טיפול בדימום באף

מטרת הטיפול בדימום באף

עצירת דימום באף.

תרופות תרופה לאפיסטקסיס

הסיבה השכיחה ביותר לדימום באף אצל מבוגרים היא לחץ דם עורקי. דימום באף מתרחש לרוב על רקע של משבר יתר לחץ דם, הדורש מינויו של טיפול antihypertensive.

דימום מאף חוזר ונשנה לחץ דם חיוני להתעורר בשל נוכחותם של כרוני דסק"ש המחסור היחסי של גורמי קרישה בפלזמת דם erythrocytosis עקב - polycythemia (למשל, חוסר גורמי קרישה ליחידת תאי דם) וכתוצאה מכך ההיווצרות של קרישי כדורית רופפת. בקלות נקרע בעת הסרת ספוגית מחלל האף. כדי לתקן הפרעות אלה חייבים סוכנים טסיות עירוי ואמצעים hemodilution מתן: aktovegin (400 מ"ג לכל 200 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% ו 250 מ"ל של תמיסת עירוי), {pentoxifylline 100 מ"ג לכל 200 מ"ל של נתרן כלורי 0.9% reomakrodeks כלוריד) (200 מ"ל). כאשר עקשן, דימומים מאף חוזרים יכול להקצות עירוי הפלזמה קפואה ו שמיני גורם קרישה בדם. מבוא של פתרון 5% של חומצת aminocaproic הוא מטופלים בעלי השפעה מנוגדת.

השיטה העיקרית לטיפול בדימומים המופיליים היא טיפול החלפה. יצוין כי פקטור VIII הוא יציב ובאופן ממשי אינו מאוחסן בדם נטה פלזמה ילידי בקשר הזה מתאים טיפול בתחליפי רק gemopreparaty ערוכים בהתאם לתנאים שבהם הבטיחות מובטחת השמיני.

אמצעי הבחירה לטיפול דימום מסיבי בחולים עם המופיליה הוא אלפא סמים etkakog מופעל - רקומביננטי VIIa גורם קרישה.

תרופה זו במינונים תרופתיים קשורה לכמות גדולה של רקמת גורם, היוצרים מורכבת של גורם רקמה eptactor, אשר משפר את ההפעלה הראשונית של גורם X. יתר על כן, אלפא eptakog בנוכחות יוני סידן פוספוליפידים anionic יכול להפעיל גורם X על פני טסיות הופעל, מתנהג "עקיפת" מערכת מפל הקרישה, מה שהופך אותו סוכן עוצר דמום אוניברסלי. Eptakog alfa פועל רק במוקד הדימום ואינו גורם להפעלה מערכתית של תהליך קרישת הדם. זה זמין בצורת אבקה להכנת פתרונות הזרקה. לאחר דילול, התרופה ניתנת תוך ורידי במשך 2-5 דקות כהזרקה בולוס. המינון של התרופה הוא 3-6 ק"ג / ק"ג משקל גוף. התרופה ניתנת כל 2 שעות עד תחילת ההשפעה הקלינית. תופעות לוואי: צמרמורות, כאבי ראש, בחילה, הקאות, חולשה, שינויים בלחץ הדם, אדמומיות, גירוד. התוויות נגד רגישות לחלבונים של פרות, עכברים, אוגרים. בהריון, מינוי לכל החיים. מקרים של מינון יתר ואינטראקציה של סמים אינם מצוינים.

הטיפול של טרומבוציטופניה צריך להיות פתוגני לחלוטין, בין thrombocytopenia רכשה בדרך כלל יש נגעים החיסונית הדורשים מינוי glucocorticoids. המינון היומי של פרדניזולון הוא 1 מ"ג / ק"ג ממשקל הגוף: הוא מחולק לשלושה מנות מחולקות. לאחר נורמליזציה של מספר טסיות להתחיל להפחית את המינון של glucocorticoids עד ביטול מוחלט של ההורמונים.

הטיפול החלופי של תסמונת hemorrhagic thrombocitopenic מציע עירוי של המוני טסיות. אינדיקציות לעירוי של מסת טסיות נקבעות על ידי הרופא על בסיס הדינמיקה של התמונה הקלינית. בהעדר דימום ספונטני ונמוך מבחינה תכנונית כירורגית, אפילו לרמה קריטית של טסיות (פחות 30h10 ⁹ / L) אינו משמש אינדיקציה עבור עירוי של טסיות. אם הדימום מהאף ב תרומבוציטופניה לא ניתן לעצור עבור 1 שעה. נחוץ לשפוך 15-20 מנות של טסיות (אני במינון טסיות מכיל 10 ⁸ טסיות) ללא תלות במספר של טסיות assay.

חומצת aminocaproic במינונים קטנים יחסית (0.2 גר '/ קילו או 8.12 גרם לכל חולה מבוגר ליום) מפחיתה דימום ב trombotsitopaty dizagregatsionnyh רב, מגדיל את תגובת שחרור גורמי intracytoplasmic מפחיתה את הדימום נימי. אפקט עוצר דמום aminocapronitrile להסביר לא רק השפעה ממריצה על תפקוד הטסיות השפעה מעכבת על פירוק פיברין, שמע ואפקטים אחרים - אפקט מנרמל על חדירות נימי והתנגדות, עיכוב של גורם Hageman וגשר kallikrein בין VII XII ו גורם. זו, כנראה, מוסברת על ידי העובדה כי חומצת aminocaproic מפחיתה דימום לא רק פגמים טסיות איכותיים, אלא גם עבור תרומבוציטופניה. טיפול עם תרופה זו אינה מיועדת makrogemagurni ודסק"ש. התרופה ניתנת בהזרקה לווריד עם 100 מ"ל של תמיסת 6.5%.

בדומה חומצה aminocaproic תופעות pharmacotherapeutic יש חומצות אמינו מחזוריות: חומצה aminomethylbenzoic, חומצה tranexamic. תרופות אלה להפחית באופן משמעותי את הדימום של סוג microcirculatory (האף, דימום הרחם). הנפוץ ביותר היה חומצה tranexamic. זה נקבע על ידי הפה 500-1000 מ"ג 4 פעמים ביום. במקרה של דימום מסיבי, 1000-2000 מ"ג של התרופה מדולל ב 0.9% פתרון נתרן כלורי מוזרק לווריד. בעתיד, מינון ושיטת הניהול של התרופה נקבעים על ידי המצב הקליני ופרמטרים מעבדתיים של תהליך קרישת הדם.

עם דימום thrombocytopathic ו thrombocytenenic, ztamzilate משמש. לתרופה אין כמעט כל השפעה על מספר ותפקוד הטסיות, אך מגבירה את ההתנגדות של הממברנה של האנדותליאוציטים, ובכך מתקן את הווזופתיה המשנית על רקע ההמוסתזה של טסיות הדם. בדרך כלל זטצילאט מינה או מועמד בתוך 0.5 גרם 3-4 פעמים ביום; עם דימום באף מסיבי, הזרקת נוזל תוך ורידי של פתרון 12.5% של 2 מ"ל 2 פעמים ביום הוא prescribed, וכן להגדיל את המינון עד 4 מ"ל (3-4 פעמים ביום) מותר גם.

עם דימום באף עקב נזק כבד (כולל אלכוהוליזם) יש צורך לפצות על חוסר של ויטמין K. מחסור של K- ויטמין תלוי גורמים דורש טיפול אינטנסיבי בגלל התקדמות מהירה של המחלה. השפעה טובה מושגת על ידי עירוי של פלזמה התורם או על ידי מתן תוך ורידי של ריכוז תלוי K- ויטמין. במקביל, הממשל של bisulfite נתרן menadione במינון של 1-3 מ"ג הוא prescribed. טיפול בתרופה זו רק מספיק בשל השפעתה על הרמה-גורמי K vitaminozavisimyh מתחילה לאחר 10 שעות ו העלייה הניכרת שלהם מתרחשת לאחר 16-24 שעות ולבדוק פרותרומבין שיפור -. רק 48-72 שעות לאחר תחילת הטיפול. לכן, דימום מתמשך תמיד דורש טיפול עירוי.

כאשר דימום מסיבי שנגרם על ידי קבלה של נוגדי קרישה עקיפות, תוצרת עירוי פלזמה בכמויות גדולות (עד 1,0-1,5 l ויום 2-3 שעות דואר.), הגדלת bisulfite נתרן Menadione במינון 20-30 מ"ג ליום ( מקרים חמורים - עד 60 מ"ג). הפעולה של bisulfite נתרן menadione הוא potentiated ידי prednisolone (עד 40 מ"ג ליום). ויטמין P, חומצה אסקורבית ותכשירים סידן במקרים אלה אינם יעילים.

במקרה של דימום הנגרם על ידי מנת יתר של פרין סודיום, יש צורך להוריד את המינון של האחרון או לדלג על 1-2 זריקות, ולאחר מכן לבטל אותו, בהדרגה להפחית את המינון. יחד עם זאת, הממשל של פתרון 1% של פרוטאין גופרתי תוך ורידי במינון של 0.5-1 מ"ג לכל 100 IU של הפרין נתרן ניתן prescribed.

כאשר מטפלים streptokinase או urokinase, דימום באף עלול להתרחש עם ירידה מהירה פיברינוגן בדם מתחת 0.5-1.0 גרם / ליטר. במקרים אלה, עם ביטול של streptokinase, יש צורך לנהל הפרין נתרן עירוי עם המטרה החלופית של פלזמה קפואה טרי, אשר מכיל כמות משמעותית של plasminogen ו antithrombin III. טיפול כזה דורש ניטור יומי של רמת antithrombin III של הדם.

כדי לשפר את ההמוסטאזיס, סידן ההכנות משמשות גם, שכן נוכחות של Ca ^{2 + יונים הוא} הכרחי עבור ההמרה של prothrombin לתוך thrombin, פילמור fibrin, ו צבירה טסיות הידבקות. עם זאת, סידן בדם הוא הכיל כמויות מספיקות קרישה דם. אפילו עם עוויתות hypocalcemic, קרישת דם וצבירה טסיות לא מופרות. בהקשר זה, את ההקדמה של מלחי סידן אינו משפיע על תכונות קרישה של הדם, אך מפחית את חדירות של דופן כלי הדם.

[1], [2]

שיטות לעצור דימום באף

קודם כל יש צורך להרגיע את החולה ולהקל עליו מכל הידוק הצוואר והגו חפצים שלו (עניבה, חגורה, קולר), נותנים לו בתנוחת חצי ישיבה. ואז לשים בועה על החלק האחורי של האף שלו עם קרח או מים קרים, ולרגליו של כרית חימום. עם דימומים מאף קטין החלקים הקדמיים של מחיצת האף של האף של אחד חצי מוחדר אותו מקלון צמר גפן פתרון מי חמצן 3% ואצבעות דחוס נחיריים כמה דקות. אם הלוקליזציה מוגדרת במדויק דימום כלי (בכל פועם נקודה "מזרקה"), לאחר יישום פתרון הרדמת dikaina 3-5% בתערובת עם כמה טיפות של אפינפרין (1: 1000), להכוות כלי זה (כווייה) lyapisnoy שנקרא "תכשיט" כימיים חשמליים או לייזר YAG-niodim; ניתן גם להשתמש בשיטה של cryodestruction. הפוך "פנינה" כדלקמן: קצה חוטי אלומיניום צובר קריסטלים כסף חנק וחמם בעדינות על להבת אלכוהול-המנורה שלהם כדי להמס את היווצרות חרוז מעוגל, המהווה בחוזקה priplavlyaetsya סוף חוט האלומיניום. צריבה מתבצעת רק בצד של כלי דם, אך במידת הצורך, הליך זה, ומצד שני, למנוע היווצרות של ניקוב האף מחצה אותו מתבצע לא מוקדם יותר מאשר אחרי 5-8 הימים הראשונים לאחר כויה. לאחר הצטברות החולה לא צריך להתאמץ, לפוצץ את אפו ולהפעיל באופן עצמאי השפעה מכנית על הקרום שנוצר על מחצה. לאחר כויה לתוך חלל האף 2-3 פעמים ביום, מקל צמר גפן טבול פרפין נוזלי, karotolin או שמן אובליפיחה.

אם העקמומיות של מחיצת האף או הקשת שלה היא מכשול לעצור דימום באף, ואז כריתה ראשונית של החלק המעוות זה אפשרי. לעתים קרובות, עבור לעצור הרדיקלי של הדימום באף הנופש כדי ניתוק של קרום רירי עם perichondrium וחותך את כלי מחיצות האף. אם נקבע נוכחות של פוליפ דימום של מחצה, הוא מוסר יחד עם הסחוס הבסיסית.

כדי לעצור דימום באף הוא ניצל לעתים קרובות טמפונדה קדמית, אחורית או משולבת של האף.

טמפונדה קדמית של האף משמש במקרים בהם לוקליזציה של מקור הדימום הוא ברור (חלקים קדמיים של מחיצת האף) ואת עצירת הדימום באף על ידי שיטות פשוטות אינו יעיל.

ישנן מספר דרכים של טמפונדה הקדמי של האף. לביצועו דורש טבולים בשמן וזלין ואת פדי גזה אנטיביוטיקה רחבת טווח 1-2 ס"מ באורך שונה (מ 20 ס"מ עד 1 מ '), מראות האף באורכים שונים, מלקחיים האף או האוזן, פתרון קוקאין (10%) או tetracaine (5 %) בתערובת עם כמה טיפות של כלוריד אדרנלין (1: 1000) עבור הרדמה היישום.

שיטת מיקוליך

טמפון 70-80 ס"מ ארוך בכיוון של צ 'ואנה מוכנס לתוך חלל האף והניח בצפיפות בצורה של לולאות. הקצה הקדמי של הטמפון הוא פצע על צמר גפן להרכיב "עוגן". מעל הטלת תחבושת דמויית קלע. כאשר הרוטב ספוגים בדם, הם מוחלפים מבלי להסיר את הטמפון. החיסרון של סוג זה של טמפונדה הוא כי הקצה האחורי של הטמפו יכול לחדור לתוך הלוע ולגרום רפלקס הקאה, ואם הוא נכנס לגרון, סימנים של חסימה שלה.

דרכו של לורנס - ליכצ'ב

זוהי שיטה משופרת של מיקוליך. עד הסוף הפנימי של טמפון קשורה חוט, אשר נשאר בחוץ יחד עם הקצה הקדמי של טמפון והיא מחוברת העוגן, ובכך למנוע זליגה של החלק האחורי של טמפון לתוך הלוע. A.G.Lihachev השתפר דרך לורנס כי הציע להדק את החלק האחורי של טמפון בחלק האחורי של האף, ובכך לא רק למנוע ממנה ליפול לתוך לוע האף, אלא גם כדי לאטום את tamponade האף בחלק האחורי של עמוד השדרה שלו.

שיטה V. Voyachek

באחד מחלקי האף במלוא עומקו, מוחלפת חפיסת לולאה, שהקצוות נשארים בחוץ. ב לולאה וכתוצאה מכך, טמפונים קצרים (מוכנס) מוכנסים בעקביות לעומק כולו של חלל האף מבלי לאסוף אותם לקפלים. לכן, כמה טמפונים להוסיף ממוקמים בחלל, מאריך לולאה ספוג להפעיל לחץ על הרקמות של האף הפנימי. שיטה זו ניתן לייחס את חסך ביותר, שכן הסרת הבאים של טמפונים הכניסה אינה קשורה עם "ניתוק" שלהם מרקמות האף, אבל מתרחשת בסביבה של טמפונים אחרים. לפני הסרת לוחית הלולאה, המשטח הפנימי שלה מושקה בהרדמה ובתמיסה של 3% של מי חמצן, וכתוצאה מכך, לאחר חשיפה מסוימת, הוא מוסר בקלות על ידי מתיחה מעבר לסוף לרוחב.

עם טמפונדה הקדמי של האף, טמפונים מאוחסנים במשך 2-3 ימים, ולאחר מכן הם מוסרים, אם יש צורך, את הטמפונה חוזרת. ניתן גם להסיר חלקית את הטמפון (או טמפונים תחת השיטה של Voyachek) כדי להירגע אותם והסרה לאחר מכן כאבים יותר.

הדרך סייפרט. R.Zeyffert (R.Seiffert), ומאוחר יותר על ידי מחברים אחרים הציע דרך עדין יותר tamponade האף הקדמי, מורכב בעובדה שמחצית הדימום שלה מנופחת שקית גומי (לדוגמא, אצבע מן כפפה כירורגית כי הוא כבול אל צינור המתכת או גומי עם מתקן נעילה), אשר מילא את כל מעברי האף וסחט את כלי הדם. לאחר 1-2 ימים, האוויר שוחרר מן הבלון, ואם הדימום לא לחדש, הוא הוסר.

אם הטמפונדה הקדמית של האף אינה יעילה, מבוצעת טמפונדה אחורית של האף.

טמפונת אפור אחורית

לעתים קרובות, הטמפונדה האחורית של האף מתבצעת בטיפול חירום של המטופל עם דימום כבד מהפה ואת שני חצאי האף, כך ההליך דורש הרופא מיומנויות מסוימות. השיטה שפותחה Zh.Bellok (J.Bcllock 1732-1870.) - מנתח צרפתי גדול, שהציעו עבור האחורי של צינור מעוקל מיוחד האף tamponade הנמצא בתוך stylet גמיש ארוך עם כפתור בסוף. הצינור עם המנדרל מוזרק דרך האף אל החאואן, והמנדרון נדחף לתוך הפה. ואז, כדי לקשור את המנדרונים, החוטים של טמפון מחוברים ואת הצינור, יחד עם mandrel, מופק מן האף יחד עם החוטים; כאשר מושך את החוטים, טמפון מוכנס לתוך nasopharynx. במקום צינור בלווק, נעשה שימוש בקטטר עצבי עצבי. שיטה זו שונתה עד היום.

עבור החלק האחורי של tamponade האף דורש צנתר גומי Nelatona № 16 ומיוחד ספוגית האף והלוע של גזה ארוז בצפיפות בצורת מַקבִּילוֹן קשור לרוחב שני אורך חוט משי עבה וחזק 60 ס"מ, ויוצרים לאחר הייצור של טמפון 4 דרך. המידות הממוצעות של טמפון לגברים היא 2x3,7x4,4 סנטימטר לנשים ובני נוער 1,7x3x3,6 לראות. גודל פרט של טמפון מקביל שני לקפל יחד ואני הפלנקס הדיסטלי של אצבעות. ספוגית אף ולוע ספוגה פרפין נוזלי, ואחרי הסחיטה האחרונה של הספוג שלה עוד יותר עם פתרון אנטיביוטי.

לאחר ההרדמה היישומית של הקרום הרירי של החצי המקביל של חלל האף, הקטטר מונע לתוכו עד שסיימו בלוע מופיע בגלל החיך הרך. סוף הקטטר נשלף על ידי מלקחיים מן חלל הפה, ואת קשורה בחוזקה אליו שתי מחרוזות של טמפון, אשר, בעזרת קטטר, מובלים דרך האף. עם לגימה עדינה, טמפון מוכנס לתוך הפה. בעזרת האצבע השנייה של יד שמאל, טמפון מופעלת על ידי השמים הרכים, ובאותה עת משך ביד ימין על ידי החוטים כדי hoan. לכן יש צורך לראות, כי בהקדמה של טמפון יחד עם אותו או אותו החיך הרך לא היה עטוף nasopharynx, אחרת נמק יכול לבוא. לאחר שהטמפונט הוושטני תקוע בחוזקה בחורים של החוהאן, העוזר מחזיק את המיתרים במצב מתוח, והרופא מחזיק את הטמפונדה הקדמית של האף, אלא את וואצ'אק. עם זאת, הטמפונדה הקדמית של האף לא יכול להתבצע. במקרה זה, החוטים קבועים עם שלושה קשרים על עוגן גזה, קבוע היטב לנחיריים. שני החוטים האחרים יוצאים מהפה (או אחד, אם השני הוא מנותק) קבועים במצב unstrung עם עזרת הלהקה לאזור הלחי. אלה האשכולות ישרת מאוחר יותר להסיר את טמפון, אשר מתבצעת בדרך כלל לאחר 1-3 ימים. במידת הצורך, הטמפון יכול להיות מאוחסן nasopharynx עוד 2-3 ימים תחת "כיסוי" של אנטיביוטיקה, אבל במקרה זה את הסיכון של סיבוכים מן הצינור ואת האוזן התיכונה עולה.

הסרת הטמפון מתבצעת כדלקמן. ראשית, להסיר את העוגן על ידי חיתוך החוטים תיקון. לאחר מכן להסיר את טמפונים הכניסה מחלל האף, להשקות אותו עם פתרון מי חמצן 3%. לאחר הסרת אותם, את הלולאה ספוג מבפנים הוא ספוג בשפע עם מי חמצן מוחזק במשך זמן מה כדי להשרות אותו ולשחרר את הקשר מן הרירית האף. לאחר מכן יבש יבש גזה ספוג יבש את חלל מקלון הכניסה ולהשקות אותו עם פתרון 5% של dicaine וכמה טיפות של הפתרון של אדרנלין הידרוכלוריד (1: 1000). לאחר 5 דקות, תוך המשך לטאטא טמפון לולאה עם מי חמצן, להסיר אותו בזהירות. משוכנע כי הדימום לא חידש (עם דימום קל הוא עצר עם מי חמצן, פתרון אדרנלין, וכו '), ממשיך להסיר את הטמפון nasopharyngeal. בשום מקרה לא ניתן למשוך אותו בחוזקה על ידי החוטים העולים מחלל הפה, שכן ניתן לפגוע בחך הרך. יש צורך לתפוס בחוזקה את החוט, התלוי מתוך nasopharynx, תחת שליטה של החזון, ולמשוך אותו בתנועה יורד, למשוך את ספוגית לתוך הלוע ולסלק אותו במהירות.

עם hemopathies של etiologies שונים, טמפונינג האף ואת צרוב הדימום כלי הם לעתים קרובות יעיל. במקרים אלה, חלק מחברי ממליצים ספוג ספוגיות סוס או בסרום דיפטריה, מוכנס לתוך חלל האף עם ספוג עוצר דמום שקיות גזה או סרט הפיברין בשיתוף עם קרינה של קרני רנטגן של האף ואת הטחול, אחת לשלושה ימים, רק 3 פעמים. כאשר טכניקות היעילות המתוארות לעיל לנקוט קשירת עורק תרדמה חיצונית ובמקרים קיצוניים, מטעמי בריאות - אל קשירת עורק תרדמה הפנימית, עם סיבוכים נוירולוגיים חמורים (בשיתוק), ואפילו מוות על שולחן הניתוחים.

תחזית

התחזית היא בדרך כלל חיובית.

[3]