כיצד מטפלים באי ספיקת כליות חריפה?

צעדים טיפוליים באוליגוריה צריכים להתחיל עם הקדמה של קטטר כדי לזהות חסימה של מערכת השתן התחתונה, אבחון reflux, אוסף של שתן לניתוח ובקרה של שתן. בהעדר חסימה intranenal ומחלות לב מולדות כגורם של אוליגוריה, יש לחשוד prerenal אי ספיקת כליות חריפה להתחיל את ההקדמה של נוזל.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

מדגם עם עומס מים

אם אתם חושדים שיש אי ספיקת כליות חריפה prerenal בילדים, טיפול צריך להתחיל מוקדם ככל האפשר, מבלי להמתין לתוצאות מעבדה. כדי לשחזר את BCC מומלץ פתרון נתרן כלורי איזוטוני עירוי עומס או פתרון גלוקוז 5% בנפח של 20 מ"ל / ק"ג עבור 2 h. עומס מרכך משמש הליך האבחון והטיפול. כאשר hypovolemia - הסיבה היחידה עבור oligoanuria ציין, diuresis מנורמל, בדרך כלל תוך מספר שעות. בהעדר diuresis ושמירה hypovolemia [לחץ ורידי מרכזי (CVP) של פחות מ 10-20 עמודת המים ס"מ, תת לחץ דם, טכיקרדיה] טיפול עירוי צריך להמשיך להשתמש FFP או פתרון עמילן בנפח של 20 מ"ל / ק"ג עבור 2 h. הגידול diuresis מציין a olururia prerenal. היעדר דיכאון כאשר מגיעים normovolemia (בתוך 18-24 שעות) מצביע על אי ספיקת כליות חריפה אורגנית. ניצוח טיפול עירוי ללא בקרה נאותה ועל נפח לקוי לכישלון רקע האורגני Oostroy כליות יכול לגרום לגוף עומס נוזלים (בצקת ריאות, מוח, יתר לחץ דם, אי ספיקת לב).

תיקון בזמן של הפרעות prerenal בתנאים חריפים וטקטיקות כירורגיות נאותה עבור גורמים לאחר יובש, תחזוקה של הפרמטרים הומאוסטזיס נורמלי להשלמת תהליכים פיצוי בכליות נחוצים.

הגעה מאוחרת של החולה בבית החולים (תוך oliguria ו azotemia יותר 24-48 שעות) הם מעידים סבירים יותר במהלך ילד, במיוחד מבוגרות יותר, אי ספיקת כליות חריפה כליות.

טיפול להחלפת הכליות

עמוד התווך של הטיפול בחולים עם אי ספיקת כליות חריפה אורגני - טיפול כלייתי חליפי, כולל המודיאליזה לסירוגין, hemofiltration, hemodiafiltration, טכניקות extracorporeal זרימה נמוכה רציפה ודיאליזה פריטוניאלית. הגורמים החשובים ביותר המשפיעים על בחירת סוג הדיאליזה הם אינדיקציות לדיאליזה ולמצב הכללי של המטופל.

אינדיקציות מוחלטות לתחילת הטיפול בדיאליזה הן אי ספיקת כליות אורגנית (כלית), שהסימן הקליני שלה הוא אנוריה.

אינדיקציות לדיאליזה דחופה

• אנוריה היא יותר מיום אחד.
• אוליגוריה, מסובך:
  • hyperhydration עם בצקת ריאות ו / או אי ספיקת נשימה, יתר לחץ דם לא מבוקר;
  • הפרעות במערכת העצבים המרכזית;
  • אי ספיקת לב;
  • hyperkalemia יותר מ 7.5 mmol / l;
  • חומצה מטבולית מפוצלת (BE <12 mmol / l);
  • גידול קריאטינין יותר מ 120 μmol / day.
• הצורך תזונה נאותה עם oliguria ארוך.

דיאליזה היא הכרחית כאשר טיפול שמרני אינו מסוגל לספק תיקון עבור הפרעות אלה.

לכן, ההחלטה להתחיל דיאליזה תלוי לא כל כך על קריטריונים כגון אוריאה או פלזמה קריאטינין, אבל בעיקר מסתמך על המצב הכללי של חולים, תוך התחשבות בקורס הקליני של אי ספיקת כליות חריפה. סימפטומים אלה לא רק מצביעים על הצורך בטיפול תחליף כליות, אלא משמשים יותר כסימן להפסקת טיפול אינפוזיה אינטנסיבי וגירוי של דיאליזה, שכן המשך המחלה יכול להיות מסכן חיים.

עקרונות בסיסיים של טיפול ומניעת אי ספיקת כליות חריפה

• זיהוי ילדים עם סיכון מוגבר לפתח אי ספיקת כליות חריפה ומספקת להם צריכת נאותה של נוזלים, תמיכה לב וכלי דם ונשימה, יצירת מיקרו אקלים אופטימלי סביב הילד (נוחות הטמפרטורה וחמצון).
• חיסול הגורמים לירידה בזלוף הכליות - נורמליזציה של BCC, המודינמיקה, ועם אי ספיקת לב - התנהגות אולטרה-פילטרציה.
• במקרה של מדגם חיובי עם עומס נוזלי (כלומר, עם עלייה diureis), המשך צעדים כדי לפצות על נוזלים לקוי תוך הפחתת שיעור עירוי תחת שליטה של CVP.
• כאשר מטפלים בתינוקות מוקדמים, יש צורך לשקול שיש להם "אינטרסים" המודינמיים של הכליות והמוח הם הפוכים. אמצעים טיפוליים שמטרתם שיפור הפרפוזיה הכלייתית (מנהלה של דופמין, עלייה מהירה של BCC, פתרונות קולואיד עירוי), יכול להוביל לקרע של כלי דם במטריצה ודימום germenativnogo ב חלל החדר המוח.
• העדר הדיאוריס גדל לאחר עומס נוזלים בילוד עם תפוקת לב נורמלית, וכתוצאה מכך, זלוף כליות נורמלי מציין נוכחות של נזק parenchymal לכליות, ולכן, המודיאליזה היא הכרחית.
• שמירה על איזון נוזלי היא הבסיס לטיפול בחולה בתקופה שלפני הדיאליזה וכאשר אי אפשר לנהל אותה. המשקל של המטופל צריך להיות מופחת על ידי 0.5-1% ליום (תוצאה של הפסד קלורי, לא טיפול אינפוזיה מספקת).
• כאשר מעריכים את הצרכים של ילד בנוזל, יש צורך לקחת בחשבון הפסדים פיזיולוגיים, הצרכים המטבוליים ואת מאזן הנוזלים הקודם. טיפול עירוי נשלט לחלוטין על מנת להשיג normovolemia, קריטריונים אשר - נורמליזצית CVP של לחץ דם, קצב לב, חיסול של היובש של העור ורירי, רקמות והתאוששות diuresis turgor נרמול. בעתיד, זרימת הנוזלים בסכום צריכה להיות שווה לבלתי מוסברת בתוספת ההפסדים הנמדדים (עם שתן, צואה, ניקוז וכד '). הפסדים לא רשומים הם בדרך כלל 1/3 של הביקוש נוזל מוערך, הם יכולים להיות נקבעים על בסיס צריכת האנרגיה, למשל, 30-35 מ"ל לכל 100 קלוריות ליום. עם זאת, חולים אשר מקבלים אוויר לחות דרך צינור אינטובציה או שאיפות קיטור יש צורך מופחת עבור הפסדים לא מסומנים. אם למטופל יש טמפרטורה גבוהה או ממוקם מתחת לתנור או בקובט, ההפסדים שלא נמסרו יהיו גדולים בהרבה מאלו המחושבים.
• כאשר המצב חמור, גורמים אלו משתנים במהירות לתינוקות, דבר הדורש גישה דינמית לטיפול בהזרקה. לאחר כניסתה של נפח הבסיס הנוזלי במהלך 4-8 שעות בהתאם לאופי של פתולוגיה להעריך טיפול יעיל המבוססת על diuresis אינדיקטורים, ריכוז שתנו פרמטרים ביוכימיים שתן ודם, מאזן נוזלים ולהעריך תגובה לטיפול, עומס נוזלים נוסף מחושב עבור בא 4 8 שעות עם ניהול תקין של נפח הנוזל המוזרק, רמת נתרן פלזמה צריך להישאר יציב (130-145 mmol / l). ירידה מהירה במשקל, פלזמה נתרן גדל מצביעים על טיפול אינפוזיה לקוי. הוספת משקל בשילוב עם ירידה ברמת פלזמה נתרן עולה עלייה hyperhydration.
• התיקון של מחסור בהיקף anuria הצורך לבצע בזהירות רבה ואלה רכיבים אשר הם הכי בולטים גירעון (ארז תאי דם אדומים אנמיה חמור - המוגלובין <70 g / L, ב FFP DIC, וכו ').
• בשל נצפה לעתים קרובות באי ספיקת כליות חריפה, היפרקלמיה יש לזכור כי רמת אשלגן בפלזמה הוא לא מדד מדויק של אשלגן בגוף, הפרשנות של אינדיקטור זה אפשרי רק תוך התחשבות הלמ"ס של המטופל. לכן, ריכוז הפלסמה של אשלגן, 7.5 מילימול / ליטר הוא פחות מסוכן חמצת מטבולית (לדוגמה, ב- pH של 7.15 ורמת ביקרבונט 8 mmol / L) מ בַּסֶסֶת (לדוגמה, ב- pH 7.4 ו ביקרבונט ב 25mmol / l).
• ב אי ספיקת כליות חריפה עלולה לפתח hyponatremia וחומצה מטבולית. הפחתת כמות הנתרן בסרום מתחת 130 מילימול / L היא בדרך כלל התוצאה של אובדן המוגזם של נתרן או hyperhydration עלייה, כך כניסתה של פתרון נתרן מרוכז אינה מוצגת בשל האפשרות של הגדלת הנפח תוך-, ההתפתחות של יתר לחץ דם ואי ספיקת לב. חומצה מטבולית היא תוצאה בלתי נמנעת של תפקוד כלייתי לקוי עקב עיכוב מימן יונים, סולפטים, פוספטים. בדרך כלל מנגנוני הנשימה יכולים לפצות על מידה קלה של acidosis. אם נפגעת יכולת הפיצוי הנשימתי, יש צורך בטיפול מיוחד בכשל נשימתי.
• אי ספיקת לב הסובלים מאי ספיקת כליות חריפה מתפתחת עקב עומס או דלקת שריר הלב רעיל וגורם לירידה משמעותית בתפוקת הלב, כנדרש תמיכה אינוטרופיות במהלך דיאליזה ותקופת interdialytic (דופמין, dobutamine, הידרוכלוריד אפינפרין). המינון המסורתי של משתנים אינו יכול לשמש לטיפול באי ספיקת לב, אפילו עם היפר-הידראציה והיפרבולמיה עקב אנוריה. ניתן לקבוע גליקוזידים לבביים תוך התחשבות בחומרת תפקוד הכלייתי הפגוע, אך יעילותם היא בדרך כלל קטנה.
• יתר לחץ דם עורקי מתרחש לעיתים קרובות עם אי ספיקת כליות חריפה, במיוחד על רקע של glomerulonephritis חריפה תסמונת hemolytic-uremic. התרופות העיקריות לטיפול ביתר לחץ דם הן מעכבי ACE ו Vasodilators היקפיים (hydralazine). במידת הצורך, חוסמים של ערוצי סידן איטיים מתווספים להם, ואם לחץ הדם הדיאסטולי (> 100 מ"מ כספית) גדל בעיקר, זה הגיוני להוסיף חוסמי בטא או אדרנרגי. בדרך כלל שילוב של תרופות אלה יכולים להשיג ירידה בלחץ הדם בהעדר בצקת. חוסר האפשרות להשיג את האפקט הוא אינדיקציה לביצוע אולטרא-פילטרציה.

• התפתחות של כשל נשימתי אצל ילדים עם אנצפלופתיה של ג 'נסיס מעורבת (צורה בינונית וחמורה) עם תסמונת הידרוצפלית-יתר לחץ דם וסימפטומים עוויתיים, מצביעה על הצורך בהנשמה מכנית.
• Hyperhydration אצל ילדים עם אי ספיקת כליות חריפה מובילה לעתים קרובות בצקת interstitial של הריאות - "ריאה נוקשה", אוורור יש צורך.
• אצל ילדים עם תסמונת hemolytic-uremic, מיקרו-מיקרומבוזה של ענפים קטנים של העורק הריאתי יכולה להוביל לחוסר איזון של אוורור וזלוף, הדורש אוורור.
• תזונה של ילדים עם אי ספיקת כליות חריפה היא בעיה חשובה ביותר בשל השכיחות של catabolism. צריכה נאותה של קלוריות יש צורך לשפר את חילוף החומרים באנרגיה. יחד עם זאת, הגבלת צריכת הנוזלים בחולים עם אוליגוריה חמורה מפחיתה את צריכת הקלוריות והחומרים המזינים. עירוי לוריד של חומצות אמינו חיוניות (Aminosteril, אמין, neframina) וגלוקוז מוביל מאזן חנקן חיובי, לשיפור ותיקון, תחזוקה של הפחתה במשקל והפחתת סימפטומים של אורמיה אוריאה בחולים עם אי ספיקת כליות חריפה.
• הפרמקוקינטיקה של כל התרופות המבוטלות בשתן משתנה משמעותית בשלב האנורי של אי ספיקת כליות חריפה, הקובעת את הצורך בשינויים במינון ובריבוי של ניהול תרופות. כאשר טיפול דיאליזה יש צורך גם להתאים את המינון של תרופות אלה כי הם מסוגלים לחדור דרך הממברנה dialyzer.
• טיפול אנטיבקטריאלי עבור אי ספיקת כליות חריפה משמש בזהירות, תוך התחשבות nephrotoxicity של רוב אנטיביוטיקה. במקרה של התפתחות של אי ספיקת כליות חריפה על רקע התנאים ספיגה או זיהום חיידקי, המינון של אנטיביוטיקה נבחרת תוך לקיחה בחשבון את הסילוק של קריאטינין אנדוגני, בהתאם לחברות בקבוצה של התרופה אנטיבקטריאלי. המלצות אלו יכולות להוות אינדיקציה בלבד, ויש לבחור את המינונים בנפרד, שכן לא ניתן להבין את כל המינונים במהלך ההמודיאליזה או ההמופילטרציה, וברוב המקרים ההבדלים בטכניקת הדיאליזה אינם מובאים בחשבון. מרשם מונע של אנטיביוטיקה מקובל בתחילת דיאליזה פריטונאלית ברקע של דלקת מעיים.

[7], [8]

הערכת יעילות הטיפול בדלקת פרקים אצל ילדים

הטיפול היעיל באי ספיקת כליות חריפה מתבטא בשיקום הדיאוריס, בנורמליזציה של רמות חילוף החומרים של חנקן, באלקטרוליטים בדם ובלמ"ס, בהיעדר או סיבוכים, שיפור במצב הכללי של המטופלים.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

הטעויות הנפוצות ביותר ומינויים בלתי סבירים

• מינויו של furosemide על רקע של BCC unconfined.
• עלייה מתמשכת במינון furosemide בהעדר השפעה.
• מינוי של מניטול.
• טיפול אינפוזיה אינטנסיבי ולא מבוקר נגד אוליגואנוריה.
• המשך טיפול שמרני בנוכחות אינדיקציות לדיאליזה.
• השימוש חוסמי גנגליון (azamethonium bromide (pentamine)) עם מטרה antihypertensive.

פרוגנוזה לאי ספיקת כליות חריפה אצל ילדים

התוצאה של אי ספיקת כליות חריפה תלויה בגורמים רבים. חשוב מאוד הוא טבעו של המחלה הבסיסית. התמותה באי ספיקת כליות חריפה גבוהה יותר בילדים שעברו ניתוח לב, עם אלח דם, אי ספיקת איברים מרובים, ועם תחילת הטיפול (עד 50%).

תמותה גבוהה בתינוקות עם אי ספיקת לב מולדת או עם התפתחות חריגה של מערכת השתן, נמוך בילדים עם תנאים הפיך, כגון היפוקסיה או הלם. בקרב תינוקות שנשארו בחיים עם אי ספיקת כליות חריפה, יותר מ -40% הפחיתו את הפרעות בתפקוד GFR ובצינור. עם הפרעות אורולוגיות, התדירות של תפקוד כלייתי שיורי עולה ל 80%.

העבודה של מורפולוגים הראתה כי לאחר אי ספיקת כליות חריפה שחזור מבני שלם של הכליה לא מתרחשת תמיד יש יבלות של שינויים סקלרוטיים. הפרוגנוזה לאי ספיקת כליות חריפה ניאו-ליגולרית היא בדרך כלל טובה יותר מאשר באי ספיקת כליות חריפה עם אוליגוריה: שחזור מלא של תפקוד הכליות מתרחש ביותר ממחצית מהחולים, והשאר - התפתחות של דלקת מפרקים אינטרסטיטיאלית. אי ספיקת כליות ניאו-ליגורית, כנראה, משקפת פגיעה מתונה בכליות. טיפול בזמן דיאליזה משפר באופן משמעותי את הפרוגנוזה ומקטין את התמותה.