ניתוק רשתית: טיפול

ניתוח כירורגי של ניתוק רשתית נועד לחסום קרעים ברשתית ולמנוע היתוך vitreoretinal, אשר retracts הרשתית לתוך חלל זגוגי.

כל השיטות של התערבויות כירורגיות בשימוש ניתן לחלק לשלוש קבוצות.

היפר או היפותרמיה (photocoagulation, דִיאַתֶרמִיָה, cryopexy), transpupillary המקומית או פעולה טרנס-scleral שנועדה לגרום לדלקת בחלק הדבק של דמעת הרשתית ובתקיפות לתקן את הרשתית.

מבצע Scleroplastic (בלון מקומי זמני או קבוע, עגול או בלובן עין איטום בשילוב בתחום הקרנת הרשתית שתלי סיליקון או שיבושים ביולוגיים), שמטרתה שיקום קשר רשתית עם ממברנות הבסיסית. החותם מוחל כלפי חוץ על סקלרה דוחף אותו פנימה ומביא את הקפסולה החיצונית של העין ואת choroid אל הרשתית מנותקת מקוצר.

פעולות Intravitreal הן פעולות המבוצעות בתוך חלל העין. קודם כל vitrectomy מבוצע - כריתה של הגוף זגוגית שונה ו schwarzes vitreoretinal. גזים מורחבים, תרכובות perfluorooric או שמן סיליקון משמשים ללחוץ על הרשתית כדי פגזים הבסיסית של העין. רטינוטומיה היא הניתוח של רשתית מנותקת מנותקת ומכווצת, ובעקבותיה התפשטותה וקיבועה בשוליים בעזרת קרישה של קריו או אנדולאזר. במקרים מסוימים, מסמרים מיקרוסקופיים ומגנטים משמשים. כל הפעולות הללו מבוצעות עם תאורה אנדוסקופית בעזרת מניפולטורים מיוחדים.

תנאי מוקדם להצלחת הניתוח של ניתוק רשתית הוא הזמן שלהם, שכן הקיום הממושך של ניתוק הרשתית מוביל למוות של יסודות עצביים אופטיים של הרשתית. במקרים כאלה, אפילו עם התאמה אנטומית מלאה של הרשתית, אין שחזור או שיפור של פונקציות חזותיות. בקרת אופטלמוסקופית זהירה קבועה יש צורך גם כדי להבטיח המצור אמין של כל הקרעים ברשתית במהלך המבצע. בהיעדר מגע של הרשתית עם הפגזים הבסיסיים באזור הקרע, פינוי חיצוני או פנימי של נוזל subretinal שילוב של שתי טכניקות episcleral ו endovitral מסומנים.

בעת ביצוע הניתוח ברמה הטכנית המודרנית, ניתן להשיג התאמה הרשתית ב 92-97% מהחולים. בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, טיפול אנטי-דלקתי מקומי וכללי עם תרופות לא סטרואידים וסטרואידים, מצביע על טיפול אנזימי סיסטמי בנוכחות דימום. בעתיד, מומלץ לבצע קורסים חוזרים של טיפול, כולל תרופות לנרמל המודינמיקה ו microcircululation של העין. חולים המופעלים על ניתוק רשתית צריכים להיות תחת פיקוחו של רופא עיניים ולהימנע מעומס פיזי

תחזית חזון

הגורם העיקרי אחראי לתפקודים החזותיים הסופיים לאחר הרשתית המוצלחת הוא משך המעורבות של המקולה.

• ברוב המקרים, ניתוק הרשתית במעורבות המקולה משמר את חדות הראייה הנוספת.
• התערבות כושלת מאוחרת במשך שבוע עם ניתוק רשתית ללא מעורבות של המקולה אינה משפיעה על החזרת הראייה בעתיד.
• עם ניתוק של הרשתית ללא מעורבות של המקולה עם פחות מחודשיים, מתרחשת הידרדרות בחדות הראייה, אך אין מתאם ישיר בין משך הניתוק המקולרי לבין חדות הראייה הסופית.
• עם ניתוק של הרשתית ללא מעורבות של המקולה עם יותר מ 2 חודשים, מתרחשת ליקוי ראייה משמעותי, אשר סביר להניח בשל משך המעורבות של האזור המקולרי.

עקרונות של מילוי סקלרלי

המילוי של sclera מורכב ביצירת דיכאון סקלרלי בפנים. אקספלנט הוא חומר תפור ישירות על sclera. המטרה העיקרית היא לסגור את הקרע ברשתית על ידי חיבור PES עם הרשתית החושית; הפחתה של המתיחה vitreoretinal דינמי באזור המקומי של הידבקות vitreoretinal.

אקספלנטים מקומיים

תצורה

• Explants רדיאלי ממוקמים בזווית ישרה אל איבר;
• explants מעגלי ממוקמים במקביל לאיבר עם יצירת פיר סקטורלי.

ממדים. כדי לסגור כראוי את הקרע ברשתית, חשוב כי פיר יש מיקום מדויק, אורך, רוחב וגובה הנכון.

• א) רוחב הפיר הרדיאלי תלוי ברוח הקרע של הרשתית (המרחק בין הקצוות הקדמיים) לבין האורך - מאורך הקרע (המרחק בין הבסיס לקודקוד). בדרך כלל גודל הפיר הוא פי 2 בגודל של הקרע. האורך והרוחב הדרושים של הפיר העגול הסקטורלי תלויים באורך וברוחב הפער, בהתאמה;
• ) ב גובה נקבע על ידי הגורמים הבאים הקשורים זה בזה:
  • גדול יותר את הקוטר של explant, גבוה יותר את הפיר.
  • ככל התפרים ממוקמים, גבוה יותר את הפיר.
  • ככל שמפרקי המפרקים קשורים יותר, כך גבוה יותר.
  • ככל שהלחץ התוך עיני נמוך יותר, כך גבוה יותר.

אינדיקציות לאיטום רדיאלי

• הפסקות בצורת U נרחבות, שבהן ההסתברות להשפעת "פיו של הדגים" קטנה.
• קרעים אחוריים יחסית לתפירה קלה יותר.

אינדיקציות לאיטום עגול סקטוריאלי

• אי-רציפות מרובות מתמקדות ברבע אחד או שניים.
• פערים קדמיים שקל יותר לסגור.
• הפסקות רחבות בסוג הדיאליזה.

חילופי

ממדים. לעתים קרובות יותר להשתמש קלטת עם רוחב של 2 מ"מ (מס '40). הקלטת סירק יוצר פיר צר למדי, ולכן לעתים קרובות הוא הוסיף על ידי ספוגים רדיאליים או עגול סיליקון חישוק חזק כדי לסגור את הפערים נרחב. פיר 2 מ"מ גבוה ניתן להשיג על ידי משיכת החותם עד 12 מ"מ. פיר שנוצרו על ידי חותמות zirklyazhpymi (בניגוד מקומי), נשמרת כל הזמן.

אינדיקציות

• פערים הכוללים שלושה רבעים או יותר.
• ניוון לפי סוג של "סריג" או "שובל של שבלול" עם הכללה של שלושה או יותר הרביעים.
• ניתוק משותף של הרשתית ללא קרעים גלויים, במיוחד עם עכירות של התקשורת.
• לאחר התערבויות מקומיות לא מוצלחות, שבהן סיבת הכישלון נותרה בלתי ברורה.

טכניקת איטום סקלרלי

הכנה ראשונית

1. באמצעות מספריים conjunctival, חתך עגול של הלחמית עם קפסולה סטנון הוא עשה סביב איבר ברבעים המתאים הקרעים ברשתית.
2. הוו הטנוטומי מוכנס מתחת לשרירים הישרים המתאימים, ואחריו חפיפה בין התפרים.
3. Sclera נבדק כדי לזהות אזורים של דילול או אנומליה של הוורידים vorticoid, אשר יכול להיות חשוב עבור התפירה הבא ניקוז של נוזל subretinal.
4. תפר scleral של 5/0 dacron הוא על גבי השטח מחושב על פי קצה הקרע.
5. קצה התפר נתפס עם פינצטה מעוקל כמו "יתוש" קרוב ככל האפשר את הקשר.
6. עם ophthalmoscopy עקיף, פינצטה לדחוס את המספריים. אם הרושם אינו עולה בקנה אחד עם הקרע, התהליך חוזר על עצמו עד למיצוי מדויק.
7. בעזרת cryoconductor, sclerokompression מתבצע בזהירות ואחריו cryorexia עד אזור pitting (2 מ"מ) סביב קרע נוצר.

חבטות של האקספלנט המקומי

1. על פי הקריטריונים המפורטים לעיל, בוחן את גודל המתאים.
2. בעזרת מד עגול, מקומות היישום של התפרים נקבעים, אשר מסומנים על sclera על ידי thermocouter.

הערה: ככלל, המרחק בין התפרים צריך להיות 1.5 פעמים בקוטר explant.

3. את explant הוא hemmed על ידי יישום "מזרן" התפר.
4. במידת הצורך, ניקוז נוזל subretinal.
5. בדוק את המיקום של הקרע ביחס הפיר, אם יש צורך, לייצר מיקומו פיר.
6. תפרים הם הידקו על explant.

טכניקה של ניקוז אוויר- cryo explant

לוקליזציה יחסית פערים הקדמי עם רמה נמוכה של נוזל subretinal היא פשוטה. עם פרידה של הרשתית, לוקליזציה מדויקת היא די קשה, במיוחד אם הפערים ממוקמים postequatorially. במקרים כאלה, טכניקה זו היא המתאימה ביותר.

1. נוזל subretinal הוא סחוט כדי ליצור קשר בין הרשתית (ומכאן קרע) ו PES.
2. בחלל הזגוגי, האוויר הוא הציג כדי למנוע לחץ דם נגרמת על ידי ניקוז.
3. לאחר מכן, הקרע יכול להיות מקומי במדויק עם cryocoagulation לאחר מכן.
4. Explant הוא הציג.

הליך ההיתוך

1. בחר את הקלטת של הקוטר הרצוי.
2. קצה אחד של הקלטת הוא תפס עם סוג מלקחיים מעוקל "יתוש" מוזרק תחת ארבעה שרירים ישרים.
3. קצות הקלטת מוכנסים לשרוול הווטקה, בהתאמה, לרבע המקורי.
4. הקלטת הוא הידוק על ידי משיכת הקצוות כך שהוא בעדינות שקרים סביב השטח של "משוננת" קו.
5. הקלטת נעה בהדרגה לאחור (כ 4 מ"מ) וחיזקה בעזרת תומכים התפרים בכל רבע.
6. נוזל subretinal הוא סחוט.
7. הקלטת הוא הידק כדי להשיג את הגובה הנדרש של מוט ההופעות ואת השליטה של אופטלמוסקופיה עקיפה.

הערה: הגובה האידיאלי הוא 2 מ"מ. זה יכול להיות מושגת על ידי הקטנת היקף הקלטת ל 12 מ"מ.

8. פיר ההופעה המעגלית נוצר כך שהפסקות הרשתית "שקר" על המשטח הקדמי של הפיר (כלומר, הפיר צריך להיות ממש מאחורי הקרע).
9. אם יש צורך, ספוג רדיאלי יכול להיות מוכנס מתחת לקלטת כדי לחסום קרע בצורת U נרחב או סרט סירקה לחסום כמה דמעות; זה חייב להיות מובטח כי פיר מכסה את הבסיס של הזגוגית מלפנים.

ניקוז של נוזל subretinal

ניקוז של נוזל subretinal מספק מגע מיידי בין הרשתית החושית לבין PES. בטיפול של ניתוק הרשתית ביותר, ניקוז ניתן להימנע, אבל בנסיבות מסוימות, ניקוז הוא הכרחי. עם זאת, זה עשוי להיות קשור לסיבוכים פוטנציאליים (ראה להלן). אם ניקוז לא נעשה, סיבוכים אלה ניתן להימנע, אבל אז לרוב, קשר מיידי בין הרשתית החושית לבין PES עם שיטוח של האזור המקולרי לא מושגת. אם איש הקשר לא הגיע בתוך 5 ימים, ואז פיר משביע רצון סביב הקרע אינו מתפתח עקב ירידה בצפיפות של PES. זה מוביל לא שימור של הרשתית, ובמקרים מסוימים כדי "פתיחה" משנית של הפער בתקופה שלאחר הניתוח. בנוסף, ניקוז נוזל subretinal מאפשר שימוש פנימי טמפונדה (אוויר או גז), אשר יוצרים בועה גדולה.

אינדיקציות

• קשיים בלוקליזציה של קרעים עם ניתוק נוזל בולוס, במיוחד במקרים של קרע קו המשווה.
• הדומיה של הרשתית (למשל, PVR), שכן מבצע מוצלח ללא ניקוז אפשרי עם ניידות מספקת של הרשתית מנותקת על המשך הדבקות שלה בתקופה שלאחר הניתוח.
• ניתוק הרשתית הישן, כאשר נוזל subretinal הוא צמיג וזה עלול לקחת חודשים כדי לפתור את זה, כך ניקוז הוא הכרחי, גם אם הקרע ניתן לחסום בלעדיו.
• יש לרוקן היטב את הניתוק התחתון של הרשתית עם הקרעים המשווניים הנלווים. כי עם המיקום האנכי של המטופל בתקופה שלאחר הניתוח, שאריות של נוזל subretinal יכול לנוע כלפי מטה לעורר קרע משני.

לטכניקת הניקוז אין כל אמות מידה. שתי שיטות פופולריות יותר מתוארים להלן.

שיטה א

• הפחתת לחץ חיצוני על גלגל העין עקב היחלשות מפרקי המתיחה והרמת העפעף.
• Sclerotomy רדיאלי 4 מ"מ ארוך בדיוק מעל האזור של רמת נוזל subretinal הגבוהה ביותר; צ 'ירוד מוכנס לתוך החתך.
• הצרור שהוכנס הוא מחורר לאורך הקו משיק באמצעות מחט מזרק על מזרק או מחט כירורגית על המחט המחט

שיטה ב

• ניקוב מבוצע על ידי תנועה אחת, מהירה, מבוקר ישירות דרך sclera, choroid ו PES עם מחט מזרק, לשמור אותו בזווית 2 מ"מ מהקצה.
• כדי למנוע דימום באזור הניקוז, לחץ אצבע חיצוני מבוצע על גלגל העין עד החסימה של העורק המרכזי ואת blanching מלאה של הרשת כלי הדם הקיבה.
• דחיסה מתבצעת במשך 5 דקות, ולאחר מכן את הבדיקה של הקרן מבוצעת; עם המשך הדימום, הדחיסה חוזרת על עצמה עוד 2 דקות.

סיבוכים

• Hemorrhages הקשורים בדרך כלל עם ניקוב של כלי גדול choroidal.
• ניקוז מוצלח (לדוגמה, קצה יבש של המחט) יכול להיגרם על ידי צביטה של מבנים תוך עיניים בסדק.
• קרע Iatrogenic הנגרמת על ידי ניקוב רשתית במהלך ניקוז.
• הפרת רשתית היא סיבוך רציני שבו פעולות נוספות יכולות להיראות לא מוצלחות,
• ההשפעה של "פה דגים" אופייני עבור פערים בצורת U עם התרחבות פרדוקסלית שלה לאחר דיכאון סקלרלי וניקוז של נוזל subretinal. הקרע יכול לתקשר עם הקפל הרדיאלי של הרשתית, אשר מסבך את חסימתו. טקטיקות במקרה זה מורכב ביצירת פיר רדיאלי נוסף מציגה אוויר לתוך חלל vitreal.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

הזרקת Intravitreal של האוויר

אינדיקציות

• לחץ דם חריף לאחר ניקוז נוזל subretinal.
• השפעת "פה דגים" עם קרע בצורת U.
• קפל רדיאלי של הרשתית.

טכניקה

• להשתמש באוויר מסוננים של 5 מ"ל מזרק עם מחט;
• גלגל העין הוא קבוע, ואז המחט מוכנס במרחק של 3.5 מ"מ מן האיבר דרך החלק השטוח של הגוף הרירי;
• עם ophthalmoscopy עקיף בו זמנית ללא עדשת הקבל, המחט מופנית למרכז חלל vitreal עם תנועה נוספת עד שהוא הופך להיות עדין באזור התלמיד;
• בעדינות לייצר זריקה אחת.

סיבוכים אפשריים

• אובדן הדמיה של הפונדוס שנגרם על ידי היווצרות בועות אוויר קטנות עם הקדמה עמוקה מדי של המחט לתוך חלל vitreal.
• הגדלת לחץ תוך עיני מעבר לעוצמת האוויר.
• נזק עדשה עם מחט, אם זה היה מכוון הקדמי.
• נזק לרשתית במקרה של מחט מופרזת לאחור,

רטינופקסי פנאומטי

רטינופקסי פנאומטי הוא ניתוח אשפוז שבו מתרחבת בועה גז intravitreal הציג לחסום את הקרע הרשתית ואת הרשתית ללא מילוי סקלרלי. הנפוץ ביותר גופרית hexafluoride ו perfluoropropane.

האינדיקציות הן היפרדות רשתית לא מסובכת עם קרעים קטנים ברשתית או קבוצה של קרעים בתוך חצי שעה המרידיאנים הממוקם 2/3 של הפריפריה העליונה של הרשתית.

טכניקת פעולה

• פערים חסומים על ידי cryocoagulation;
• intravitreally מנוהל 0.5 מ"ל של 100% SF ₆ או 0.3 מ"ל של 100% perfluoropropane;
• לאחר הניתוח, החולה מניח עמדה כזו כי בועת הגז עולה במגע עם הקרע הממוקם על גבי 5-7 ימים;
• במידת הצורך, cryo או lasercoagulation סביב הקרע יכול להתבצע.

ניתוק רשתית - טעויות בפעולה

טעויות בשלבים המוקדמים

לרוב, הם קשורים לנוכחות של פער נעולה עקב טעויות שבוצעו לפני או אחרי הניתוח.

סיבות טרום ניתוח. כ -50% מכלל יחידות הרשתית מלוות במספר אי-רציפויות, שברוב המקרים הן נמצאות מתחת ל -90 ביחס זו לזו. בהקשר זה, המנתח צריך לבצע בדיקה מפורטת כדי לזהות את כל ההפסקות האפשריות ולקבוע את הקרע העיקרי, בהתאמה, של התצורה של ניתוק הרשתית. אם המדיום הוא מעונן או IOL נמצא, הבדיקה של הפריפריה קשה, אשר עושה את זה בלתי אפשרי לזהות קרעים ברשתית.

הערה: אם אין קרעים בפריפריה, אז כאפשרות האחרונה של הבחירה ניתן להניח נוכחות של קרע בעמוד האחורי, למשל קרע אמיתי של המקולה.

הסיבות למבצע

• מימדים לקויים של הפיר שנוצר של הרושם, גובה שגוי, מיקום שגוי או שילוב של גורמים אלה.
• ההשפעה של "פה דגים" עם קרע של הרשתית, אשר יכול להיגרם על ידי קיפול רשתית.
• אובדן של קרע יטרוני נגרמת על ידי ניקוז פזיז של נוזל subretinal.

טעויות בשלבים מאוחרים יותר

נסיגה של ניתוקה של הרשתית לאחר מבצע מוצלח יכול להיגרם על ידי הסיבות הבאות.

PVR היא הסיבה השכיחה ביותר. ברזי הכשרת שכיחות משתנים בין 5 ל 10% ו תלויים במאפיינים בכל מקרה ומקרה וכן גורמי סיכון קליניים (aphakia, ברזים לפני ניתוח היפרדות רשתית נרחבת, אובאיטיס קדמית ו קריותרפיה מינונים מוגזמת). כוח המתיחה הקשור ל- TAC יכול להוביל להישנות של פערים ישנים ולהופעתם של חדשים. בדרך כלל הוא מתפתח בין 4 ל -6 שבועות לאחר הניתוח. לאחר ירכת רשתית פעולה מוצלחת בתקופה ראשונית של שיפור תפקוד ראייה אצל מטופל מסומן ו הידרדרות מתקדמת פתאומית של חזון שיכול להתפתח בתוך כמה שעות.

הערה: האפשרות של PVR לאחר הניתוח עשויה להיות מופחתת בחולים בסיכון על ידי ניהול intravitreal נוסף של פתרון של 5-fluorouracil נמוך מולקולרית משקל הפרין במהלך vitrectomy.

1. הישנות של הקרע ברשתית הישן ללא PTA יכול לפתח כתוצאה של תגובה chorioretinal מספקת או סיבוכים מאוחרים הקשורים המילוי.
2. פערים חדשים עשויים להופיע באזורים אלה של הרשתית, כי הם נוטים קבוע המתיחה vitreoretinal לאחר האיטום המקומי.

סיבוכים לאחר ניתוח

הקשורים expant

• זיהום מקומי יכול להתפתח בכל עת ו לעורר דחייה של מילוי, ובמקרים נדירים - להוביל מסלול צלוליטיס.
• דחייה בהתקף עלולה להתפתח מספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח. הסרתו בחודשים הראשונים לאחר הניתוח קשורה עם סיכון של הישנות של ניתוק הרשתית ב 5-10% מהמקרים.
• שחיקה דרך העור היא נדירה מאוד.

מקולופאטיה

• "מאקאופתיה של סלופן" מאופיינת ברפלקס פתולוגי מהמקולה ואינה קשורה לשינויים בכלי הדם הפראקולריים. במקרה זה, חדות ראייה נורמלית ניתן לשמור.
• מקפלים מקולריים מאופיינים בנוכחות של קרום אפירטינלי מעונן עם שינויים בכלי הדם. סיבוך זה אינו תלוי בסוג, בגודל ומשך של ניתוק הרשתית או סוג של התערבות כירורגית. ברוב המקרים, חדות הראיה אינה עולה על 6/18.
• פיגמנט מקולופתיה היא לרוב תוצאה של מנה מוגזמת של cryocoagulation.
• מקולופתיה אטרופית מופיעה בדרך כלל בשל דליפת הדם לחלל subretinal, הנגרמת על ידי דימום מן choroid במהלך הניתוח. לצפות בפעולות עם ניקוז של נוזל subretinal, שבו המעבר של המחט מאפשר לדם להיכנס לחלל subretinal.

דיפלופיה

דיפלופיה חולפת מתרחשת לעיתים קרובות בתקופה שלאחר הניתוח והיא סימן פרוגנוסטי מועדף המציין את רציפות האזור המקולרי. דיפלומטיה קבועה היא נדירה, וייתכן שיש צורך בניתוח אך תיקון או הזרקה של רעלן CI. בולניליום. הגורמים העיקריים להנחת דיפלופיה הם:

• הגודל הגדול של החותם מוכנס מתחת לשריר ישר. ברוב המקרים, דיפלופיה עוברת באופן עצמאי תוך מספר שבועות או חודשים ואינה דורשת טיפול מיוחד, למעט שימוש אפשרי במשקפיים מנסרתיים זמניים. לעתים רחוקות מאוד, ייתכן שיהיה צורך להסיר את הספוג.
• ניתוק שריר הירקטוס במהלך הניתוח (בדרך כלל העליון או התחתון) כאשר מנסים להכניס חותמת מתחתיו.
• קרע הבטן השרירית כתוצאה ממתיחות מוגזמת של התפרים של הרסן.
• צלקות גסות של הלחמית, הקשורים בדרך כלל עם פעולות חוזרות ונשנות, מכני להגביל את תנועות העין.
• פיצוי של heterophory משמעותי, שהוא תוצאה של חדות שלאחר הניתוח החדות הראייה של עין פעלו.

[9], [10], [11]