Brachytherapy (הקרנות) של סרטן הערמונית

Brachytherapy (רדיותרפיה בין-סטטית) היא שיטת היי-טק שהתגלתה בצומת של הקרנות ואורולוגיה פולשנית מינימלית. הטכניקה של brachytherapy תוארה בשנת 1983, היא אפשרה את הפיתוח של תכנון תלת מימדי preoperative של מיקום המקור ו dosimetry שלאחר הניתוח. Brachytherapy מבוססת על הקדמה של microcapsules המכיל את איזוטופ ¹²⁵ 1 לתוך רקמת הערמונית .

Microcapsules - מקור סגור של קרינה נמוכה פעילות, לאחר שצוין מאפיינים קרינה. מערכות סגורות מודרניות לטיפולי הקרנה אינטרסטיציאלית לסרטן הערמונית טיטניום microcapsules מדידה 4.5x0.8 מ"מ עם עובי דופן של 0.05 מ"מ. בתוך הקפסולה הוא איזוטופ ¹²⁵ 1, נספג על כסף או גרפיט מטריקס, ואת הקצוות שלהם סגורים הרמטית עם קרן לייזר. Microcapsules משמשים בצורה של שנקרא דגנים חינם או. אשר מבטיח יותר, הם קבועים על נימה absorbable פולימר.

[1], [2]

Brachytherapy (הקרנות) של סרטן ערמונית: אינדיקציות

• הודבק היסטולוגית אדנוקרצינומה של הערמונית.
• שלב קליני T1-2. העדר סימנים קליניים של התפשטות הגידול וסיכון נמוך לנזק שלפוחית הזרע או בלוטות הלימפה האזורי על פי MPT, KT.
• תוחלת החיים לאחר ההשתלה היא יותר מ -10 שנים (חולים מתחת לגיל 75).

[3], [4], [5]

Brachytherapy (הקרנות) של סרטן ערמונית: התוויות נגד

• גרורות עצם על פי נתוני osteoscintigraphy מ ⁹⁹ Tc.
• נפח הערמונית הוא יותר מ 60 ס"מ ³ (על פי TRUS).
• יותר משליש מכמות הערמונית נסגר על ידי קשת המותני.
• הריכוז של PSA הוא יותר מ 30 ng / ml.
• IVO (Qmax <12 ml / s עם נפח הירוק של 100 מ"ל) ואת הנוכחות של שתן שיורית, וגם אם יש או עשוי להיות אינדיקציות לטיפול כירורגי.
• דלקת ערמונית חריפה ומחלות זיהומיות ודלקות אחרות של מערכת האורגניטלים.
• דימוזת Hemorrhagic.

[6], [7], [8]

בחינה של חולים

• חקירת חולה להכנת אנמנזה:
  • אנמנזה של המחלה, אמצעי אבחון
  • טיפול קודם של אדנומה ו / או סרטן ערמונית;
  • היסטוריה טיפולית ומעמד;
  • סובלנות סמים;
• אצבע בדיקה רקלית;
• שיטות מחקר מעבדה
  • בדיקת דם קלינית:
  • PSA;
  • בדיקות דם ביוכימיות;
  • קואוגרולוגיה:
  • ניתוח כללי של שתן:
  • אנליזה חיידקית של שתן עם ההגדרה של מידת הבקטוריה והטיפול באנטיביוטיקוגרפיה.
• Less 49
• רדיוגרפיה של החזה.
• MRI של איברי האגן.
• Osteosynthia.
• אולטראסאונד של הכליות, הערמונית, איברי הבטן וחלל retroperitoneal.

נקודה חשובה, אשר קובעת במידה רבה את תוצאות הברכיתרפיה, היא הבחירה הנכונה של החולים. הטכנולוגיה של הבחירה מבוססת על הערכה של אינדיקטורים קליניים ומעבדה, בדיקה רקטלית דיגיטלית, על קביעת מדויקת של נפח הערמונית. ביצוע שיטת ניתוח ביופסיה רב-משתנית המאפשרת לך לקבוע נכונה את האבחנה, לקבוע את מידת ההבחנה של הגידול, את שכיחותו באורגן. זה מאוד הכרחי לבצע MRI של אגני האגן כדי לקבוע את השלב של תהליך ממאיר, וגם, אשר חשוב ביותר בביצוע הניתוח, - כדי לזהות את הקשר בין הערמונית לקשת המותני. המחקר הוא אינפורמטיבי ביותר בעת שימוש סליל רקטלי. תכנון ברכיתרפיה

המינון לטיפול ברוב הניאופלסטים המוצקים עולה על סף הרגישות לרקמות הסובבות. במקרה של טיפול בסרטן הערמונית על ידי השיטה של טיפול קרינה מרחוק, את המינון של קרינה, אשר מבטיח את מותו של הגידול, עולה במידה ניכרת על רמת הסובלנות של רקמות בריאות. הסלמה של מינון עד 75 Gy ומעלה מאפשרת השגת שליטה מקומית ברוב המקרים. מחקרים של זלפסקי ואח ' (1998) הראה קשר ישיר בין התוצאות הקליניות לבין מינון המינון. טיפול קרינתי רדיולוגי בדרך כלל פירושו מנה של לפחות 70-75 Gy, והגדלתו ל- 80 Gy ומעלה מובילה בהכרח להתפתחות של סיבוכים. מיקום הערמונית במרכז האגן הקטן וקירבה לאיברים חשובים (שלפוחית השתן, פי הטבעת, השופכה), גורם לקשיים מסוימים במהלך הטיפול מרחוק. השימוש בטכניקה interstitial פותר את הבעיה של הסלמה נוספת של המינון. המטרה העיקרית של brachytherapy היא הספקה המדויקת של מינון גבוה של אנרגיית הקרינה לאיבר המטרה. במקרה זה, התנאי העיקרי הוא לספק את המינון המקסימלי באיבר היעד, משאיר שלם סביב רקמות רגישות בריא שלם. ב brachytherapy של הערמונית, טכניקה משמשת המספק מינונים לאורגן היעד יותר מ 100 Gy.

לדוגמה, 145 Gy, נמסר עם ¹²⁵ אני, הם שווה למינון של 100 Gy, המתקבל על ידי פיצול 2 Gy במתקן עם ⁶⁰ Co. נכון לעכשיו, האגודה האמריקאית של פיזיקאים ברפואה (AAPM TG-43) יחידני ¹²⁵ המלצתי במינון 144 Gy כדי 96% מנפח הערמונית, וכאשר את המאיץ אל 100 הקרנה Gy אחרי הקרנות חיצוניות במינון של 40-45 Gy. בדרך כלל, במצב זה מתבצעת רצוי במינון הקרנה חיצונית של 45 Gy ב 25 שברים (1.8 Gy / שבריר), ואחריו ביצוע ברכיתרפיה ¹²⁵ לי במינון של 110 Gy. מספר מחברים מתעקשים על ההיענות של שילוב של טיפולי הקרנות מרחוק וברכיותרפיה לחולים עם סיכון גבוה וגבוה להתפשטות של מרכיבים חיצוניים. קבוצה זו של חולים מאופיינת על ידי נוכחות של שלב> T2b, PSA> 10 ng / ml ו שלב מורפולוגי על פי גליסון> 6.

[9], [10], [11], [12], [13]

טיפול הורמונלי ניאו-אדג'ובנטי

כאשר נפח ערמונית של יותר מ 60 סנטימטרים ³ סניפים של עצם הערווה של גוף הכיסוי שהופך אותו בלתי אפשרי לבצע את ההשתלה של קפסולות רדיואקטיבי בחלק anterolateral של הבלוטה. מצב זה יכול להתגלות במהלך התכנון לפני הניתוח, אשר נובח היכולת לקבוע את המיקום היחסי של הקואי הערווה הערמונית. נפח הבלוטה פחות מ 45 ס"מ ³ משמש במידה מסוימת כערובה נגד בעיות כאלה. השימוש אנלוגים להורמון משחרר גונדוטרופין לבד או בשילוב עם אנטי אנדרוגנים מוצדקת בחולים עם נפח הערמונית גדול ונותן תקווה ירידה ניכרת בנפח הערמונית, אשר, בתורו, מאפשר לבצע את ההשתלה של קפסולות רדיואקטיבי. שימוש אנטיאנדרוגן neoadjuvant יכול מקווה גם לשפר תוצאות טיפול מרחוק על ידי הקטנת הנפח של גולה הגידול. זה חשוב, שכן מינון זהה היא יעילה יותר עם נפח קטן יותר של צמיחה. יחד עם זאת, זה מאפשר ירידה קטנה במספר השתלים והפחתת עלות ההתערבות.

טכניקת ברכיתרפיה

הטכניקה של brachytherapy מורכבת משני שלבים. כדי לבצע את ההפצה המדויקת והיעילה ביותר של מינון קרינה בערמונית באמצעות מערכת תכנון מבוססת מחשב, יש צורך לקבל מידע מדויק על הצורה והנפח של הבלוטה. זו מושגת בעזרת TRUS, שבמהלכו סדרה של קטעי אולטרסאונד רוחבי של הערמונית עם רשת תיאום על גבי אותם. TRUSS מבוצע במצב החולה של lithotomy. במהלך המחקר, סדרה של תמונות של חלקים רוחביים של הערמונית מתקבלים עם נפילה של 5 מ"מ. הקתדר השופכן שהוקם מאפשר לך לאתר בבירור את השופכה ולמנוע כניסת דגנים לתוך לומן שלה. נפח הערמונית נלמד על ידי אורולוג, פיסיקאי רפואי ואחות בחדר הניתוח ברנטגן, בתנאים קרובים ככל האפשר לאלה של ההשתלה. התמונות שהתקבלו משמשות כבסיס ליצירת מודל תלת-ממדי במערכת התכנון המותקנת במחשב. זה נחוץ כדי לקבוע את המיקום של מקורות קרינה. חישוב ראשוני של מינונים יש צורך לקבוע את המספר המשוער של שתלים.

ההשתלה מתבצעת תחת הרדמה epidural. לאחר ביצוע הרדמה, המטופל ממוקם במצב האחורי, כמו גם בעת ביצוע מחקר של נפח הערמונית. מתול מניח את ההשתלה של כמוסות רדיואקטיביות (מחטים, דגנים) תחת שליטה של TRUS. המחטים ממוקמות כך ש -75% מהשתלים ממוקמים באזור הפריפריה ו -25% באזור המרכז. תחילה להגדיר את המחטים המרכזי, ואז לחשב כמה מחטים יותר וכיצד הם צריכים להיות מוגדר כך את כל נפח הערמונית הוא מוקרן. ההשתלה מתחילה בגרגרים הממוקמים בחלקים הקדמיים של הערמונית וממשיכים לכיוון פי הטבעת. בתום הניתוח מבוצעים צילומי איברים של אגן הירכיים לצורך בקרה שלאחר הניתוח על מיקום הגרגירים.

כאשר מטופלים מטופלים מקבלים את ההוראות הבאות: יש צורך בקורס קצר של אלפא-אדרנובלוקרים ואנטיביוטיקה. רצוי להימנע מ פעילות מינית במשך 2 שבועות: חובה לקיים CT ב 4-5 שבועות כדי להעריך את התוצאות של brachytherapy ותכנון טיפול נוסף. דוסימטרי לאחר הניתוח מאפשר לך להשוות את המיקום האמיתי של המקורות עם התוכנית preoperative. עבור ההכרה של שתלים, השימוש CT הוא מקובל ביותר. התמונות מיוצאות למערכת התכנון והנפחים של הערמונית מחושבים, שקיבלו 90, 100 ו -150% מהמינון (D90, D100, D150) - אלו הם האינדיקטורים לאיכות ההשתלה המבוצעת. הנתונים מאפשרים לך לנתח את הנוכחות של שגיאות שיטתיות ולספק הזדמנות לתקן אותם בעתיד.

[14], [15], [16]

Brachytherapy (הקרנות) של סרטן הערמונית: תוצאות הטיפול

לאחר brachytherapy, ריכוזי PSA להשתנות במשך כמה שנים. הקריטריונים המשמשים להערכת האפקטיביות של הקרנות אופרטיביות והקרנות שונות זו מזו. מאגר הנתונים האירופי לשנת 2005 כלל 1,175 חולים שעברו טיפול ברכייתרפיה במספר מרכזים. התוצאות שהושגו יכולות להשתנות: לא ישנות ביוכימית במהלך 5 שנים של התבוננות שדווחה 70-100% מחולים עם סרטן הערמונית עם PSA ראשונית של פחות מ 10 ng / ml, ב 45-89% - עם רמות PSA עולות על 10 ng / ml. תוצאות הטיפול בחולים עם שלב מורפולוגי על פי גליסון 7 ומעלה מאופיינים בתחזית גרועה יותר, התקופה שקדמה להופעת הישנות ביוכימית עומדת על 4 שנים. התוצאות של מעקב של 10-15 שנים של חולים עם סרטן ערמונית שעברו brachytherapy פורסמו. הישרדות ספציפית הייתה 98% לאחר 10 שנים. לדברי Ragde et al., הישרדות ללא מחלה לאחר טיפול של 229 חולים עם סרטן ערמונית ביניים (T1a-3A, ריכוז הממוצע של PSA 10.9 ng / mL, G2-10) במהלך תקופת המעקב של 18 עד 144 חודשים. היה 70%. 66% בקבוצת המונותרפיה, ו -79% במקרה של ברכיתרפיה בשילוב עם הקרנות, עם שיעור הישרדות ספציפי של 98%. הקריטריונים להיפטר מסרטן הערמונית היו: PSA <0.5 ng / ml; גרורות (על בסיס תוצאות של שיטות מחקר קרינה) ונתוני ביופסיה. שיטת הברכותרפיה לאפקטיביות דומה לפעולה רדיקאלית.

תוצאות של יישום ברכיתרפיה

מחבר המחקר	מספר המטופלים	שכיחות ביוכימית	תנאי תצפית, שנים
גרים	125	14.9%	10
ביר בוכמן	695	29%	5
ראדג '	147	34%	10
תואר	490	21%	5
מלאי, אבן	258	25% (PSA <20)	4
זלצקי	248	29%	5
קרץ	689	12%	5
בלאסקו	534	15 ° /	10

[17], [18], [19]

Brachytherapy (הקרנות) של סרטן ערמונית: סיבוכים

הסיבוכים השכיחים ביותר של ברכיתרפיה הם תגובות לקרינה (קרינה פרוסטטיטיס, דלקת השתן, פרוקטיטיס). פרוסטטיטיס ודלקת השתן מתבטאים קלינית בצורה של דיסוריה של חומרת ומשך משתנה תוך שנה אחת לאחר ברכייתרפיה בממוצע ב -80% מהמקרים. בריחת שתן נצפה ברוב המקרים בחולים שעברו TURP בתדירות של עד 4.7%. מתוך הסיבוכים שנצפו הקפדה ourethral בתצפית 0-8%, החזקת אקוטי של השתנה ל -22%, דימום - עד 2%. Proctitis לאחר brachytherapy הוא מתון מתרחשת 2-10% מהחולים, וליקוי זיקפה הוא נצפה ב 16-48% מהחולים.

[20], [21]