הריון מרובה: ניהול

חולים עם הריונות מרובים צריכים לבקר במרפאה לפני הלידה לעיתים קרובות יותר מאשר כאשר הם רווקים: 2 פעמים בחודש עד 28 שבועות (כאשר תעודת הנכות להריון ולידה מונפקות), לאחר 28 שבועות - פעם אחת בכל 7-10 ימים. ייעוץ של המטפל צריך להיעשות 3 פעמים במהלך ההריון.

לאור הצורך הגובר בתכולת הקלוריות של מזון, חלבון, מינרלים, ויטמינים בהריונות מרובים, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לאימון אמהות הרות עם תזונה מאוזנת. אופטימלי הריון מרובים, בניגוד להריון יחיד, לשקול עלייה כוללת של 20-22 ק"ג.

נשים בהריון עם הריונות מרובים מ 16-20 שבועות הם שנקבעו טיפול אנטי אנמיה (בליעה של תרופות המכילות ברזל במינון של 60-100 מ"ג / יום וחומצה פולית ב 1 מ"ג ליום במשך 3 חודשים).

כדי למנוע לידה מוקדמת, מומלץ לנשים בהריון עם לידות מרובות להגביל פעילות גופנית, להגביר את משך המנוחה בשעות היום (שלוש פעמים במשך 1-2 שעות). הרחב את הסימנים להנפקת גיליון חופשות מחלה.

לצורך חיזוי לידות מוקדמות, יש לבחון את מצב צוואר הרחם. במקרה זה, שיטת הבחירה - צוואר הרחם (Transvaginal cervicography), אשר, בנוסף להערכת אורך צוואר הרחם, קובעים את מצב הלוע הפנימי, שאינו אפשרי עם בדיקה ידנית. תנאי ההיריון מ-22-24 עד 25-27 שבועות נחשבים "קריטיים" לנשים בהריון עם לידות מרובות על הסיכון ללידה מוקדמת. עם אורך צוואר הרחם ≥ 34 מ"מ ב 22-24 שבועות, את הסיכון של לידה מוקדמת עד 36 שבועות הוא גדל; קריטריונים לסיכון לידה מוקדמת ב-32-35 שבועות - אורך צוואר הרחם ≤27 מ"מ, והקריטריון לסיכון של לידה מוקדמת מוקדמת (עד 32 שבועות) הוא 19 מ"מ.

לאבחון מוקדם של צמיחת עוברי / עוברית מתעכב, ניטור אולטרסאונד דינמי זהיר.

על מנת לפתח טקטיקות של הריון ולידה, מלבד fetometry, עם הריון מרובה כמו גם עבור הריון סינגלטון הוא הערכה חשובה מאוד של הפרות (מוניטור עוברי, זרימת דם דופלר בפרופיל ביופיסיקליים-העובר לאם-שליה). חשיבות רבה היא קביעת מספר של מי השפיר (צחיחות רבים) בשני amnions.

[1], [2], [3], [4], [5]

טיפול בעירוי דם בעובר פטו

שיטת הבחירה בטיפול בהמוטרנספוזיה של פטו-עוברית בדרגה גבוהה היא קרישה בלייזר אנדוסקופי של כלי הדם הנשלטים של השליה תחת שליטה א-כיוונית (טכניקה "סונואנדוסקופית"). היעילות של אנדוסקופי לייזר קרישה טיפול SFFG (לידתו של לפחות ילד אחד חי) הוא 70%. שיטה זו כוללת את מבוא transabdominal של fetoscope לתוך חלל amniotic של העובר המקבל. השילוב של תצפית אולטרסאונד ובדיקה ויזואלית ישירה באמצעות הפטוסקופ מאפשר בדיקה של צלחת הכוריאוני לאורך מחיצת interstitial כולו, כדי לזהות לייצר קרישה של כלי anastomosing. התערבות כירורגית מסתיים עם ניקוז של מי השפיר לפני הנורמליזציה של הכמות שלהם. בעזרת קרישה לייזר אנדוסקופית, הארכת הריון בממוצע על ידי 14 שבועות אפשרי, מה שמוביל לירידה במוות העובר בין 90 ל -29%.

אסטרטגיה חלופית עבור נשים בהריון עם SFFG חמור ללא אפשרות השליה כלי anastomosing קרישה לייזר - amniodrenirovanie סכום עודף של מי שפיר מחלל השפיר של העובר המקבל. שיטת טיפול פליאטיבי זה שניתן להשתמש שוב ושוב דינמיקת הריון, אם כי לא לחסל את הגורם SFFG, אבל עוזרת להפחית את לחץ intraamniotic ובכך - דחיסה בדרך כלל קרום המוח מצורף כלי כבל ואת השטח של השליה, אשר במידה מסוימת משפרת את המצב כפי עוברי דונור, והעובר המקבל. Amniodrenirovaniya ההשפעות החיובי צריך לכלול גם את משך ההריון כתוצאת הקטנת נפח תוך-רחמים.

היעילות של amniodrainage, שנערך תחת בקרת אולטרסאונד, הוא 30-83%. ההבדל העיקרי והחשוב ביותר בתוצאות פרינטאליות ב קרישת לייזר אנדוסקופית חוזרת ונשנית amniodrainage היא שכיחות של הפרעות נוירולוגיות בקרב ילדים שורדים (5 לעומת 18-37%, בהתאמה).

הפוך זלוף עורקי

הפוך זלוף עורקי תאומים היא הפתולוגיה הטמון רק בהריון monochorionic ונחשב הביטוי הבולט ביותר של SFFG. הבסיס של פתולוגיה זו מהווה הפרה של זלוף כלי דם, וכתוצאה מכך עובר אחד (הנמען) מפתחת בשל תורם עוברי בשל נוכחותם של anastomoses עורק-עורקי טבור. במקרה זה, העובר התורם ("המשאבה"), ככלל, אינו בעל אנומליות מבניות, אבל יש סימנים של ירידה. העובר המקבל ("טפילות") הוא תמיד עם אנומליות מרובות שאינן תואמות את החיים: הראש והלב יכולים להיות חסרים או פגמים משמעותיים של איברים אלה (לב ראשוני) נחשפים. הפרוגנוזה של העובר התורם היא גם שלילית: בהיעדר תיקון תוך רחמי, שיעור התמותה מגיע ל -50%. הדרך היחידה להציל את חייו של פרי התורם היא הפטוצידית של העובר המקבל (קשירת חבל הטבור).

מוות תוך רחמי של אחד העוברים

מות עובר אחד הפירות ב הריון מרובה יכולה להתרחש בכל שלב של ההריון, התוצאה יכולה להיות "מת" ב ביצית אחת שאני השליש (20% מהמקרים) ואת הפיתוח של "העובר נייר" שנקרא השנייה השליש של ההריון. התדירות הממוצעת של מוות של אחד או שני העוברים בתחילת ההיריון הוא 5% (2% עבור עוברית אחת). התדירות המאוחרת (ב II ו- III trimesters של ההריון) של מוות תוך רחמי של אחד העוברים הוא 0.5-6.8% עבור תאומים ו -11% עבור שלוש. הסיבות העיקריות למוות עוברי מאוחר לכלול placentation monochorionic SFFG, ובבית bihorialnoy - פיגור גדילה עוברית / פירות כבל מצורף פגז. התדירות של מוות עוברית תוך רחמית עם כפול מונוכוריוני היא פי 2 גבוהה מזו של הריון ביכורי מרובים.

עם מותו של אחד העוברים בטרימסטר הראשון של ההריון, העובר השני עלול להיהרג ב -24% מהתצפיות או הפלה מתרחשת. עם זאת, ברוב המקרים, לא עלולה להיות השפעה שלילית על התפתחות העובר השני.

עם מותו של אחד העוברים בשליש השלישי של ההיריון, ניתן להפסיק את ההיריון בטרם עת בשל בידוד של השליה "המתה" של ציטוקינים ופרוסטגלנדינים. סיכון גדול לניצול העובר הוא גם נזק למוח, אשר נגרם עקב לחץ דם חמור עקב חלוקה מחדש של דם ("דימום") מן העובר לחיות למכלול fetoplacental של המנוח.

כאשר מוות עוברית של אחד העוברים עם bioreionic כפול אופטימלי טקטיקות לשקול את המשך הריון. כאשר סוג placentation monochorionic רק דרך להציל את העובר קיימא - קיסרי הפיק כמה שיותר מהר לאחר מותו של אחד הפירות כי עדיין לא קרה למוח פציעה לשרוד העובר. כאשר המוות העובר של אחד הפירות מתאומים מונוכוריוניסטים בתקופה מוקדמת יותר (לפני שהגיע לכדאיות), שיטת הבחירה היא החסימה המיידית של חבל הטבור של העובר המת.

מומים מולדים של העובר

וניהול קליני של מספר ההריונות צורמים לגבי מומים מולדים של העובר תלוי במידת החומרה של הפגם, גיל ההיריון של העובר בזמן האבחון, והכי חשוב, את סוג placentation. כאשר bihorialnoy כפליים אפשרי סלקטיבית עובר חולה fetotsid (מנהלת intracardiac של אשלגן כלורי בהנחיית אולטרסאונד), אולם, בהתחשב בהליך פולשני שנערך חסר ביטחון, כאשר פגם תמותה המוחלטת (לדוגמא, anencephaly) צריך להיחשב וניהול לעתיד אשר רוצה להפחית את הסיכון של ההליך עבור השני את העובר.

כאשר נוכחות placentation monochorionic mezhplodovyh transplacental anastomoses מבטלת את האפשרות של fetotsida סלקטיבית באמצעות אשלגן כלורי בשל הסיכון שלהם נופל מהמחזור של העובר או דימום המטופל למחזור הדם של עובר חי.

כאשר תאומי monochorionic ליישם שיטות אחרות fetotsida עובר חולה: הזרקת אלכוהול לתוך חבל טבור קשירת עורק טבור חלק intraperitoneal טהור בבית פטוסקופיה, קרישת ליזר אנדוסקופית, הזרקה תחת מטופל העובר echographic מלא thrombogenic אמבוליזציה הסליל. טקטיקות אופטימליות של תאומי monochorionic עם צורמים ביחס מומים מולדים נחשבות חסימה של כלי דם של חבל הטבור של העובר של המטופל.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

תאומים מתמזגים

פתולוגיה זו אופיינית להריון חד-מיני חד-פעמי. התדירות שלה היא 1% של תאומים monochorionic.

הסוגים הנפוצים ביותר של אחוי הם torakopagi (התקבצות בחזה), omfalopagi (היתוך של xiphoid הטבור סחוס) janiceps (היתוך של חלקים הומולוגיים של הגולגולת), pigopagi ו ischiopagus (בצד החיבור ואת החלקים הנמוכים של עצם הזנב ואת עצם העצה), ו גם הבדלים שלמים: פילוג רק חלק אחד של הגוף.

הפרוגנוזה של תאומים intergrown תלוי במיקום ואת המיקום של המפרק, כמו גם על נוכחות של מומים במקביל. בהקשר זה, על מנת לקבוע באופן מדויק יותר את הישרדותם של ילדים ואת ההפרדה שלהם, בנוסף אולטרסאונד, שיטות מחקר נוספות כגון echocardiography ו MRI (הדמיה תהודה מגנטית) צריך להתבצע.

ניהול הריון ב תאומים מותחנים מאובחנים על ידי הרחם הוא הפסקת הריון, אם האבחנה היא הוקמה בתחילת ההריון. עם האפשרות של הפרדה כירורגית של יילודים והסכמה, אמהות לדבוק בטקטיקות צפוי עד הפירות להגיע חיוניות.

הפתולוגיה כרומוזומלית בהריון כפול עוברית (בכל עובר) נצפתה באותה תדירות כמו בהריון יחיד, ולכן האפשרות של נזק לפחות אחד העוברים הוכפל.

ב תאומים זהים, הסיכון של פתולוגיה כרומוזומלית היא כמו בהריון יחיד, וברוב המקרים שני העוברים מושפעים.

אם הטקטיקות של בהריון עם תאומים שאובחנו עם טריזומיה שניהם עוברים הוא חד משמעי - את הפסקת ההריון, כאשר הפרות של צרימה ביחס בכרומוזומי סטיות עשויות להיות סלקטיבית או fetotsid העובר חולה, או התמשכות ההריון ללא כל הפרעה. הטקטיקה מבוססת לחלוטין על הסיכון היחסי לפטוצידים סלקטיביים, שיכולים לגרום להפלות, ללידה מוקדמת ולמוות של עובר בריא. סוגיית הריון ממושך עם נשיאת ילד חולה ביודעין צריכה להיחשב תוך התחשבות ברצון האשה ההרה ומשפחתה.

הקורס וניהול העבודה

זרימת המשלוח ב ההריון מרובה המאופיינת תחלואה גבוהה: חולשה ראשונית ומשנית של עבודה, קרע מוקדם של מי השפיר, חבל טבור לולאות אובדן ועובר חלקים קטן [18]. אחת הסיבוכים הרציניים של תקופת הלידה היא הפרידה המוקדמת של השליה של העובר הראשון או השני. הסיבה להפרעות שליה לאחר הלידה של העובר הראשון היא ירידה מהירה בהיקף הרחם וירידה בלחץ תוך רחמי, אשר מסוכן במיוחד תאומים מונוכוריוניק.

נדיר (1 מתוך 800 הריונות של תאומים), אך סיבוך פנימי אינטראטלי - התנגשות של עוברים עם מצגת האגן של העובר הראשון והצגת הראש של השני. במקרה זה, ראש של עובר אחד נצמד לראש השני והם נכנסים בו זמנית לכניסה של האגן הקטן. עם ההתנגשות של תאומים, שיטת הבחירה היא ניתוח קיסרי חירום.

לאחר הלידה ואחרי תקופת הלידה המוקדמת, בשל צמיחת יתר של הרחם, דימום hypotonic עשוי להתפתח.

שיטת המסירה כפולה תלויה בהצגת הפרי. השיטה האופטימלית למשלוח במצגת הראשית של שני הפירות נחשבת למשלוח באמצעות תעלת הלידה הטבעית, עם המיקום הרוחבי של העובר הראשון - הניתוח הקיסרי. מצגת האגן של העובר הראשון בפרימיפאראס מיוחסת גם לאינדיקטורים לניתוח קיסרי.

עם הצגת הראש של המצגת הראשונה והאגן של השיטה השנייה של בחירה - הלידה דרך תעלת הלידה הטבעית. בלידה, ניתן לבצע סיבוב חיצוני של העובר השני, עם העברה למצגת הראשית תחת פיקוח של בדיקת אולטרסאונד.

העמדה Lateral של העובר השני הוא בעיני מיילדים רבים כאינדיקציה ניתוח קיסרי לעובר השני, למרות המיומנות רופא מספיק בשילוב סיבוב של הרגל השנייה על העובר ואחריו הסרתו מציג שום קשיים מיוחדים.

יש חשיבות לקביעת טקטיקות סוגי ידיעה ברורה של הסוג של placentation, מאז תאומי monochorionic יחד עם תדירות גבוהה של עירויי feto-עוברי הטרום לידה קיים סיכון גבוה של עירוי לידתית חמור, אשר עלול להיות קטלני עבור העובר השני (hypovolemia החריפה החמורה הגורמים לפגיעה במוח אנמיה, ומות לידתית), כך קיימת אפשרות של משלוח של חולים עם תאומי monochorionic בניתוח קיסרי.

הסיכון הגדול ביותר של תמותה סביב לידה הוא לידה בבית התאומים monochorionic monoamniotic מחייב אולטרסאונד במיוחד זהיר ניטור הגידול ומצבו של הפרות, שבו, בנוסף הסיבוכים הספציפיים הגלומים תאומי monochorionic, לעתים קרובות נצפו פיתול של חבל הטבור. השיטה האופטימלית של משלוח בסוג זה של רב העובר נחשב ניתוח קיסרי ב 33-34 שבועות של הריון. ניתוח קיסרי מבוצע גם על ידי משלוח עם תאומים התמזגו על אבחנה מאוחרת של סיבוך זה.

בנוסף, האינדיקטור לחלק הקיסרי המתוכנן בכפול מתבטא בגידול יתר של הרחם על חשבון ילדים גדולים (המשקל הכולל של הפרי הוא 6 ק"ג או יותר) או polyhydramnios. בהריון, שלושה או יותר עוברים מוצגים גם על ידי ניתוח קיסרי בתוך 34-35 שבועות.

בעת ביצוע עבודה דרך תעלת הלידה הטבעית, יש לבצע ניטור זהיר של מצבו של המטופל וניטור מתמיד של פעילות הלב של שני העוברים. עדיף להיות לידות בלידות מרובות במצב של האישה partorient בצד על מנת למנוע את הפיתוח של תסמונת דחיסה של הנבוב הווריד נחות.

לאחר לידת הילד הראשון, מבוצעות בדיקות מיילדות וגינליות חיצוניות על מנת להבהיר את המצב המיילדות ואת מיקומו של העובר השני. כמו כן מומלץ לערוך מחקר אולטרסאונד.

במצב האורך של העובר, שלפוחית השתן נפתחת, משחררת לאט נוזל מי השפיר; לידה נוספת מתנהל כרגיל.

סוגיית קיסרית במהלך לידה בהריונות מרובים יכול לעמוד מסיבות אחרות: חולשה של עבודה, אובדן חלקי הקטן של העובר, חבל טבור לולאות עם מצגת כאפאליך, הסימפטומים של היפוקסיה החריפה של אחד העוברים, היפרדות שליה, ואחרים.

במהלך לידות מרובות, חובה למנוע דימום בתקופות עוקבות ואחרי הלידה.

הכשרה של חולים

כל חולה עם הריונות מרובים צריך להיות מודע לחשיבות של דיאטה רציונלית מלאה (3,500 קלוריות ביום), ויש להקדיש תשומת לב מיוחדת לצורך בשימוש מונע בהכנות ברזל.

חולים עם הריונות מרובים צריכים לדעת כי העלייה במשקל הכולל של ההריון צריך להיות לפחות 18-20 ק"ג, בעוד חשוב להגדיל משקל במחצית הראשונה של ההריון (לפחות 10 ק"ג) כדי להבטיח את הצמיחה הפיזיולוגית של הפרי.

כל החולים עם הריון מרובים צריכים להיות מודעים לסיבוכים העיקריים האפשריים, בעיקר על הפלות. יש צורך להסביר לאישה את הצורך להתבונן במשטר המגן, הכולל הפחתת הפעילות הגופנית, מנוחה בשעות היום (שלוש פעמים במשך 1-2 שעות).

נשים בהריון עם תאומות מונוכוריוניות צריכות לעבור בדיקה שיטתית, כולל אולטראסאונד, לעתים קרובות יותר מאשר עם bichorial, כדי לזהות סימנים מוקדמים של תסמונת עירוי דם Fetal עוברית. חולים אלה צריכים להיות הודיע על האפשרות של תיקון כירורגי של סיבוך זה.