תסמונת אנטי פוספוליפידית: טיפול

בספרות העולם מתוארים הכיוונים העיקריים הבאים של טיפול תרופתי בתסמונת אנטי פוספוליפיד:

• Glucocorticoids בשילוב עם נוגדי קרישת נוגדי טסיות;
• של גלוקוקורטיקודים יחד עם חומצה אצטילסליצילית;
• תיקון של מערכת המוסטטי עם נוגדי קרישה נוגדי טסיות;
• monotherapy עם חומצה אצטילסליצילית;
• מונותרפיה עם פרין סודיום;
• מינונים גבוהים של אימונוגלובולינים תוך ורידיים.

לדברי כמה חוקרים, השימוש prednisolone יחד עם חומצה אצטילסליצילית משפר את התוצאה של ההריון בחולים עם תסמונת אנטי פוספוליפיד. מחברים אחרים מצביעים על מספר רב של סיבוכים מטיפול ב- glucocorticoid - כיבים בסטרואידים, סוכרת הריון, אוסטאופורוזיס וכו '. יש לציין כי תופעות הלוואי הנ"ל נצפו עם שימוש במינונים גבוהים של פרדניזולון - עד 60 מ"ג ליום.

במחקר שנערך על ידי ה- F. Cowchock (1992) הראה את יעילות הטיפול במינונים נמוכים של חומצה אצטילסליצילית בשילוב עם פרין נתרן באותה קבוצה, בקבוצה אחרת עם פרדניזולון (40 מ"ג ליום). אחוז הילדים קיימא היה בערך אותו דבר - כ 75%, אבל בקבוצה לוקח פרדניזולון, היו סיבוכים יותר.

זה הוכח כי טיפול נוגד קרישה ו טסיות עם (נתרן הפרין במינון של 10 000 IU / יום + אספירין 75 מ"ג / יום) היה יעיל יותר מאשר טיפול יחיד עם חומצה אצטילסליצילית, - 71 ו 42% מלידות ילד קיימא, בהתאמה.

ללא הטיפול, הלידה של ילדים קיימא הוא נצפה רק 6% מהמקרים.

בשנים האחרונות, מחברים זרים ניסו לחלק חולים עם תסמונת אנטי פוספוליפיד לקבוצות המבוססות על נתונים anamnestic ו prescribing הבאים של משטרי הטיפול.

לכן, נשים עם תסמונת antiphospholipid קלאסית עם פקקת בהכרח משימה הפרין בתחילת ההריון (מאז הביצית ויזואליזציה) תחת שליטה של בדיקות קרישה, כמו גם חומצה אצטילסליצילית (81-100 מ"ג / יום) הכנה בשילוב סידן המכיל ו קולקאלסיפרול.

אם יש רעלת הריון בהיסטוריה בנוסף נוגד קרישה, טיפול אנטי טסיות, אימונוגלובולינים תוך ורידי 400 מ"ג / ק"ג משמשים 5 ימים של כל חודש (השיטה בארצנו אינה בשימוש).

כאשר אובדן של העובר ללא היסטוריה של פקקת בכלי הדם משמשים קרישה וכן טיפול אנטי טסיות נמוכה, מנות אחזקה (חומצה אצטילסליצילית 100 מ"ג / יום, נתרן הפרין במינון של 10 000 IU / day, משקל מולקולרי נמוך heparins במינונים מניעתי).

זרימת ACL אפילו ב titres גבוהה ללא פקקת ב anamnesis והפלה אינה דורשת טיפול תרופתי, רק תצפית מוצג.

פותחה ויושמה תכנית לטיפול בחולים עם תסמונת אנטי פוספוליפידית.

• טיפול עם glucocorticoids במינונים נמוכים - 5-15 מ"ג / יום במונחים של prednisolone.
• תיקון של הפרעות המוסטאזיס עם חומרים נוגדי טסיות נוגדי קרישה.
• מונע של אי ספיקה שליה.
• מניעה של הפעלה מחדש של זיהום ויראלי במוביל של וירוס הרפס סימפלקס סוג II ו cytomegalovirus.
• טיפול של אי ספיקה שליה.
• טיפול plasmapheresis לפי אינדיקציות.

נכון לעכשיו, השימוש במינונים גדולים של glucocorticoids (40-60 מ"ג ליום) אינו מוצדק בשל הסיכון הגבוה לתופעות לוואי. אנו משתמשים בטיפול ב- glucocorticoid במינונים נמוכים ובינוניים (5-15 מ"ג במונחי פרדניזולון) לאורך כל תקופת ההריון ו -10-15 ימים לאחר הלידה, ולאחר מכן ביטול הדרגתי.

תשומת לב מיוחדת צריכה להיות משולם תיקון של hesteasis כלי דם טסיות, הפרעות microcirculatory. עם hyperfunction של טסיות ביותר מוצדק pathogenetically הוא השימוש dipyridamole (75-150 מ"ג מדי יום). התרופה משפרת את זרימת הדם של הרחם ואת זרימת הדם fetoplacental, הפרעות morphofunctional רקורסיבית של השליה. בנוסף, dipyridamole הוא אחד סוכני antiplatelet כמה שניתן להשתמש בשלבים המוקדמים של ההריון. בקרת מדדי ההמוסטאזי מבוצעת פעם בשבועיים, במהלך בחירת הטיפול - על פי הסימנים.

כחלופה, השימוש בחומצה אצטילסליצילית (81-100 מ"ג ליום) מקובל.

במקרים שבהם פעילות טסיות פתולוגי בשילוב עם hypercoagulation בפלסמה לבין סמנים קרישה תוך-מראה הקישור pathogenetically מוצדק יישום מוקדם של מינונים נמוכים של נתרן הפרין (5000 פעמים IU 2-3 תת-עורית יום). משך הטיפול בהפרין קובע את חומרת הפרעות המוסטאזיס. מינון קטן של חומצה אצטילסליצילית (81-100 מ"ג / יום) מקדם את הפוטנציאל של הפעולה של הפרין, מונע את התפתחות hypercoagulation. השימוש בהפרינים במשקל מולקולרי נמוך נשאר אחד השיטות העיקריות של טיפול פתוגנטי של תסמונת אנטי פוספוליפיד.

ביישום LMWH משמעותי פחות לפתח סיבוך רציני כגון טרומבוציטופניה הפרין מושרה קשורה תגובה חיסונית גורם הפרין-טסיות antigeparinovy ההיווצרות מורכב.

נמוכה heparins משקל מולקולרי לתרום פחות אוסטאופורוזיס, גם עם שימוש ממושך, מה שהופך את השימוש שלהם בטוח יותר מוצדק במהלך ההריון.

על מנת למנוע אוסטאופורוזיס למנות סידן ההכנות - 1500 מ"ג / יום סידן פחמתי בשילוב עם kolokaltsiferolom.

נמוכה הפריפריאלי במשקל מולקולרי נוטים פחות לגרום סיבוכים hemorhhagic מאשר הפרין נתרן, וסיבוכים אלה הם פחות מסוכנים. הסתננות וכאב, hematomas נפוץ עם זריקות של פרין נתרן, הם הרבה פחות בולט בעת שימוש נמוך heparins משקל מולקולרי, כך חולים להעביר אותם בקלות רבה יותר, מה שמאפשר את השימוש לטווח ארוך של תרופות.

בניגוד להפרין סודיום קונבנציונאלי, הפרין נמוך משקל מולקולרי, ככלל, לא לעורר או לשפר את הצבירה טסיות, אבל להיפך, להחליש אותו, מה שעושה את זה עדיף להשתמש בהם למניעת פקקת.

נמוכה heparins משקל מולקולרי שמר על תכונות חיוביות של הפרין נתרן. זה מאוד חשוב שהם לא לחדור את מחסום השליה והם יכולים לשמש למניעה וטיפול בנשים בהריון ללא כל השלכות שליליות על העובר ואת הילוד.

התרופות העיקריות המשמשות תרגול מיילדות הם נתרן enoxaparin, dalteparin נתרן, סידן supraparin. למטרות טיפוליות, השימוש בסמים 2 פעמים ביום הוא מוצדק, שכן מחצית החיים של תרופות אלה הוא עד 4 שעות, אבל ההשפעה של התרופות נמשכת עד יום. השימוש נמוך heparins משקל מולקולרי במינונים נמוכים אינה דורשת שליטה כה קפדנית כגון המיאמוזיס כמו הפרין הנתרן. מינון של תרופות:

• אנקסאפארין סודיום - מנה מונעת של 20-40 מ"ג פעם ביום, טיפולית - 1 מ"ג / ק"ג של המסה (הפצה של המינון היומי עבור 1 או 2 זריקות תת עוריות);
• dalteparin נתרן - 2500-5000 IU 1-2 פעמים ביום או 50 IU / ק"ג של משקל;
• סידן nadroparin - של 0.3-0.6 מ"ל (2850-5700 ME) 1-2 פעמים vsutki, המינון הטיפולי - 0.01 מ"ל (95 IU) / ק"ג, 2 פעמים טיפול מורכב sutki.Odnako עם גלוקוקורטיקואידים, אימונוגלובולינים, תרופות נגד קרישת דם טסיות ותמיד אינה מובילה לתוצאה הרצויה בגלל ההתפתחות האפשרית של חוסר סובלנות של תרופות, חוסר היעילות של המינונים המשומשים, וגם בגלל תופעות לוואי. בנוסף, קיימת קטגוריה של חולים העמידים לטיפול תרופתי.

Plasmapheresis יש מספר אפקטים ספציפיים. זה תורם דטוקסיפיקציה, תיקון של תכונות rheological של דם, immunocorrection, הגדלת הרגישות לחומרים אנדוגניים ותרופות. זה יוצר את התנאים המוקדמים לשימוש בחולים עם תסמונת אנטי פוספוליפיד.

השימוש לפלזמפרזיס הוא הריון מפחית את הפעילות של תהליך אוטואימוניות, לנרמל הפרעות עוצרות דמום לפני תקופת ההריון, כמו ההריון הופך קריטי לזרימה של תסמונת antiphospholipid בקשר עם הפיתוח של חולים אלה קרישיות יתר.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

אינדיקציות עבור plasmapheresis במהלך ההריון

• פעילות גבוהה של תהליך אוטואימוניות;
• hypercoagulability כמו ביטוי של תסמונת כרונית של קרישה intravascular מופץ, לא תואמים את תקופת ההריון ולא ניתן לתיקון על ידי תרופות;
• תגובות אלרגיות לניהול תרופות נוגדות קרישה ואנטיגרגנטים;
• הפעלה של זיהום חיידקי-ויראלי (chorioamnionitis) במהלך ההריון בתגובה גלוקוקורטיקודים בשימוש;
• החמרה של גסטריטיס כרונית ו / או כיב פפטי של הבטן, כיב תריסריון, הדורש הפחתה במינונים של גלוקוקורטיקואידים או הפסקת הטיפול החיסוני.

ההליך לביצוע plasmapheresis כרוך exfusion של 30% מהנפח של פלזמה במחזור בפגישה אחת, אשר 600-900 מ"ל. החלפת פלזמה מתבצעת על ידי פתרונות קולואידים ו קריסטלויד. היחס בין נפח הפלסמה שהוסר לבין נפח של פתרונות תחליף פלזמה הוא מחוץ להריון 1: 1, ובמהלך ההריון 1: 1, באמצעות פתרון של 10% אלבומין בסכום של 100 מ"ל. Plasmapheresis הפך שיטה יעילה לטיפול בחולים עם תסמונת אנטי פוספוליפיד והוא יכול לשמש בשילוב עם תרופות אחרות.

במקרים מסוימים, במיוחד נישא, שימוש לטווח ארוך של גלוקוקורטיקואידים יכול לגרום chorioamnionitis, אשר משפיע לרעה על מהלך ההריון, מוביל לזיהום עובר. על מנת למנוע הפעלה של זיהום כרוני באמצעות עירוי של אימונוגלובולינים אדם נורמלי במינון של 25 מ"ל שלוש פעמים ביום בכל טרימסטר של ההריון, או 10% פתרון של אימונוגלובולינים (γ-גלובולין) במינון של 5 גרם במרווחים של 1-2 ימים, קורס של הממשל 2 .

הבדיקה והכנת תרופות של חולים עם תסמונת אנטי פוספוליפיד צריך להתבצע לפני תחילת ההריון. הבדיקה מתחילה עם אוסף של anamnesis, לשים לב לאובדן הריון במונחים שונים של הריון, התפתחות של gestosis, היפוטרופיה עוברית, חוסר השליה, פקקת של לוקליזציה שונים. השלב הבא הוא לקבוע את נוכחותם של זאבת נוגדי קרישה, ACL ושליטה המוסטאזיס. עם מדגם חיובי עבור זאבת נוגדי קרישה ונוכחות ACL, המחקר צריך לחזור על עצמו במרווחים של 6-8 שבועות. במהלך תקופה זו, יש צורך לערוך סקר וטיפול בזיהומים המועברים במגע מיני, וכן בדיקה מקיפה, כולל פרופיל הורמונלי, GHA, אולטרסאונד, ייעוץ גנטי. עם בדיקות חיוביות חוזרות ונשנות על זאבת נוגדת קרישה ועל נוכחות של שינויים הפרמטרים של hemostasiogram, הטיפול צריך להיות התחיל מחוץ להריון. תרפיה נבחרת בנפרד בהתאם לפעילות של תהליך אוטואימונית, והיא כוללת סוכני אנטי טסיות, נוגדי קרישה, glucocorticoids, במידת הצורך, plasmapheresis טיפולית מחוץ להריון.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

חולים עם רופאים מיילדים פקק להוביל יחד עם ניתוח כלי דם. במקרה של פקק ורידים מדוברים לידה של החלפת הקרישה הישירה (הפרין סודיום) עקיף (ויטמין K אנטגוניסט - קומדין) ומשך הטיפול נוגד להחליט יחד עם מנתח כלי דם. במקרה של פקקת של כלי מוחין, אי ספיקת כבד (פקקת וריד הכבד - Budd-Chiari התסמונת), פקקת של כלי mesenteric (נמק במעיים, דלקת הצפק), תסמונת נפרוטית, אי ספיקת כליות, פקקת וריד הרשתית יש העורקים נוירולוג התייעץ, hepatologist, נפרולוג, כירורג, ראומטולוג רופא עיניים, ועוד.

טיפול כירורגי בתסמונת אנטי פוספוליפיד

הצורך בטיפול כירורגי מתרחש עם פקקת במהלך ההריון ובתקופה שלאחר הלידה. שאלת הצורך בטיפול כירורגי, כולל הקמת מסנן קאווה למניעת תסחיף ריאתי, נפתרת יחד עם מנתחים וסקולאריים.

ניהול הריון

• מאז הריון מוקדם מנוטר על תהליך הפעילות האוטואימונית הכולל קביעת קרישת זאבת, נוגדני antiphospholipid, נוגדני cardiolipin מלא hemostasiological עם בחירה אישית של מינונים של תרופות נוגדות קרישה, אנטי טסיות ו בסטרואידים.
• בעת ביצוע טיפול נוגדי קרישה בשבועות הראשונים, נדרשת בדיקת דם קלינית לשבוע כדי לספור את מספר הטסיות לאבחון בזמן של תרומבוציטופניה, ולאחר מכן לפחות פעם בשבועיים.
• Phetometry Ultrasonic מבוצעת כדי לשלוט על קצב הצמיחה והתפתחות של העובר, מ 16 שבועות של ההריון, fetometry מבוצעת במרווח של 3 עד 4 שבועות כדי לשלוט על שיעורי הצמיחה העובר ואת כמות של מי השפיר.
• בשליש השני של ההריון, הבדיקה והטיפול בזיהומים המועברים במגע מיני מבוצעת, ומצב צוואר הרחם מנוטר.
• בשנות ה II ו- III השליש בדק נוכחות ציון תפקודי כבד וכליות של חלבון בשתן, קריאטינין, אוריאה, אנזים - aminotransferase אלאנין, aminotransferase aspartate.
• דופלרומטריה אולטרה-סאונד משמשת לאבחון וטיפול בזמן של אי ספיקת השליה, וכן להערכת יעילות הטיפול.
• CTG בשבוע 33-34 של ההריון משמש כדי להעריך את מצב העובר ואת העיתוי ושיטת הלידה.
• בלידה kardiomonitorny דורש ניטור זהיר עקב היפוקסיה עוברית כרונית בדרגות חומרה שונות, וכן את האפשרות של היפוקסיה תוך רחמית חריפה על הרקע שלה, אלא גם בגלל סיכון מוגבר placentae היפרדות.
• לפקח על מצב של puerperas, שכן זה בתקופה שלאחר הלידה כי הסיכון של סיבוכים טרומבואמבוליים עולה. הטיפול Glucocorticoid נמשך 2 שבועות לאחר הלידה עם נסיגה הדרגתית.
• הבקרה על מערכת ההמוסטאזיס מתבצעת מיד לפני הלידה, במהלך הלידה וביום 3-5 לאחר הלידה. עם hypercoagulation חמור, יש צורך לרשום פרין נתרן 10-15,000 יחידות / יום במשך 10 ימים, חומצה אצטילסליצילית ל 100 מ"ג / יום במשך חודש 1. בחולים המקבלים אנטיגרגנטים ונוגדי קרישה, הנקה מדוכאת. עם שינויים קצרי טווח במערכת של המוסטאזיס, מקובל לטיפול תרופתי, הנקה יכול להתעכב למשך הטיפול תוך שמירה על הנקה.

אימון סטודנטים

אם המטופל מאובחן עם תסמונת אנטי פוספוליפיד, יש להודיע על הצורך בטיפול בהריון ובמעקב אחר העובר. כאשר יש סימנים של פקקת ורידי של כלי הרגליים - אדמומיות, נפיחות, רגישות לאורך הוורידים - צריך בדחיפות לראות רופא.

ניהול נוסף של המטופל

המטופל עם תסמונת אנטי פוספוליפיד עם פקקת כלי הדם צריך שליטה המוסטאזיס ופיקוח על מנתח המנתח ו rheumatologist ואחרי הפסקת ההריון. שאלת ההתאמה והמשך הטיפול עם נוגדי-קרישה וחומרים נוגדי טסיות (כולל חומצה אצטילסליצילית וקומדין) נקבעת בנפרד.