גידולים באגן הכליה ובשופכן: טיפול

טיפול אופרטיבי בגידולים של אגן הכליה ושופכן

אלטרנטיבה להתערבות כירורגית פתוחה יכולה לשמש כריתת עפעפיים לפרוסקופית עם כריתה של שלפוחית השתן. בעת ביצוע התערבויות לפרוסקופיות, גישות transparitoneal, retroperitoneal משמשים, כמו גם טכניקה ידנית. טכניקת הפעולה אינה שונה מהפתוח. כריתה של שלפוחית השתן יכולה להתבצע באופן אנדוסקופי לפני לפרוסקופיה או גישה laparotomy עד הסרת כליות מגויס אנדוסקופית מילא. כריתת העצבים לפרוסקופי קשורה לירידה בנפח של אובדן דם תפעולי. הצורך בהרדמה, קיצור תקופת האשפוז והשיקום ותוצאה קוסמטית טובה. עם תקופות תצפית קצרות, התוצאות האונקולוגיות של פעולות לפרוסקופיות מתאימות לאלה עם גישה פתוחה.

בשנים האחרונות חלה מגמה של עלייה בחלקם של ניתוחים משמרים איברים בחולים עם גידולים בדרכי השתן העליונות. שימור הכליה יכול להיות מומלץ עבור חולים עם גידולי שטח קטנים מאוד נבדלים, כמו גם חולים עם נגעים בילטרליים, כליה אחת וסיכון גבוה של אי ספיקת כליות סופנית לאחר nephrenorelectomy.

כריתה של השופכן עם oureterocystastastomosis מצוין עבור חולים עם גידולים של שופכן דיסטלי. תדירות השיבושים המקומיים לאחר טיפול בשימור איברים של גידולים של אגן הכליה והשופכן מגיע ל -25%.

התערבות Ureteroscopic נחשב לטיפול הבחירה עבור גידולים שטחיים בדרגה נמוכה קטנה של כל החלקים של דרכי השתן העליונות. היקפי הפעילות עשויה להיות אידוי בלייזר, כריתה transureteralnoy, אבלציה וקרישה של הגידול. דרישות כלליות התערבויות ureteroscopic: רקמת הגידול קבלת חובה היסטולוגיה, ותחזוקה של הקרום הרירי שלם של דרכי השתן על מנת למנוע התפתחות של כללי המשמעת (רצוי בעזרת לייזר במקום מכשירים electrosurgical), ניקוז של שלפוחית השתן, אם המצוין, דרכי השתן העליונות ידי פעולות כדי להבטיח זרימת נאותה של שתן.

חלופה nephrureterectomy עבור גידולים של אגן הכליה ו שופכן הפרוקסימלי יכול להיות ניתוח nephroscopic percutaneous. גישה Percutaneous מאפשר שימוש אנדוסקופים של קוטר ניכר, אשר מאפשר לשפר את ההדמיה. זה מאפשר להסיר גידולים של גודל גדול יותר, כמו גם לבצע כריתה עמוקה יותר מאשר עם ureteropyeloscopy. כדי לבצע גישה percutaneous, נקב של מערכת גביע- and-pelic מבוצע ואחריו התרחבות של שבץ. על פיסטולה נוצר, nephroscope מבוצעת, ביצוע pyelouteroscoscopy. ביופסיה ו / או כריתה של הגידול / אבלציה בשליטה בראייה. החיסרון של השיטה הוא הסיכון של זריעת הגידול של nephroscope ופיתוח של הישנות. תדירות הישנות תלויה במידת האנפלסיה של הגידול ו -18% ב- G3.33% - ב- G2.50% - עם G3.

התוויות נגד לטיפול כירורגי של אגן הכליה גידולים השופכן - מחלה זיהומית פעילה הלם המורגי שלא תוקנו, אי-ספיקת כליות סופנית, מחלות נלוות קשות, כמו גם תהליך הפצת הגידול.

טיפול שמרני בגידולים באגן הכליות והכליות

בניסויים אקראיים בחולים עם גידולים מקומיים ומתקדמים של מערכת השתן העליונה, היעילות של טיפול תרופתי במשטרי neoadjuvant ו- adjuvant ביחס לזמן ההתקדמות וההישרדות לא הוכחה.

לאחר פעולות אנדוסקופיות עבור מרובות, דו כיווני ו / או גידולים שטחיים בדרגה נמוכה (Ta, T1) ו קרצינומה in situ של טיפול אדג'ובנטי בדרכי העליון השתן יכולה להתבצע, המורכבת cytostatics instilljatsijah המקומית (mitomycin C, דוקסורוביצין) או שחפת Mycobacterium חיסון (BCG). אולי כניסתה של תרופות אלו באמצעות nephrostomy, השופכן או השופכה של הקטטר (בחולים עם ריפלוקס vesicoureteral). התקנה בדרך כלל דורשת אשפוז לשליטת ההיקף וקצב זלוף על מנת למנוע ספיגה סיסטמית של תרופות.

BCG מכיל זן מוחלש של שחפת Mycobacterium. בחלק קטן של תצפיות, השימוש בחיסון BCG קשור לסיכון לפתח BCG-אלח דם. כדי למנוע סיבוכים מערכתיים, טיפול חיסוני אינו מתועד להמטוריה. תדירות השיבושים המקומיים לאחר התקנות מדרדרות של BCG היא 12.5-28.5% עם תקופת מעקב של 4-59 חודשים.

טיפול ב- metomycin (טיפול מדרדר לאחר כריתה אנדוסקופית) קשור לסיכון להישנות מקומית, והגיע ל -54% בחציון של 30 חודשים. בעת שימוש ב- doxorubicin, מחוון זה הוא 50% עם תקופת מעקב של 4-53 חודשים.

כדי להעריך את התוצאות ולזהות את משטרי אופטימלי של טיפול adjuvant עבור גידולי urothelial שטחי, ניסויים אקראיים נחוצים.

חולים עם גידולים נפוצים מקומי של דרך שתן עליונות הקבוצה בסיכון גבוה (T3-4, N +) כימותרפיה אדג'ובנט עשויות להתבצע במצב של gemcitabine (1000 מ"ג / מ ² ל -1, יום ה -8), ציספלטין (70 מ"ג / m- 2 של (GC) או chemoradiotherapy (כימותרפיה במצב GC ו הקרנה של המיטה של גידול רחוק).

במקרים של גידולים מסיביים, ההסתברות להסרתם הרדיקלית נמוכה, ניתן לנסות לבצע כימותרפיה neoadjuvant באותו משטר. היעילות של כימותרפיה neoadjuvant ו adjuvant עבור גידולים של האגן השופכן לא הוכח.

עד לאחרונה, הטיפול הסטנדרטי בסרטן שמיש מקומי פופולרי והופץ של ערכת כימותרפיה בדרכי השתן העליונות היה MVAC (methotrexate, vinblastine, דוקסורוביצין, cisplatin), הגדילה את שיעור ההישרדות בחולים בינוני עם השפעות רעילות חמורות. הפוגות יעילות השילוב GC תדר, זמן התקדמות המחלה ואת שיעור ההישרדות דומה לזה בעת שימוש MVAC עם פחות רעילות. בהקשר זה, GC כיום נחשב קו 1 כימותרפיה סטנדרטית עם גידולים urothelial המשותף של דרכי השתן העליונות. לערוך מחקר כדי ללמוד את האפקטיביות של sorafenib (סוכן ממוקד ויעיל, מעכב רב-kinase) לטיפול בגידולים של אגן הכליה ועל שופכן.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

סיבוכים בטיפול בגידולים של אגן הכליה ושופכן

סיבוכים של טיפול כירורגי של גידולים של אגן הכליה ואת השופכן ב nefrureterektomii נפח - דימום, סיבוכים זיהומיות, בקע לאחר הניתוח. פעולות אורטרוסקופיות קשורות לסיכון של סיבוכים ספציפיים כגון ניקוב וקפדנות של השופכן. Nefroskopicheskie התערבויות מלעורית יכולות להיות מסובכות ידי pneumothorax, דימום גידול זריעת ערוץ nefroskoppcheskogo. סיבוכי cytostatics ההתקנה intracavitary עשוי להיות תגובות דלקתיות מקומיות, אלח דם, granulocytopenia, וכתוצאה מכך של עולה לחץ זלוף קליטה של התרופה. כימותרפיה מערכתית קשורה המטולוגיות (נויטרופניה, טרומבוציטופניה, אנמיה) ו המטולוגיות (הגדלת הריכוז של רעלים חנקניים, בחילות, הקאות, התקרחות) רעילה.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

ניהול נוסף

תדירות בדיקות המעקב עשויה להשתנות בהתאם לשלב המחלה, מידת האנפלזיה של הגידול וסוג הטיפול בגידולים של הכליה והשופכן. יש צורך בבקרה יסודית יותר במקרים של גידולים לא מובחנים בשלבים המאוחרים, וגם לאחר שימור איברים של הגידול באגן הכליות והשתן.

מצב סטנדרטי של תצפית כולל cystoscopy, בדיקה ציטולוגית של שתן, exrogory urography. אולטראסאונד של חלל הבטן וחלל retroperitoneal, כמו גם רדיוגרפיה של הריאות. בשל ציטולוגיה בשתן יעילות הנמוכה אבחון עם גידולים בדרכי שתן עליונות חוזרים יכול לשמש, סמנים חדשים של סרטן urothelial, כגון FDP (תוצרי פירוק של פיברינוגן), BTA (אנטיגן גידול urocystic). רגישות של שיטות לאיתור התקפים של גידולים של האגן והשופכן היא 29.100 ו -50%, הספציפיות היא 59.83 ו -62%, בהתאמה.

חולים אשר מתמשכים שימור איברים התערבויות גם לבצע ureteropyeloscopy בצד של הנגע. אם זה לא אפשרי לבצע בדיקה אנדוסקופית, retrograde ureteropyelography יכול להתבצע. רגישות וספציפיות של שיטות לאיתור הישנות הן 93.4% ו - 71.7%. 65.2 - ו 84.7% בהתאמה.

בדיקות המעקב מבוצעות אחת לשלושה חודשים בשנה הראשונה, כל 6 חודשים במשך 2-5 שנים. עוד שנה.