טיפול בשחפת

הטיפול בשחפת קובע את עצמו מטרות מסוימות - חיסול סימנים קליניים של שחפת ריפוי מתמשך של שחפת השינויים עם שחזור של כושר עבודה ומעמד חברתי של חולים.

קריטריונים לאפקטיביות הטיפול בחולי שחפת:

• היעלמות של סימנים קליניים ומעבדה של דלקת שחפת:
• הפסקה מתמשכת של הפרשת חיידקים, שאושרו על ידי מחקרים מיקרוסקופיים ובקטריולוגיים;
• רגרסיה של ביטויי רנטגן של שחפת (מוקד, מסתנן, הרסני);
• שחזור פונקציונליות ויכולת לעבוד.

לאחרונה, המושג "איכות חיים", שהוא נפוץ למדי, והראה ערך מעשי במחלות שונות, נמצא בשימוש כדי להעריך את היעילות של טיפול בשחפת.

הטיפול בשחפת צריך להתבצע באופן מקיף על רקע משטר ההיגיינה. המרכיבים העיקריים של הטיפול בחולי שחפת הם כימותרפיה, טיפול כירורגי, טיפול פתוגנטי וטיפול מכווץ.

כימותרפיה (טיפול אנטי-טרופי בשחפת) הוא המרכיב העיקרי בטיפול בשחפת. טיפול בשחפת חייב להיות משולב ("polychemotherapy"), כלומר. במקביל, כמה תרופות נגד שחפת משמשים זמן רב למדי.

ניתוח כירורגי של שחפת בדרכי הנשימה מתבצע על פי אינדיקציות הן באבחנה החדשה והן בצורות כרוניות של חולי שחפת. אינדיקציות אלה נקבעים בהתאם לפיתוח של סיבוכים של שחפת, נוכחות של mycobacteria עמידות לסמים, חוסר סובלנות נגד שחפת סמים. טיפול כירורגי בשחפת הוא מרכיב חשוב בטיפול בצורות שחורות כרוניות שאינן מגיבות לטיפול תרופתי קונבנציונלי.

טיפול פתוגנטי של שחפת יש השפעה אנטי דלקתית antihypoxic, מונע התפתחות של השפעות אלרגיות רעילות של תרופות נגד שחפת, מגרה תהליכים reparative. השימוש בסוכנים פתוגנים צריך להתאים את השלבים של מהלך תהליך השחפת ושלבי הטיפול antiuropicous etiotropic.

התוכן של הטיפול מבוסס על סטנדרטים, אשר הם תוכניות לטיפול בקבוצות מסוימות של חולים, תוך לקיחה בחשבון את הצורה ואת השלב של תהליך שחפת. במסגרת הסטנדרטים של הפרטה של טקטיקות רפואיות לוקח בחשבון את התכונות של הדינמיקה המחלה, רגישות התרופה של הפתוגן, הפרמקוקינטיקה של התרופות בשימוש ואת האינטראקציה שלהם, את הסבילות של סמים נוכחות של רקע ומחלות נלוות מתבצע. עיקרון זה מאפשר לך לשלב את רמת הטיפול של המחלה ואת טקטיקות הפרט של הטיפול של המטופל.

הטיפול בשחפת מתבצע תחת פיקוחו של רופא, האחראי על נכונותו ויעילותו של הטיפול.

כל מהלך הטיפול בחולים עם שחפת או בשלבים בודדים יכול להתבצע בבית חולים עם שהייה של 24 שעות או יום בלבד, בסנטוריום, במסגרת אשפוז. הצורה הארגונית של הטיפול נקבעת בהתחשב בחומרת מהלך המחלה, בסכנת מגפה של המטופל, בחומר ובחיים של חייו, במאפיינים הפסיכולוגיים של המטופל, במידת ההתאמה החברתית ובתנאים המקומיים.

ללא קשר לצורה הארגונית, יש לעמוד בדרישות של רמת הטיפול והבקרה בהתנהלות שלה, כמו גם המשכיות בין המוסדות הרפואיים כאשר צורת הטיפול הארגונית משתנה.

תוצאת הטיפול מוערכת תוך שימוש בכל קריטריוני האפקטיביות וגיבוש המסמכים הרלוונטיים. שליטה על היעילות של טיפול בשחפת מופעלת על ידי מוסד מעולה נגד שחפת.

כדי להעריך את היעילות של כל קורס כימותרפיה דורש ניתוח רבעוני רבעוני באמצעות הגדרות סטנדרטיות של התוצאות שלה.

עבור הבחירה של כימותרפיה מורכבת פרט צריך לשקול לא רק את הטופס הקליני, השכיחות של מחלת שחפת, רגישות לתרופה של שחפת Mycobacterium, מחלות רקע, אך כולל גם האינטראקציה של תרופות אנטי-TB בבית pharmacokinetic ורמות מיקרוביולוגית.

תרופות נגד שחפת

תרופות נגד שחפת מחולקות לשתי קבוצות עיקריות. הקבוצה הראשונה כוללת isoniazid, rifampicin, Etambutol, pyrazinamide, סטרפטומיצין. הם נקראים סמים בסיסיים או קו ראשון. תרופות אלו משמשות בעיקר לטיפול בחולים בהם זוהתה שחפת בפעם הראשונה, והפתוגן רגיש לתרופות אלו. לתרופות הקו השני כוללים prothionamide, ethionamide, rifabutin, חומצה aminosalicylic, cycloserine, גורמות תרופות: ofloxacin, lomefloxacin, levofloxacin, kanamycin, capreomycin. תרופות קו שני נקראות תרופות מילואים. הם משמשים לטיפול בחולים עם שחפת במקרים בהם סוכן סיבתי הוא עמיד לתרופות קו ראשון או כאשר סובלני של סמים אלה. כיום, בשל שחפת משוקלל. צמיחה של עמידות התרופה של שחפת mycobacterium, הן קבוצות של תרופות אנטי-חולי צריך להיחשב בסיסי והכרחי.

הכנות לסדרה 1

• איזוניזיד
• ריפמפיצ'ין
• פיראזינמיד
• Ethambutol
• סטרפטומיצין

הכנות לסדרה השנייה

• Kanamycin (amikacin)
• Ethionamide (protiona Mid)
• Cycloserine
• קפריומיצין
• חומצה aminosalicylic
• פלואורוקוינולונים

ההכנות של ראדה 3 *

• קלריתרומיצין
• Amoxicillin + חומצה clavulanic
• צָרַעַת
• ליין

* בסיס ראיות לשימוש אינו זמין.

[1], [2], [3],

תרופות משולבות נגד שחפת

תכשירים משולבים נגד שתייתיות - מינון דו-מימדי של מינים קבועים של חומרים בודדים, שניים, שלושה, ארבעה וחמישה רכיבים. תרופות משולבות אינן נחותות בפעילותן למרכיבים המרכיבים ביישומן הנפרד. הכנות שילוב לספק שליטה אמינה יותר של קבלה של תרופות, להפחית את הסיכון של תרופות antituberculosis פרט ממנת יתר מתאימות לשימוש בבית החולים, בפרט, האמבולטורי, כמו גם chemoprophylaxis שחפת. מצד שני, הם יכולים להגביל את הבחירה של טיפול אישי בקשר עם חוסר סובלנות של תרופות נגד שחפת מסוימים עם ההתנגדות של התרופה של שחפת mycobacteria.

השוואה של פרמקוקינטיקה פרמטרים תאימות של מינונים של תרופות משולבות עם אנטי שחפת, שהוקצה בנפרד. התרופות משמשות הן בשלב אקוטי והן בשלב הריפוי. תרופות משולבות נגד שחפת משמשות בעיקר לטיפול בחולי שחפת שאובחנו לאחרונה. יוצאי דופן כוללים lomecomb ו prothiocomb, השימוש בו אפשרי עם התנגדות מתונה איזוניזיד ריפמפיצין. הנוכחות של Lomefloxacin מאפשרת להגדיל את היעילות של הטיפול במהלך התקדמות שחפת, עם תוספת של צמחים שאינם ספציפיים. טבען של תופעות בלתי רצויות של סוכנים משולבים זהה לתופעות הלוואי של תרופות אנטי-שחפת.

[4], [5], [6],

כימותרפיה לשחפת

כימותרפיה לשחפת היא טיפול אתיופירופי (ספציפי) של שחפת, שמטרתו להרוס את האוכלוסייה mycobacterial (אפקט bactericidal) או דיכוי הרבייה שלה (אפקט bacteriostatic). כימותרפיה תופסת את המקום המרכזי בטיפול בחולי שחפת.

העקרונות העיקריים של כימותרפיה לשחפת: שימוש מדעי ומורשה ברוסיה, תרופות מורכבות, המשכיות, משך טיפול נאות ושליטה. ברוסיה ומחוצה לה, נצבר ניסיון רב בשימוש בתרופות נגד שחפת, דבר שאפשר פיתוח של עקרונות בסיסיים של כימותרפיה בחולים עם שחפת. Phthiatiatricians המקומי תמיד בשימוש כימותרפיה בשילוב עם שיטות טיפול אחרות.

הערכת האפקטיביות של הכימותרפיה בוצעה תמיד מנקודת מבט קלינית. המטרה העיקרית הייתה לא רק בקטריולוגית יציבה, אלא גם חיסול מוחלט של מחלה קלינית וריפוי של נגעים שהחוף באיבר הפגוע, כמו גם ההתאוששות מקסימלית של הפונקציות המופרעות של האורגניזם והנכות. על היעילות הקלינית של תרופות אנטי-TB מושפעת מגורמים שונים כגון: מספר אוכלוסיית mycobacterial, הרגישות שלה לתרופה יישומית, ריכוז התרופה, מידת החדירה של התרופה לתוך נגע ההשתתפות בפעילות בם, היכולת של תרופות לפעול על שחפת Mycobacterium תאית ו תאית (phagocytized) . בהערכת היעילות של כימותרפיה חייב להיות כי דלקת פעילה ספציפי לוקוס ארבע אוכלוסיות של שחפת Mycobacterium, אשר נבדלים לוקליזציה (חוּץ או ממוקם intracellularly), עמידות לתרופות ופעילות מטבולית. הפעילות המטבולית extracellularly ממוקם גבוה ב שחפת Mycobacterium, ונמוך ב תאיים מינימלי בצורה מתמדת.

בעת ביצוע כימותרפיה, עמידות התרופה של mycobacteria של שחפת הוא בעל חשיבות רבה. באוכלוסייה mycobacterial גדול מכפיל פעיל יש תמיד כמות קטנה של מוטציות "בר" עמידות נגד תרופות נגד שחפת. חיידקים מוטנטים העמידים לאיזוניזיד או סטרפטומיצין מתרחשים בתדירות של 1: 1,000,000, עמיד ל- rifampicin - 1: 100,000,000, עמיד ל- ethambutol - 1: 100,000. מאז ישנם כ -100 מיליון שחפת Mycobacterium במערה עם קוטר של 2 ס"מ, יש בהחלט מוטציות עמיד בפני תרופות נגד שחפת. עם כימותרפיה נכונה, הנוכחות של מוטציות אלה לא משנה. עם זאת, כאשר משטרי כימותרפיה לקויים, שימוש בזבזני של שילובים של תרופות אנטי-TB, באמצעות מינונים מחושבים מופיעים תנאים נוחים שגוי לצמיחה שחפת Mycobacterium עמידה לתרופות. גורם הסיכון העיקרי להתפתחות עמידות התרופה של שחפת mycobacterium הוא טיפול יעיל, במיוחד קטוע וחסר.

כמו דלקת שחפת שוככת במהלך כימותרפיה, מספר אוכלוסיות mycobacterial פוחתת כתוצאה הרס של שחפת mycobacterium. מבחינה קלינית, הדבר מתבטא בירידה במספר החיידקים בכיח.

עם כימותרפיה בגוף המטופל, חלק של שחפת mycobacterium נשאר. אשר נמצאים במצב של התמדה. מתמיד שחפת mycobacterium מזוהה לעיתים קרובות רק כאשר בדיקה מיקרוסקופית, כמו כאשר זורעים על חומרי הזנה הם לא יוצרות. כאחת הווריאציות של ההתמדה של שחפת mycobacterium, השינוי שלהם לתוך צורות L, אולטראפין וטפסים סינון אפשרי. בשלב זה, כאשר הכפלה אינטנסיבית של האוכלוסייה mycobacterial מוחלף על ידי מצב של התמדה, הגורם הסיבתי הוא לעתים קרובות בעיקר intracellular (בתוך phagocytes). Isoniazid, rifampicin, protionamide. Etambutol, cycloserine ו fluoroquinolones יש בערך את אותה פעילות ביחס intra- ו ממוקמת microcobacterium שחפת mycobacterium. Aminoglycosides ו capreomycin יש פעילות פחות bacteriostatic פחות לגבי צורות תאיים. Pyrazinamide בכל פעילות bacteriostatic נמוך יחסית משפר את פעולת איזוניאזיד, ריפמפיצין, ethambutol וסמים אחרים היטב חודר לתא ויש לו פעילות בולטת מדיום חומצי, אשר נמצא במוקד נגעים caseous. הממשל סימולטני של תרופות אנטי-TB כמה (לפחות 4) מאפשר הקורס המלא של הטיפול עד עמידות לתרופות של מחלת השחפת Mycobacterium או להתגבר על התנגדות של הפתוגן כדי ההכנות אחד או שניים.

בשל המצב השונה של אוכלוסיית mycobacterial בשלבים שונים של המחלה היא חטיבה מבוססת-מדע של כימותרפיה של שחפת עבור שתי תקופות או בשני שלבי טיפול. שלב של טיפול ראשוני או אינטנסיבי מיועד דיכוי רבייה וחילוף החומרים המהיר של האוכלוסייה mycobacterial פעיל. המטרות של תקופת טיפול זו הן גם כדי להפחית את כמות מוטציות עמידות לסמים כדי למנוע התפתחות של התנגדות משנית לסמים. לטיפול בשחפת המשמש איזוניאזיד תרופת antituberculosis העיקרי 5 שלב האינטנסיבי, ריפמפיצין, pyrazinamide. Etambutol או סטרפטומיצין למשך 2-3 חודשים. איזוניאזיד, ריפמפיצין שילוב pyrazinamide מהווים את הליבה כאשר הם נחשפים שחפת Mycobacterium. יודגש כי איזוניאזיד ו ריפמפיצין יעילים באותה מידה כנגד כל קבוצות האוכלוסייה mycobacterial, נמצאים במוקד דלקת שחוף. אפקט ובקטרצידית איזוניאזיד על שחפת Mycobacterium רגיש הוא התרופות והורג את הפתוגנים הנם עמידים ריפמפיצין. ריפמפיצין גם הורג שחפת Mycobacterium רגישות שתי תרופות אלה, וחשוב מכך, יש השפעת bactericidal על שחפת Mycobacterium עמיד איזוניאזיד, ריפמפיצין הוא יעיל נגד שחפת Mycobacterium מתמשכת, אם הם מתחילים "להתעורר" ולחזק הפעילות מטבולית שלה. במקרים אלה עדיף להשתמש rifampicin, לא isoniazid. הוספת pyrazinamide תרופות אלה, ethambutol ו ftorhnnolonov מגביר את ההשפעה על הפתוגן ומונע היווצרות של עמידות לתרופות משנית.

במקרים של שחפת עמידות לסמים, מתעוררת השאלה של השימוש בסמים נגד סמים, השילוב של אשר משך ההמתנה עדיין אמפירי במידה רבה.

בשלב המשך הטיפול, האוכלוסייה הנותרת, הכפולה באיטיות, מושפעת. הפעילות המטבולית של שחפת mycobacterium באוכלוסייה כזו היא נמוכה, סוכן סיבתי הוא בעיקר intracellular בצורה של צורות מתמשך. בשלב זה, המשימות העיקריות הן מניעה של רבייה פעילה של החיידקים שנותרו, כמו גם גירוי של תהליכים reparative הריאות. הטיפול צריך להתבצע על פני תקופה ארוכה של זמן כדי לנטרל את האוכלוסייה mycobacterial, אשר, בשל פעילות מטבולית נמוכה שלה, לא מקובל להרוס בעזרת תרופות נגד שחפת.

חשוב כי במהלך כל תקופת הטיפול החולה באופן קבוע לקחת תרופות נגד שחפת. שיטות להבטיח הקפדה של צריכת תרופות קשורות קשר הדוק צורות ארגוניות של טיפול אשפוז, סנטוריום ואשפוז הגדרות, שבו החולה חייב לקחת תרופות מרשם רק בנוכחות אנשי רפואה.

בעת שימוש בסמים נגד שחפת, יש לזכור כי האפקטיביות של סוכן נתון גם תלוי במינון ובמצב הניהול. המינון היומי של תרופות אנטי-נוירוקולריות מנוהל בכל פעם, ורק במקרה של תופעות לוואי ניתן לחלק אותו ל -2 מנות. במצב כזה, המרווחים בין קבלות הפנים צריכים להיות מינימליים במידת האפשר, מבחינת האפקט של ההשפעה על הגורם הסיבתי של שחפת, מצב זה של נטילת תרופות אנטי-ליברליות נחשב לאופטימלי. עם זאת, לעיתים קרובות יש בעיות הקשורות תופעות לוואי אפשריות של תרופות נגד שחפת. במקרים אלה, שינויים במצב של נטילת תרופות הם בלתי נמנעים. ניתן להשתמש בהיכרות יומיומית של מינון יומי של התרופה או בקליטה בלתי פוסקת של מינון מלא (3 פעמים בשבוע), ניתן להגדיל את המרווח בין נטילת תרופות שונות, לשנות את אופן מתן התרופה.

בנוסף לצריכה היומית של תרופות כימותרפיות, קיימת טכניקה לשימוש מתמשך בסמים. תרופות לסירוגין, או לסירוגין, מקטין את הסיכוי לתגובות שליליות. בהתבסס על תופעת לוואי שיטה זו של כימותרפיה, אשר להם השפעת bacteriostatic על שחפת Mycobacterium, לא רק במונחים של הריכוז בסרום הגבוה שלהם, אבל גם לאחר הסרה מהגוף עבור 2 ימים או יותר. עבור הממשל לסירוגין כמעט כל התרופות האנטי-TB: איזוניאזיד, ריפמפיצין, סטרפטומיצין, kanamycin, אמיקצין, ethambutol, pyrazinamide. יש להם יעילות מספקת, אם הם מיושמים 3 פעמים בשבוע. עם כימותרפיה לסירוגין, את המנה של תרופות צריך להיות גבוה יותר מאשר עם הממשל היומי.

יש לציין כי תרופות נגד שחפת בודדות יכולות להינתן לא רק פנימה או תוך שרירית, אלא גם דרך הווריד על ידי טפטוף או jetting. עירוי intrabronchial יישומי, שאיפה של אירוסולים, כמו גם ניהול רקטלי (חוקן, נרות).

כדי להעריך את היעילות של כימותרפיה, נעשה שימוש בניתוח רבעוני רבעוני (ראה קבוצת חולים עם משך טיפול זהה). גישה זו מאפשרת לנו להעריך את התוצאות של משטרי כימותרפיה סטנדרטיים הן למעקב אחר הקביעות של נטילת תרופות אנטי-ווברקולריות והן לזיהוי מטופלים הזקוקים לתיקון אישי של טקטיקות הטיפול.

[7], [8], [9], [10], [11],

אופני כימותרפיה לשחפת

משטר הכימותרפיה לשחפת, למשל. בחירת השילוב האופטימלי של תרופות אנטי-מיניות, המינונים, נתיבי הניהול, קצב היישום ומשך הטיפול, נקבעת תוך התחשבות:

• טבעו של רגישות התרופה האזורית של שחפת mycobacterium לתרופות נגד שחפת;
• סכנה אפידמיולוגית (זיהומיות) של המטופל;
• אופי המחלה (מקרה שאובחן לאחרונה, הישנות, מהלך כרוני);
• השכיחות והחומרה של התהליך;
• עמידות התרופה של שחפת mycobacterium;
• דינמיקה של אינדיקטורים קליניים ופונקציונליים;
• דינמיקה של הפרשת חיידקים;
• פירוק השינויים המקומיים בריאות (חידוש החדירה וסגירת המערות).

משטר הכימותרפיה יכול להיות סטנדרטי או יחיד. משטר כימותרפי סטנדרטי מבוצע על ידי שילוב של תרופות נגד שחפת היעילה ביותר. בחירה זו נובעת מהעובדה כי ההגדרה של רגישות התרופה של שחפת mycobacterium לוקח 2.5-3 חודשים. לאחר קבלת מידע על רגישות התרופה של הפתוגן, הטיפול מותאם וטיפול אישי נקבע.

אם ניקח בחשבון את הצורך בגישות שונות לכימותרפיה עבור מטופלים שונים, החולים יחולקו לקבוצות בהתאם למשטרי הטיפול הכימותרפי.

בחירת משטר כימותרפיה, אתה צריך:

• כדי לקבוע את האינדיקציות לשימוש בסמים נגד שחפת ואת משטר הטיפול הכימי המתאים;
• לבחור צורה ארגונית רציונלית של כימותרפיה (טיפול באשפוז, אשפוז או סנטוריום) עבור כל מטופל או קבוצה בודדת של חולים;
• כדי לקבוע את המשטר המתאים ביותר של כימותרפיה בתנאים ספציפיים, היעיל ביותר בצורה זו של התהליך, עם סובלנות מסוימת של תרופות antituberculous, וגם עם רגישות ספציפית של שחפת mycobacterium;
• הבטחת כניסה מבוקרת לחולים של השילוב המורכב של תרופות נגד שחפת לאורך כל תקופת הטיפול, הן בבתי חולים והן בסנטוריה, ועל בסיס אשפוז;
• לארגן תצפית מחסן של המטופל במהלך הטיפול, לבחון מעת לעת את זה כדי לפקח על האפקטיביות של הטיפול להעריך את התוצאות שלה;
• לבחור שיטות רציונליות של בחינת המטופל ולקבוע את הזמן האופטימלי ליישום שלהם.

שאלות אלה ואחרות הקשורות כימותרפיה, הרופא מחליט בנפרד עבור כל מטופל. במקרים בהם ההשפעה הטיפולית אינה מספיקה, הבדיקה אמורה לסייע לבסס את הגורם לכישלון ולבחור טקטיקות טיפוליות אחרות; לשנות את השיטה של צורות כימותרפיה או ארגונית להקצות תרופות נוספות, כמו גם בשיטות טיפול אחרות, collapsotherapy למשל: טיפול כירורגי, וכו 'מדיניות טיפול הבחירה נקבעת, מחד גיסא, את התכונות של תהליך שחפת והדינמיקה שלו, ומצד שני -. את ההזדמנויות אשר הרופא יש.

מצב I של כימותרפיה

משטר הכימותרפיה הראשון נקבע למטופלים אשר שחפת הריאות אובחנה לראשונה, ונתונים מיקרוסקופיים של כיח מצביעים על שחרור חיידקי. משטר זה הוא גם prescribed עבור חולים עם צורות מתקדמות של שחפת ריאות, שבו הפרשת חיידקי לא הוקמה. מצב שאני כימותרפיה הוא יעיל רק באזורים בהם רמת שחפת MDR Mycobacterium העיקרית היא לא יותר מ 5%, כמו גם בחולים תוך שמירה על רגישות של הפתוגן לתרופות אנטי-שחפת הגדולות.

טיפול נמרץ שלב כולל ייעוד תוך 2-3 חודשים (לפני קבלת רגישות לתרופה מיקרוביאלי עקיפה נתונים של הפתוגן על ידי ריכוזים מוחלטים) מבינים ארבע תרופות סוכני antituberculosis ראשיים (איזוניאזיד, rifampin, pyrazinamide, ethambutol או סטרפטומיצין). במהלך תקופה זו, החולה חייב לקחת מינימום של 60 מנות של תרופות נגד שחפת שנקבעו. לפיכך, משך השלב הזה של הטיפול נקבע על ידי מספר המינונים הדרושים של התרופה. חישוב זה של משך הטיפול משמש לכל משטרי הכימותרפיה.

מינוי של סטרפטומיצין במקום ethambutol צריך להתבסס על השכיחות של עמידות לתרופות בנתוני שחפת Mycobacterium לתרופה איזוניאזיד באזור מסוים. במקרים של התנגדות עיקרית איזוניאזיד וסטרפטומיצין כמו שימוש בסמי Ethambutol 4th, כמו במצב הזה הוא פועל ביעילות על שחפת Mycobacterium עמיד איזוניאזיד, ו סטרפטומיצין.

אינדיקציה למעבר לשלב המשך הטיפול היא הפסקת שחרור חיידקים ודינמיקה קלינית ורדיולוגית חיובית של התהליך הריאות. עם שמירה על הרגישות של שחפת mycobacteria לסמים, הטיפול נמשך 4 חודשים (120 מנות) עם isoniazid ו rifampicin. סמים נלקחים מדי יום או במצב לסירוגין. משטר אלטרנטיבי בשלב המשך הטיפול הוא השימוש ב- Isoniaid ובאתמבוטול למשך 6 חודשים. משך הטיפול הכולל הוא 6-7 חודשים.

בשנת זיהוי עמידות לתרופות של מחלת השחפת Mycobacterium, אך עם סיום bacterioexcretion סוף השלב הראשוני של הטיפול בבית 2 חודשים מעבר לשלב של כימותרפיה המשך, אבל עם תיקון חובה והעיתוי של התארכות שלו. כאשר עמידות לתרופות הראשונית לשלב טיפול איזוניאזיד ו / או סטרפטומיצין מתבצע המשך ריפמפיצין, pyrazinamide ו ethambutol עבור 6 חודשים או ריפמפיצין ו ethambutol עבור 8 חודשים. משך הטיפול הכולל הוא 8-10 חודשים.

כאשר ההתנגדות הראשונית ריפמפיצין ו / או סטרפטומיצין בשלב המשך משמש איזוניאזיד, pyrazinamide ו ethambutol עבור 8 חודשים או איזוניאזיד ו ethambutol עבור 10 חודשים. במקרה זה, משך הטיפול הכולל הוא 10-12 חודשים.

עם bakteriovydelenii והיעדרות המשך דינמיקה חיובית של תהליך קליניים רדיוגרפי של הריאות שלב הטיפול אינטנסיבי משטר כימותרפי סטנדרטי וצריך להמשיך עדיין עבור 1 חודש (30 מנות) עד נתונים על עמידות לתרופות יושג.

כאשר גילוי ההתנגדות התרופה של שחפת mycobacteria, כימותרפיה מתוקנת. אולי שילוב של התרופות העיקריות, אשר הרגישות של הפתוגן נשאר, ואת ההכנות מילואים. עם זאת, השילוב צריך להיות מורכב מחמישה סמים, אשר לפחות שניים חייבים להיות שמורות. ב משטר כימותרפיה, רק 1 תרופה מילואים לא צריך להוסיף בגלל הסיכון של היווצרות עמידות התרופה הפתוגן.

לאחר תיקון כימותרפיה, השלב האינטנסיבי של הטיפול בשילוב חדש של תרופות נגד שחפת מתחיל שוב ונמשך 2-3 חודשים עד לקבלת נתונים חדשים על רגישות התרופה של הפתוגן. טקטיקות נוספות של טיפול המעבר לשלב המשך של כימותרפיה, כמו גם משך הזמן שלה נקבעים על ידי האפקטיביות של השלב האינטנסיבי ואת הנתונים של בדיקה מחדש של רגישות התרופה של שחפת mycobacterium.

אם הפתוגן MDR מזוהה עם isoniazid ו rifampicin, המטופל הוא רשם משטר IV כימותרפיה.

מצב II של כימותרפיה

IIa מצב כימותרפיה ניתנת לחולים עם שחפת ריאתית חוזרת חולים המקבלים כימותרפיה לקויה יותר 1 חודש (שילוב נכון של תרופות במינון מספיק), עם סיכון נמוך לפתח עמידות לתרופות ב שחפת Mycobacterium. הכימותרפיה Pa הוא יעיל רק באזורים בהם רמת שחפת MDR Mycobacterium העיקרית היא לא יותר מ 5%, או בחולים, תוך שמירה על רגישות של הפתוגן לתרופות אנטי-שחפת הגדולות.

מצב זה מספק למינוי בשלב אינטנסיבי של טיפול עבור 2 חודשים חמש תרופות antituberculosis עיקריים: איזוניאזיד, rifampin, pyrazinamide, ethambutol ו סטרפטומיצין עבור 1 חודש ארבע תרופות: איזוניאזיד, ריפמפיצין, pyrazinamide ו ethambutol. במהלך תקופה זו החולה צריך לקבל 90 מנות של תרופות מרשם. בשלב אינטנסיבי, השימוש סטרפטומיצין מוגבל ל 2 חודשים (60 מנות). השלב האינטנסיבי של טיפול זה ניתן להמשיך תוך שמירת דינמיקת clinicoradiological בקטריולוגית ושלילית של המחלה, עד הנתונים על רגישות לתרופה של שחפת Mycobacterium יושגו.

האינדיקציה למעבר לשלב ההמשך של הטיפול היא הפסקת שחרור חיידקים ודינמיקה חיובית של קליני רנטגן של תהליך מסוים. עם שמירה על הרגישות של mycobacteria שחפת הטיפול נמשך 5 חודשים (150 מנות) עם שלוש תרופות: isoniazid, rifampicin, ethambutol. תרופות ניתן לקחת מדי יום או לסירוגין.

אם בסופו של שלב אינטנסיבי של bacterioversion הטיפול ממשיך ההתנגדות התרופה של סוכן סיבתי כדי aminoglycosides, isoniazid או rifampicin נמצא, הם משנים את משטר כימותרפיה. השאירו את התרופות העיקריות, אשר הרגישות של mycobacteria של שחפת נשמר, לפחות שתי תרופות כימותרפיה מילואים מתווספים לתכנית, מה שמוביל הרחבה של שלב אינטנסיבי עוד 2-3 חודשים. משך הטיפול הכולל הוא 8-9 חודשים.

כאשר גילוי MDR mycobacterium שחפת עבור isoniazid ו rifampicin, החולה הוא רשם משטר IV כימותרפיה.

IIb טיפול כימותרפי

משטר כימותרפיה IIb משמש בחולים עם סיכון גבוה לפתח עמידות תרופתית בפתוגן. קבוצה זו כוללת חולים שיש להם אפידמיולוגיים (ברמה האזורית של שחפת MDR Mycobacterium העיקרית העולה על 5%), היסטוריה רפואית (מגע עם חולי מרקחת ידועים המפרישים Mycobacterium שחפת MDR), חברתיים (אנשים שוחררו ממוסדות עונשים) וקליניים ( חולים עם טיפול יעיל בהתאם מצבי לי, אילה, כימותרפיה III לטיפול לקוי של השלבים הקודמים, עם הפסקות בטיפול, עם נרחבת, כפי שזוהה הראשון התקפי צורות של שחפת ריאתית) אינדיקציות למינויו של משטר זה.

טיפול בקבוצה זו של חולים בהתאם מצבי ואני וכימותרפיה IIa מסובכת משמעותי על ידי התופעה שמכונית אינדוקציה של הגדלת עמידות לתרופות הרבה הערכית של שחפת Mycobacterium. תופעה זו מתבטאת בחולים עם MDR הראשונית של הפתוגן. במקרים אלה, הטיפול של חולים על פי משטרי כימותרפיה אני IIa עד סוף חודש 2-3 ה גורם להיווצרות עמידות לתרופות ב שחפת Mycobacterium, לא רק כדי pyrazinamide, ethambutol, ו אמינוגליקוזידים, אלא גם כדי protionamid (-onamidu אלה) ובמקרים מסוימים לתכשירי מילואים אחרים.

בחולים כאלה, משטר כימותרפי סטנדרטי משמש בשלב אינטנסיבי של הטיפול במשך 2-3 חודשים עד הנתונים על עמידות התרופה של שחפת mycobacterium מתקבלים. התוכנית כוללת isoniazid, rifampicin, pyrazinamide. Etambutol, kanamycin (amikacin), fluoroquinolone או protionamide.

במחקר במבחנה של הפעולה המשולבת של גורמות תרופות (ciprofloxacin, lomefloxacin, ofloxacin, levofloxacin) ותרופות קו: ריפמפיצין, איזוניאזיד, pyrazinamide ו ethambutol מותקן תוסף אפקט. בסופו של תוכניות שונות של טיפול בחולים עם שחפת שאובחנו לאחרונה וחולים עם הישנות המחלה נמצא כי כימותרפיה בשילוב הוא תרופות אנטי-TB העיקרי בשילוב עם גורמות תרופות ביעילות לעומת ethambutol. במקרה זה, מלבד פעילות בקטריות גבוהה נגד שחפת Mycobacterium והפרמקוקינטיקה אופטימלי מתן ריכוז גבוה ftohinolonov ברקמות ונוזלים לריאות ותאי מערכת phagocytic, חשוב מאוד הן חוסר הרעילות ואת שכיחות נמוכה של תופעות לוואי. IIb כימותרפיה במצב כיום במצב הרגיל העיקרי של טיפול בחולים עם שחפת ריאתית עם בידוד שחפת Mycobacterium להשיג סמי נתוני מחקרים רגישים.

בחירה זו נובעת מהעובדה. כי מצב המגיפה המודרני מאופיין ההצטברות של דוכני מכירת TB בחולים עם צורות כרוניות של שחפת ריאתית, הן שחפת Mycobacterium סימון קבע כי הם עמידים לתרופות אנטי-שחפת רבות. חולים אלה, בהיותם מאגר של זיהום, מדביקים אנשים בריאים עם זנים עמידים לסמים של הפתוגן. לפיכך, מצב ואני וכימותרפיה IIa היא לא תמיד יעיל, ראשית, בגלל הזיהום הראשוני בסיכון הגבוה עם זנים עמידים לתרופות של מחלת שחפת Mycobacterium, ושנית, בשל הסיכון הגבוה של התפתחות עמידה לתרופות משניות בחולים עם שחפת ריאתית בבית הלקוי של מצב אמר.

לפיכך, בתנאים מודרניים אפידמיולוגיים ברמה משמעותית של עמידות לתרופות ראשונית ומשנית של מצב שחפת Mycobacterium כימותרפיה IIb צריכה להיות בסיסית לטיפול MBT שחפת ריאתית הרסני בחולים עם תהליך שאובחן לאחרונה, ובחולים עם מחלה חוזרת גורם תרופות צריכות לקחת מקום ראוי בקבוצה של תרופות בסיסיות נגד שחפת.

יש לציין כי עבור חולים עם שחפת מאובחנת חדשה עבור חולים עם הישנות של המחלה, הצלחה אינטנסיבית וקביעת במידה רבה של כימותרפיה היא השלב האינטנסיבי של הטיפול המתבצע בבית החולים.

המערכת המוצעת של תרופות נגד שחפת במשטר IIb כימותרפיה. בדרך כלל מספק אפקט בקטריות, כמו ריפמפיצין, איזוניאזיד ו ethambutol לדכא רבייה שחפת Mycobacterium הרגיש, pyrazinamide השפעה על חיידקים בסעיפי caseation והכנה fluoroquinolone מספק את ההשפעה של הנוכחות של ההתנגדות איזוניאזיד או ריפמפיצין. כאשר ההשפעה ובקטרצידית MDR מסופק עקב הכנת fluoroquinolone, pyrazinamide ו ethambutol. כספים אלה גם מעכבים את התפתחות ההתנגדות לסמים אחרים נגד שחפת.

לאחר קבלת נתונים על רגישות התרופה של שחפת mycobacteria, כימותרפיה מותאמת ואת טקטיקות נוספות ומשך הטיפול נקבעים באמצעות שיטות פתוגנטי, קריסה טיפול התערבויות כירורגיות.

כאשר גילוי MDR mycobacterium שחפת עבור isoniazid ו rifampicin, החולה הוא רשם משטר IV כימותרפיה.

טיפול כימותרפי ג '

מצב III של כימותרפיה נקבע לחולים עם צורות קטנות של שחפת ריאות שאובחנו לאחרונה, בהעדר הפרשת חיידקים. ביסודו של דבר, מדובר בחולים עם שחפת, שחפת ושחפת מוקדשות ומוגבלות.

במהלך חודשיים של שלב אינטנסיבי של כימותרפיה, 4 תרופות נגד שחפת משמשים: isoniazid, rifampicin, pyrazinamide ו ethambutol. מבוא למשטר של כימותרפיה עם ethambutol 4 התרופה נובעת ההתנגדות הראשונית גבוהה של שחפת mycobacteria כדי סטרפטומיצין. השלב האינטנסיבי של כימותרפיה נמשך 2 חודשים (60 מנות). אם המידע מתקבל על נוכחות של הפרשת חיידקי. ועדיין אין נתונים רגישים לסמים, הטיפול נמשך גם אם משך השלב האינטנסיבי עולה על חודשיים (60 מנות).

בהיעדר דינאמיקה קלינית ורדיולוגית חיובית של התהליך הריאות, השלב האינטנסיבי של הטיפול עם משטר כימותרפי סטנדרטי צריך להיות ממושך לחודש נוסף (30 מנות). הטקטיקה הנוספת של הטיפול נקבעת על ידי הדינמיקה של התהליך הריאות ועל ידי נתונים של מחקר מיקרוביולוגי.

האינדיקציה למעבר לשלב ההמשך של הטיפול היא דינאמיקה חיובית וקליניקת רנטגן חיובית של המחלה. במשך 4 חודשים (120 מינונים), כימותרפיה עם איזוניזיד וריפמפיצין, תוך שימוש בתרופות יומיומיות וגם במשטר לסירוגין. אפשרות נוספת היא השימוש ב- Isoniazid ובאתמבולוט למשך 6 חודשים.

קבוצה זו של מטופלים מופנית גם למטופלים, אשר הוכחו כי הם בעלי שינויים מוגבלים בפעילות קלה ומפוקפקת. בהעדר דינמיקה קלינית ורדיולוגית לאחר תום השלב האינטנסיבי של הטיפול, התהליך נחשב ללא פעיל והטיפול מופסק. עם דינאמיקה חיובית של רנטגן, התהליך נחשב פעיל, והחולים מועברים לשלב המשך הטיפול. משך הזמן הכולל של הקורס הוא 6-8 חודשים.

עם הופעת תגובות שליליות בלתי הפיך של אופי רעיל איזוניזיד או rifampicin, אבל עם שימור של הרגישות של שחפת mycobacteria להם, אפשר להחליף תרופות. כדי להחליף תרופה זה אפשרי רק על אנלוגי שלו, במקום על אחרים מילואים antituberculous הכנה. לכן isoniazid יכול להיות מוחלף עם phenazide, ftyvazid או metazide, ו rifampicin-rifabutin. במקרה של הופעת תגובות אלרגיות בלתי ניתנות להסרה, תחליף לאנלוגים אינו מצוין, וההכנות של קבוצה זו אינן נכללות במשטר הכימותרפי. במקרה זה, isoniazid או rifampicin מוחלף על ידי שתי תרופות מילואים.

יש לציין כי בעת שימוש במשטרי כימותרפיה I, IIa, IIb ו- III בחולים עם שחפת ריאתית, השימוש בתרופות אנטי-קוטביות משולבות מוצדק. השילוב האופטימלי של התרופות העיקריות נגד שחפת בטבליה אחת מאפשר כימותרפיה מבוקרת לחלוטין, אשר מהווה עדיפות בטיפול בחולים עם שחפת.

משטרי כימותרפיה סטנדרטית מעל לטיפול בחולים שאובחנו לאחרונה וחולה עם שחפת ריאתית חוזרת, מעוגן בצו של משרד בריאות של רוסיה № 109 מיום 21 במרץ 2003 .. בתנאי אפידמיולוגיים הנוכחיים הם די עניין היסטורי צריכים להיות מתוקן.

מומלץ לבחור רק שני משטרי כימותרפיה סטנדרטיים לטיפול בחולים שאובחנו לאחרונה וחולים עם הישנות של שחפת ריאתית. הטיפול הכימותרפי הראשון צריך לשמש לטיפול בחולים עם סיכון נמוך לפתח עמידות תרופתית בפתוגן. קבוצה זו כוללת חולים שאובחנו לאחרונה, אשר אינם מפרישים לשחפת המיקובקטריום, עם תהליכים מוגבלים בריאות, ללא רקמות הריאה הרסניות, מאזורים שבהם רמת MDR העיקרית אינה עולה על 5%. במקרים אלה, בשלב אינטנסיבי של טיפול, שילוב של תרופות נגד שחפת צריך לכלול isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, ו ethambutol.

הטיפול הכימותרפי השני צריך לשמש לטיפול בחולים עם סיכון גבוה לפתח עמידות לתרופה במחולל. קבוצה זו כוללת חולים שאובחנו לאחרונה וחולים עם הישנות של שחפת ריאות, אשר מפרישים שחפת mycobacterium, מאזורים שבהם רמת MDR העיקרית עולה על 5%. משטר זה משמש גם בחולים אשר הוכיחו קשר עם מטופלים אשר משחררים את שחפת התרופה mycobacterium התרופה, כמו גם בחולים עם הפרעות בטיפול במשך יותר מ 1 חודש. במקרים אלה, בשלב אינטנסיבי של טיפול, שילוב של תרופות נגד שחפת צריך לכלול איזוניזיד. Rifampicin, pyrazinamide, ethambutol, kanamycin (amikacin), תרופה מקבוצת fluoroquinolones או protionamide.

מצב IV כימותרפיה

משטר כימותרפיה IV נועד לחולים עם שחפת ריאות, אשר להפריש שחפת mycobacterium עם MDR. הרוב המכריע של מטופלים כאלה הם חולים עם דלקת ריאות חד-צדדית, שחפת פיברוטית, כרונית מופצת ושחפת ריאות חדירה, עם נוכחות של שינויים הרסניים. שיעור קטן יחסית הם חולים עם שחפת סיבירוטית.

על פי הגדרת WHO, שחפת פתוגנים עמיד לפחות isoniazid ו rifampicin מסווגים שחפת Mycobacterium עם MDR. עם זאת, סיווג זה הוא אפידמיולוגי בלבד בטבע, ועל הגדרות קליניות השימוש בו אינו מוצדק, שכן הרופא ליד מיטתו של המטופל חייב לדעת את ההתנגדות הספציפית של הפתוגן על תרופות נגד שחפת. מנקודת מבט קלינית, את הסיווג של V.Yu. Mishina, לפיה חולים עם שחפת ריאתית, המפרקים Mycobacterium שחפת עם MDR, מחולקים לשתי קבוצות:

• חולים עם MDR של שחפת Mycobacterium כדי הראשי נגד שחפת סמים:
• חולים עם MDR של שחפת Mycobacterium לשילוב של תרופות בסיסיות נגד שריפה.

למטופלים השייכים לקבוצה הראשונה יש פרוגנוזה חיובית יותר, משום שהם יכולים להשתמש בשילוב של תרופות נגד שחפת בהתאם למשטר הכימותרפיה IV. למטופלים השייכים לקבוצה השנייה יש פרוגנוזה שלילית, והטיפול שלהם גורם לקשיים מסוימים, מאחר שאין להם סט שלם של תרופות נגד שחפת.

לפני תחילת הכימותרפיה, יש צורך להבהיר את הרגישות התרופה של שחפת mycobacterium, כמו גם לבחון את המטופל לפני תחילת הטיפול. בהקשר זה, רצוי להשתמש בשיטות מואצת של חקירה בקטריולוגית וקביעת רגישות לסמים.

הטיפול מתבצע על פי המשטר האינדיבידואלי של כימותרפיה, המטופלים מטופלים במוסדות מיוחדים נגד שחפת, בהם מבוצעת בקרת איכות מרכזית של מחקרים מיקרוביולוגיים, ויש צורך בסידרה של תרופות נגד שחפת.

שלב אינטנסיבי של הטיפול על פי משטר כימותרפיה IV הוא 6 חודשים. שבמהלכם מינו צירופים של לפחות חמישה תרופות אנטי-קוטביות. יחד עם זאת, שילוב של רזרבה ותרופות בסיסיות אפשרי, אם הרגישות של הפתוגן נשאר להם.

ישנן וריאציות שונות של טיפול כימותרפי IV בחולים עם שחפת ריאתית, אשר מפרישים שחפת mycobacterium עם MDR.

השלב האינטנסיבי צריך להימשך עד דינאמיקה קלינית רדיואקטיבית חיובית לפחות שתי תוצאות שליליות של מיקרוסקופיה ותרבויות כיח. במהלך תקופה זו, pneumothorax מלאכותית והתערבות כירורגית הם מרכיבים חשובים של הטיפול המורכב של שחפת ריאות הנגרמת על ידי mycobacteria של שחפת עם MDR. עם זאת, מסלול הכימותרפיה צריך להתבצע במלואו.

אינדיקציות למעבר לשלב ההמשך של הטיפול הן הפסקת שחרור חיידקים, דינמיקה קלינית ורדיולוגית חיובית של תהליך מסוים בריאות וייצוב מהלך המחלה. השילוב של תרופות נגד שחפת צריך לכלול לפחות שלושה עתודות או תרופות הגדולות לשמור על הרגישות של הפתוגן. משך הטיפול צריך להיות לפחות 12 חודשים

עם זאת, אחד לא יכול להסכים עם זה. כי התוצאות של כימותרפיה, גם עם השיטה הנכונה של הטיפול, תלוי רק ברגישות של הפתוגן נגד תרופות שחפת. בתהליך השחפת הכרוני עם התפתחות שינויים פיברוטיים ברקמות הריאות, זרימת הדם והלימפה באזור הפגוע משבשת, מה שמוביל להאטה משמעותית בפיזור התרופות. במצב זה, אפילו isoniazid, אשר יש פעולה bactricidal וחודר היטב לתוך הרקמה, נמצא בקיר התוכן של חלל סיבי בריכוזים נמוכים בהשוואה עם סרום הדם. מחקרים מורפולוגיים של הריאות בחולים שטופלו בתרופות נגד שחפת לטווח ארוך גם מאשרים את הנתונים על ריפוי איטי של מוקדים נרחבים. בהקשר זה, בטיפול של חולים כאלה יש צורך להעלות את השאלה של השימוש בשיטות כירורגיות. חשוב להדגיש כי יש לבצע התערבות כירורגית לפני התפתחות הסיבוכים העלולים להפריע לטיפול הכירורגי. תפקידם של תרופות אנטי-טיפוליות בטיפול בחולים עם צורות אלו של שחפת הוא overestimated. לכן, עם התפתחות של תהליך הרסני כרוני עם שחרורו של mycobacteria עם MDR. אם לא ניתן להשיג ייצוב של המחלה ולעצור את שחרור חיידקים בעזרת תרופות נגד שחפת, התערבות כירורגית היא הכרחית. כדי להפעיל את זה יש צורך כאשר התהליך מוגבל, שכן הניתוח יכול להיות חסכוני, וכימותרפיה הבאים תשמור על הבריאות. עם מהלך חיובי של אירועים, תרופה יכולה להיות מושגת עם פגם אנטומי קטן.

המשך הכולל של טיפול בחולים נקבע על-פי טיב השכיחות של התהליך הספציפי המקורי של הריאות, טבע הפתוגן MDR, שיעור ונגעים ספיגים עיתוי, סגירת החללים בתוך הריאות, בקטריולוגית והיעלמות של תסמינים קליניים של המחלה. כמו גם את האפשרות של קריסה טיפול כירורגי. בגלל הסכנה של היעילות מספקת של טיפול בשילוב של תרופות אנטי-רנטליות מילואים והתפתחות אפשרית של שחלת שחפת שנגרמה על ידי mycobacteria עם MDR. כימותרפיה מתבצעת לפחות 12-18 חודשים. חשוב מאוד לספק טיפול ארוך טווח לחולים כאלה עם תרופות למניעת שחפת.

זיהוי של חולים עם הפתוגן שחפת ריאתית MDR כדי שילוב של מוצרים ראשוניים וגיבוי מעמיד את הרופא במצב קשה מאוד מבחינת אפשרויות כימותרפיה. במקרה זה, משטר כימותרפיה הוא המגורה, ואת תכנית הטיפול עשויה לכלול מוצרי גיבוי, אשר נותרו רגיש, וחלק הבסיסי, כגון pyrazinamide ו ethambutol. עמידות לתרופות תרופות אלה וחומצה סליצילית אמינו מפתחת די לאט, ובאותו הזמן הם במידה מסוימת למנוע את התפתחותה לתרופות אנטי-שחפת אחרות. לכן השילוב pyrazinamide, ethambutol, הכנת הפעילות גורמות תרופות ותערוכות capreomycin נגד זנים MDR, אבל לצערי יעיל כמו השילוב המורכב של איזוניאזיד, ריפמפיצין ו pyrazinamide נגד פתוגן רגיש.

משטרי כפוי של כימותרפיה נחוצים במיוחד בעת הכנת המטופלים להתערבויות כירורגיות ולתקופה שלאחר הניתוח. כיום, משטרי הטיפול הכימותרפיים הבאים הם היעילים ביותר:

• מצב הכולל שילוב של תרופות אנטי-TB עיקריים: איזוניאזיד, ריפמפיצין, ethambutol ו pyrazinamide לטיפול בשחפת ריאתית אבחנה חדשה הנגרם mycobacteria רגיש לתרופות אלה;
• מצב הכולל שילוב של תרופות אנטי-TB העיקרי בשילוב עם גורמות תרופות ו kanamycin (capreomycin) עבור חולים עם שחפת שאובחנו לאחרונה וחולים עם שחפת ריאתית חוזרים הנגרמת על ידי MDR mycobacteria.

לגבי משטר כימותרפי המשמש לטיפול בחולים עם שחפת ריאתית הנגרמת על ידי mycobacteria עם MDR, הכולל שילובים של תרופות נגד שריפה, אין הסכמה. ברוב המקרים, משטר כימותרפי זה ועיתוי השימוש בו הם אמפריים.

שיטות כירורגיות לטיפול בשחפת

במדינות המשגשגות של אירופה, צפון אמריקה, אוסטרליה, יפן, כמו שכיחות של שחפת ירידה, הצורך ניתוחים ומספר שלהם ירדו באופן משמעותי.

על רקע תחלואה גבוהה, טיפול כירורגי של שחפת ממשיך להיות שיטה הכרחית. בכל שנה יותר מ -10 אלף חולים מופעלים.

אינדיקציות לפעולה

בחולים עם שחפת ריאתית, הניתוח מסומן בדרך כלל במקרים הבאים:

• יעילות לא מספקת של כימותרפיה, במיוחד עם עמידות תרופה מרובה של שחפת mycobacterium;
• שינויים מורפולוגיים בלתי הפיכים הריאות, ברונכי, pleura, בלוטות לימפה שנגרמו על ידי תהליך שחפת;
• סיבוכים והשלכות של שחפת המאיימים על החיים, יש ביטוי קליני או יכול להוביל לתוצאות בלתי רצויות.

טיפול כירורגי משמש לרוב ב tuberkulome ושחפת fibrocavernous, לפחות - לשחמת של ריאות, שחפת empyema צדר, caseous-נמקי נגעים של בלוטות לימפה, דלקת ריאות caseous.

טיפול כירורגי מומלץ לסיבוכים ולתוצאות של תהליך השחפת;

• דימום ריאתי;
• ספונטני pneumothorax ו pyopneumothorax;
• פיסטולה עוויתית;
• היצרות cicatricial של ברונכוס הראשי או lobar;
• ברונכיטקטזיס עם דחייה;
• ברונכיטיס (אבן ברונכוס);
• pneumofibrosis עם hemoptysis;
• דלקת סימפונות סימפונות או דלקת פרקידיטיס עם תפקודי נשימה ופגיעה במחזור הדם.

רוב מוחלט של פעולות שחפת מבוצעות באופן מתוכנן. עם זאת, לפעמים יש צורך לחסל את האיום המיידי על חייו של המטופל, וכן אינדיקציות לניתוח עשוי להיות דחוף ואף דחוף.

סימנים אפשריים לפעולות דחופות:

• התקדמות של תהליך שחפת נגד כימותרפיה אינטנסיבית;
• דימום ריאתי חוזר ונשנה. סימנים אפשריים לפעולות חירום:
• דימום ריאתי פזרני;
• אינטנסיבי pneumothorax.

בחולים המאובחנים לאחרונה בתנאים של כימותרפיה משולבת, אינדיקציות לניתוח ריאות מתוכנן ועיתוי לניתוח נקבעים בנפרד. בדרך כלל, הטיפול נמשך עד כימותרפיה מספקת דינמיקה חיובית של התהליך. הפסקת הדינמיקה החיובית היא הבסיס לדיון בשאלת ההתערבות הכירורגית.

ברוב החולים עם משך מוגבל של שחפת, לאחר 4-6 חודשים של טיפול אין שחרור מעבדתי שנקבע על ידי המעבדה, אך דפוס רדיולוגי יציב של שינויים פתולוגיים עשוי להיות הבסיס כריתה קטנה של הריאה. לגמרי בין החולים שאובחנו לאחרונה עם שחפת פעילה, אינדיקציות לניתוח מתרחשות בכ 12-15%. עם שחפת, כריתה בזמן של הריאה מונעת את התקדמות תהליך השחפת, מקצרת את משך הטיפול, מאפשרת למטופל לשקם לחלוטין במונחים קליניים, חברתיים וחברתיים. במקרים מסוימים, הניתוח מונע טעויות תכופות באבחנה הדיפרנציאלית של שחפת וסרטן ריאה פריפריאלי.

בחולים עם שחפת סיבית, ריפוי בשיטה שמרנית הוא יוצא מן הכלל, לא כלל. למרבה הצער, בקרב זה מותנה לעתים קרובות התוויות נגד טיפול כירורגי. בדרך כלל, רק 15% מהחולים האלה מצליחים לפעול.

עם שחפת שחורה והפרעות ריאות כתוצאה מדלקת ריאות, הערכה של לא רק אינדיקציות אלא גם התוויות נגד טיפול כירורגי חשוב גם בבעיה של טקטיקות רפואיות.

במקרים של עמידות תרופתית מרובה לשחפת המיקובקטריום, כריתה של הריאה, אם אפשרית, היא אלטרנטיבה לכימותרפיה ארוכת טווח עם תרופות קו שני או משלימה טיפול כזה אם היא אינה יעילה.

התוויות נגד לניתוח

ברוב המקרים, התוויות נגד לטיפול כירורגי של חולים עם שחפת ריאות הם בשל השכיחות של התהליך. תכופות התוויות נגד ניתוח הם גם מצב כללי גרוע של חולים, זקנה, תפקוד לקוי של נשימה, זרימת הדם, הכבד והכליות. כדי להעריך את הפרות אלה דורש גישה רב תחומית למטופל.

יש לזכור כי בחולים רבים לאחר הסרת המוקד העיקרי של הזיהום ואת המקור של שיכרון תפקודים פונקציונליים לשפר ואף לנרמל. לרוב זה קורה עם דלקת ריאות במקרה, דימום ריאתי. כרונית empeema pleural עם פיסטולה bronchopleural רחב.

[12], [13], [14], [15]

מתכונן לפעולה

במהלך ההכנה של החולה לניתוח, יש צורך לשפר באופן מקסימלי את מצבו הכללי, לעצור או להפחית את שחרורו של שחפת mycobacterium, להפחית שיכרון, להגביל את התהליך, לדכא את הצומח לא ספציפי. עם כל התערבות כירורגית עבור שחפת בתקופות טרום ניתוחית שלאחר הניתוח, כימותרפיה משולבת מבוצעת. להחיל גם פתוגנטי, desensitizing ואת הטיפול החיסוני, טיפול במחלות במקביל. תחת אינדיקציות מיוחדות, hemosorption, plasmapheresis, תזונה פרנטרלית מתבצעת. לאחר הניתוח, יש להפנות מספר חולים לסנטוריום. רצוי לבצע את הפעולה בשלב של הפוגה, אשר נקבע על ידי נתונים קליניים, מעבדה רונטגנולוגי. במקרה זה, יש לקחת בחשבון כי הכנה ארוכה מדי של המטופל למבצע הוא לעתים קרובות מזיק. זה יכול להוביל לעלייה של עמידות התרופה של שחפת mycobacteria ו פרוץ נוסף של תהליך שחפת. הניסיון הקליני גם מראה שבמקרים של המתנה ממושכת לניתוח, מטופלים לרוב מסרבים להתערבות הכירורגית המוצעת.

סוגי פעולות לשחפת ריאתית

עם שחפת ריאות, פלורה, בלוטות לימפה intrathoracic, bronchi, התערבויות כירורגיות הבאות משמשים:

• כריתה של הריאות, pneumonectomy:
• חזה:
• תוספת מילוי pleural;
• פעולות ניקוע (ניקוז, cavernometry, cavernoplastics);
• videothoracoscopic התברואה של חלל pleural;
• כריתת רחם, הסרת ריאות;
• חזה;
• פעולות על ברונכי (חסימה, כריתה פלסטיק, reampling גדם);
• הסרת בלוטות הלימפה intrathoracic;
• הרס של המפרקים pleural לתיקון של pneumothorax מלאכותי.

בנפרד, יש להזכיר את הסרת אנדוסקופית של granulations או bronchiolitis עם ברונכוסקופיה ואת רנטגן endovascular חסימה של העורקים הסימפונות עם דימום ריאתי. הניתוחים על העצבים וכלי הריאה העיקריים כהתערבות עצמאית אינם מייצרים כיום.

כל הפעולות על דופן החזה, הריאות, הצדר, בלוטות הלימפה intronathoracic bronchi מבוצעות תחת הרדמה עם אינטובציה של קנה הנשימה או ברונכי אוורור מלאכותי של הריאות.

כריתה ריאות, pneumonectomy

כריתה ריאות יכול להיות מבצע של כרכים שונים. חולים עם שחפת לעיתים קרובות להשתמש שנקרא קטן או חסכוני. בפעולות כאלה, חלק של האונה מוסר (קטע קטע, בצורת יתד, שוליים, כריתה מישורית). אפילו חסכוני יותר הוא דיוק ("דיוק גבוהה") כריתה כאשר poci קונגלומרט, tuberculoma או מערה מוסר עם שכבה קטנה מאוד של רקמת הריאה. הביצועים הטכניים של רוב resections קטן של הריאות הוא מאוד הקלו על ידי שימוש של מהדקים ואת הטלת התפר מכני עם סוגריים של טנטלום. כריתה מדויקת מבוצעת עם נקודה electrocoagulation או לייזר neodymium. על ענפי כלי דם גדולים יחסית הסימפונות להטיל ligatures.

הסרת אונה אחת של הריאה (כריתת האונה) או שני חלקים (bilobektomiya) בדרך כלל מתבצעת או fibrocavernous שחפת אפל עם חללים אחד או בכמה בתוך אונה יחידה של הריאה. כריתת אונה מיוצרת גם עם דלקת ריאות caseous, tuberkulomah הגדול במרכזים חשובים באותה הפרופורציה, שיעור האור לשחמת, הון עצמי צלקת היצרות או הסמפונות מגזרי. אם החלק הנותר של הריאה אינו מספיק כדי למלא את החלל pleural כולו, נוסף pneumoperitoneum מוחל על מנת להעלות את הסרעפת. לפעמים, כדי להקטין את נפח המחצית המקבילה של החזה, את החלקים האחורי של שלוש או ארבע צלעות הם resected.

כריתה של הריאות, במיוחד קטנות, אפשרית בשני הצדדים. במקרה זה מובחנות פעולות עוקבות עם מרווח זמן (3-5 שבועות) והתערבויות חד-שלביות. כריתה קטנה של הריאות נסבלים היטב, והם יעילים מאוד. הרוב המכריע של החולים המופעלים נרפאים משחפת.

Pneumonectomy לייצר בעיקר נגע חד צדדי שכיח - תהליך polikavernoznom באחד שחפת קלה, fibrocavernous עם קולוניזציה bronchogenic, חלל ענק, דלקת ריאות caseous, הסמפונות עיקרי היצרות מְצוּלָק. אם נגעים נרחבים של הריאה, empyema צדר מסתבך לראות plevropnevmonektomii, דהיינו הסרה של הריאות עם שק pleoral גס. Pneumonectomy הוא לעתים קרובות רק אפשרי, מוצג לחלוטין ויעיל המבצע.

טוראקופלסטיקה

הניתוח מורכב כריתת הצלעות בצד הריאות הנגועות. כתוצאה מכך, נפח המחצית המקבילה של בית החזה יורדת ואת המתח הגמיש של רקמת הריאה פוחתת. סימני הנשימה של הריאות מוגבלים בשל הפרת שלמות הצלעות ותפקוד שרירי הנשימה. ואז, מן periosteum קצה שמאל, מתחדשת העצם קבועים נוצרים. בריאה מכווצת, ספיגה של מוצרים רעילים פוחתת, התנאים נוצרים עבור נפילת חלל ופיתוח של פיברוזיס. לפיכך, thoracoplasty, יחד עם השפעה מכנית, גורם שינויים ביולוגיים מסוימים התורמים לתיקון שחפת.

מערה לאחר thoracoplasty הוא נדיר נסגר על ידי היווצרות של צלקת או צפוף encosulated התמקדות. לעתים קרובות יותר הוא הופך לחריץ צר עם קיר פנימי אפיתל. במקרים רבים, המערה רק נופל, אבל נשאר מרופדת בתוך רקמה עם גרגרי עם מוקדים של נמק במקרה. מטבע הדברים, שימור חלל כזה יכול להוות גורם להחמרת התהליך ולהתקדמותו בתנאים שונים לאחר הניתוח.

Thoracoplasty מופק, ככלל. במקרים של התוויות נגד כריתה של הריאה. לפעול בשלב של ייצוב של תהליך שחפת בגדלים קטנים ובינוניים של חלל, אם פיברוזיס לידי ביטוי לא לפתח ברקמת הריאה הקיר של חלל. אינדיקציה דחופה עבור חזה יכול להיות דימום מהחלל. בחולים עם חלל pleural שיורית עם empeema pleural כרונית עם pistchial pleural פיסטולה, thoracoplasty בשילוב עם plasty שרירים (thoracomioplasty) משמש לעתים קרובות כפעולה יעילה חיוני.

Thoracoplasty הוא נסבל היטב על ידי אנשים צעירים בגיל העמידה. בגיל של יותר מ 55-60 שנים, העדות היא מוגבלת. לעתים קרובות יותר שלב בית חזה משמש עם כריתה של החלקים האחורי של הצלעות 5-7 העליון. צלעות מוסרים אחד או שניים מתחת למיקום של הקצה התחתון של חלל (רדיוגרף anteroposterior). עם מערות האונה העליונה העליונה, העליון 2-3 צלעות יש להסיר כמעט לחלוטין. לאחר הפעולה, תחבושת לחץ מוחל על 1.5-2 חודשים.

סיבוכים לאחר thoracoplasty יכול להיות atelectasis של הריאות בצד של המבצע. עבור מניעתה, יש צורך לשלוט על כיב של כיח, ואם יש צורך, לטהר את הסימפונות עץ עם fibrobronchoscopy.

התמוטטות הריאה יכולה גם להינתן על ידי ניתוח של פניאומוליזה extrapleural. תחזוקה של חלל extrapleural מסופק על ידי נושבת אוויר תקופתי או על ידי החדרת חומר מילוי, למשל חותם סיליקון.

פעולות על המערה

עבור ניקוז לתוך חלל, קטטר מוחדר על ידי פירסינג הקיר החזה. באמצעות הצנתר נוצרת שאיפה קבועה של תוכן החלל באמצעות מערכת שאיבה מיוחדת. מדי פעם, סמים הם הציג לתוך חלל. עם השימוש קטטר ניקוז דק (מיקרו-תנין), התברואה ממושכת של חלל עם יישום מקומי של תרופות אפשרי.

במקרים חיוביים, החולים סבלו משיפור קליני ניכר. התוכן של המערה בהדרגה הופך נוזלי יותר, שקוף ורוכש אופי סרוטי, שחפת mycobacterium בתוכן של המערה נעלמת. החלל פוחת בגודל. עם זאת, ריפוי מערה בדרך כלל לא מתרחשת. בהקשר זה, ניקוז משמש לעתים קרובות ככלי עזר לפני ניתוח נוסף - כריתה, thoracoplasty או cavernoplasty.

נתיחה וניתוחים פתוחים (cavernotomy) משמשים לחלל גדול וענק עם קירות נוקשים, כאשר פעולות אחרות הן התווית - בדרך כלל בגלל השכיחות הגבוהה של התהליך או מצב תפקודי לקוי של המטופל. לפני הניתוח, יש צורך לקבוע במדויק את המיקום של חלל טומוגרפיה ממוחשבת. לאחר הניתוח במשך 4-5 שבועות, פתח טיפול מקומי עם טמפונדה עם כימותרפיה. חלל מטופל עם אולטרסאונד בתדר נמוך או לייזר. קירות המערה מתבהרים בהדרגה, בידוד הבקטריות נפסק, ירידה בשיכרון. בשלב השני של טיפול כירורגי, חלל סגור עם חזה, plasty שרירים או שילוב של שיטות אלה - thoracomioplasty.

עם תברואה טובה של מערה אחת ואת היעדר mycobacteria שחפת, מבצע שלב אחד אפשרי בתכולתו - cavernotomy עם cavernoplasty. בשביל זה, המערה נפתחת, הקירות שלה משוחקים ומטופלים עם חיטוי, את הפה של ברונצ'י ניקוז הם התפזרו ולאחר מכן חלל הוא הריאה. ניתן גם לסגור את חלל עם דש שריר על הרגל (cavernomyoplasty). לפעמים cavernoplasty הוא גם אפשרי עם שתי מערות ממוקם היטב. במהלך הניתוח הם מחוברים זה לזה בחלל בודד. ניתוח קיברנופלסטי חד פעמי הוא ניתוח יעיל מבחינה קלינית, אשר חולים סובלים היטב.

Videotoracoscopic תברואה של חלל pleural

המהות של המבצע מורכב הסרת מכני של מוגלה, massous masses, ו fibrin שכבות מן חלל pleural. אשכולות של תוכן פתולוגי מסולקים, חלל נשטף עם פתרונות של שחפת נגד ההכנות של intiseptics. כזה התברואה, ככלל, הוא המשך של videotorakoscopy אבחון. לאחר בחינת חלל pleural עם החזה האופטי מחובר לפקח, מקום נבחר עבור thoracoport השני. באמצעות זה, מוזרקים, מלקחיים וכלים אחרים לתברואה מוזרקים לתוך חלל pleural. לאחר סיום מניפולציות דרך thoracophores, 2 ניקוז מוכנסים לתוך חלל pleural עבור שאיפה קבועה.

Plevrrectomy, decortication של הריאות

עם שחפת, מבצע זה מבוצע בחולים עם empeema pleural כרונית, pyopneumotorax, pleorisy exudative כרונית. הניתוח מורכב מסיר את כל התיק של מוגלה, מסה caseous, פיברין. עובי הדופן של התיק נוצר על ידי הצדר הקודקודית גבי הצדר הקרבי עשוי לחרוג 2-3 סנטימטר. המבצע נקרא לפעמים "empiemektomiya", תוך שימת דגש שלה רדיקלי עם empyema פלאורלי. במספר חולים עם empyema ונגע בו זמנית של הריאה, הסרת שק empyema משולב עם כריתה ריאה. בחלק מהמקרים, יחד עם שק עצבי purular, יש גם להסיר את הריאה (pleuropneumoniactomy).

לאחר הסרת empyema שקית פגז סיבי מן הריאה הוא מתפשט וממלא את המחצית המקבילה של חלל החזה. תפקוד הנשימה של הריאה משתפר בהדרגה. שלא כמו החזה, pleurectomy עם decortication הריאה היא פעולת מחייה.

טוראקוסטומיה

המהות של הניתוח הוא כריתה של חלקים של 2-3 צלעות עם פתיחת חלל empyema. קצוות העור נתפרו לשכבות העמוקות של הפצע. בקיר החזה נוצר "חלון". זה מאפשר טיפול פתוח של empyema pleural ידי שטיפה טמפונדה של חלל, עיבוד זה עם אולטרסאונד בתדירות נמוכה, הקרנה בלייזר. מוקדם יותר thoracostomy עם empyema שחפת היה בשימוש נרחב כמו השלב הראשון לפני thoracoplasty. כיום, האינדיקציות של Thoracostomy מצומצמות.

ניתוח על הסמפונות

תפירה וחצות את הסימפונות של האונה המושפעת של הריאה מובילים לאנלקטיות החוסמת. כתוצאה מכך, התנאים נוצרים עבור תהליכים reparative באזור חלל, ואת סגירת lumen הסימפונות מסייע לעצור הפרשת חיידקי. עם זאת, האפקטיביות הקלינית של פעולות שמטרתן יצירת אנאטלקטיס הגדילה היא לעתים קרובות נמוכה בשל recanalization הסימפונות. בהקשר זה, הם משמשים לעתים נדירות, על אינדיקציות מיוחדות. כריתה של הסימפונות עם סופרפוזיציה של אנסטומוזיס הסימפונות הוא הרבה יותר חשוב. זה מצוין עבור חולים עם היצרות שלאחר השחפת של ברונכוס הראשי, bronchodilator, פיסטולה bronchodular. כריתה של קטע מושפע של הסימפונות ואת שיקום של פטפונות הסימפונות יכול להציל מספר חולים כל הריאות או חלק ממנו.

הסרת בלוטות הלימפה

עם שחפת ראשונית כרונית הנוכחית, בלוטות הלימפה caseo-necrotic בשורש הריאה ואת mediastinum הם לעתים קרובות מקור של שיכרון והתפשטות של שחפת זיהום. לפעמים, נגעים שחפת בו זמנית של הסמפונות הם ציינו, breakout ההמונים caseous לתוך לומן של הסימפונות עם פיסטולה bronchodular, היווצרות של ברונכיוליטיס ב ברונכי. גודל הצמתים המושפעים, הטופוגרפיה שלהם, מידת הסתיידות והסיבוכים האפשריים משתנים במידה רבה. הסרה כירורגית של בלוטות הלימפה במקרה נמקיות היא פעולה יעילה ביותר. מספר הסיבוכים הוא מינימלי, תוצאות מיידיות לטווח ארוך טובים. אם יש צורך בהתערבות דו-צדדית, אפשר לפעול ברצף או במקביל.

סיבוכים לאחר ניתוח

פעולות חירום עבור סיבוכים של שחפת ריאות משמשים לעתים רחוקות בפועל קליני. עם זאת, הם חשובים, שכן הם יכולים להיות הדרך היחידה להציל את חייו של המטופל. במקרים של דימום ריאתי, יחד עם כריתה של הריאות, pneumonectomy או התערבות collapsotherapy, רנטגן ניתוח אנדוסקולרי הוא יעיל מאוד. זה מורכב צנתור של עורק הסימפונות, ארטריוגרפיה הסימפונות ואת החסימה הטיפולית הבאים של העורק עם חומרים מיוחדים מוזרקים דרך הקטטר.

אם יש pneumothorax אינטנסיבי, מידה מיידית צריכה להיות שאיפה ניקוז של חלל pleural. זה מבטל את האיום המיידי של המוות. ואז, במקרים של קרע של המערה או שוורים ריאתיים, את השאלה של תועלתיות של ניתוח על הריאה הוא החליט.

לאחר כריתה קטנה של הריאות, את קטלני עכשיו מתחת 1%, מספר TB ריפוי הוא 93-95%. לאחר lobectomy קטלני הוא 2-3%, לאחר pneumonectomy - 7-8%. תקופת השיקום לאחר הניתוח בקורס חלק משתנה בין 2-3 שבועות (לאחר רדיקציה קטנה) ל 2-3 חודשים (לאחר פנויומה). תוצאות פונקציונליות לאחר כריתה קטנה lobectomy, ככלל, טובים. היכולת לעבוד משוחזרת תוך 2-3 חודשים. לאחר ניתוח דלקת ריאות, התוצאות הפונקציונאליות בקרב אנשים צעירים וצעירים בדרך כלל משביעות רצון. אצל קשישים, הם גרועים יותר, יש להגביל את הפעילות הגופנית עבורם.

בחולים עם התנגדות תרופה מרובה של שחפת mycobacterium לכימותרפיה, סיבוכים לאחר זיהום ואחרי נגרמים בדרך כלל לא על ידי העובדה של התנגדות סמים עצמה, אבל מסיבות רבות אחרות. מהלך המחלה ארוך הטווח, התהליך ההרסני הנרחב והמורכב, החסינות המוחלשת, המורכבות של הניתוח, הסובלנות הירודה של התרופות הן בעלות חשיבות רבה. כדי לשפר את התוצאות של הטיפול בחולים עם שחפת ריאתית, חשוב להשתמש באפשרויות של ניתוח, תחת אינדיקציות מתאימות, כדי להפעיל חולים במועד. בהקשר זה, עם יעילות לא מספקת של טיפול שמרני וזרימה מסובכת, מומלץ לייעץ לחולים עם שחפת ריאתית עם מנתח חזה.

[16], [17], [18], [19], [20]

טיפול בשחפת אקסטרפולמונארית

לטיפול בשחפת אקסטרפולמונארית יש את המטרות הבאות:

• חיסול התהליך הספציפי המקומי וסיבוכיו;
• שחזור תפקוד האורגן הנגוע;
• חיסול הסיכון של התפתחות התוצאות הצפויות של המחלה.

הפתרון של בעיות אלה לא תמיד אפשרי ללא טיפול כירורגי בזמן ובמהירות. למרות הפרט (עבור כל מיקום של שחפת extrulmonary) שיטות של התערבויות כירורגיות, ניתן לקבוע את העקרונות הכלליים וסוגי פעולות.

בהתאם למטרה, אבחנה, טיפולית או טיפולית-אבחון פעולות (מניפולציות) נבדלים.

מטרות הפעולה האבחון (מניפולציה):

• בירור מבנה החינוך הפתולוגי ואופיו;
• קבלת חומר למחקר (בקטריולוגי, ציטולוגי, היסטולוגית, ביוכימית);
• בירור מידת השכיחות של התהליך הפתולוגי, יחסי האברים הנגועים;
• בדיקה ויזואלית של האיבר המושפע.

התערבויות אבחון לכלול ביופסיה לנקב ומורסות, נגעים, איברים ורקמות, ועל הליך אנדוסקופי abstsessografiyu fistulography (ארתרוסקופיה, לפרוסקופיה, ציסטוסקופיה), גרידת אבחון הפרעות אחרות.

התערבויות טיפוליות משמשות להשגת אפקט קליני מסוים. להבדיל בין פעולות רדיקאליות, משוחזרות, שחזוריות ועזר.

פעולות רדיקליות הן התערבויות, שבמהלכן כל הרקמות הפתולוגיות של האיבר המושפע מוסרות לחלוטין. שיטות פעולות רדיקליות - necrectomy (הסרת רקמות פתולוגי), כריתה (הסרת חלק הגוף מושפע בתוך רקמה בריאה), כריתת רחם (הוצאת האיבר כולו), ואת צירופם להסיר מורסות ו פיסטולות.

כדי להשיג את התוצאות הטובות ביותר אנטומית ופונקציונלית, ניתוח רדיקלי, ככלל, הוא הוסיף על ידי שחזור ושיקום התערבויות. במקרים כאלה, מבצע רדיקלי הוא השלב המרכזי של ההתערבות המשולבת.

פעולת שחזור - שחזור המבנה האנטומי של החלק ההרוס או הנגוע של האורגן על ידי החלפת פלסטיק עם רקמה דומה (או דומה במבנה) או חומר מלאכותי.

ניתוח שחזור משמש לנזק חמור לאיברים, בעוד שאבנים אנטומיים (או נהרסים) משוחזרים על ידי איברים נעים באופן מלאכותי או שבריהם, רקמותיהם במצב לא טבעי. אחד הווריאציות של פעולות שחזור הוא endoprosthetics (החלפת החלק המושפע או כל איבר עם תותבת מלאכותית).

פעולות עזר משמשות להשפיע על כל מרכיב של התהליך הפתולוגי, בנוסף לפעולות רדיקליות, שחזוריות ושיחזוריות או כדרך טיפול עצמאית. רוב פעולות העזר: אבסקסוטומיה (כריתת עצם) ופיסטולוטומיה (פיסטולוקטומיה) - מכוונים למניעת סיבוכים או תוצאות של המחלה. הם מתבצע עם חוסר האפשרות של הפעלת התערבות רדיקלית, לתקן עיוותים וגודל של איבר (קטע). החל פעולות הגיוס וייצוב (לדוגמה, קיבוע אינסטרומנטלי), התערבויות שמטרתן לשפר את אספקת הדם של איבר מושפע (רה-וסקולריזציה), וסוגים אחרים של פעולות.

תפעול אופטימלי עם שחפת פעילה להתייחס משימות מרובות בו זמנית (הסרה מלאה של הרקמות פתולוגי, שיקום שלמות אנטומיים איברים שונים) כך פעולות הבוצע לעתים קרובות משולב בטבע, כגון הפחתה רדיקלית, שיקומי רדיקלי ואת ניתוח מתקן (ב spondylitis שהחוף לפעול שחזור רדיקלי עמוד שדרה הכוללת כריתת שדרה, לחץ של תעלת השדרה, היתוך קדמי, אחורי הכלים קיבעון th).

פעולות אבחון הטיפול כוללות אלמנטים של ההתערבויות המפורטות.

גישות תפעוליות והאמצעים בהם נעשה שימוש:

• שיטה מסורתית (פתוחה) עם גישה דרך חתך עורית מספקת תצוגה מספקת;
• שיטת מיקרו-כירורגי עם שימוש בציוד מיוחד ומכשירים (עבור התערבויות microsurgical כוללים פעולות לייזר שבוצעו עם שחפת של איבר הראייה);
• שיטה אנדוסקופית עם שימוש במכשירים אופטיים מיוחדים (ארתרוסקופיה, לפרוסקופיה, ציטוסקופיה).

גרסאות שונות של פעולות אנדוסקופיות הן התערבויות שבוצעו בעזרת ניתוח של עוזר וידאו. הניתוח מבוצע מהגישה הסגורה (percutaneous) על ידי מניפולטורים מיוחדים, תהליך ביצוע ההתערבות נשלט על ידי צג.

לפעמים שיטה משמשת כדי להחליף פגמים רקמות ואיברים שנפצעו. התערבויות הפלסטיק הנפוצות ביותר עבור שחפת של העצמות והמפרקים, איברים של מערכת השתן. השתמש בחומרים פלסטיים ממוצא ביולוגי (שתלי) או שתלים סינתטיים (שתלים). האפשרות של שימוש ברקמות ביולוגיות ממוצא חייתי בניתוח שחפת אקסטרמונמונרי נחקרת בצורה ניסויית. עם זאת, מגבלות משפטיות, אתיות, אימונולוגיות ואפידמיולוגיות משמעותיות של השימוש בהן אינן מאפשרות לנו לקוות להכנסת שיטה זו לפרקטיקה הקלינית בשנים הקרובות.

חומר פלסטי להשתלה מתקבל ברקמות של המטופל עצמו (אוטוגראפט) או מתורם (אלוגראפט). כדי להחליף פגמים ברקמות העצם והמפרקים, השתלות של עצם קליפת המוח וספוגי, השתלות עצם, סחוס, perichondrial משמשים. להפריד בין פלסטיק ללא עצם חופשית וללא תשלום. רגל האכלה נוצר רק על ידי כלי, או על ידי רקמות (כלי, periosteum, השרירים). רה-וסקולריזציה היא גרסה מיוחדת של תזונה השתלתית (רגל הזנה שנוצרה באופן מלאכותי).

כאשר התערבות על מערכת genitourinary, ניתוחים פלסטיים מבוצעת באמצעות רקמות מקומיות או על ידי הזזת שברי איברים חלולים של דרכי העיכול (הבטן, המעי הגס והמעי).

סוג מסוים של השתלה, המשמש נגעים osteoarticular, הוא החלפה מלאה של איבר מושפע (קטע) עם תותבת מלאכותית.

התפתחות מהירה של טכנולוגיות רפואיות בעשורים האחרונים מרחיבה באופן משמעותי את הטיפול הכירורגי בשחפת אקסטרפולמונארית, את סיבוכיה ותוצאותיה. הצורות הקליניות העיקריות של שחפת extrulmonary ו אינדיקציות להתערבות כירורגית נקבעים. אינדיקציות לפעולה מוגדרות מוחלטות במקרה שבו שיטת הבחירה של סוג זה של שחפת אקסטרפולמונארית או סיבוך שלה הוא ניתוח. אינדיקציות אינדיווידואליות: שאלת הניתוח תלויה בתופעות הקליניות הספציפיות של המחלה אצל מטופל מסוים. פיתוח נוסף של המדע יכול להרחיב (או להקטין) אינדיקציות להתערבויות כירורגיות בצורות extrapulmonary של שחפת.

טיפול פתוגנטי של שחפת

המונח "טיפול פתוגנטי לשחפת" פירושו שימוש באמצעי פעולה לא ספציפיים על הגוף. מטרות הפעולה שלהם הן אלמנטים נפרדים של הפתוגנזה של שחפת, מנגנונים. את המאפיינים המגדירים של מהלך המחלה ואת תוצאותיה. יישום רציונלי של אמצעים פתוגנטיים אפשרי רק כאשר לוקחים בחשבון את מנגנוני הפתוגנזה ואת השפעתם של גורמים אנדוגניים ואקסוגניים עליהם.

הניסיון הארוך של שימוש בתרופות אנטיבקטריאליות בשחפת מלמד כי לא מספיק כדי להשיג עיקור וחיסול של שינויים מורפולוגיים ספציפיים עבור התרופה הקלינית "החברתית" של המטופל. ריפוי של המוקד מוביל sclerosing, אשר לוכדת שטח גדול יותר מאשר הנגע שחפת הראשונית. לכן, את התפקיד של סוכני פתוגנטי, לא רק potentiating את הפעולה של אנטי שחפת סוכני אנטי, אבל גם המאפשר לשלוט תהליכים פגומים פגומים, הוא נהדר. האפקטיביות של הטיפול האטיוטרופי קובעת את מצב ההגנה של הגוף, שפעילותו עולה כתוצאה מטיפול פתוגנטי.

ארסנל של אמצעי פעולה פתוגני ספציפי, אשר phthisiologists כרגע, הוא נרחב. כדי להגביל את התגובה הדלקתית, גלוקוקורטיקואידים משמשים. תרופות נוגדות דלקת והפרין סודיום, כדי למנוע את הופעת השינויים הפיברוטיים - גלוקוקורטיקואידים, היאלורונידאז, פירוגן, פניצ'ילאמין. תגובות שליליות של אנטיביוטיקה נמנעות או בוטלות בעזרת אנטיהיסטמינים, פירידוקסין, חומצה גלוטמית, פיירקטם ותרופות אחרות. אימונומודולנטים בשימוש נרחב ו immunocorrectors. לעתים קרובות על רקע כימותרפיה ממושכת נגד שחפת, החולה מקבל בו זמנית מספר גורמים פתוגנטיים וסימפטומטיים. זה מגדיל את עומס הסמים על יכולות הסתגלות של הגוף.

תשומת הלב העיקרית משולמת לאמצעי הפתוגנטי של פעולה רב-תכליתית, אשר יכולה למנוע או לבטל מספר מחלות פתופיזיולוגיות הנגרמות על ידי מנגנונים משותפים.

הבדלים בסוגי שחפת ריאתית

לא כל החולים זקוקים לטיפול פתוגנטי. ב -20% מהחולים עם שחפת ריאה שאובחנה לאחרונה, ניתן להשיג תרופה קלינית עם שינויי שינויי מינימלי רקמתי ריאתי במהלך כימותרפיה שגרתית. עם זאת, מטופלים רבים מוצגים טיפולים פתוגניים בודדים אשר לוקחים בחשבון את הביטויים הקליניים והתכונות של מהלך המחלה (הן לפני הטיפול והן בשלבים שונים של טיפול אנטיבקטריאלי).

בשל קשיים טכניים זה לא תמיד אפשרי לבצע בדיקות רבות-מעבדה, ולכן הם בעיקר שינויים כלליים חשובים בחולים של קבוצות מסוימות עם ביטויים קליניים ברורים של המחלה (כמו בעת גילוי המחלה, כמו גם בשלבים השונים של הקורס שלו במהלך טיפול).

ישנם שני סוגים של שחפת, אשר נבדלים היבטים קליניים וביוכימיים של פתוגנזה.

הסוג של הזרימה הראשון מתאפיין התפרצות חריפה (subacute), ביטויים קשים זיהוי bacterioscopic שיכרון שחפת שחפת Mycobacterium, דפוס שפלת רקמת ריאה על סרט רגיל. בשנת ריאות התגובות רקמות שולטים תפליט, perestsissurita סוג התמורה תהליך infiltrative (מחלחל interlobar חריצים) Lobito להיווצר נמק caseous.

הסוג השני של הזרימה: גילויים קלים (או חוסר תסמינים), זרם מתמשך, היעדר שיכרון. תגובות רקמות פרודוקטיבי השולט רקמת הריאה לזהות פתוגנים ב TB זמן אנשים אלה שינויים פתולוגיים בתוך הריאות מופרדות, סביב הנגעים הבודדים יצרו ממברנות חיבור caseous נימק מוקדי סיסטיק. ככלל, שחפת mycobacterium בחולים כאלה מזוהה רק על ידי זריעה. הרס רקמה ריאתית מאובחנת רק עם טומוגרפיה ממוקד המחקר.

ההבדלים בסוגי שחפת ריאתית נובעים מהאינטראקציה של הורמונים נוגדי דלקת ופרו-דלקתיים. על ידי הורמונים כוללים בסטרואידים אנטי דלקתיים (בעלי פעולה היסטמין, להפחית את החדירות של קירות נימים ו קרום תא, להפחית התפשטות פיברובלסטים, לעכב אינטראקציה של נוגדנים עם אנטיגנים). מקדם את התפתחותם של דלקת יותרת המוח (STH) ההורמונלית. פעולה פרו-דלקתית של תרכובות אלה הן שונות: גורם מינרלוקורטיקואידים ההתגייסות של היסטמין אנדוגניים לקדם בשלה של גרנולומות, mucopolysaccharides וניוון של החומר בסיסי רקמת חיבור; STH מפעיל אפקט אנטי-נוקרוטי, מעורר גירוי ועלייה במספר הפיברובלסטים. האינטראקציה של הורמונים שונים בנורמה מאוזנת. הפרות של איזון זה תורמות להתרחשות של תגובות אלרגיות או אנרגיות.

[21], [22], [23], [24]

יישום רצוף של אמצעים לפעולה פתוגנית לא ספציפית

סוכנים פתוגניים לא ספציפיים על רקע של טיפול אנטיבקטריאלי מוחלים תוך לקיחת בחשבון את הסבילות של תרופות ההתנגדות של mycobacteria לשחפת. השימוש בחומרים פתוגניים תלוי בשלבי מהלך תהליך השחפת ובשלבי הכימותרפיה האנטי-אוטובירופית. בשלב הטיפול האינטנסיבי, לטיפול פתוגנטי יש השפעה אנטי-דלקתית ואנטי-היפוקסית, המונעת התפתחות של תופעות לוואי רעילות-רעילות של תרופות אנטי-קוטביות. בשלב השני של הטיפול antituberculous, סוכני pathogenetic משמשים כדי לעורר תהליכים reparative.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Glucocorticoids

Glucocorticoids המשמשים לטיפול בשחפת יש את המאפיינים הבאים:

• השפעה אנטי-דלקתית (היכולת להפחית את הזרימה וההעברה של תאים מכלי הדם);
• את ההשפעה של desensitization (אימונוסופרסיבי ו antihistamine רכוש);
• דיכוי ביוסינתזה של קולגן.

פרמקוקינטיקה

פעיל ביותר glucocorticoid טבעי - 17-hydroxy-corticosterone (hydrocortisone, cortisol) משמש כיום כתחליף. בקליניקה, גלוקוקורטיקודים סינתטיים עם פעילות מינרלורטיקואידית מינימלית משמשים.

בשנת vivo Glucocorticoids מופרש בגוף האדם גדל באופן תקופתי פרקים הפרשה להתרחש 8-12 פעמים ביום, הורמון הפליטה המרבי - בבוקר, בערב הורמון הלילה ירידות ההפרשה (ריכוז הקורטיזול בדם תלוי בזמן של יום יכול להשתנות 10-פי ). עבור כל קצב הפרשת יממת יממת פרט הוא יציב, זה חייב להיחשב במהלך טיפול עם גלוקוקורטיקואידים.

Glucocorticoids סינתטי לעבור איון בכבד לאט יותר מאשר קורטיזול, ויש להם תקופה ארוכה של פעולה. פרדניזולון ו פרדניזולון מתיל - משך חיים ממוצע בסטרואידים (T _1/2 מפלסמה של כ 200 דק '), triamcinolone (T _1/2 מעל 200 דק'), ואת dexamethasone (T _1/2 מעל 300 דק ') - ההכנות הפועל ארוך. Dexamethasone אינו משמש לטיפול קבוע בשל הפרעה בקצב היממה בתנודות בריכוז של glucocorticoids בדם.

גלוקוקורטיקונים סינתטיים נקשרים לאלבומין (כ -60%), 40% מהורמונים מסתובבים בדם בצורה חופשית. עם מחסור של אלבומין, כמות מולקולות פעיל ביולוגית פעיל של גלוקוקורטיקודים מגביר תופעות לוואי לפתח. כמה תרופות (למשל, indomethacin) לעקור glucocorticoids מן המורכב עם חלבונים ולשפר את פעולתם.

הראשי glucocorticoids סינתטי

פרדניזולון (1.4-pregnadien-triol-11β, 17α, 21-3,20-Dione או δ'-degidrogidrokortizon) - טיפול תרופתי סטנדרטי במינונים pharmacodynamic של גלוקוקורטיקואידים קרובות להצביע במונחים של פרדניזולון. היחס בין פעילות גלוקוקורטיקואיד לפעילות מינרלוקורטיקואיד הוא 300: 1.

Methylprednisolone (6-α-methylprednisolone) יש פחות (בהשוואה עם prednisolone) היכולת לעורר תיאבון, הוא נטול פעילות mineralocorticoid. 4 מ"ג של methylprednisolone - מנה שווה ערך ל 5 מ"ג של פרדניזולון.

Triamtsanolon (-fluoro-16α-oksiprednizolon 9α) מקדם את הפרשת הנתרן ולהגביר diuresis, קצת מגרה את התיאבון, את הפיתוח של היישום עשויה myopathies, שעירות ופריחה. מינון שווה ערך ל 5 מ"ג של פרדניזולון הוא 4 מ"ג.

Dexamethasone (9α-fluoro-16α-methylprednisolone) יש פעילות מינרלוקורטיקואידים (בסטרואידים "טהור"), מעכב תפקוד בלוטת יותרת המוח יש השפעה שלילית על משק הסידן, מגביר באופן משמעותי יש את התיאבון להשפעות פסיכואקטיביות. המינון המקביל ל -5 מ"ג פרדניזולון הוא 0.75 מ"ג. כתרופה ארוכת טווח, dexamethasone אינו מתאים לקבלה קבועה.

אינדיקציות לשימוש

Prednisolone הוא prescribed לחולים עם סוג ראשון של שחפת ממש בתחילת הטיפול (מיד לאחר מינויו של טיפול etiotropic נאותה). חולים עם סוג השני של קורס המחלה, glucocorticoids נכללים בטיפול משולב ב 1.3-2 חודשים מתחילת הטיפול, שכן בתקופה זו הפעילות של מינרל קורטיקואידים גדל בחולים.

Glucocorticoids להאיץ את היווצרות קולגן לעורר את היווצרות של פיברוזיס כתוצאה ההפעלה של מעכב collagenase. מאז collagenase הוא האנזים היחיד כי cleaves קולגן בוגרת, השימוש prednisolone מקדם היווצרות של פחות שכיח אך יותר גס ועקבית שינויים סיביים.

גירוי של מוקדים של פיברוזיס תחת השפעת פרדניזולון, יחד עם מספר רב של התוויות נגד השימוש בו, מצדיק את הגבלת השימוש בו. Prednisolone נקבעת לשינויים דלקתיים מסיביים ברקמת הריאות ובתגובות אלרגיות קשות.

התוויות נגד

מחלות כרוניות (סוכרת, יתר לחץ דם שלבים III-III, כיב פפטי וכיב תריסריון, קוליטיס כיבית, מחלת נפש), אלכוהוליזם כרוני, נוכחות של פצעים מצטלקים.

[31],

אופן השימוש

המינון של Glucocorticoids לטיפול פתוגנטי של שחפת הוא (במונחים של prednisolone) 15 מ"ג ליום עבור אנשים במשקל של פחות מ 65 ק"ג ו 20 מ"ג עבור אנשים במשקל מעל 65 ק"ג. המטופלים במינון זה לקבל עבור 4 שבועות: 9.00 - 10 מ"ג (2 טבליות) 14.00 - 5 מ"ג (1 לוח) במינון של 15 מ"ג ליום: 9.00 - 10 מ"ג (2 טבליות) בשעה 14.00 - 10 מ"ג (2 טבליות) במינון של 20 מ"ג ליום. קח את התרופה לאחר 16 שעות לא מומלץ.

במהלך הטיפול העיקרי עם Glucocorticoids, הרופא המטפל צריך למדוד את לחץ הדם לפחות פעמיים בשבוע, לעקוב בקפידה את המצב הכללי של המטופל (לשים לב להתרחשות של חרדה, החמרה בשינה). במהלך תקופת הטיפול, לוקוציטוזיס מתון עשוי להופיע בדם, תוך הזזת הנוסחה של הלייקוציטים לשמאל. לאחר ביטול glucocorticoids, הפרמטרים הקליניים המעבדה השתנו מנורמל.

Glucocorticoids לבטל בהדרגה, החל מהשבוע ה -6 של הקבלה שלהם, את המינון היומי מופחת על ידי 5 מ"ג (במונחים של פרדניזולון) עבור כל שבוע שלאחר מכן להשלים ביטול בסטרואידים. בתהליך של הפחתת המינון של התרופה צריך בזהירות לעקוב אחר המצב הכללי של המטופל.

כאשר יש ירידה במינון של glucocorticoids ארתרלגיה, חולשה, ירידה בתיאבון, מהלך הטיפול הוא ממושך במשך 1-2 שבועות. במהלכו מקבל החולה 2.5 מ"ג פרדניזולון ליום.

לאורך כל תקופת הגלוקוקורטיקודים, החולים צריכים לקבל תכשירים המכילים אשלגן (אשלגן ומגנזיום אספרגינאט), חומצה אסקורבית במינונים סטנדרטיים. בהתחשב באפקט הקטבולי של גלוקוקורטיקואידים, במהלך תקופת הביטול ובתוך 7 ימים לאחר הפסקת התרופה, מומלץ לרשום אנטיהיסטמינים במינונים סטנדרטיים.

היאלורונידאז

אינדיקציות לשימוש

Hyaluronidase משמש בתחילת הטיפול בחולים עם סוג שני של שחפת ריאתית. בחולים עם הסוג הראשון של המחלה, hyaluronidase הוא prescribed בתקופה השנייה 2-3 שבועות לאחר סיום הטיפול עם פרדניזון, בתנאי המשך שחרור של שחפת mycobacterium. בתקופה השלישית, התרופה משמשת בחולים עם סוג שני של המחלה הראשונה והשנייה כדי להפחית את חומרת השינויים השיוריים ברקמת הריאות.

התוויות נגד

תופעות לוואי אלרגיות לתרופות אנטיבקטריאליות, דימום חוזר. לא ניתן להשתמש בתרופה במהלך תקופת ההחלמה לאחר הניתוח, במהלך תקופת ההחלמה לאחר שברים בעצמות.

[32],

שיטת היישום

Hyaluronidase מנוהל באופן שרירני במינון של 64 יחידות ביום. 15 זריקות לכל קורס. עם הקצאת המשך של mycobacterium שחפת הטיפול חוזר. המרווח בין שני הקורסים הוא חודש אחד.

Pyrogenal

Pyrogenal הוא prescribed בתקופה השנייה (2-4 חודשים מתחילת הטיפול) עבור חולים עם סוג הראשון של קורס המחלה. בזמן זה עולה בקנה אחד עם סוף הקורס של טיפול עם prednisolone. מומלץ לבדוק מרווח של 2-3 שבועות בין סוף הטיפול עם פרדניזולון לבין תחילת הטיפול עם פירוגנלים.

אינדיקציות לשימוש פירוגני

שימור חללים על רקע של שינויים fibrotic ברקמה הריאה באזורים של נמק הפרשה, הנטייה ליצור שחפת.

התוויות נגד

חום, השפעות אלרגיות שליליות בולטות של תרופות אנטיבקטריאליות, דימום ריאתי חוזר.

בתקופה השלישית (4 חודשים או יותר מתחילת הטיפול), pyrogenal משמש בטיפול מורכב של חולים עם הראשון והשני סוג של קורס המחלה בנוכחות חללים שיורית.

[33], [34]

תוכנית יישום

Pyrogenalum מנוהל לשריר במינון של 50 מתחילת שנה (מנה pyrogenic מינימום) בכל יום אחר עם עלייה הדרגתית במינון של 50-100 MTD, מנה אחת לכל היותר מתחילת החודש מגיע 1800-2000, מנה כמובן הוא 19 000-20 000 MTD.

התגובה של הממשל pyrogenal מופיע לאחר 2 שעות (או מאוחר יותר) לאחר היישום של התרופה והוא בא לידי ביטוי החמרה של בריאות כללית, כאבי ראש, ארתרלגיה, טמפרטורה subfebrile. למחרת תופעות אלה חולפות, יש שינויים בנוסחת לויקוציטים (ליקוציטוזיס ל -10 אלף, שינוי הנוסחה ליקוציט משמאל), עלייה ב ESR ל 15-20 מ"מ / שעות. בחלק מהחולים, עם השינויים המתוארים, אין סימפטומטולוגיה קלינית.

אם התגובות קשות (חום, עלייה בחום הגוף כדי 38 ^על C) pirogenal ממשיכים מנוהל במינון שגרם לתגובה זו. בשינה חמורה יותר (מקסימלי) תגובת כניסתה של Pyrogenalum (התכווצויות, בחילות, הקאות, העלייה בחום גוף כדי 40 מעלות צלזיוס, עלייה חדה במספר כדוריות הדם לבנות עד 35 000-40 000, משמרת מבוטאת על לויקוציטים השמאל) ניהולו pyrogenal פסיק. בדרך כלל, כל תופעות הלוואי נעלמות ביום, מצבם של החולים מנורמל.

יש לציין כי בהיעדר תגובות שליליות בתגובה לניהול של pyrogenal, ההשפעה של הטיפול הוא מינימלי.

עם דינאמיקה רדיולוגית חיובית, קורס נוסף של טיפול פירוגני מתבצע לאחר הפסקה של שלושה שבועות.

[35], [36], [37],

נוגדי חמצון

Hyaluronidase ו pyrogenal לא מומלץ לשימוש לבד להגביל את היווצרות שינויים פיברוטיים או להשפיע על מבנים סיביים יצרו. בטיפול בחולים עם שחפת ריאתית יש צורך להשתמש סוכנים הלא-pathogenetic, אשר יש השפעות שונות: אנטי דלקתי, נגד אלרגיות, נוֹגֵד רַעַל, antifibrotic ומעורר תהליכים המתקנים.

השפעות אלה מוחזקות על ידי נוגדי חמצון המסדירים תהליכים LPO בקרומים ביולוגיים - המנגנון המולקולרי הבסיסי של התפתחות תהליכים פתולוגיים רבים.

חמצון חמצן של ליפידים - היווצרות של עודף של רדיקלים חופשיים (מולקולות תגובתי מאוד נושאת אלקטרונים לא מזוהם). בשילוב עם חמצן מולקולרי, רדיקלים חופשיים טופס רדיקלים חופשיים חדשים - רדיקלים חמצן. הם אינטראקציה עם המרכיב של הממברנה הביולוגית - מולקולה של חומצות שומן בלתי רוויות עם היווצרות של hydroperoxides רעילים מאוד רדיקלים חופשיים. תהליך שרשרת יכול להיות מופרע רק על ידי אינטראקציה עם נוגדי חמצון (נוגד חמצון נוצר רדיקלי אשר אינו מסוגל של המשך שרשרת). ענייני החמצון בשל העובדה שהרווחית של התהליך מלווה תגובה דלקתית מוגברת להיווצרות של שינויים סיביים, פיתוח של תגובות רעילות למערכת לב וכלי דם, הכבד, הלבלב ואיברים אחרים. מוצרי LPO לדכא תהליכי תיקון.

ההשפעה על תהליכים LPO בעזרת נוגדי חמצון פותח הזדמנויות נוספות לטיפול בחולי שחפת. Identified בפעילות LPO שחפת והגנה חמצון מספיק עבור שני סוגים של המחלה (מופחת חמצון הדם העיקרי של גוף האדם - אלפא טוקופרול) להסביר את התועלת של המתחם בטיפול במרפאה נוגדי חמצון בחולי שחפת.

נכון לעכשיו, שני נוגדי חמצון משמשים: ויטמין E ו thiosulfate נתרן. תרופות אלו יכולות להשפיע על המנגנונים הבסיסיים של LPO, אשר בתנאי לחץ תורמים להתפתחות של תנאים פתולוגיים.

נוגדי חמצון מומלץ להשתמש בשלב הראשוני של הטיפול עבור סוג הראשון של קורס המחלה, ועל הסוג השני - 2-3 חודשים לאחר תחילת הטיפול.

אינדיקציות לשימוש

ויטמין E הוא מרכיב מבניים חשוב של שומנים ממברנה, מניעת הצטברות של חמצן על ידי אינטראקציה עם רדיקלים חופשיים, אשר גורם להיווצרות של נוגד חמצון רדיקלי. Thiosulfate נתרן אין פעילות antiradical, אבל זה נחשב נוגד חמצון, שכן הוא מעכב את הצטברות של חמצני, הפחתת קצב החמצון של חומצות שומן בלתי רוויות. ההשפעה נוגדת החמצון של thiosulfate נתרן הוא קצת פחות מאשר את ההשפעה של ויטמין E, אבל התרופה יש מגוון רחב של פעילות פרמקולוגית השפעה בולטת antiallergic.

ויטמין E מפריע להיווצרות מוקדים של פיברוזיס. תכונה זו נחוצה לטיפול בסוג השני של שחפת.

הנתונים הנתון מאפשרים להגדיר את האינדיקציות המובחנות ליישום של ויטמין E ו thiosulfate נתרן בטיפול מורכב של חולים עם שחפת ריאתית.

Thiosulfate נתרן הוא הצביע על מניעה וחיסול של תופעות לוואי של ההכנות antituberculous בעל אופי אלרגי. השימוש thiosulfate נתרן היא שיטה של בחירה עבור שחפת infiltrative עם בעיקר תגובות רקמות exudative ושחפת fibro-cavernous.

ויטמין E משמש כדי למנוע ולמנוע תופעות לוואי של אנטיביוטיקה רעילה בטיפול בחולים עם שחפת infiltrative (הן עם תגובות רקמות פרודוקטיביות ו exudative). התרופה נקבעת על מנת למנוע היווצרות של כשל נשימתי או תיקון של כשל נשימתי של כיתה ג 'בחולים עם שחפת ריאותית סיבית.

[38], [39], [40], [41], [42], [43],

גירוי הטיפול

לגירוי Biogenic (plazmol, אלוורה) מונה בצורות המתרחשים נרפה כרונית (מוקד, infiltrative, להפיץ, סיסטיק מחלתי) ומטופלים עם התהליך החדש-onset לאחר 2-3 חודשים של כימותרפיה. 1 מ"ל תת עורית כל יום או כל יום אחר.

ממריצים Pyrogenic (polysaccharides חיידקים) לקדם את רספורציה של שינויים חדירים foci, ירידה בגודל של מערות סגירתם הבאים. Prodigiozan - 1-2 מ"ל באופן שרירי פעם בשבוע (5-6 זריקות).

Pyrogenal - החל עם מינון של 20-25 MTD שרירי כל יום אחר עם עלייה הדרגתית של 25-50 MTD. המינון האחרון הוא 1000 MTD (מבחר מינון בודד עקב סבילות שונה).

עצמות מוח עצם

מיאלופיד הוא הכנה של טבע פפטיד, המתקבל על ידי טיפוח של אלמנטים הסלולר של מוח העצם של חזירים או עגלים. זה משחזר את המדדים של B ו- T- קישורים של המערכת החיסונית, מגרה את הייצור של נוגדנים. שחרור טופס: אבקת lyophilized ב 10 בקבוקונים מ"ל (3 מ"ג של התרופה). מבוא תת עורית עבור 3-6 מ"ג מדי יום או כל יום אחר, קורס 3-5 זריקות.

הורמונים תימטיים הם פוליפפטידים מ בלוטת התימוס של בקר, לנרמל את רמת ולשפר את ההבחנה של תאים T, הפעילות הפונקציונלית שלהם.

טימלין (תמצית התימוס), צורה של שחרור: בבקבוקון, עבור זריקות של 5-10 מ"ג. הזרקה תוך שרירית של 5-20 מ"ג ליום במשך 7-10 ימים. קורס חוזר יכול להיעשות לאחר 1-6 חודשים

Tactivine (תמצית התימוס), צורה של שחרור: ב 0.01% פתרון בקבוקון של 1 מ"ל. מבוא תת עורית בשליש העליון של הכתף 1 פעם ביום (בלילה) מחישוב של 40 mcg / m ² משטח הגוף (1-2 מק"ג / ק"ג) במשך 5-14 ימים.

Tystimulin הוא 1 מ"ג / ק"ג ביום במשך 14 ימים, ולאחר מכן 2 פעמים בשבוע במשך 12 שבועות.

Timoptin - צורה של שחרור: בבקבוקים של 100 מיקרוגרם של התרופה. מבוא תת עורית, כמובן 4-5 זריקות עם 4 ימים.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

אימונותרפיה בטיפול בשחפת

אחד המרכיבים של הטיפול המקיף של שחפת בדרכי הנשימה הוא תיקון של מדינות חיסוני משני. התוצאות של מטה-אנליזה עד כה אינן מאפשרות לסווג את מתקני החיסונים כבעלי רמה גבוהה של ראיות. בחולים עם צורות פעילות של שחפת, נחשפת הפרה של רוב האינדיקטורים של חסינות הסלולר והמוח. בפרט, השינויים הבאים:

• היחס בין אוכלוסיות ותת-אוכלוסיות של לימפוציטים;
• פעילות phagocytic של תאי דם;
• התוכן של IgA, IgM, IgG, IgE;
• את התוכן של ציטוקינים.

ישנם סיווגים שונים של immunomodulators. על פי הסיווג המוצע על ידי ראש הממשלה האיטיוב ו B.V. Pinegin (1996, 2002), להבחין:

• ההכנות של חיידקים מקוריים - חיסון BCG, שחפת, pyrogenal, prodigiozan, ribomunil, נתרן נוקלאט,
• תכשירים ממוצא אנדוגני, לרבות תמימי (תמצית התימוס, אימונופן וכו ');
• תכשירים למוח עצם (מיאלופיד);
• ציטוקינים: אינטרפרון לויקוציטים אנושיים, IL-1β, IL-2, molragostim;
• סינתטי ו semisynthetic (levamisole, glutoxim, polyoxidonium, lycopide).

הסיווג המוצע על ידי M. אברבך (1980), כרוך immunomodulators הקצאת דלקת שהחוף ספציפית (טוברקולין, חיסון BCG) ואמצעי ספציפי (levamisole, הכנות התימוס, נתרן nukleinat, methyluracil et al.).

בפועל phthisiology לאחרונה רוב השימוש הנפוץ של סוכני המערכת החיסונית מודרניים כגון, אינטרפרון לויקוציטים אנושיים, polioksidony, likopid, glutoksim, רקומביננטי אנושי interleukin-2. במקביל, הם לא איבדו את הסוכנים המערכת החיסונית ספציפי ערכם, כבר זמן רב בשימוש ב TB: levamisole, נתרן nukleinat, Methyluracilum, התימוס וסמים אחרים, כמו גם כלים אימונותרפיה ספציפית כזו של חולי שחפת כמו tuberculin ו חיסון BCG.

שחפת

נכון לעכשיו, טיפול שחפת משתמשת שחפת מטוהרים בדילול סטנדרטי (אלרגן טוברקל נוזל מטוהרים בדילול סטנדרטי).

מנגנון הפעולה של טיפול שחפת:

• ירידה ברגישות של מערכת העצבים;
• הגדלת זרימת הלימפה;
• הרחבת נימים באזור הנגוע;
• חדירות מוגברת של מחסומים היסטולוגיים:
• פונקציה phagocytic מוגברת של מערכת reticuloendothelial;
• הגברת תהליכים תגובתיים בשחפת;
• הפעלת מערכות פרוטאוליטיות.

הוא גם האמין כי הפעולה הטיפולית של שחפת מבוססת על התגובה "נוגדן אנטיגן". מחברים אחדים מציינים את ההשפעה הסוחפת של שחפת. השפעה בולטת יותר של טיפול שחפת בחולים עם שחפת ריאות עם רגישות גבוהה הפחתת תגובתיות הכוללת של הגוף. טיפול ב- Tuberculinotherapy מתבצע על מנת לשפר את התגובות הנלוות עם פירוק מושהה של שינויים ספציפיים בריאות.

השיטה של אלקטרופורזה של שחפת

המינון הראשוני של שחפת מוזרק הוא 5 TE PPD-L, ובכל מפגש זה מגדיל ב 5 TE. מינון של tuberculin מוזרק מוגדר בנפרד עבור כל מטופל, עד סוף הקורס הוא כמו 100 TE.

אלקטרופורזה בוצעה באמצעות אלקטרודות tuberculin המשמשות גלוון, tuberculin במינון הנדרש להחיל מראש רטוב עם מים מזוקקים חמים מנוהל מפית עם קוטב חיובי. המטופל נמצא בעמדה נוטה בחוזקה אלקטרודות להחיל את החזה של ההקרנה, בהתאמה החלק המושפע של הריאה. Amperage נקבע התמקדות התחושה של המטופל (עקצוץ קל של עור מתחת אלקטרודות), אבל זה לא צריך להיות גבוה מ 10 מילים-אמפר. מושב אלקטרופורזה רקמות משך 20 דקות. בממוצע, 20 מפגשים ביצעו. מומלץ tuberkulinoterapiyu שיטה לסירוגין (מפגשים 3 פעמים בשבוע, בכל יום אחר). שאלת המינון במהלך tuberculin ומספר ההפעלות אלקטרופורזה להחליט בנפרד תלויה בצורת תהליך שחפת הריאות, מחקרים קליניים רדיולוגית מעבדה אלה, tuberkulinoterapii ליעד הספציפי ולהבהיר את התהליך התחייב tuberkulinoterapii בהתחשב ניידות נהלים מטופלים, מגמות נתוני rentgenotomograficheskogo ומעבדה מחקר. אפילו עם סבילות טובה רצוי לבצע באמצע הקורס (במינון של טוברקולין 40-50 TE) לשלוט בדיקה רדיוגרפית. כשסך, או התגובה מקומית בשילוב ב לחולה שחפת הממשל הבא שלה מתבצעת באותו המינון. אם כמובן tuberkulinoterapii צורך ניתן לחזור עם מרווח של 1-1.5 חודשים.

מומלץ לבצע את מהלך הטיפול בשחפת בכל המקרים על רקע כימותרפיה נאותה, תוך תקופה של שבועיים או יותר מרגע הופעתה. תנאי הכרחי הוא סובלנותו של המטופל לכימותרפיה בשימוש. רצוי לרשום טיפול שחפת לחולים על טיפול באשפוז במתקן נגד שחפת (מחלקת מומחה) כדי להבטיח שליטה טובה יותר על סובלנות המטופלים של הטיפול. עם זאת, דרישה זו אינה חובה, בהתחשב בסבילות טובה של נהלים על ידי המטופלים.

אינדיקציות למרשם

• הקליני
• צורות פעילות של שחפת ריאות עם נטייה להתרוקן ויוצרים על ידי שחפת, עם פיתול מאוחרת של חללים של ריקבון;
• סוג פרודוקטיבי בעיקר של תגובה דלקתית;
• אימונולוגי;
• בינונית וגבוהה של נוגדנים לסוכן הסיבתי של שחפת (IgG) ב- ELISA,. אם יש להם רמה גבוהה של רגישות לשחפת.

שחרור טופס: פתרון של שחפת מטוהרים אמפולות של 5 מ"ל. המכיל 2 TE PPD-L ב 0.1 מ"ל. טיפול ב- BCG

מנגנון פעולה

• מגרה את תגובת הגוף:
• מפעיל תהליכי פיצוי.

שיטת החיסון

שיטת הטיפול בחיסונים מורכבת מהכנסת החיסון במינונים תת-מיניים, בעלי אפקט טיפולי מובהק ובה בעת בטוחים לחלוטין לחולים. המינון הטיפולי של BCG נקבע על ידי תוצאות בדיקת Mantoux עם 2 TE. הגודל של מינון החיסון קשור באופן הפוך לחומרת התגובה לשחפת. אם לחולה יש חדירה מקוטר של 1 עד 15 מ"מ, הטיפול מתחיל עם השעיית BCG מרוכזת יותר: 0.1 מ"ל של הדילול השלישי ברציפות פי 10 של החיסון. עם חדירה של 16-21 מ"מ, 0.1 מ"ל של הדילול הרביעי ברציפות פי 10 של החיסון מנוהל. אם החדירה היא יותר מ 21 מ"מ. אז 0.1 מ"ל של הדילול החמישי ברציפות 10 דילול של החיסון מנוהל. לאחר קביעת המינון ההתחלתי של החיסון, הדילול המתאים של חיסון ה- BCG מנוהל באופן אינטראדימי לחלוטין בגבול של השליש התיכון והשלישי של המשטח החיצוני של הכתף במינונים הולכים וגדלים בהתאם לתכנית הבאה:

1. 0.000001 מ"ג (0.1 מ"ל של הדילול החמישי פי 10 של החיסון);
2. 0.00001 מ"ג (0.1 מ"ל של הדילול הרביעי פי 10 של החיסון);
3. 0.0001 מ"ג (0.1 מ"ל של דילול פי 10 השלישי של החיסון);
4. 0.001 מ"ג (0.1 מ"ל של דילול 10 פי 2 השני של החיסון):
5. 0.01 מ"ג (0.1 מ"ל של הדילול הראשון פי 10 של החיסון).

כל הזרקה לאחר מכן נעשה 3-4 שבועות לאחר התגובה דוהה משם באתר הקודם. ככלל, כדי להשיג את האפקט האופטימלי, זה מספיק לעשות 3 זריקות. מספר הזריקות נקבע בנפרד עבור כל מטופל.

אינדיקציות למרשם

• הקליני
  • צורות פעילות של שחפת ריאתית עם נוכחות של חדירה והרס של רקמת הריאה;
  • בעיקר סוג exudative של תגובה דלקתית.
• וי זכויות
  • טיטונים נמוכים ובינוניים של נוגדנים לסוכן הסיבתי של שחפת (IgG) ב- ELISA, ללא קשר לקורלציה שלהם עם רמת הרגישות לשחפת.

שחרור טופס: חיסון לשחפת (BCG) יבש למינהל תוך-עורתי - אמפולות המכילות 0.5 מ"ג (10 מנות) או 1.0 מ"ג (20 מנות) של ההכנה עם תמיסה של 0.9% של נתרן כלורי.

Interleukin-2 רקומביננטי אנושי

אנלוגי מבניים ופונקציונליים של IL-2 אנדוגני מבודד מן התאים של שמרים לא פתוגניים של שמרים Saccharomyces cerevisiae. במנגנון הגנטי של הגן האנושי IL-2. הספקטרום של אפקט immunotropic של רקומביננטי אנושי IL-2 (roikoleykina) כוללת הפחתה של הסינתזה של IL-2 אנדוגניים ידי הופעל CD4 ⁺ - ו CD8 ⁺ -cells.

מנגנון פעולה

• מפצה על מחסור של IL-2 אנדוגני;
• משפיע על תאי המטרה: תאי NK, T-helpers, ציטוקוקסי T- לימפוציטים, B- לימפוציטים, מונוציטים, להיות גורם ההפעלה של התפשטות בידול;
• מווסת Th1 / Th2 מאזן;
• מבטל סובלנות אימונולוגית, מגן על תאי T מופעלים ממוות בטרם עת;
• מבצע אינטראקציה והסדרת מנגנונים של חסינות מולדת וקבלה;
• מגרה את ההבנה של תגובה חיסונית עצמאית תלויה אנטיגן, משפיע על היחידות הסלולר והומוראלי של חסינות.

אינדיקציות למרשם

• הקליני
  • שחפת ריאה הרסנית עם שכיחות של דלקת אקסודטיבית (כולל הנגרמת על ידי זנים עמידים לסמים של שחפת mycobacterium);
  • שחפת סיבית של הריאות בשלב של התקדמות בלתי נשלטת של התהליך עם שחרור חיידקי מסיבי על רקע של polychemotherapy שוטף;
• וי זכויות
  • חוסר חסינות הסלולר (לימפוציטים ספירת ≤18%, RBTL עם PHA ≤50%, RBTL על PPD-L <3%, הפקת-2 IL-induced PHA <10.0 U / ml);
  • עם ירידה במספר לימפוציטים ≤1200 תאים / מ"ל. של T- לימפוציטים בוגרת ≤55%. מדד CD4 / CD8 ≤1,5, RBTL PHA ≤50%, RBTL PPD ≤ 3% ו PHA-induced הייצור של IL-2 ≤5 U / ml בחולים fibrocavernous שחפת לקראת הניתוח.

ערכות יישום:

• כאשר מתקדמים, בחריפות צורות פרוגרסיבית של שחפת ריאתית (infiltrative, המופץ; ריאות caseous): עירוי תוך יום שלוש פעמים (500 מ"ל של נתרן כלורי 0.9%, מדיום עירוי מייצב - אלבומין אנושי 10% - 10 מ"ל). שיעור מבוא של 10-14 טיפות לדקה. מנה בודדת 500 000 ME; המינון כמובן 1500 ME 000.
• עם מתקדמת שחפת סיבי שחפת ריאות: לוח זמנים סטנדרטי (חילופי מנה של 3 מיליון ME) - 1 מיליון ME ב 48 שעות שלוש פעמים; (כמובן של 7 מיליון ME) - בשבוע הראשון של 1 מיליון ME ב 48 שעות שלוש פעמים, אז 1 מיליון ME 2 פעמים בשבוע במשך 2 שבועות.

שחרור טופס: אמפולות מכוס נייטרלית המכילה 0.25 מ"ג (250,000 IU), 0.5 מ"ג (500,000 IU), 1 מ"ג (1,000,000 IU) של הקפאה מיובשת.

האדם interleukin-1 בטא הוא רקומביננטי

התרופה התקבלה על ידי הנדסה גנטית מ E. קולי. Interleukin אדם 1β הוא פוליפפטיד רקומביננטי (betaleukin) עם משקל מולקולרי של 18 kDa.

מנגנון פעולה

• מגביר את הפעילות הפונקציונלית של גרנולוציטים נויטרופילים;
• גורם לבידול של אבות לימפוציטים מסוג T;
• משפר IL-2 התלות תאים התלויה;
• מגביר את היווצרות נוגדנים.

אינדיקציות למרשם

• הקליני
  • הראשון שגילה שחפת ריאות באורך מוגבל עם שכיחות של סוג פרודוקטיבי של תגובה רקמה (עם וללא הרס);
  • שימור הגודל הממוצע של מוקדים פרודוקטיביים ברקמות הריאות וחללים "שיוריים" במשך 4-5 חודשים של טיפול, ללא קשר לצורה הראשונית של שחפת ריאתית;
• וי זכויות
  • מספר לימפוציטים ≤18%; RBTL על PPD-L <3% או ≥5%. עם ייצור PH-Induced של IL-2 בתוך הנורמה (≥ 10.0 U / ml).

שיטת היישום

החל במינון של 5 ng / ק"ג, להמיס 500.0 מ"ל של תמיסת נתרן 0.9% נתרן. הזן לטפטף תוך ורידי במשך 3 שעות, מדי יום, כמובן - 5 הליכים.

שחרור טופס: אמפולות (בקבוקים) של זכוכית נייטרלית המכילה 0.001 מ"ג (1000 ng), 0.0005 מ"ג (500 ng), 0.00005 מ"ג (50 ng) של ההכנה lyophilized.

פוליוקסידון

Polioksidony - קופולימר של N-הידרוקסי-1,4-etilenpiperazina ו (N-carboxyethyl) ברומיד -1,4-etilenpiperaziny - מתחם ההיי-מולקולריים פעיל פיזיולוגית לאחר מבוטא immunotropic.

מנגנון פעולה

• immunomodulator, משחזר ומפעיל את הפונקציה של שלוש subpopulations הגדולה של פגוציטים: מקרופאגים רקמות נעות, פגוציטים במחזור הדם, התיישב רקמות reticuloendothelial phagocytic;
• detoxicant: היכולת של קבוצות פונקציונליות של polyoxidonium אינטראקציה עם תרכובות תגובתי מאוד;
• נוגדי חמצון;
• מייצב קרום.

יש לו תכונות detoxification מובהק, לא גורם לתגובות אלרגיות, הוא נסבל היטב על ידי המטופלים, הוא משולב היטב עם אנטיביוטיקה, אנטיהיסטמינים וקורטיקוסטרואידים; התרופה משמשת לפתולוגיות זיהומיות שונות ולא זיהומיות. נורמליזציה של מצב החיסון בחולים עם שחפת עם השימוש polyoxidonium באה לידי ביטוי על ידי הפרשת מהירה של CIC, גירוי של הפעילות הפונקציונלית איבדה בעבר של תאים של הקישור מקרופאג. Polyoxidonium מפעיל הן חמצן תלויי חמצן תלוי מנגנונים של פגוציטס חיידקי. תאי המטרה עבור polyoxidonium הם בעיקר מונוציטים / מקרופאגים, נויטרופילים ותאי NK.

הכללת Polioksidonija בטיפול מורכב של חולים עם שחפת ריאתית יש השפעה קלינית חזקה, המתבטאת החיסול של שיכרון מהר יותר, להאיץ את תהליך שינויי infiltrative ספיג ולסגור את ההרס של רקמת ריאה. כתוצאה מגידול נקודת תוצאה, אימונותרפיה polioksidoniem ב ליכולת הקליטה של העלייה מונוציטים בתוכן היחסי של CD3 ⁺ לימפוציטים, צמצום הגידול הראשוני של הפעילות התפקודית של נויטרופילים, העריכו מבחני chemiluminescent. מטבעו של ההשפעה על המערכת החיסונית polyoxidonium מדובר immunomodulator נכון: משפר מופחת בשיעורים מוגדלים מפחית פעילות נויטרופילים פונקציונלי, מבלי להשפיע על הפרמטרים אימונולוגית הם ללא שינוי.

אינדיקציות לשימוש בחולים עם שחפת בדרכי הנשימה

• הקליני
  • שחפת פעילה של הריאות עם נוכחות של שיכרון כללי של הגוף, הסתננות, הרס רקמת הריאה, צורות מתקדמות ומתקדמות של שחפת ריאתית.

אינדיקציות לניהול פוליאוקסידיום אנדו-

• שחפת הסימפונות, צורות הרסניות של שחפת ריאתית;
• וי זכויות
  • רמות גבוהות של IgA בנסיוב (400 מ"ג / ד"ל או יותר), רמות גבוהות של chemiluminescence לומינול התלוי הספונטני (L3XL) (30 mV / min), LZXL הספונטנית הנמוכה (1.5 mV / min או פחות), שפע יחסי נמוך של לימפוציטים דם היקפי (20% ומטה).

שיטת היישום

Intramuscular ו endobronchial (שאיפה קולי) של polyoxidonium ב 6 מ"ג פעמיים בשבוע - 10 זריקות במשך 5 שבועות.

שחרור טופס: אמפולות של זכוכית ניטרלית, המכילים 0.006 גרם של polyoxidonium.

אינטרפרון לויקוציטים אנושיים

האם אינטרפרון-α הטבעי מורכב וציטוקינים אחרים של השלב הראשון של התגובה החיסונית (IL-1, IL-6, IL-8 ו- IL-12, TNF-α, גורמי עיכוב של גירת מקרופאג לויקוציטים) ב היחס הטבעי שלהם יש ואימונומודולטוריים, אנטי דלקתי ו detoxifying השפעה.

מנגנון פעולה

• נורמליזציה של פונקציה phagocytic ופעילות של לימפוציטים B;
• השפעות ממריצות על חסינות תא T כדי הפעלה מועדפת של תאי T-helper מהסוג הראשון: הפעלה של לימפוציטים מתבטאת בגירוי של בידול T-לימפוציטים, נורמליזציה של היחס CD4 ⁺ / CD8 ⁺, גירוי של הסתננות הלימפה של מוקדים דלקתיים;
• הפעלה של כל הפרמטרים של phagocytosis: הריגת פונקציה, מספר תאים phagocytic ופעילותם;
• נורמליזציה של הפרמטרים המטולוגיים (חיסול ליקוציטוזיס, לוקופניה, נורמליזציה של מספר הטסיות, לימפוציטים, נויטרופילים, אריתרוציטים).

הכללת התרופה בטיפול המורכב של חולי שחפת מסייעת להאיץ את רגרסיה של סימפטומים של שכרות, כמו גם לשפר את הסבילות של תרופות נגד שחפת.

אינדיקציות למרשם

• הקליני
  • הצורות המאובחנות של שחפת ריאות פעילה מוגבלות ושכיחות; בעיקר סוג exudative של תגובה דלקתית.
• וי זכויות
  • מגרה את ההשפעה של leukinferon על פעילות phagocytic של leukocytes polyorphonuclear במבחן חוץ גופית, במבחן דם קליני - שינויים בנוסחת לויקוציטים.

שיטת היישום

זריקה תוך שרירית, endobronchial (שאיפה קולי), כמו גם שילוב של נתיבי הממשל. מנה בודדת 10 000 ME; כמובן של 100,000-160000 ME. אולי intrapleural, endolymphatic, endobronchial (עם בדיקה אנדוסקופית) סמים הממשל. הקורס המינימלי של הטיפול הוא 3-4 שבועות, אבל קורסים ארוכים יותר (3-6 חודשים או יותר) רצויים עד הפוגה יציבה מושגת.

שחרור טופס: אמפולות של זכוכית נייטרלית, המכיל 10 אלף ME על ידי אינטרפרון α.

לייקופיד

Likopid (glucosaminylmuramyl dipeptide) היא תרופה של סדרת muramylpeptide, אשר יש פעילות immunotropic. על ידי המבנה הכימי, זה N-acetyl-lglucosaminyl-N-acetylmuramyl-L-alanyl-D-isoglutamine. לתרופה יש השפעה רבת פנים על מערכת החיסון האנושית, הממריצה את התפתחותה של התגובה החיסונית הסלולרית והתגובה החיסונית, ממריצה את הליקופואזיס, פועלת נגד זיהומים ופעילות אנטי-סרטנית. Likopid - אנלוגי סינתטי של הרכיב קיר התא של כל החיידקים, אשר ביטא תכונות immunomodulatory.

מנגנון פעולה

הנקודה העיקרית של היישום של ליקופן בגוף הם תאים של מערכת monocyte-macrophage, הפעלת אילו lycopide מעלה:

• פעילות של אנזימים ליזוזומלים:
• היווצרות של מינים חמצן תגובתי;
• קליטה והריגת חיידקים;
• תכונות ציטוטוקסיות ביחס לתאי נגוע בווירוס ותאים סרטניים;
• ביטוי של אנטיגנים HLA-DR;
• סינתזה של ציטוקינים: IL-1,. TNF, גורם מגרה המושבה, IFN-γ.

ההשפעה החיסונית של הכללת ליקופן בטיפול המורכב של חולי שחפת מתבטאת בעלייה במספר הכולל של לימפוציטים מסוג T. קליטה מוגברת פונקציות חיידקים של phagocytes. האפקט הקליני של טיפול חיסוני licopid בחולים עם שחפת ריאתית מאופיין בהאצת תהליכי החיסול של שיכרון, שינויי infiltrative ספיגים ולסגור את ההרס של רקמת ריאה, כמו גם בקטריולוגית בתוך זמן קצר.

אינדיקציות למרשם

• הקליני
  • הצורות החדשות המאובחנות והכרוניות של שחפת ריאתית, כולל שחפת נפוצה נרחבת, דלקת ריאות מדלקתית, התקדמות של צורות כרוניות של שחפת;
  • צורות של שחפת ריאות עם שכרות, שכיחות של הרס, הרס רקמת הריאה, שחרור חיידקי מסיבי;
  • עם רגרסיה קלינית מושהית ורדיולוגית של שינויים בשחפת בריאות;
  • כאשר שחפת משולבת עם מחלות דלקתיות לא ספציפיות;
• וי זכויות
  • ירידה של פונקציות קליטה ו bactricidal של phagocytes; ירידה במספר ופעילות תפקודית של לימפוציטים T ו- subpopulations שלהם;
  • חוסר איזון של עוזרים לימפוציטים ציטוטוקסיים עם תוכן תא T רגיל.

שיטת היישום

• צורות עם שחפת נשימה מוגבלת המתרחשת עם מריחת עני, ללא השפלה או עם חור קטן ריקבון ריאות רקמות רגרסיה נגע מתעכבת - 1-2 שיעור 1 טבליה (10 מ"ג) היו צמים במשך 10 ימים רצופים. מעברים בין קורסים ל 2 שבועות;
• עם נרחב, רחב של צורות שחפת של מערכת הנשימה - 1 Tablet (10 מ"ג) בבוקר על בטן ריקה במשך 10 ימים רצופים בשני קורסים;
• עם צורות כרוניות של שחפת - 3 קורסים של 10 מ"ג בבוקר על בטן ריקה במשך 10 ימים רצופים עם 2 שבועות הפסקות.

שחרור טופס: טבליות של 10 חתיכות בשלפוחית בשתי מנות - 1 מ"ג ו -10 מ"ג.

גלוטוקסימה

Glutoxim - bis- (גמא-L-glutamyl) -L-ציסטאין מלח disodium BIS-גליצין - מתייחס תת קבוצה של immunomodulator משקל מולקולרי נמוך. התרופה שייכת לסוג חדש של תרופות - tiopoetinam המווסתים תהליכים תאיים של חילופי תיאול, לתרום להקמתו של מערכת ציטוקינים, הפעלה של phagocytosis ולהגדיל את הפעילות של מקרופאגים רקמות. להיות אנלוגי מבנית של גלוטתיון חמצון, גלוטוקסים יש זמינות ביולוגית גבוהה. מספר החוקרים הראה glutoksima היעילות גבוהה הוא טיפול מונע וטיפול תנאי כשל חיסוני משניים הקשורה קרינה, כימיקלים וגורמים זיהומיות, B צהבת הנגיפי חריף והכרוני ו- C, כמו גם עם סיבוכים לאחר ניתוח.

בשנת תנאי הניסוי אשר כי מנגנון הפעולה טיפולית של glutoksima החיוני יש השפעה חיובית על הפעילות הפונקציונלית של מקרופאגים הצפק: גירוי של הקליטה ויכולת עיכול, כמו גם את הייצור של רדיקלים דיסמוטאז.

מנגנון פעולה

• משפיע על חילוף החומרים חמצון הפחתת התא;
• מגרה ייצור אנדוגני של ציטוקינים וגורמים homoepoietic, כולל IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, erythropoietin;
• משחזר את ההשפעות של IL-2 באמצעות הביטוי של הקולטנים שלה;
• יש אפקט מובחן על נורמלי (גירוי של התפשטות והבחנה) והפך (תאים של אפופטוזיס) תאים;
• מייצרת אפקט cytoprotective מערכתית.

Glutoksima יעילות קלינית בחולים עם שחפת ריאתית לידי ביטוי בהפחתת מבחינת חיסול של שיכרון, נורמליזציה של ספירת דם (שחזורים ב נויטרופילים בדם היקפי, מונוציטים ו לימפוציטים), ו ליחה של חולים - MBT. הפיכת שחפת glutoksima טיפול מורכב מאפשרת להשיג שינויי infiltrative ספיגים בולטים יותר ברקמת ריאה, והקטנת גודל perifocal מוקדי perikavitarnoy הסתננות, מוקדי caseous רגרסיה-דלקת ריאות חלקיות.

שיטת היישום

בטיפול המורכב של שחפת, גלוטוקסים משמש מדי יום במינון יומי של 60 מ"ג (30 מ"ג 2 פעמים ביום) תוך ורידי או תוך שריר במשך חודשיים. לאחר המעבר של דלקת ספציפית לשלב פרודוקטיבי הוא prescribed intaruscularly 1-2 פעמים ביום 3 פעמים בשבוע במינון יומי של 10-20 מ"ג במשך 1-2 חודשים.

שחרור טופס: הזרקת 1% ו 0.5% (1 מ"ל אמפולות ו 2 מ"ל).

Derinat

Derinat (מלח נתרן של 2-הליקס מטוהרים מאוד deolyymerized יליד deoxyribonucleic חומצה של משקל מולקולרי נמוך) יש נוגדי חמצון קרום מייצב נכסים, פעולה detoxifying.

ההשפעה האימונוטרופית מתבטאת:

• להגדיל את מספר לימפוציטים (תאי T: עלייה במספר ואחוז לימפוציטים בוגרים, CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺ T-תאי, מספר גדל של תאי NK);
• שחזור של פעילות חיידקים של לויקוציטים;
• השפעה על גורמים הומורליים (משלימים הפעלה, ירידה או עלייה ב- CEC, עלייה במספר הלימפוציטים מסוג B ומופעלים):
• השפעה על phagocytosis (עלייה הידבקות, עלייה במספר ופעילות של נויטרופילים ומקרופאגים).

השימוש ב- derinata בטיפול המורכב בשחפת ריאתית מגביר את האינדו-אינדורגולציה (Th1 / Th2), מפחית את ההשפעה השלילית של התרופות נגד שחפת, ומשפר את המצב הקליני הכללי של החולים.

שיטת היישום

כחלק מטיפול מורכב, Derinat משמש באופן שרירני (מ 5 עד 10 זריקות לכל קורס). הראשון 5 זריקות מבוצעות מדי יום, הבא 5 זריקות - לאחר 48 שעות.

שחרור טופס: הזרקת 1.5% (אמפולות של 5 מ"ל).

[54], [55], [56],

טילורון

Tilorona (dihydrochloride-2,7-bis [2 (diethylamino) ethoxy] fluoren-9-אחד dihydrochloride) - משקל מולקולרי נמוך אוראלי inducer סינתטי של אנדוגניים IFN-γ, יש השפעה אנטי ישירה.

מנגנון פעולה

• משחזר את היחס בין T-helpers / T-suppressors;
• מגביר את הפעילות של רוצחים טבעיים;
• מנרמל את התגובה החיסונית ההומוראלית;
• מסדיר ציטוקינים פרו ו contra דלקתיות.

ההשפעה הקלינית בחולים עם שחפת ריאתית מבטאת את עצמה מהר יותר חיסול של ביטויים קליניים, הפסקה תכופה יותר של שחרור חיידקי, סגירה תכופה יותר של הרס רקמת הריאה.

שיטת היישום

ב 2 הימים הראשונים כדי 0.25 גרם, ולאחר מכן 0.125 גרם כל יום אחר, במשך קורס של 20 טבליות.

שחרור טופס: טבליות של 0.125 גרם ו 0.06 גרם, מצופה פגז.

לבמיסולה

Levamisole הוא immunomodulator סינתטי.

מנגנון פעולה

• מאיצה את ההבחנה וההבשלה של לימפוציטים מסוג T;
• מגרה את הפונקציה של T- לימפוציטים בוגרת;
• מגביר את הפעילות של רוצחים טבעיים, מקרופאגים, מדכאי T;
• מגרה יצירת אינטרפרון, מפעיל לימפוציטים;
• סלקטיבי מגרה חסינות הסלולר (חיקוי הפעולה של הורמון התימוס);
• מגרה את הפונקציה של לימפוציטים בלי קשר לתפקידם בתגובה החיסונית:
• מגביר את הייצור של לימפוציטים על ידי לימפוציטים (גורם המעכב את ההגירה של לימפוציטים, וכן גורם שמפעיל מקרופאגים);
• משפיע על מצב פונקציונלי של מקרופאגים - מגביר הפונקציה שלהם להציג אנטיגן ופעילות phagocytic של phagocytes mononuclear;
• משחזר הפרעות של חסינות הסלולר ואינטראקציה של לימפוציטים מסוג T ו- B; לא כל כך משנה את הרמה של לימפוציטים T או B, כמה מפחית את מספר לימפוציטים לא פעילים;
• מעכב את היווצרותם של מתחמי החיסון ונוגדנים.

לא מגביר תגובות חיסוניות מעל לרמות הרגילות.

שיטת היישום

בתוך 100 מ"ג או 150 מ"ג ביום פעם 3 פעמים בשבוע במשך 8 שבועות.

מוצר: 1 טבליה (150 מ"ג) לחבילה.

Methyluracil

Methyluracil הוא חומר סינתטי (טהור מבחינה כימית) בעל השפעה ברובה על גורמי הגנה לא ספציפיים.

מנגנון פעולה

• מאיצה את התהליכים של התחדשות הסלולר;
• מגרה גורמי הגנה סלולריים והומורליים;
• יש immunostimulating ו אנטי דלקתיות פעולה:
• הוא מגרה של leukopoiesis;
• יש פעילות אנבולית ואנטי קטבולית.

מינון ומינהל

מבוגרים 0.5 גרם 4 פעמים ביום במהלך ואחרי הארוחות.

מוצר: טבליות של 500 מ"ג.

[57], [58], [59], [60]

שיטות פיזיות לטיפול בשחפת

למרות החשיבות העיקרית ואת האפקטיביות הברורה של משטרי המודרנית של כימותרפיה, שיטות פיזיות עדיין בשימוש נרחב phthisiopulmonology ולהישאר עתודה חשובה להגדלת היעילות של טיפול בשחפת. גורמים פיזיים כמרכיב של השפעות פתוגנטיות אינם תחליף לטיפול תרופתי, הם אינם מחליפים אותו, אלא משלימים ומסייעים לאפשרויות של חומרים אנטיבקטריאליים.

מצב קליני הולם, למקדמי פיזיותרפיה ממגר את התיקון של רקמת ריאה, מאיץ את הרגרסיה של דלקת שהחוף שבאו לידי חללי סגירת תזמון ההפחתה והרס בקטריולוגית וקובעה לא רק קליני אלא גם את היעילות הכלכלית של השיטה על ידי הפחתת משך הטיפול באשפוז. במקביל יש להדגיש כי השימוש הבלתי מסויגת של גורמים פיזיים בטיפול בחולים יכול להיות מסוכן, כגון מינוי מגרה שיטות לפני ניתוח או כימותרפיה לא יעילה.

המטרה של הפיזיותרפיה צריכה להיות קדמת ניתוח מפורט של אופי מהלך מסוים. במקרה זה, עליך לשקול:

• צורה קלינית של התהליך;
• סוג של תגובה רקמה (exudative, לשגשג);
• לוקליזציה ואורך התהליך;
• הגיל וההסתגלות של המטופל;
• נוכחות וחומרה של הפתולוגיה.

אינדיקציות לשימוש בגורמים פיזיים על רקע כימותרפיה סטנדרטית הן כולן צורות קליניות של שחפת פעילה שאובחנה לאחרונה באיברי נשימה, אך מטרתן היא המתאימה ביותר.

• על הנפוץ (יותר מ 1 קטע) או מלווה צורות מציג קליני לאחר תחילת כימותרפיה נאותה והפחתת הסימפטומים של שכרות;
• עם רגרסיה מאוחרת של דלקת ספציפית;
• עם שימור של שינויים הרסניים בריאות;
• עם תסמונת חסימת ברונצ'ו במקביל, נוכחות של מערות "חסומות".

התוויות נגד לשימוש בכל השיטות הפיזיות

כללי התוויות:

• שלב II-III, עם משברים תכופים;
• מחלה איסכמית של כיתות תפקודית III-IV, הפרעות בקצב מסכן חיים;
• נוכחות של גידולים ממאירים ושפירים (מיומה של הרחם, אדנומה של הערמונית, מסטופתיה, אנדומטריוזיס, ליפומטוזה, נוירופיברומטוזיס);
• הפרעות מפוצלות של מחזור הדם, הנשימה, קרישה דם, מערכות אחרות בסיסיים תמיכה בחיים;
• הריון;
• אי-סובלנות אישית לגורם.

התוויות נגד שנגרמו על ידי תהליך השחפת:

• התקדמות של דלקת מסוימת בצורת חום, עלייה בתסמונת הרעלה, עלייה בשינויים חדירים והופעתם של חללים חדשים של הרס;
• טיפול לא אנטיביוטי לקוי בשל חוסר סובלנות לטיפול כימותרפי או עמידות רב-גונית של האוכלוסייה המיקובקטריאלית;
• hemoptysis או דימום ריאתי.

בנוסף, לכל אחד מהגורמים הפיזיים, קיימות מגבלות ספציפיות ליישום, אשר נתוניו ניתנות בתיאור השיטה.

מאפייני הגורמים הפיזיים העיקריים של הטיפול

כל הגורמים הפיזיקליים המשמשים במכלול ההשפעות הטיפוליות בשחפת, בהתאם לאופי ההשפעה הטיפולית, יכולים להתחלק לשלוש קבוצות בעלות מידה מסוימת של קונבנציונליות.

הקבוצה הראשונה כוללת גורמים פיזיים, שהם בעיקר אנטי דלקתיות. כולל tuberculostatic, ו heposensitizing אפקטים. שיטות הטיפול המבוססות עליהן תורמות גם להגברת הריכוז של תרופות אנטיבקטריאליות במיקוד הדלקתי, הפעלת תגובות רקמות מגן מקומיות. הנציגים העיקריים של קבוצה זו כוללים: חשיפה לקרינה אלקטרומגנטית של טווח תדירות UltraHigh (טיפול UHF). תדירות גבוהה מאוד (מילימטר) טווח (EHF טיפול), כמו גם בשילוב תופעות פיזיות תרופתי - טיפול שאיפה, אלקטרופורזה. הם נקבעו בשלב הראשוני של שחפת ריאתית עם סוג של דלקת, בעיקר נוקרוטי.

הקבוצה השנייה של גורמים כוללים אולטראסאונד, לייזר ומגנטותרפיה, אשר תורמים resorption של שחפת התהליך, להגדיל את היכולת של רקמות להתחדש ולתקן, האצה cicatrization וריפוי פיסטולה. קבוצה זו של גורמים משמש 2-3 חודשים מתחילת כימותרפיה בדרגה גבוהה. במהלך תקופה זו, את התהליך הספציפי של parenchyma ריאתי עובר התפתחות לאחור. יש רספורציה של שינויים חדירים, הצטלקות של חללים של הרס, פיברוזיס של המוקדים. היישום של גורמים פיזיים של הקבוצה השנייה מאפשר להאיץ תהליכים אלה. בנוסף, ההשפעות הקליניות של הלייזר והלייזר המגנטי-לייזר נראות שונות ומבחינות רבות ביו-סטימולציה ייחודית ופעולה אדפטוגנית. קידום הייצוב של הומאוסטזיס והפעלת מנגנוני ההגנה הטבעיים של גוף המטופל. שיטות פיזיותרפיות של הקבוצה השנייה הן היעילות ביותר בתקופה של שינוי סוג exodative-necrotic של תגובה רקמתית דלקתית לשגשוג.

הקבוצה השלישית של גורמים פיזיים מסייעת למזער את השינויים שחפת שיורית ואת שחזור תפקודית מלאה של רקמות ריאות פגום בתנאים של הנחתה הדרגתית של הפעילות של השלב היצרני של דלקת ספציפית. המטלות העיקריות בשלב הסופי הן מניעת היווצרות מופרזת של רקמות סיבי, ספיגה של הידבקות וצלקות, פעילות מוגברת של חילוף החומרים, שיפור של microcircululation ורקמות trophic של רקמת הריאה. הנציג המשמעותי ביותר של קבוצה זו הוא החשיפה לשדות אלקטרומגנטיים בתדר גבוה במיוחד - טיפול במיקרוגל.

[61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69],

שיטות של hemocorrection מחוץ לשחפת בשחפת

Hemocorrection Extracorporeal בעקבות הביטול של חומרים רעילים מזרם הדם או על ידי טפטוף הדם דרך סופחים שונים (hemosorbtion), או על חשבון לרשות, יחד עם חלק של הפלזמה (לפלזמפרזיס). כאשר hemosorption לתועלתו סיר מטבוליטים בינוני וגבוה רעיל, ואילו עם לפלזמפרזיס עם חלק פלזמה ובנוסף לספק פינוי מוצרים רעילים משקל מולקולרי נמוכים וחלקם תרכובות אינרטי אלקטרוכימי לא שנספחו על hemosorbents. זהו תנאים הכרחיים לשימוש בשילוב של טכניקות אלה של טיפול דם extracorporeal. לפיכך להשיג גורמי תיקון להחרפה לתהליך העיקרי של ריאות או חלל פלאורלי ולהפחית את האפקטיביות של הטיפול שלה: שיכרון אנדוגניים, תגובות רעילות אלרגיות אנטי-TB וסמים אחרים, תפקודי כבד לקוי, אי ספיקת כליות, וגם לשפר את המהלך הקליני של מחלות רקע (אסטמה, סכרת).

אינדיקציות

יישומים של חולי שחפת תיקון דם extracorporeal נשימה מוצג עם יעילות מספקת של הטיפול המשולב של שחפת או אי ביצוע התהליך של טיפול זה, הנגרם על ידי הגורמים הבאים (אם תיקון לא מספק בשיטות מקובלות):

• תסמונת שיכרון אנדוגני נגרמת על ידי הנוכחות של תהליך מסוים או תהליך מִתמַגֵל ריאות ספציפיות בחלל פלאורלי, על ידי שחפת ריאתית במקביל או האטיולוגיה nontubercular מחלה פלאורלי, מחלות מוגלתיות חריפות של איברים אחרים:
• תגובות רעילות אלרגיות נגד שחפת ותרופות אחרות, מזון ואלרגיות משק הבית המקשים על הטיפול בתהליך העיקרי;
• הפרות של תפקוד הכבד של ג 'נסיס שונים (הפטיטיס רעילים אלרגית, ההשלכות של הפטיטיס זיהומיות, וכו'), עמיד בפני טיפול hepatotropic;
• אי ספיקת כליות (חריפה וכרונית), בשל נוכחות של שילוב של שחפת של הריאות והכליות, שיכרון שחפת ממושך, השפעות רעילות של תרופות נגד שחפת וגורמים אחרים;
• comorbidities הנפוץ בחולים עם שחפת מחמירות נשימה על תהליך מסוים, - אסטמה וסוכרת (במיוחד כשזה מסתבך עם polyneuropathy תופעות זרימת פיתוח, רטינופתיה, angiopathy, וכו ').

התוויות נגד

התוויות נגד הפעולה של hemocorrection חוץ גופרית בקנה אחד עם התוויות נגד לשימוש כללי של מינונים גדולים של הפרין. בנוסף, לחץ הדם היפו-יתר או לחץ דם, מצב העצב של המטופל, הוא התווית נגד להמופרפיה.

[70], [71]

טכנולוגיה של השיטה

בעת שימוש hemocorrection שיטות extracorporeal להכין שגרתי בחולי שחפת נשימה כדי hemoperfusion יש להפנות למניעה וחיסול של היפוולמיה הראשונית, שינויי rheology דם, תיקון של חוסר איזון המים-אלקטרוליט, מחסור בחלבון, אנמיה הומאוסטזיס המשמרת אחרות בהיעדר הסיבתיות אלה הפרעות עם סיבת הגורם yavivshimsya עבור היישום של טכניקות עיבוד הדם הללו.

הספיחה בחולים עם שחפת בדרכי הנשימה צריכה להתבצע על פי תכנית סטנדרטית המבטיחה אפקט קליני מרבי וממזערת את הסיכון לסיבוכים במהלך ההליך. מעגל extracorporeal צריך לכלול עמודה אחת הספיחה. Hemocarperfusion צריך להתבצע על ידי השיטה הוורידית ורידים בתנאים של דימום זמני. Heparinization סה"כ, מתוך חישוב של 250 יחידות / ק"ג משקל גוף. מהירות זרימת הדם לא יעלה על 70-80 מ"ל / min, בעוד משך ההליך צריך להיות מספיק עבור זלוף דם בנפח הנע בין 1 ל 1.5 פעמים נפח הדם במחזור הדם.

הטכניקה של ביצוע plasmapheresis נקבע על ידי הציוד לרשותו של המפעיל. כאשר צנטריפוגה חומרה (כבידה) לפלזמפרזיס להסרת פלזמה מן דם או דם הוא centrifuged במיכלים מיוחדים, כגון "שקיות דם" (לפלזמפרזיס לסירוגין) ב בצנטריפוגה בקירור או מפריד בצעדים שונים ברציפות-זורם (לפלזמפרזיס רציפה). גישה וסקולרית מתבצעת על ידי צנתור של וריד אחד או מרכזית. Heparinization הוא כללי, בקצב של 200 U / kg משקל הגוף.

סינון באמצעות לפלזמפרזיס plasmafilters (סינון פלזמה) שבוצע על ידי הגוש-PF 0.5 מנגנוני משאבות FC-3.5, כל משאבות או חברות זרות fractionator דם מכבש המיוחדת אחרות (Fresenius, Gambro. בקסטר et al.). זלוף הדם צריך להתבצע על ידי השיטה הוורידית ורדי על רקע של hemodilution זמני. Heparinization סה"כ, עד 300 יחידות / ק"ג. פלזמה מסנן הממברנה ביתי PFM (St. של "אופטיקה") לאפשר קרום לפלזמפרזיס יחיד מחט bezapparatny תחת השפעת הכבידה לבד באמצעות מערכת קו מיוחד. כאשר מנהלי סינון חומרה או פלזמת צנטריפוגלי לפלזמפרזיס בחולים עם שחפת נשימה בפגישה אחת פונתה 1 ליטר של פלזמה, אשר והמילוי מתבצע עם נתרן כלורי 0.9%, rheopolyglucin, ובמקרים מסוימים פלזמת הילידים.

את הצורך בפעולות extracorporeal חוזרת ונשנות משך המרווחים בין כל מטופל חייבים להיקבע אך ורק בנפרד תוך התחשבות היעילות הקלינית של hemosorption או לפלזמפרזיס והדינמיקה שקדם של פרמטרי מעבדה, משך שמירה על אפקט קליני חיובי, טקטיקות טיפול משולב נוסף (המשך טיפול השמרני או כהכנה לניתוח). כדאי גם לקחת בחשבון את היכולת המוגבלת של כמות משמעותית exfusion לפלזמפרזיס התכופה של פלזמה בחולי disprotennemiey המקורי שחפת חמורה. במקרה של יעילות מספקת של אחת השיטות ששימשו הצעות תיקון דם extracorporeal בשילוב ערכת יישום hemosorption ו לפלזמפרזיס. במקרה זה, hemosorption ו plasmapheresis (בכל גרסה של השיטה) לסירוגין במשך 3-4 שבועות. מרווחים בין הליכים הם 4-6 ימים.

סיבוכים

הסיבוכים השכיחים ביותר של פעולות תיקון דם extracorporeal הם תגובות pyrogenic (צמרמורות, כאבי שרירים ועוויתות, היפרתרמיה) והפרעת המודינמי (תגובת kollaptoidnye). עם התפתחות סיבוכים להפסיק כגון ביצוע פעולות extracorporeal וליישם סימנים המתאימים טיפול סימפטומטי: trimeperedina אנטיהיסטמינים ניהול, ובמקרים מסוימים 30-60 מ"ג של פרדניזון, פתרונות תוך ורידי, וכו 'plazmozameshchath.

הסיבוכים הטכניים צריכים להיות פקקת מבודד של מעגל extracorporal ו depressurization שלה. במקרה של מצבים כאלה, יש להפסיק את זלוף הדם באופן מיידי ולהשלים את הפעולה החוץ-גופית, שכן המשך המחלה בתנאים אלה כרוך בהתפתחות של פקקת, טרומבואמבוליזם או תסחיף אוויר במערכת העורקים הריאתיים. התקינה המקסימלית של הפרוצדורה, הכנה קפדנית של הקווים החיצוניים, מעקב אחר ניטור, אוריינות של אנשי רפואה יכולה להפחית באופן דרמטי את הסיכוי לסיבוכים ומספרם.

[72], [73], [74], [75], [76], [77]

תוצאות השימוש בשיטה

השימוש בשיטות hemocorrection מחוץ לחולים בחולים עם שחפת בדרכי הנשימה מאפשר לתקן את רוב הפרמטרים המופרעים של הומאוסטזיס. שימו לב לדינמיקה החיובית של האינדיקטורים המשקפים את מצב שריר הלב ואת המודינמיקה המרכזית, הכבד והכליות; הפרעות אוורור מופחתות (בעיקר הקשורות לשינויים חסידיים); משפר microcirculation בריאות: מפחית את הרעילות של סרום הדם; היפוקלמיה מתוקנת, הפרמטרים של הומאוסטזיס פרוקסיד, משמרות במצב חומצה בסיס הרכב גז של הדם. בנוסף, ההשפעה על המערכת החיסונית מתבטאת ביחס לגורמים של חסינות הסלולר הלחות, פעילות מטבולית מוגברת של פגוציטים (נויטרופילים ומונוציטים) ופעילות דם bacteriostatic כלפי שחפת Mycobacterium.

שיטות יישום hemosorption לפלזמפרזיס ויוצר רקע נוח עבור המנה העיקרית של טיפול אנטי-TB בקליניקת ftizioterapevticheskoy מאפשרות טיפול בשיטות כירורגיות, להרחבת הגבולות ליכולת ההפעלה. השפעה קלינית חיובית ניתן להשיג ביותר מ 90% של תצפיות, וכן תיקון יציב של גורמים שונים אשר החמיר את מהלך התהליך העיקרי וקשה לטפל בו - ב 75%.