היפרדות רשתית - טיפול מונע

קרעים ברשתית

כאשר התנאים נוחים להיפרדות רשתית, כל שבר נחשב מסוכן, אך חלקם מסוכנים במיוחד. הקריטריונים העיקריים לבחירת מטופלים לטיפול מונע הם: סוג השבר, מאפיינים אחרים.

סוג ההפסקה

• קרעים מסוכנים יותר מחורים משום שהם מלווים במתיחה דינמית של הזגוגית הרטינלית.
• קרעים גדולים מסוכנים יותר מקרעים קטנים עקב גישה מוגברת לחלל התת-רשתית.
• קרעים סימפטומטיים מסוכנים יותר מאלה שזוהו במקרה, מכיוון שהם מלווים במתיחה דינמית של הזגוגית הרטינלית.
• קרעים ברשתית העליונה מסוכנים יותר מקרעים ברשתית התחתונה מכיוון שנוזל הרשתית יכול לזוז מהר יותר.
• שברים קו המשווה מסוכנים יותר מאלה באזור הקו המשונן ולעתים קרובות מסתבכים עקב היפרדות רשתית.
• היפרדות רשתית תת-קלינית כוללת שבר המוקף בכמות קטנה מאוד של SRH. במקרים מסוימים, ה-SRH יכול להתפשט והיפרדות הרשתית הופכת ל"קלינית" תוך זמן קצר מאוד.
• פיגמנטציה סביב הקרע מעידה על כך שהתהליך נמשך זמן רב עם סיכון נמוך לפתח היפרדות רשתית.

תכונות אחרות

1. אפקיה היא גורם סיכון להיפרדות רשתית, במיוחד אם היה אובדן זגוגית במהלך הניתוח. למרות שזה בטוח יחסית, חורים עגולים קטנים בהיקפים לאחר ניתוח קטרקט יכולים במקרים מסוימים לעורר היפרדות רשתית.
2. קוצר ראייה הוא גורם הסיכון העיקרי להיפרדות רשתית. שברים קוצר ראייה דורשים ניטור קפדני יותר מאשר שברים שאינם קוצר ראייה.
3. יש לעקוב בקפידה אחר העין היחידה עם הקרע, במיוחד אם הגורם לאובדן הראייה בעין השנייה היה היפרדות רשתית.
4. תורשה משחקת לעיתים תפקיד; יש להשגיח בקפידה רבה על חולים עם קרעים או שינויים ניווניים, שבמשפחתם ישנם מקרים של היפרדות רשתית.
5. מחלות סיסטמיות עם סיכון מוגבר לפתח היפרדות רשתית כוללות תסמונת מרפן, תסמונת סטיקלר ותסמונת אהלרס-דנלוס. לחולים אלו יש פרוגנוזה גרועה לפתח היפרדות רשתית, ולכן טיפול מונע מומלץ בכל שבר או ניוון.

דוגמאות קליניות

• במקרה של קרעים נרחבים בצורת U משווני המלווים בהיפרדות רשתית תת-קלינית וממוקמים ברביע הטמפורלי העליון, מומלץ טיפול מונע ללא דיחוי, מכיוון שהסיכון להתקדמות להיפרדות רשתית קלינית גבוה מאוד. הקרע ממוקם ברביע הטמפורלי העליון, ולכן דליפה מוקדמת של SRH לאזור המקולרי אפשרית;
• בעיניים עם היפרדות זגוגית אחורית חריפה וסימפטומטית, קרעים נרחבים בצורת U ברביע הסופר-אוטמפורלי דורשים טיפול מיידי עקב הסיכון הגבוה להתקדמות להיפרדות רשתית קלינית;
• במקרה של קרע עם "כובע" שחוצה את כלי הדם, הטיפול מצוין בשל העובדה שמשיכה ויטראורטינלית דינמית מתמדת של כלי הדם החוצה יכולה להוביל לדימומים חוזרים בזגוגית;
• קרע עם "מכסה" צף חופשי ברביע האינפרוטמפורלי, שזוהה במקרה, הוא בטוח למדי, מכיוון שאין מתיחה ויטראורטינלית. בהיעדר גורמי סיכון אחרים, אין צורך בטיפול מונע;
• קרע בצורת U בחלק התחתון, כמו גם קרע מוקף פיגמנט, שהתגלה במקרה, מסווגים כשינויים ארוכי טווח בעלי סיכון נמוך;
• רטינוסכיזיס ניוונית, גם אם ישנן קרעים בשתי השכבות, אינה דורשת טיפול. למרות ששינוי זה הוא פגם עמוק ברשתית התחושתית, הנוזל בחלל ה"סכיזיס" הוא בדרך כלל צמיג ורק לעתים רחוקות עובר לחלל התת-רשתית;
• שני חורים קטנים אסימפטומטיים ליד הקו המשונן אינם דורשים טיפול; הסיכון להיפרדות רשתית נמוך ביותר, מכיוון שהם ממוקמים בבסיס הזגוגית. שינויים כאלה נמצאים בכ-5% מאוכלוסיית העולם;
• חורים קטנים בשכבה הפנימית של הרטינוסכיזיס מהווים גם סיכון נמוך ביותר להיפרדות רשתית, מכיוון שאין קשר בין חלל הזגוגית לחלל התת-רשתית.

ניוון רשתית פריפריאלי הגורם להיפרדות רשתית

בהיעדר קרעים נלווים, ניוון סריג ודיסטרופיה של מסלולי חילזון אינן דורשות טיפול מונע אלא אם כן הן מלוות בגורם סיכון אחד או יותר.

• היפרדות רשתית בעין השנייה היא האינדיקציה הנפוצה ביותר.
• אפאקיה או פסאודופקיה, במיוחד אם יש צורך בקפסולוטומיה אחורית בלייזר.
• קוצר ראייה ברמה גבוהה, במיוחד אם הוא מלווה בניוון "סריג" בולט.
• מקרים ידועים של היפרדות רשתית במשפחה.
• מחלות מערכתיות הידועות כגורמות להתפתחות היפרדות רשתית (תסמונת מרפן, תסמונת סטיקלר ותסמונת אהלרס-דנלוס).

שיטות טיפול

בחירת שיטה

שיטות טיפול מונעות כוללות: קריותרפיה, קריאת לייזר באמצעות מנורת סדק, קריאת לייזר עם אופתלמוסקופיה עקיפה בשילוב עם סקלרקומפרסיה. ברוב המקרים, הבחירה נעשית בהתאם להעדפות וניסיון אישיים, כמו גם לזמינות הציוד. בנוסף, נלקחים בחשבון הגורמים הבאים.

לוקליזציה של דיסטרופיות

• במקרה של דיסטרופיות משווניות, ניתן לבצע גם קריוג'ינג בלייזר וגם קריותרפיה.
• במקרה של ניוון פוסט-אקווטוריאלי, רק קרישת לייזר מסומנת אם אין חתכים בלחמית.
• בדיסטרופיות ליד הקו ה"משונן", מומלץ להשתמש בקריותרפיה או בקריאת לייזר באמצעות מערכת אופתלמוסקופיה עקיפה, בשילוב עם דחיסה. קריאת לייזר באמצעות מערכת מנורת סדק קשה יותר במקרים כאלה ועלולה להוביל לטיפול לא מספק בבסיס הקרע בצורת U.

שקיפות המדיה. כאשר המדיה עכורה, קריותרפיה קלה יותר לביצוע.

גודל האישון. קריותרפיה קלה יותר לביצוע עם אישונים קטנים.

קריותרפיה

טֶכנִיקָה

• הרדמה מבוצעת באמצעות מקלון ספוג בתמיסת אמטוקאין או הזרקה תת-לחמית של ליגנוקאין, בהתאמה, ברביע של דיסטרופיה;
• בדיסטרופיות פוסט-אקווטוריות, ייתכן שיהיה צורך לבצע חתך קטן בלחמית כדי להגיע טוב יותר לאזור הנדרש בעזרת הקצה;
• במהלך אופטלמוסקופיה עקיפה, מתבצעת דחיסה עדינה של הסקלרה בעזרת קצה ידית המכשיר;
• המיקוד הדיסטרופי מוגבל לשורה אחת של חומרי קריוגוגולציה; ההשפעה מושלמת כאשר הרשתית הופכת חיוורת;
• הקריוטיפ מוסר רק לאחר הפשרה מלאה, מכיוון שהסרה מוקדמת עלולה לגרום לקרע בכורואיד ולדימום בכורואיד;
• תחבושת מונחת על העין למשך 4 שעות כדי למנוע התפתחות כימוזה, ומומלץ למטופל להימנע מפעילות גופנית משמעותית למשך שבוע. במשך כיומיים, האזור הפגוע חיוור עקב בצקת. לאחר 5 ימים מתחילה להופיע פיגמנטציה. בהתחלה, היא עדינה; בהמשך היא הופכת בולטת יותר וקשורה לדרגות שונות של ניוון כוריורטינלי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

סיבוכים אפשריים

• כימוזיס ובצקת בעפעפיים הן סיבוכים שכיחים ולא מזיקים.
• דיפלופיה חולפת אם שריר החוץ-עיני ניזוק במהלך קריוקואגולציה.
• ויטרייט עלול לנבוע מחשיפה לאזור רחב.
• מקולופתיה היא נדירה.

סיבות לכשלונות

הסיבות העיקריות למניעה לא מוצלחת: טיפול לא מספק, היווצרות קרע חדש.

טיפול לקוי יכול לנבוע מהסיבות הבאות:

• הגבלה לא מספקת של הקרע במהלך קרישת לייזר בשתי שורות, במיוחד בבסיס הקרע בצורת U, היא הסיבה הנפוצה ביותר לכישלון. אם החלק ההיקפי ביותר של הקרע אינו נגיש לקרישת לייזר, יש צורך בקריותרפיה.
• מיקום לא מספיק קרוב של חומרי קרישה במהלך קרישה של קרעים וקרעים נרחבים.
• כריתה לא מספקת של מתיחה דינמית של הרשתית הזגוגית עם קרע נרחב בצורת U עם החדרת אקספלנט וניסיון כושל להשתמש באקספלנט בעין עם היפרדות רשתית תת-קלינית.

היווצרות של פער חדש אפשרית באזורים:

• בתוך או ליד אזור הקרישה, לעתים קרובות עקב חריגה מהמינון, במיוחד באזור של ניוון "הסריג".
• על רשתית שנראית "תקינה" למרות טיפול הולם במחלת הדיסטרופיה שגורמת לה לקרע, וזו אחת המגבלות של טיפול מונע.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

הפרות שאינן דורשות מניעה

חשוב להכיר את מחלות הדיסטרופיה הרשתית ההיקפיות הבאות שאינן מסוכנות ואינן דורשות טיפול מונע:

• ניוון מיקרוציסטי - בועות קטנות עם גבולות לא ברורים על רקע אפרפר-לבן, המעניקות לרשתית מראה מעובה ופחות שקוף;
• "פתיתי שלג" - כתמים מבריקים, צהבהבים-לבנים, המפוזרים באופן מפוזר על פריפריית הפונדוס. אזורים שבהם מתגלות רק ניוון מסוג פתית שלג הם בטוחים ואינם דורשים טיפול;

עם זאת, ניוון פתיתי שלג נחשב לבעל חשיבות קלינית משום שהוא מלווה לעיתים קרובות בניוון סריג, ניוון מסלולי חילזון או רטינוסכיזיס נרכש, כפי שצוין קודם לכן.

• ניוון אבן מרצפתית מאופיין במוקדים צהבהבים-לבנים נפרדים של ניוון כוריורטינלי מקומי, אשר, על פי נתונים מסוימים, נמצא בדרך כלל ב-25% מהעיניים;
• ניוון חלת דבש או ניוון רשתית - שינוי הקשור לגיל המאופיין ברשת דקה של פיגמנטציה סביב כלי הדם שעשויה להתפשט עד לקו המשווה;
• גופים דרוזניים או קולואידים מיוצגים על ידי צבירים קטנים וחיוורים, לפעמים עם היפרפיגמנטציה בקצוות.
• ניוון פיגמנטרי פריאורלי הוא שינוי הקשור לגיל המאופיין בפס של היפרפיגמנטציה לאורך קו ה"משונן".