הפרעה דו קוטבית: טיפול

הטיפול בהפרעה רגשית דו קוטבית מתבצע בעיקר באמצעים נורמוטימיים ("משפיעים על המייצבים"), כגון תכשירים ליתיום, קרבמזפין או חומצה ואלפרואית.

אבל לפעמים הם משתמשים בסמים חדשים יחסית: olanzapine, risperidone, lamotrigine, gabapentin, סידן antagonists. הטיפול מחולק למספר תקופות: תקופת הייצוב "חריפה", מתן מעצר של אפיזודה מאנית, לעיתים בעזרת מספר סמים; תקופה של ייצוב תקופה של טיפול מונע ממושך על מנת למנוע פרקים חדשים.

[1], [2], [3]

תכשירי ליתיום

ליתיום כבר בשימוש ברפואה במשך זמן רב, עם הצלחות שונות זה כבר בשימוש עבור מגוון רחב של מחלות. בתחילת 1900, ליתיום נכלל לעתים קרובות מוצרים פטנט פופולרי המסייעים "מכל המחלות." ההכנות המכילות ליתיום הומלצו לטיפול במצבים שונים: מחולי נפש ועד ל"תפקוד מערכת העצבים ". ליתיום שימש גם לטיפול צנית, ובשנות ה -40 הוא שימש גם תחליף מלח. בשנת 1949, Cade בהצלחה בשימוש ליתיום לטפל במצב שהוא כינה "עוררות פסיכוטית." גילוי זה יכול היה לחולל מהפכה בטיפול בהפרעה דו-קוטבית, שבאותה עת הייתה כמעט ללא טיפול. עם זאת, זה קרה רק בשנת 1970, כאשר ה- FDA אישר את השימוש של תרופות ליתיום לטיפול מאניה חריפה. מחקרים רבים, סמויים, מבוקר פלצבו הראו כי, ב מאניה חריפה, ההכנות ליתיום הם יעילים בממוצע ב 70-80% מהחולים. עם זאת, במחקרים האחרונים, האפקטיביות של ליתיום היתה נמוכה יותר, אשר ניתן להסביר על ידי שיעור גבוה יותר של חולים אשר עמידים לטיפול או שיש להם מאניה מעורבת שבה ליתיום מונותרפיה הוא לא כל כך מוצלח. עם זאת, ליתיום נשאר התרופה הנחקרת ביותר מקבוצת הנורמוטימים.

ליתיום משמש להפרעה רגשית דו קוטבית וכגורם מניעתי. כפי שמוצג על ידי מחקרים מבוקר פלסבו, על רקע טיפול ממושך עם ההכנות ליתיום, כ -70% מהחולים את מספר ועוצמה של אפיזודות רגשית ירד. כ -50% מהחולים אשר עצרו באופן פתאומי את הקליטה המונעת של ליתיום, תוך 5 חודשים פיתחו הישנות. עם חיסול הדרגתי יותר של ליתיום, שיעור ההישנות יורד מ -94% (מעל 5 שנים) ל -53%.

כמה תכונות בודדות של חולים לאפשר לחזות את ההשפעה של ליתיום. לדוגמה, עם מאניה ("טהורה") מאניה, את האפקטיביות של ליתיום הוא גבוה באופן משמעותי מאשר עם מאניה מעורבת או dysphoric. מצד שני, ליתיום הוא פחות יעיל בנוכחות קצר (מהיר) מחזורים. ההכנות ליתיום גורמות לשיפור ב -60% מהחולים עם הפרעה דו-קוטבית רגשית, ללא מחזורים קצרים, ורק ב-18-25% מהחולים עם מחזורים דומים. ההתעללות הנלווית בחומרים פסיכוטרופיים מניחה את היעילות הנמוכה של ליתיום, אך אם התרופות נכשלו בעבר, אין פירוש הדבר כי ניסיון חדש לשימושן יהיה בלתי יעיל.

למרות שלליתיום יש אחד המדדים הטיפוליים הנמוכים ביותר בין תרופות פסיכוטרופיות אחרות, הוא משמש בהצלחה בקרב חולים רבים עם הפרעה רגשית דו קוטבית. הריכוז הטיפולי של ליתיום בפלזמה הוא בדרך כלל 0.6-1.2 mq / L, למרות שחולים צעירים דורשים לעיתים ריכוז גבוה יותר, ובחולים קשישים ריכוז נמוך יותר. תופעות הלוואי השכיחות ביותר של ליתיום כוללות צמא, פוליאוריה, אובדן זיכרון, רעד, עליה במשקל, נמנום, עייפות, שלשולים. הסיבה לעצור את התרופה לעתים קרובות יותר כוללים את תופעות הלוואי הבאות (בהורדת סדר התדירות): אובדן זיכרון, עלייה במשקל, רעד הפרעת תיאום, פוליאוריה, נמנום ועייפות. רעד שנגרם על ידי ליתיום יכול להיות משופר על ידי קפאין, אשר צריך להיות תשומת לב למטופל. בדרך כלל הרעד מוסר היטב על ידי חוסמי בטא. ליתיום מסוגל לגרום לתופעות לוואי של מערכת העיכול (למשל, בחילה או צואה unformed), כמו גם לעורר החמרה של פסוריאזיס או אקנה. בנוסף, ליתיום גורם לעיתים קרובות גרנולוציטוזה שפירה. על רקע של טיפול ליתיום, תפקוד בלוטת התריס עלול להיפגע, בעוד 5% מהמקרים קלינית ברור hypothyroidism מפתחת, ב 30% מהמקרים עולה רמה גבוהה של TSH מתגלה. ב 15-30% מהחולים יש titer מוגברת של נוגדנים עצביים נגד בלוטת התריס. על רקע של ליתיום הממשל, hyperparathyroidism עשוי גם לפתח, אבל הרבה פחות תכופות מאשר hypothyroidism.

ליתיום מפחית את reabsorption של מים tubules דיסטלי ואספנות איסוף, מה שמוביל הפרעה בפונקציה ריכוז של הכליות ופיתוח של פוליאוריה. זה, בתורו, גורם polydipsia ו (אם חולים לשתות משקאות מוגזים ממותק או מיצים) עלייה במשקל הגוף. עם זאת, אין ראיות חותכות כי ליתיום במינונים טיפוליים גורם לתפקוד כליות בלתי הפיך.

ההשפעה של ליתיום על הלב מוביל שיטוח והיפוך של גל T, bradycardia, הארכת תקופת repolarization של הצומת הסינוס. מאז כיום יש מייצב מצב רוח אחרים, גורמת לפחות תופעות לוואי של מערכת הלב וכלי הדם בחולים עם ברדיקרדיה סינוס או בסינוסים להימנע משימוש ליתיום או בהכנות להשתמש בהם בזהירות רבה.

בנוסף להכנות ליתיום סטנדרטיות (לדוגמה, escalite, lytonate, lithotabs), ניסוחים בשליטה מבוקרת (למשל, escalite CR) או שחרור איטי (lithobid) מיוצרים. תכשירים אלה מכילים ליתיום קרבונט. עם זאת, ציטרט ליתיום זמין גם - בצורה של סירופ (cibalite S). במקביל, 8 מ"ג של ליתיום הוא הכיל 300 מ"ג של ליתיום פחמתי או 5 מ"ל של ציטרט ליתיום. ליתיום נספג במלואו כאשר הוא נלקח דרך הפה, הריכוז המרבי של פלזמה הוא להגיע לאחר 1-1.5 שעות (עם הכנה רגילה) או 4-4.5 שעות (עם טפסים מבוקרים ושחרור איטי). ליתיום מופרש בעיקר על ידי הכליות. תקופת החציון היא 18-24 שעות.

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות יכולות להגדיל את ריכוז הליתיום בפלזמה, למעט אספירין וסולינדאק. חומרים משתנים ומעכבי אנזים המעכבים אנגיוטנסין מסוגלים גם להגביר את ריכוז הליתיום בסרום, ובכך לשפר את הפרשת הנתרן על ידי הכליות ובכך להפחית את הפרשת הליתיום.

שימוש בסמים ליתיום מאניה חריפה

ליתיום עדיין בשימוש נרחב לטיפול מאניה, אבל מאז השפעתו מופיעה רק לאחר 5-10 ימים, יש לעתים קרובות צורך כספים נוספים. לפני מינויו של ליתיום, נדרשת א.ק.ג., בדיקה של תפקוד הכליה והתריס. נשים עם פונקציה הרבייה צריך גם לבצע בדיקת היריון, שכן ליתיום יש אפקט טרטוגני. הטיפול בליתיום מתחיל בדרך כלל במינון של 600-1200 מ"ג ליום, אשר מתפרק למספר מנות. הריכוז הטיפולי של ליתיום בפלסמה (0.8-1.2 mq / L) ברוב החולים מושגת במינון של 1200-1800 מ"ג ליום. במהלך תקופת טיטרציה, ריכוז של ליתיום נקבע כל 4-5 ימים. טכניקות שונות פותחו כדי לקבוע את מינון של ליתיום צורך להשיג ריכוז בסרום טיפולית. לדברי אחד מהם, ריכוז ליתיום בסרום נמדד 24 שעות לאחר תחילת הטיפול, על פי אחר - .. 12, 24 ו 36 שעות על פי השלישי, יש צורך לקחת שתי דגימות דם, דגימת שתן באמצעות 4 שעות לאחר תחילת הטיפול וכדי להעריך קריאטינין. למרות מגוון רחב של טכניקות, רופאים רבים עדיין בוחרים את המינון באופן אמפירי, בהתחשב בתופעות הטיפוליות ותופעות הלוואי. הריכוז של התרופה בסרום מוערך בדרך כלל 12 שעות לאחר המנה האחרונה. אם מצב החולה נשאר יציב על רקע טיפול ממושך בליטיום, הריכוז של הליתיום, כמו גם תפקוד הכליה והתריס, נבדק בדרך כלל כל 6-12 חודשים. בטבליה אחת של Esalite, lytonate, lithotabs ו- lithobid מכיל 300 מ"ג של התרופה, בטבליה אחת של CR-450 מ"ג 5 מ"ל של הכנה נוזלית של cibalite-S הם שווה ל 300 מ"ג של ליתיום קרבונט.

ההשפעה הרעילה של ליתיום עשויה להופיע בריכוז שנחשב בדרך כלל לריפוי, במיוחד אצל חולים קשישים. הסימנים הראשונים של שכרות - אטקסיה, רעידת גורפת, dysarthria. הריכוז המוגבר של ליתיום יכול להיות בעל השלכות חמורות יותר: שינוי או דיכאון של התודעה, עד להתפתחות תרדמת, קשקוש, מיוקלונוס; תוצאה אפשרית וקטלנית. גורמים לרעילות סיכון, תורם להעלאת ריכוז בסרום של ליתיום מקבלים מנה גבוהה, ירד מרווח (עם מחלת כליות, האינטראקציה עם תרופות אחרות, giposolevoy דיאטה), צמצום היקף ההפצה (התייבשות). גורמים אשר מגבירים את הרגישות של הגוף ל השפעות רעילות של ליתיום כוללים זקנה, מחלות סומטיות או נוירולוגיות. עם השפעה רעילה קלה, הטיפול מורכב בהסרת התרופה ומספקת כמות מספקת של מים. במקרים חמורים יותר, דיקורסיס בכפייה משמש להוציא ליתיום, ואת המודיאליזה אם החיים מאיימים. אם מנת יתר של מנת יתר של ליתיום נחשבת, יש לקבוע אותה לפחות פעמיים בפלסמה עם מרווח של לפחות 4 שעות, המדידה השנייה צריכה להיות נמוכה מזו של הראשונה. עם זאת, כאשר לוקחים תרופה cholinolytic עקב עיכוב של תנועתיות של מערכת העיכול, ספיגת ליתיום עשוי להאט, כך הריכוז מגיע לשיא עם קצת עיכוב.

זה נחשב כי הקבלה של ליתיום במהלך ההריון מגדיל באופן דרמטי את הסיכון לפתח abnormalities עוברית Ebstein. אבל, כפי שהראו מחקרים קודמים, הסיכון היה נמוך יותר ממה שחשבו קודם לכן. לפני prescribing כל תרופה psychotropic במהלך ההריון, אתה צריך לשקול היטב את היתרונות האפשריים ואת הסיכונים. יש לציין כי ליתיום במהלך ההריון הוא בטוח יותר עבור העובר מאשר carbamazepine או valproic חומצה. בהריון, מינון של ליתיום הוא גדל בדרך כלל בשל גידול בהיקף ההפצה. מאז העבודה מלווה תנודות משמעותיות בהיקף של התקשורת נוזלי, יש צורך במינון מתאים. רופאים רבים רושמים טיפול ליתיום מניעתי לחולים בהריון עם הפרעה דו קוטבית זמן קצר לפני הלידה המתוכננת, שכן הסיכון להישנות גבוה בתקופה שלאחר הלידה.

חומצה Valproic

בטיפול בהפרעה דו קוטבית היה תרופות אנטי-אפילפטיות מספר אפקטיבית, כולל חומצה ולפרואית (Depakote), קרבמזפין (טגרטול), lamotrigine (lamiktal), gabapentin (נוירונטין), clonazepam. חומצה ולפרואית החברה קיבלה אישור FDA לשימוש כאמצעי להקלה על מאניה חריפה בנוגע להפרעה דו קוטבית. לפני Meunier מצא תכונות אנטי-אפילפטיות שלה, חומצה ולפרואית המשמש כממס עבור תרופות. שלוש שנים מאוחר יותר, בשנת 1966, למברט דווח לראשונה על יעילותה הפרעה דו-קוטבית. לטיפול בהפרעה דו קוטבית ב לארה"ב divalproeks נתרן משמש לרוב (Depakote), אשר מכיל חומצה ivalproevuyu valproate sodium ביחס של 1: 1. התרופה סגורה בתוך פגז המסת בתוך המעי. ולפרואית חומצת vptuskaetsya בצורה טהורה (Depakinum), אך בתרופה זו לעתים קרובות גורמת לתופעות לוואי על מערכת עיכול מאשר נתרן divalproeks.

חומצה Valproic הוא ספג כמעט לחלוטין כאשר נלקח בעל פה. הריכוז המרבי מושגת לאחר 1-4 שעות לאחר הממשל של חומצה ולפרואית וכ 3-4 שעות לאחר נתרן divalproeksa הממשל. בעת שימוש בכמוסות divalproeksa חלקיקים עדינים נתרן סגורים בתוך קליפה ( "טיפות» - וזורה), הריכוז מגיע לשיאה בסביבות 1.5 שעות מאוחר יותר. צריכת מזון גם מעכב את הספיגה של חומצה valproic. כאשר ריכוז בסרום של 40 מיקרוגרם / מ"ל 90% של חומצה ולפרואית מאוגד חלבונים פלזמה, בעוד WTO בריכוז של 130 .mu.g / מ"ל של חלבון פלזמה עקב רק 82% של החומר. ולפרואית חומצה חלבון מחייב מצטמצם אצל אנשים עם מחלות כרוניות של הכבד, כליות באנשים קשישים. ניתן להיעזר בתרופות שונות (לדוגמה, אספירין) יכול לתפוס חומצה ולפרואית מלהיקשר עם חלבונים. מאז התרופה עוברת מטבוליזם רצוי על ידי הכבד, ואת החיסול של valproate הנגעים שלה מוגבל, מחייב הפחתה במינון. מחצית תקופת חיסול של חומצה valproic טווחי 6 עד 16 שעות. האפקט הטיפולי של חומצה ולפרואית קשורה במנגנונים שונים, כוללים שידור GABAergic מוגבר, השינוי של זרם היון בערוצים נתרן או אשלגן עצבי מעגל הפחתת הקרום דופמין, ירידה של זרם יוני דרך הערוצים הקשורים הקולטן NMDA-גלוטמט.

במחקרים מבוקרים, הוכח כי במאניה חריפה, חומצה valproic הוא עדיף על פלסבו ביעילות ולא נחות ההכנות ליתיום. במחקר של 3 שבועות, כפול סמיות, מבוקר פלסבו, יעילות החומצה הוולארית הוכחה בחולים עם מאניה חריפה, אשר לא הגיבו לטיפול בליטיום או לא סבלו זאת היטב. תוצאות דומות התקבלו במחקר אחר, כפול סמיות, מבוקר פלצבו, שבו הושוותה יעילותם של חומצה ואלפרואית וליתיום. במחקר זה, חולים מאושפזים עם הפרעת מאניה (על פי קריטריונים לאבחון מחקר) חולקו לפלסבו, חומצה ולפרואית (המינון הראשוני 250 מ"ג, אז זה הוגדל ל 2500 מ"ג / יום), או קרבונט ליתיום. ביום 7, 14 ו - 21 של המחקר, המינון הממוצע של חומצה valproic היה 1116, 1683 ו 2006 מ"ג ליום, בהתאמה, ליתיום adenoside - 1312, 1869, 1984 מ"ג / יום. התוצאות הראו כי חומצה valproic היה עדיף על פלסבו ועקבית עם ליתיום.

כדי להשיג אפקט מהיר יותר במאניה חריפה, הטיפול יכול להתחיל במינון הלם (רווי) של 20 מ"ג לק"ג. במחקר פתוח קטן, צוין כי טכניקה זו הובילה לשיפור משמעותי 53% מהחולים עם סבילות טובה. באמצעות טכניקה זו, ההשפעה מתרחשת מהר ככל עם מינויו של haloperidol. תגובה מהירה מאפשרת להשתמש באותה תרופה הן לטיפול אקוטי והן למניעה.

במחקר פרוספקטיבי, מבוקר פלסבו של האפקטיביות של חומצה ולפרואית בטיפול מניעתי של הפרעה דו קוטבית טרם נערך. התוצאות של מחקרים תווית פתוחה עולה כי valproate הוא יעיל בטיפול לטווח ארוך ומפחיתה את מספר פרקים ו intensivnostaffektivnyh. במחקר prospektivnomotkrytom שבו bylvklyuchen 101 חולים עם סוג I הפרעה דו קוטבית או שני, אשר יש מחזורים קצרים, effektivnoyv החומצה ולפרואית היה 87% כמו ostryhmaniakalnyh הטיפול ומדינות מעורבות, וכן בטיפול מניעתי. כמו מייצב מצב רוח רב דרו ג'יה, valproevayakislota preduprezhdaetmaniakalnye טוב יותר פרקים מעורבים יותר אפיזודות דיכאון. על סמך התוצאות של ארבעה מחקרים תווית פתוחה רק 58 של 195 (30%) מהחולים עם אפיזודה דיכאונית היה שיפור ניכר במהלך טיפול עם חומצה ולפרואית.

לחומצה Valproic יש יתרונות על פני ליתיום בטיפול בחולים עם מחזורים קצרים, מאניה מעורבת או דיספורית, מאניה משנית. עדיין לא ברור אם קיימים הבדלים ביעילות בין חומצה ואלפרואית ליתיום בטיפול בחולים עם מאניה "טהורה", כמו גם במחזורים ארוכים.

ככלל, חומצה valproic הוא נסבל היטב. מתופעות הלוואי מתרחשות לעיתים קרובות הפרעות במערכת העיכול, עלייה קלה ברמת טרנמינאזות הכבד, הפרעות נוירולוגיות, כגון רעד או סדיציה. הפרעה של מערכת העיכול יכולה להתבטא בחילה, הקאות, הפרעות בעיכול, אנורקסיה, שלשולים. בדרך כלל, תופעות לוואי אלו בולטות יותר בתחילת הטיפול ויורדות עם הזמן. תופעות לוואי של מערכת העיכול יכול להיות מופחת על ידי שימוש divalproeksa-נתרן קפסולה מיוחדת, כמו גם על ידי הקצאת קולטני H2 היסטמין קצר טווח או cisapride (Propulsid). רוב הרופאים לא לוקחים שום צעדים אחרים 2-3 פעמים גבוה יותר מאשר הנורמה עם עלייה של רמת transaminases, למעט הפחתת המינון, וגם אז רק אם היא מוצדקת קלינית. על רקע של טיפול עם חומצה valproic, thrombocytopenia חולף נצפה לפעמים, אשר יכול להוביל לעלייה בזמן דימום ואת המראה של פטיש וחבורות. בחולים, ניתן גם להגביר את התיאבון ולהגדיל את משקל הגוף. כמו כן דווח על התפתחות של כישלון כבד עם חומצה valproic, אך הסיכון של סיבוך זה מושפע בעיקר על ידי ילדים מתחת לגיל שנתיים הסובלים מאפילפסיה. השימוש בחומצה valproic בשליש הראשון של ההריון גורם לליקויים בצינור העצבי ב 1-1.5% מהמקרים. בנוסף, ילדים, שאמהותיהם נטלו חומצה ואלפרואית במהלך ההריון, סובלים גם ממגוון לב מולד. עם זאת, רוב המידע הזה התקבל בעיקר במחקר של נשים עם אפילפסיה, וקבוצה זו מאופיינת בשכיחות גבוהה יותר של מומים מולדים מאשר הממוצע של האוכלוסייה.

אולי את האינטראקציה של חומצה valproic עם תרופות אשר נקשרים באופן אינטנסיבי כדי חלבונים פלזמה. בנוסף, חומצה valproic הוא מסוגל לתקשר עם תרופות המשפיעות על קרישת הדם. שלא כמו רבים אחרים נוגדות פרכוסים, valproate אינו inducer של אנזימים בכבד microsomal, למרות שזה יכול לעכב את חילוף החומרים של תרופות אחרות.

חומצה Valproic זמין בצורות שונות ומינונים. אחת כמוסה divalproeksa-נתרן המורכב מחלקיקים קטנים במעטפת (Depakote-וזורה), מכיל 125 מ"ג של החומר הפעיל, קפסולות נתרן divalproeksa-מתמשכת-שחרור (Depakote) - 125, 250 ו 500 מ"ג. חומצה Valproic (depakin) זמין כמוסות של 250 מ"ג או כפתרון (250 מ"ג / 5 מ"ל).

לפני מינוי חומצה ואלפרואית, יש לבצע בדיקה, כולל בדיקות כבד ובדיקת דם קלינית (עם קביעת מספר הטסיות). נשים עם פונקציה הרבייה בטוח צריך לעבור בדיקת הריון, שכן valproate יש אפקט טרטוגני. הטיפול מתחיל בדרך כלל עם מינון של 500-1000 מ"ג ליום, אשר מחולק למספר מנות, אבל לפעמים מנה של הלם של 20 מ"ג / ק"ג הוא prescribed. במהלך תקופת הטיטרציה, הריכוז של התרופה בסרום יש למדוד באופן קבוע (למשל, במרווחים של 12 שעות). הריכוז הטיפולי המינימלי בפלזמה הוא בדרך כלל על 50 מיקרוגרם / מ"ל, טווח טיפולי הוא 50-120 מיקרוגרם / מ"ל. כאשר מטופלים עם חומצה valproic, מומלץ לקחת מולטי ויטמינים עם אבץ וסלניום כדי למנוע נשירת שיער, אשר יכול להיגרם על ידי הפעולה של התרופה. בתחילת הטיפול יש לבצע בדיקת דם רגילה (פעם בשבועיים-שבועיים), כולל בדיקת טסיות דם, וכן בדיקות כבד. עם טיפול ממושך, לאחר מצבו של המטופל התייצב, אלה אינדיקטורים ניתן להעריך במרווח של כ 6 חודשים. על רקע הטיפול, ניתן להעלות זמנית את רמת הטרנסמינאזות, אך בדרך כלל אין היא משמעותית מבחינה קלינית. כאשר התרופה בוטלה, האינדיקטורים חוזרים למצב נורמלי. עם זאת, רמת transaminases צריך להיות נבדק באופן קבוע עד המדדים לייצב. כנ"ל לגבי מדדים hematological. המטופל צריך להיות הזהיר כי הוא צריך מיד להודיע לרופא על המראה של דימום.

Carbamazepine

Carbamazepine (tegretol, finlepsin) נמצא בשימוש באירופה מאז שנות ה -60 לטיפול באפילפסיה ותסמונות כאבי פרקים, בעיקר טריגמיאלגיה. האפקטיביות שלו ב BIPAR הראשון נודע בשנת 1971. בשנת 1974, carbamazepine הורשה בארה"ב לטיפול באפילפסיה, ומאוחר יותר לטיפול של טריגמינל neuralgia. עד כה, השימוש של carbamazepine לטיפול בהפרעה דו קוטבית לא אושרה על ידי ה- FDA, למרות שתרופה זו משמשת לעתים קרובות למטרה זו.

המבנה הכימי שייך iminostilbenov קרבמזפין המשפחה דומה למבנה של תרופות טריציקליות. מחקרים רבים הוכיחו את יעילותו תקפים עויתי כלליים ו פסיכומוטורי. תכונות נוגדות פרכוסים של קרבמזפין, כנראה, הקשורים יכולתו להפחית ולחסום את התגובה polisinagggichesky פוטנציאציה שלאחר tetanic. מנגנון הפעולה של קרבמזפין ב BPAR עדיין לא ברור, אם כי ההשפעה antimanic של התרופה ניסו להסביר את השפעתו על תעלות נתרן, תפעול מערכות אשר מקושרים עם אצטילכולין, אספרטט אדנוזין, דופמין, גאבא, גלוטמאט, נוראפינפרין, סרוטונין, חומר פ קרבמזפין פועלת גם על מערכת "מבצע השני", צמצום הפעילות של cyclase adenylate ו cyclase guanylate ומערכת fosfoinozitolovoy.

ספיגת carbamazepine לאחר בליעה משתנה מאוד, בממוצע הזמינות הביולוגית שלה הוא 75-85%. כאשר לוקחים את התרופה בצורה של השעיה, הריכוז שלה בפלסמה מגיע לשיא לאחר 1.5 שעות, טבליות סטנדרטיות ב 4-5 שעות, וכאשר לוקחים טופס שחרור איטי, מ 3 עד 12 שעות.

כ 75% של התרופה נספג נקשר חלבונים פלזמה. הריכוז של carbamazepine בנוזל השדרה הוא שווה בערך לריכוז הפלסמה של ההכנה חינם. חילוף החומרים של carbamazepine מתבצע בעיקר בכבד על ידי מערכת ציטוכרום P450. המטבוליט העיקרי - 10,11-epoxide נוצרת בהשתתפות האיזואנזים CYP3A4. יש לו את אותה פעילות כמו התרופה העיקרית, ואת הריכוז שלה הוא כ 50% ריכוז carbamazepine. עם הממשל בו זמנית של חומצה valproic ו carbamazepine, הצטברות של 10,11-epoxide מתרחש. כמו רבים נוגדת פרכוסים, carbamazepine הוא גורם inducer של אנזימים בכבד microsomal. אינדוקציה של האיזואנזים CYP3A4 עשויה להוביל למספר אינטראקציות תרופתיות משמעותיות מבחינה קלינית. בשל העובדה כי קרבמזפין מאיץ את חילוף חומרים שלו, לאחר 3-5 שבועות של טיפול במהלך מחצית החיים לחיסולה מצטמצם מ 25 ל 65 שעות כדי 12-17 שעות. זה הופך לנכון להעלות את המינון בהדרגה כדי לשמור על רמות דם טיפוליות של התרופה, השיג בתחילת הטיפול. האינטנסיביות של חילוף החומרים carbamazepine חוזר במהירות לנורמלי אם אתה מפסיק לקחת את התרופה. לאחר 7 ימים של autoinduction "חופשה" רפואי מופחת על ידי יותר מ 65%. לכן, אם החולה הפסיק באופן עצמאי לקחת את התרופה, אז עם חידוש הטיפול, הוא צריך לקבל מינון נמוך יותר ממה שהוא לקח לפני התרופה הופסקה. וגם לאחר מכן יש צורך להגדיל בהדרגה את המינון כמו פיתוח של autoinduction.

האפקטיביות של carbamazepine בהפרעה דו קוטבית הודגמה במספר מחקרים שנערכו בקבוצות קטנות של חולים, שם היא הושוותה ליעילות של תרופת סרק, תרופות ליתיום ותרופות אנטי-פסיכוטיות. על פי מחקרים אלה, טיפול חד-חמצני עם carbamazepine היה יעיל במאניה חריפה ב -50% מהמקרים, בעוד שהליתיום היה יעיל ב -56% מהמקרים, ותרופות אנטי-פסיכוטיות - ב -61% מהמקרים. עם זאת, ההבדלים ביעילות התרופות לא היו מובהקים סטטיסטית. ההשפעה של carbamazepine מופיע במהירות כמו ב neuroleptic, אבל קצת יותר מהר מאשר ליתיום. כמו תרופות נורמוטיות אחרות, carbamazepine יעיל פחות בדיכאון, רק 30% -35% מהחולים השתפרו. Carbamazepine יעיל במיוחד בטיפול BPAR עם מחזורים קצרים. נוכחותם של מחזורים קצרים, מאניה מעורבת או דיספורית מאפשרת לחזות תגובה טובה ל- carbamazepine. היעדר שיפור כאשר לוקחים נוגדת פרכוסים נוספת לא אומר כי carbamazepine יהיה יעיל.

תופעות הלוואי השכיחות ביותר של carbamazepine, בשל השפעתו על מערכת העצבים המרכזית, כוללות סחרחורת, נמנום, הפרעת קואורדינציה, בלבול, כאבי ראש, עייפות. עם עלייה הדרגתית של המינון, ההסתברות שלהם ממוזער. ההשפעה הרעילה של carbamazepine יכולה לבוא לידי ביטוי על ידי ataxia, סחרחורת, סחרחורת, נמנום. עם ריכוז גבוה carbamazepine בסרום, ניסטגמוס, ophthalmoplegia, סימפטומים cerebellar, פגום תודעה, עוויתות, וכישלון נשימתי עשוי להופיע. בחילות, הקאות ועיוותים במערכת העיכול מתרחשים, אך לעיתים קרובות יותר - ממש בתחילת הטיפול. בחלק מהחולים, מספר תאי הדם הלבנים פוחת, אבל זה בדרך כלל לא נופל מתחת 4000. ולפעמים יש thrombocytopenia. הדיכוי המובהק של hematopoiesis יש אופי של אידיוסינקראסי מתרחשת 1 מתוך 10,000-125,000 חולים. Carbamazepine יכול לגרום פריחה - במצב זה, רופאים רבים לבטל את התרופה. בטיפול של carbamazepine, hyponatremia מתרחשת לפעמים, אשר מזוהה עם אפקט antidiuretic שלה. תדירות היפונתרמיה היא בין 6 ל -31%, אצל קשישים הסיכון להתפתחותה גבוה יותר.

Carbamazepine יש אפקט teratogenic וכאשר נעשה שימוש בשליש הראשון של ההריון מעלה את הסיכון של פגמים בצינור העצבי, hypoplasia של צלחות הציפורן, פגמים בפנים הגולגולת עיכוב התפתחותי.

Carbamazepine אינטראקציה עם מספר תרופות אחרות, אשר בשל יכולתו לגרום ציטוכרום P450 (CYP3F4). תשומת לב מיוחדת יש לשלם לעובדה carbamazepine יכול להפחית את האפקטיביות של אמצעי מניעה אוראלי.

לפני המרשם carbamazepine, החולה צריך להיבדק, כולל בדיקת דם קלינית (עם קביעת מספר טסיות) ולהעריך את תפקוד הכבד. נשים עם תפקוד הרבייה צריך בדיקה הריון. הטיפול בדרך כלל מתחיל עם מינון של 200-400 מ"ג / sug, נתון 2-3 מנות. אבל לפעמים הטיפול מתחיל במינון הלם (רווי) של 20 מ"ג לק"ג. במהלך תקופת הטיטרציה, יש למדוד את ריכוז הסרום בכל 12 שעות. הריכוז הטיפולי בפלזמה הוא בדרך כלל 4 עד 12 מיקרוגרם / מ"ל (עם זאת, ערכים אלה הם תוצאה של אקסטרפולציה של נתונים המתקבלים מחולים עם אפילפסיה). המינון הטיפולי של carbamazepine בדרך כלל נע בין 1000 ל 2000 מ"ג / יום. מאחר שאין התאמה ברורה בין התגובה לטיפול לבין הריכוז של התרופה בסרום, יש לבחור את המינון, להיות מונחה על ידי ההשפעה המתקבלת, ולא על הריכוז המתוכנן של התרופה. בשל autoinduction של מטבוליזם לאחר 3-5 שבועות, עלייה במינון עשוי להיות נדרש (לפעמים פעמיים). Carbamazepine זמין בצורה של 100 מ"ג טבליות, 200 מ"ג טבליות סטנדרטיות 100, 200 ו 400 מ"ג מתמיד שחרור טבליות, ובצורה של ההשעיה 100 מ"ג / 5 מ"ל.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

תרופות אחרות לטיפול בהפרעה רגשית דו קוטבית

Clozarine (clozaril, leponex, azalptin) ו- olanzapine (ziprexa) הם תרופות אנטי-פסיכוטיות לא טיפוסיות, אשר מדווחות כיעילות במאניה חריפה. עם זאת, הצורך לשבוע לקבוע את מספר leukocytes בדם (בשל האיום של agranulocytosis), כמו גם תופעות לוואי אפשריות להגביל את השימוש של clozapine, וזה prescribed רק במקרים עמידים לטיפול של BPAR. שלא כמו clozapine, olanzapine אינו דורש בדיקת דם שבועית ויש לו פרופיל חיובי יותר של תופעות לוואי. נכון לעכשיו, מחקרים מבוקר פלסבו להעריך את האפקטיביות של monotherapy עם olanzapine ב מאניה חריפה. המינון הטיפולי של olanzapine במאניה חריפה הוא בדרך כלל 10-20 מ"ג - המינון כולו ניתן לקחת פעם אחת לפני השינה.

Lamotrigine (lamicatal) ו gabapentin (neurontin) הם שני נוגדי פרכוסים חדשים של הדור החדש, אשר עשוי להיות יעיל מאניה, למרות מחקרים מבוקרים רלוונטיים עדיין לא בוצעו. הטיפול בתרופות אלה אינו מחייב מעקב אחר ריכוז הסרום שלהם. Gabapentin שימש לטיפול באפילפסיה מאז 1993. למרות העובדה כי במבנה זה דומה לחומצה y- aminobutyric, מנגנון הפעולה שלה לא לגמרי ברור. הזמינות הביולוגית של gabapentin היא כ -60%, למרות שהיא יורדת עם מינונים גבוהים יותר. רק חלק קטן של התרופה נקשר חלבונים פלזמה (<3%). תקופת ההשמדה למחצה היא 5-7 שעות, גאבפנטין מופרש ללא שינוי בשתן. תופעות הלוואי השכיחות ביותר של gabapentin הן נמנום, סחרחורת, חוסר יציבות, ניסטגמוס, רעד, ראייה כפולה. המינון הראשוני של gabapentin הוא 300 מ"ג ליום, ולאחר מכן הוא גדל ב 300 מ"ג כל 3-5 ימים. המינון הטיפולי לטיפול BPAR הוא בדרך כלל 900-3200 מ"ג / יום. Gabapentin, ככל הנראה, אינו אינטראקציה עם חומצה valproic או carbamazepine.

Ulamotrigine, המשמש לטיפול באפילפסיה מאז 1994, מצא גם פעילות נורמוטומית. כמו gabapentin, lamotrigine יש ספקטרום חיובי של תופעות לוואי, אבל כרגע, הנתונים על היעילות שלה הפרעה רגשית דו קוטבית זה לא מספיק. Lamotrigine פועלת על ידי inhibiting תלוי תלות נתרן ערוצים. בנוסף, זהו אנטגוניסט חלש של קולטנים 5-HT3. הזמינות הביולוגית של lamotrigine היא 98% ואינה תלויה בצריכת מזון. ריכוז בסרום מגיע לכל היותר 1.4-4.8 שעות לאחר בליעה. תופעות הלוואי הנפוצות ביותר של lamotrigine הן סחרחורת, כאבי ראש, ראייה כפולה, חוסר יציבות, בחילות. הקאות, שיבוש לינה, נמנום, פריחה הם גם אפשריים. המראה של פריחה דורש תשומת לב מיוחדת, כפי שהוא עשוי להיות מבשר על התפתחות של תסמונת סטיבנס ג 'ונסון, נדיר יותר, נדיר אפידרמיס רעיל עם תוצאה קטלנית אפשרית.

Lamotrigine יכול לתקשר עם חומצה valproic ו carbamazepine. בטיפול מוטורי, המינון הראשוני של lamotrigine הוא 25-50 מ"ג ליום, ולאחר מכן הוא גדל ב 25-50 מ"ג כל 1-2 שבועות. המינון הטיפולי, הנקבע על ידי האפקט הקליני, נע בין 100 ל 400 מ"ג ליום. מינון עולה על 50 מ"ג ליום הם שנקבעו במספר מנות. כאשר משולבים עם חומצה valproic, המינון הראשוני של lamotrigine צריך להיות נמוך יותר - 12.5 מ"ג / יום, ולאחר מכן להגדיל בהדרגה את זה. מאז חומצה valproic מאט את חילוף החומרים של lamotrigine, עלייה מהירה במינון lamotrigine במקרה זה גורם לעתים קרובות פריחה. אבל עם הממשל בו זמנית של carbamazepine, אשר מאיצה את חילוף החומרים של lamotrigine, את המינון של השני, להיפך, יש להגדיל מהר יותר.

בטיפול בהפרעה רגשית דו קוטבית, משמשים גם אנטגוניסטים של סידן, למרות שתפקידם אינו מובן לחלוטין. הניסיון הרב ביותר הוא צבר עם השימוש של verapamil. Nimodipine עשוי להיות שימושי בחולים עם מחזורי ultrashort.

Clonazepam (antelepsin) הוא benzodiazepine פוטנציאל גבוה כי הוא משמש מאניה חריפה וכמונוותרפיה, וכן adjuvant (בתחילת הטיפול). במחקרים מבוקרים, היעילות של clonazepam הייתה גבוהה יותר מזו של פלצבו וליתיום, בהשוואה לזו של הלופרידול, אך נחותה ל- lorazepam. עם זאת, סך כל החולים שנכללו במחקר זה היה קטן ביותר. לאחר ארסנל רחב של תרופות נורמוטיות, הרופאים כיום משתמשים יותר בבנזודיאזפינים כדי לשפר את ההשפעה של תרופות אנטי-אמינויות אחרות מאשר כטיפול יחיד.

דיכאון בהפרעה דו קוטבית

הטיפול בדיכאון בהפרעה רגשית דו קוטבית אינו מובן היטב כמו הטיפול במאניה, למרות העובדה כי פרקים דיכאוניים מעורבים לעיתים קרובות להוביל maladptation חמורה של המטופל. בנוסף, האפקט של טיפול בדיכאון בהפרעה רגשית דו קוטבית קשה לאמוד בגלל הפוגות ספונטניות תכופות, מעבר תכוף למאניה, וניהול סימולטני של כמה תרופות, אשר כיום סביר יותר כלל מאשר יוצא מן הכלל. הגישה לטיפול בדיכאון בחולה עם BPAR תלויה בחומרתו ובטיפול שהתקבל עד לרגע שבו השלב הדיכאוני מתפתח. ראשית, עליך לחדש את נטילת התרופה הנורמוטימית או להגדיל את המינון שלה עד לגבול העליון של טווח הטיפול (עם סבילות טובה).

אם הפרק דיכאוני מתפתח על רקע צריכת ליתיום, אתה צריך למדוד את רמת הפלסמה של התרופה, כמו גם לבחון את תפקוד בלוטת התריס להוציא את בלוטת התריס, אשר יכול לגרום ליתיום. מינויו של ליתיום כתרופה נוגדת דיכאון בהפרעה רגשית דו-קוטבית מצליח בכ -30% מהמקרים - בערך אותו אחוז מהחולים נגרמים על ידי שיפור חומצת ואלפרויק וקרבמזפין. יעיל בשלב הדיכאון של BPAR ותרופות נוגדות דיכאון. במחקר כפול סמיות, מבוקר פלסבו, תרופות נוגדות דיכאון גרמו לשיפור של 48-86% מהחולים. מופחת ביעילות ביטויים של דיכאון בחולים עם BPI imipramine, desipramine, moclobemide, bupropion, tranylcypromine, fluoxetine.

עם זאת, השימוש בתרופות נוגדות דיכאון ב BPAR מעכב את האפשרות של גרימת מאניה. סקירה רטרוספקטיבית של ניסויים קליניים הראו כי המעבר מן השלב סובלת ממניה דפרסיה להתרחש ב 3.7% מהחולים שנטלו סרטרלין או paroxetine, ב 4.2% מהחולים שקיבלו פלצבו, ו 11.2% מהחולים שטופלו תרופות טריציקליות. במשפטי הרישום של תרופות SSRI בטיפול בדיכאון גדול, מאוניית ההפרעה טורדנית-כפייתית ובהלה אינדוקציה נצפתה ב 1% ממקרים.

בחלק מהחולים, תרופות נוגדות דיכאון מסייעות לקצר מחזורים של הפרעה רגשית דו קוטבית. Wihr (1988) העריך את ההשפעה של תרופות נוגדות דיכאון ב -51 חולים עם מחזורים קצרים ו -19 חולים עם מחזורים ארוכים, רובם המכריע היו נשים. ב 73% מהחולים עם מחזורים קצרים, הפרק הראשון של hypomania או מאניה התרחש על רקע תרופות נוגדות דיכאון, ואילו בחולים עם מחזורים ארוכים הקשר הזה נצפה רק ב 26% מהמקרים. כמחצית (51%) מהחולים עם מחזורים קצרים על רקע הטיפול בתרופות נוגדות דיכאון מחליפים את המחזורים, ואחרי נסיגתם - מאט. TCAs לעתים קרובות לעורר מעבר מאניה הם פחות יעילים מאשר SSRIs או מעכבי MAO. מחקר שנערך לאחרונה כפול סמיות הראה כי יעילות הפרוקסטין, הניתנת ברמת ליתיום תת-אופטימלית, בדיכאון בחולים עם BPAR. במקביל, בחולים עם רמה אופטימלית של ליתיום פלזמה, תוספת של parcosine לא הביא לעלייה אפקט antidepressant.

לפיכך, השימוש בתרופות נוגדות דיכאון לטיפול בדיכאון בהפרעה רגשית דו קוטבית קשור בסיכון לפתח מאניה או היפומניה, כמו גם את האצה האפשרית של השינויים במחזור. בהקשר זה, בעיקר בפיתוח של דיכאון, עם הפרעה דו קוטבית רגשית, יש צורך לייעל את הטיפול עם סוכנים נורמוטימיים, כמו גם להעריך את הפונקציה של בלוטת התריס. אם אמצעים אלה אינם מצליחים, אז אתה יכול להשתמש נוגדי דיכאון או ECT. SSRIs ו bupropion לעיתים רחוקות גורמים למאניה או היפומניה ממעכבי MAO ו- TCA. שמירה על מפות מיוחדות המציגות את הדינמיקה של המחזורים ואת האפקטיביות של אמצעי הטיפול מאפשרת טיפול יעיל יותר של מחלה זו המלווה את רוב החולים לאורך כל חייהם הנותרים.

[10], [11], [12]

אלגוריתמים לטיפול במאניה חריפה

האפקטיביות של טיפול מאניה חריפה תלויה בנכונות של אבחנה של הפרעה רגשית דו קוטבית (שהיא קשה במיוחד בשלב השלישי של המאניה), התכונות של הדינמיקה של מחזורי (מחזורי קצר או ארוך), כגון מאניה (קלאסית או מעורבת). הבחירה הנכונה בטיפול מחייבת התחשבות בכל הגורמים הללו.

טיפול מוצלח משפר באופן משמעותי את איכות החיים של המטופל עם דיכאון או הפרעה דו קוטבית רגשית. בפרק זה התמקדו השיטות הרפואיות לטיפול במצבים אלו, אך עבור רוב החולים השילוב של טיפול תרופתי ופסיכותרפיה הוא אופטימלי. לדוגמה, פסיכותרפיה יכולה להיות מכוונת לנרמול היחסים של חולים עם אחרים ויצירת מצב רוח עבורו כדי למלא בבירור את פגישות הרופא.

למרות הרופאים כיום יש מספר רב של כלים יעילים לטיפול בהפרעות רגשית, השיטה psychopharmacological של הטיפול הופיע בארסנל שלהם יחסית לאחרונה. במשך אלפי שנים, אהדה למטופל, תקשורת איתו, טיפול היה הכלי העיקרי בידיו של הרופא. והיום, למרות העובדה כי טיפול תרופתי יכול להציל חיים עבור חולה עם הפרעה רגשית, זה רק אחד המרכיבים של המערכת הכוללת של הטיפול.

[13], [14], [15]