-עיני עולה בחדות ומתפתחת גלאוקומה סגירת זווית חריפה. אם החסימה היחסית של האישונים חלשה, הזווית צרה אך אינה סגורה, ורשת הטרבקולרית חסומה רק על פני שטח קטן, אז הלחץ התוך-עיני עולה לאט מאוד, לעתים קרובות במשך שנים רבות. תהליך זה נקרא סגירת זווית ראשונית כרונית. גלאוקומה סאב-חריפה של סגירת זווית היא בין חריפה לכרונית מבחינת זמן התפתחות, בהתאם לזמן שלוקח ללחץ התוך-עיני לעלות.

תסמינים של גלאוקומה ראשונית של סגירת זווית

סגירת זווית חדה

התסמינים נעים בין טשטוש ראייה קל וחד צדדי וכאב ועד כאב חמור, בחילות, הקאות והזעה. תסמינים אלה בדרך כלל מחמירים בערב. התקפים יכולים להיגרם על ידי עייפות, תאורה לקויה, לחץ ועבודה ממושכת מקרוב.

סגירת זווית תת-אקוטית

תסמינים של סגירת זווית תת-חריפה כוללים התקפי כאב לסירוגין וטשטוש ראייה. התסמינים מתפתחים בתאורה חלשה, לחץ, עייפות ועבודה קרובה לעיניים. שינה עלולה להפריע לתחילת ההתקף. מצב זה עלול להיחשב בטעות ככאב ראש מיגרנה.

סגירת זווית כרונית

היעדר תסמינים אופייני. כאשר הזווית סגורה לחלוטין, הלחץ עולה בחדות, והמטופל עלול להתלונן על כאב.

אבחון גלאוקומה סגורת זווית ראשונית

ביומיקרוסקופיה וגוניוסקופיה

סגירת זווית חדה

בבדיקת העין הפגועה, נקבעים אישון מורחב מעט, הזרקה מזג'ונקטיבלית בולטת, בצקת בקרנית ותא קדמי רדוד. הקשתית נמצאת לעיתים קרובות במצב של פצצה קלאסית. לחץ תוך עיני יכול להגיע ל-80 מ"מ כספית. לעיתים קרובות נראים עיניים קלות ומדויקות ואופלסנציה. גוניוסקפיה קשה לעיתים קרובות עקב בצקת בקרנית. במידת האפשר, הקשתית נראית, ומכסה את רשת הטרבקולרית.

יש צורך לבחון היטב את העין השנייה, מכיוון שכמעט תמיד יש לה גם חדר קדמי רדוד עם זווית צרה.

סגירת זווית תת-אקוטית

העין הפגועה עשויה להיות רגועה או בעלת הזרקה קלה של הלחמית, השעיה תאית ואופלסנציה אם ההתקף היה לאחרונה. הלשכה הקדמית עשויה להיות מעט רדודה, וצורה קלה של פצצת קשתית אפשרית. גוניוסקפיה מגלה זווית צרה אך לא סגורה.

סגירת זווית כרונית

העין בדרך כלל רגועה, הזווית מעט צרה. גוניוסקפיה מראה זווית צרה עם אזורים רחבים של סינכיה קדמית היקפית. במקרים קלים יותר, רשת הטרבקולרית נראית באזורים קטנים של הזווית.

מוט אחורי

סגירת זווית חדה

עם תחילת לחץ תוך עיני מוגבר, דיסק עצב הראייה נפוח והיפרמי. התקף ממושך מוביל להופעת חיוורון דיסק עם פגמים בשדה הראייה שאינם פרופורציונליים לחפירת דיסק עצב הראייה (OND).

כאשר הלחץ התוך-עיני גבוה מהלחץ הדיאסטולי, מזוהה פעימות עורקיות בראש עצב הראייה. אם הלחץ התוך-עיני עולה על לחץ הפרפוזיה של עורק הרשתית המרכזי, מתפתחת איסכמיה רשתית.

סגירת זווית תת-אקוטית

עם התקפות תכופות לאורך תקופה ארוכה, חפירת הדיסק האופטי מתרחבת.

סגירת זווית כרונית

שינויים אופייניים הקשורים לעלייה ממושכת בלחץ התוך עיני נצפים על דיסק עצב הראייה.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

טיפול בגלאוקומה סגורת זווית ראשונית

סגירת זווית חדה

כדי לעצור התקפים של גלאוקומה חריפה של סגירת זווית, יש צורך לחסל את חסימת האישונים היחסית. טיפול חובה הוא אירידקטומיה היקפית, המונעת התקפים נוספים של עלייה בלחץ.

כאשר מפעילים דחיסה (גוניוסקופיה עם דחיסה) על האזור המרכזי של הקרנית באמצעות עדשת Zeiss, הזווית נפתחת מדי פעם, מה שמוביל לעלייה חולפת בלחץ בלשכה הקדמית ולפתיחה מכנית של הזווית.

ניתן לעצור את ההתקפה באופן פרמקולוגי על ידי פעולה על הסוגר או המרחיב של הקשתית. במקרה זה, הסוגר של הקשתית מתרחק מפני השטח של העדשה לאזור הקריטי של 4-5 מ"מ, אך שיטה זו לא תמיד מצליחה ויכולה להחמיר את המצב עם חיזוק נוסף של החסימה היחסית של האישון. בנוסף, ההתקפה נקטעת בעזרת תרופות המדכאות את ייצור ההומור המימי וחומרים אוסמוטיים, מה שמפחית את הלחץ התוך עיני ומייבש את הגוף הזגוגי, מה שמאפשר לסרעפת הקשתית-עדשה לזוז אחורה. כתוצאה מכך, ההידרודינמיקה שהובילה להתפתחות החסימה היחסית של האישון משתנה.

שיטת הטיפול הנפוצה ביותר היא הפחתה ראשונית של לחץ באמצעות תרופות אוסמוטיות וחומרים המפחיתים את ייצור הנוזל התוך-עיני. לאחר היעלמות בצקת הקרנית, מבוצעת אירידוטומיה בלייזר היקפי.

סגירת זווית תת-אקוטית

שיטת הטיפול העיקרית היא אירידוטומיה היקפית בלייזר.

סגירת זווית כרונית

הטיפול כולל אירידוטומיה היקפית בלייזר כדי למנוע סגירת זווית נוספת. ייתכן שכבר נגרם נזק לרשת הטרבקולרית, ולמרות אירידוטומיה תקינה, הלחץ התוך עיני נותר גבוה, מה שמצריך המשך שימוש בתרופות להורדת לחץ תוך עיני.