פיברומיאלגיה - כאב שריר בגב ללא אזורי ההדק

תסמונת פיברומיאלגיה מאופיינת בכאב שריר-שלד נפוץ ובכאב מוגבר במספר רב של אתרים הנקראים "נקודות רגישות". לאחרונה, הוא מחולק נוזלולוגיה קלינית נפרדת, והוא יכול להיות מאובחן במדויק על בסיס תכונות אופייניות.

השכיחות של תסמונת פיברומיאלגיה, על פי KPWhite et al. (1999), הוא 3.3% (4.9% מהאוכלוסייה ו -1.6% מאוכלוסיית הגברים). רוב החולים הם נשים (85 - 90%) בגילאי 40 עד 60 שנים. על פי ה- FDA, בארצות הברית של אמריקה, תסמונת fibromyalgia משפיע על בין 3 ל 6 מיליון אנשים. בין הסימפטומים, בנוסף לכאב הנפוץ ולהרגשת הנוקשות, מציינים את הדברים הבאים:

תסמינים	תדירות התרחשות (ממוצעת%)
שריר שלד:
כאב במקומות רבים	100
מרגיש נוקשה	78
"חסידות בכל מקום"	64
תחושה של בצקת רקמות רכות	47
לא שלד שרירי:
בעיקר עייפות בשעות היום	86
עייפות בוקר	78
הפרעות שינה (נדודי שינה)	65
פרשטזיות	54
סימפטומים משויכים:
חרדה מוגדרת	62
כאב ראש	53
דיסמנוראה	43
תסמונת המעי הרגיז	40
תסמונת רגליים חסרות מנוח	31
דיכאון עצמי	34
תסמינים יבשים	15
תופעת ריינו	13
תסמונת השופכה הנשית	12

הכאב מתואר על ידי המטופלים כמו בכל מקום, כולל כל הגפיים, עמוד השדרה וקיר החזה. עייפות מוגברת במהלך היום היא לעתים קרובות הסימפטום המוביל כמעט 90% מהחולים, באותו סכום מתלונן על עייפות בבוקר, אשר מצביע על איכות נמוכה של שינה. למרות הנוכחות של תחושה של נפיחות וחוסר תחושה, אין סימנים אובייקטיביים לכך.

הסימפטומים לעיתים קרובות מחמירות על ידי עייפות, טראומה, מאמץ גופני, מזג אוויר קר ורטוב, חוסר שינה ועבודה נפשית. במקביל, פעילות גופנית סדירה, מזג אוויר חם ויבש, שינה מלאה, טיולים יומיים והרגעה נפשית משפרים את מצבם של חולים רבים.

בדיקה אובייקטיבית הנפיחות הגלויה של סימפטומטולוגיה משותפת או נוירולוגית אינה מתגלה. אבל במפרקים של מישוש יכול להיות רגיש, והתנועות בהם מוגבלות למדי בגלל כאב. הסימפטום האופייני ביותר של פיברומיאלגיה הוא נוכחות של נקודות רגישות של לוקליזציה מסוימת.

מישוש הנקודות הרגישות מתבצע במאמץ של כ 4 ק"ג. אופטימום למטרה זו להשתמש זן זן. בהיעדר כזה, ההשפעה היא עם הכוח הדרוש כדי להפוך את המסמר לבן (כמו בעת הקשה על משטח קשה). הגשוש נעשה עם קצה אחת משלוש האצבעות הראשונות, לפי שיקול דעתו של החוקר. ראשית, אפקט מתון (pressura) הוא על המשטח האחורי של האמה (החולה חש בלחץ בלבד), ואז לייצר אפקט אינטנסיבי בתחזית של epicondyle לרוחב של עצם הזרוע עד כאב, כך שהמטופל יכול להיות מובחן לחץ וכאב. הקריטריון לגילוי נקודה רגישה הוא הכאב המתון או החמור שחווה המטופל במקום המישוש. למרות האבחנה יכול להגביל את עצמנו על ידי מישוש 18 נקודות, יש לזכור כי המטופל עם פיברומיאלגיה עשויה להיות רגיש ללחץ בתחומים רבים אחרים, כולל במפרק ורקמות periarticular. מספר קטן של מטופלים עלולים לחוש כאב בכל מקום, אפילו במגע.

הקריטריונים של הקולג 'האמריקאי לראומטולוגיה לאבחון פיברומיאלגיה מבוססים על נוכחות של כאב נפוץ ועל נוכחות של 11 נקודות רגישות מ -18 נבדקים.

קריטריונים של הקולג 'האמריקאי של ראומטולוגיה לאבחון פיברומיאלגיה

תסמינים	הסברים
Anamnestically לגילוי כאב נרחב	נפוצה נחשבת כאב, נוכח בחצי השמאלי והימני של תא המטען, כאב מעל ומתחת המותניים. בנוסף, כאב צירית (עמוד השדרה הצוואר או הקדמי של החזה או עמוד השדרה החזי או כאב בגב התחתון).
הכאב לפחות 11 מתוך 18 נקודות חושי באצבע	הכאב עם מישוש אצבע צריך להיות נוכח לפחות 11 מתוך 18 נקודות חושיות הבאות: העורף: במקומות של שריר של שרירי suboccipital בכל צד אזור צוואר תחתון: בצד הקדמי של החללים הבין-טרנסוורוריים 5, 6, 7 חוליות צוואר הרחם בכל צד טרפזיוס: באמצע הגבול העליון בכל צד שריר שרירי: בנקודת החיבור, מעל עצם הצוואר, בקצה המדיאלי בכל צד הצלע השנייה: באזור המפרק הסחוסתי השני, מיד לרוחב המעבר הזה על פני השטח העליונים מכל צד אפיקונדייל לרוחב של הכתף: 2 ס"מ דיסטלי כדי epicondyle בכל צד בוק: ברבע העליון החיצוני בקפל השרירי הקדמי בכל צד בירוק גדול: מאחורי החנית בכל צד ברך: באזור של משטח שומן המדיאלי, פרוקסימלי לקו משותף בכל צד

כאב נפוץ צריך להיות נוכח לפחות 3 חודשים. מישוש מוחשי צריך להתבצע עם כוח מתון של כ 4 ק"ג. עבור נקודה רגישה להיחשב "חיובי", המטופל צריך לשקול כי המישוש היה כואב. נקודת החישה לא צריכה להיחשב כואבת.

נוכחות סימולטנית של מחלות ראומטולוגיות אחרות עם פיברומיאלגיה נמצא לעיתים קרובות ואינו שולל אותה. פיברומיאלגיה היא לא משנית למחלות אלה היו טיפול משביע רצון של מחלות נלוות (כגון דלקת מפרקים שגרונית או היפותירואידיזם) משתנה מעט או מספר תסמינים זמין הנקודות הרגישות פיברומיאלגיה. לחלק מהחולים אין 11 נקודות רגישות או כאב נפוץ כקריטריון מוגדר, אך סימנים אופייניים אחרים של פיברומיאלגיה עשויים להיות נוכחים. חולים אלה צריכים להיות מטופלים כסובלים פיברומיאלגיה.

היעדרם של פתולוגיית שרירים ונתונים להיפרלגיה העולמית בפיברומיאלגיה מוסברים על ידי הפתולוגיה של המבנים הנוסיצפטיביים המרכזיים, כולל עיבוד חריג של מידע סנסורי.

זה לא קשה לאבחן פיברומיאלגיה באמצעות הקריטריונים של הקולג 'האמריקאי של ראומטולוגיה. יש לזכור כי תסמינים דומים יכולים להתרחש במחלות אחרות.

אבחון דיפרנציאלי של פיברומיאלגיה

קבוצות מחלות	דוגמאות
מחלות אוטואימוניות / דלקתיות	העורקים הזמניים, פולימיוסיטיס, דלקת מפרקים שגרונית, זאבת מערכתית אריתמטוס, תסמונת יבשה, פולימולוגיה ראומטית
מחלות של מערכת השלד והשרירים	דיכאון, ארנולד- Chiari, תסמונת של עמוד השדרה, הפרעות פוסטורליות, אסימטריה של הגפיים התחתונות, osteoarthritis, תסמונת כאב myogenic
מחלות פסיכיאטריות	מצבי לחץ, חרדה, דיכאון. הפרעת דחק פוסט טראומטית
: מחלות זיהומיות	מחלת ליים, הפטיטיס C
סיבות רפואיות	סטטינים
מחלות אנדוקריניות	היפותירואידיזם, תסמונת hypoadrenal, hypopituitarism, חסר ויטמין D, hyperparathyroidism, מחלות המיטוכונדריה
מחלות של מערכת העצבים	טרשת נפוצה, polyneuropathies
הפרעות שינה	שינה לא משקם, הפרעות שינה ספציפיות, כולל תנועות איברים תקופתיים, apnea לישון, narcolepsy

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

טקטיקות של ניהול חולים עם פיברומיאלגיה

אוצרות של חולים עם מודאלים פיברומיאלגיה. ההיבטים החשובים ביותר הם גישה חיובית ואוהדת, שבה מתחיל מהמגע הראשון עם המטופל ברגע שהוא נכנס לחדר הצפייה; אמונה חזקה האבחנה; וחינוך המטופל. חינוך מטופל כולל הסבר נגיש של המנגנונים הפיסיולוגיים הידועים כרגע, דיון של גורמים מחמירים (למשל, נדודי שינה, חוסר פעילות גופנית, חרדה, מתח נפשי, גורמים אנושיים והשימוש הסדיר של גפיים בעבודה חוזרת), המאשר כי המחלה היא דלקת או ממאירים . הניסיון מלמד כי השימוש במונחים כגון "מחלה קלה" לעתים קרובות מפריע למטופל, שמרגיש מאוד חולה בכאב מתמיד. יש צורך להבין את העמדה של מופע.

חשוב לזכור גורמים פסיכולוגיים, במיוחד עבור חולים עם נוירוזה אובססיבית, במצב של לחץ כרוני או דיכאון. רק חלק קטן מהחולים זקוקים לייעוץ פסיכיאטרי. היעיל ביותר היה הגישה הרב-תחומית, הכוללת טיפול התנהגותי קוגניטיבי, פיזיותרפיה, תרגילי כושר גופני לכל החולים עם תסמינים שונים, ללא תלות במצבם הפסיכולוגי.

הוכח השפעה חיובית ללא ספק של פעילות גופנית סדירה (תוכנית כושר). יש לזכור כי חולים עם כאב או עייפות חמורים צריכים להתחיל לאט עם כמה דקות עלייה הדרגתית זמן אימון. הליכה באוויר הפתוח, עבור חלק מהחולים, שחייה היא צורה מתאימה יותר של התרגיל. מחקר של 24 חולים עם פיברומיאלגיה ו -48 מקרי ביקורת הראה כי פיברומיאלגיה היא גורם סיכון להתפתחות אוסטאופורוזיס.

עבור חולים עם פיברומיאלגיה, נורמליזציה של השינה היא חשובה, אשר מושגת על ידי ביטול אלכוהול ומוצרים המכילים קפאין לפני השינה, באמצעות תרופות נוגדות דיכאון טריציקלי. השפעה חיובית על השינה של Zolpidem במינון של 5-10 מ"ג לפני השינה. Clonazepam במינון של 0.5 מ"ג בערב או לפני השינה הוא המתאים ביותר בתסמונת רגליים חסרות מנוח.

צורות לא תרופתי, כולל BOS, היפנוזה אלקטרו אקופונקטורה, הם גם יעילים פיברומיאלגיה.

Pregabalin מומלץ על ידי ה- FDA כתרופה לטיפול בפיברומיאלגיה. ההמלצות מבוססות על תוצאות מחקר כפול-סמיות מבוקר של 1800 חולים הנוטלים Pregabalin במינון של 300-450 מ"ג ליום. מחקרים הראו ירידה בכאב לאחר נטילת pregabalin, עם זאת, מנגנון של השפעה זו אינה ידועה.

תרופות לטיפול ב- SPS (Podell RN, 2007)

הכיתה / הכנה	רמת הראיות
תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות Amntiriptilin Cyclobenzapril	א א
אנטגוניסטים של קולטנים serotonin 3 תת סוגים (5HTZ) טרופיסטרון אודאנסטרון	א ב
אנטגוניסטים של קולטן NMDA קטמין (לצורך טיפול תוך ורידי) Dextromethorphan	א ג
אנלוגים של הורמון גדילה הזרקת הורמון גדילה Pyridostigmine	ב ב
נוירופינפרין / מעכבי ספיגה מחדש של סרוטונין Duloxetine מילנאציפרן ונפליקסין	ב ב ג
נוגדי פרכוסים / אגוניסטים של GABA Pregabalin Gabapentin נתרן hydroxybutyrate	ב ג ב
אופיואידים טרמדול משככי כאבים נרקוטיים	ב ג
הרדמה לידוקאין (תוך ורידי)	ב
מעכבי ספיגה מחדש של סרוטונין	ב
תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות ומעכבי COX-2	ג
אגוניסט דופמין פראמיפקסול בופרופיון	ב ג
Acetaminophen / Thylenol	ג
תרופות לטיפול בספסטיות טיזנידין בקלן	ג ג

הזרקה מקומית של נקודות רגישות עם 1% לידוקאין על 0.75 מ"ל או תערובת של 1% לידוקאין (0.05 מ"ל) ו triamcinolone diacetate (0J25 מ"ל) הוא יעיל לעתים קרובות כטיפול נלווה. מספר מוגבל (1 עד 4) של האתרים הסימפטומטיים ביותר מוזרק לאט עם מחט 27 מד. המטופל מתבקש לא לטעון אתרים מוזרקים במשך 24-48 שעות. הם מומלץ גם ליישם קרח במשך כמה שעות, כדי למנוע דלקת שלאחר ההזרקה.

אוצרות של חולים עם פיברומיאלגיה היא אמנות מייגע דורש גישה אישית. במהלך כל הטיפול, אם האפקט אינו מספק, מומלץ לשנות את המנות של התרופות, המשלבות אותן בשיטות שאינן תרופתיות על מנת לפתח משטר טיפול ספציפי לחולה.

העור אזורים טריגר

אזורי ההדק עורית כבר ידוע מזה זמן רב שימשו לאבחון וטיפול קטועי בדיקור. באזור של אזורי ההדק העור, ישנם שינויים המאפיינים המורפולוגיים, החשמליים והמכניים של העור. באופן אמפירי, שיטות של מכאותרפיה (עיסוי, לחץ), השפעות טמפרטורה, דיקור, שיטות הרסניות (דיסקציה) היו יעילות לחיסול אזורי עור. רפואה מודרנית ידנית מקצה מקום משמעותי לאבחון וטיפול של אזורי עור מעוררים, לשים בחזית את השיטות של מכאותרפיה (מתגלגל, כיפוף, מתיחה).

תוצאות המחקר הראו כי אזורי עור עשויים להיות בעלי סימני היפראלגיה ראשוניים ומשניים.שינויים המתרחשים באזורי ההדק של העור גורמים לתפקוד לקוי של מנגנון המנגנון, כלומר הגופים של פאציני. זה כנראה בגלל שינויים מורפולוגיים שניתן לקבוע באופן ויזואלי במרפאה (שינוי ב turgor, mottle). עם hyperalgesia העיקרי, יש הפרעות תפקודית בולטת יותר של מנגנון mechanoreceptor.

טיפול של אזורי עור גורם אפשרי עם טכניקות רפואיות ידניות, המכונה "מתיחה" ו "מתיחה" הטכניקה. הם מתוארים היטב על ידי A.Kobesova ו K.Lewit (2000). הרופא מותח את אזורי ההדק העור עד סף ההתנגדות הראשון ושומר אותו עם מאמץ זה, מחכה הרקמה להירגע. הטכניקה היא יעילה מאוד, אבל זה לוקח זמן רב עד 10 דקות לכל אזור העור מפעיל פגישות חוזרות.

שיטת ה- J.Trawell, D.Simons של קירור עם סוכן קר גם מסייעת בהפחתת אזורי ההדק של העור, אך היא צורכת זמן רב, שכן לאחר השקיה, יש להחיל את נוזל הקירור באמצעות לחות לחות חמות, כמו גם פגישות טיפול חוזרות.

יעילות גבוהה של טיפול באזורי עור מעוררים עם הוצאות זמן מינימלי ניתן להשיג באמצעות מערכת טיפולית העורית עם 5% לידוקאין ג'ל. עוד נהדר AV Vishnevsky כתב על ההשפעה החיובית של הרדמה מקומית (נובוקאין). כיום, הפולימודיאליות של ההשפעה החיובית של הרדמה מקומית מאושרת.

שיטות טיפול ידני עבור עלויות הזמן לכל חולה צריך להיחשב מאוד חסכונית. חלופה יכולה להיות שימוש של הרדמה מקומית בצורה של ג'ל, משחה.