אבחון של אסתמה הסימפונות אצל ילדים

בתלונות טיפוסיות של המטופל להשתמש באלגוריתם מסוים של אבחון של אסתמה הסימפונות.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

אנמנזיה ובדיקה גופנית

הסבירות של אסתמה הסימפונות עולה אם יש anamnesis:

• אטופיק דרמטיטיס;
• אלרגית rhinoconjunctivitis;
• נטל ההיסטוריה המשפחתית של אסתמה הסימפונות או מחלות אחרות atopic.

אבחון של אסתמה הסימפונות יכול לעתים קרובות להניח אם המטופל יש את הסימפטומים הבאים:

• אפיזודות של קוצר נשימה;
• צפצופים, צפצופים;
• שיעול, המתעצם בעיקר בשעות הלילה או בשעות הבוקר המוקדמות;
• גודש בחזה.

המראה או החרפת הסימפטומים של אסתמה הסימפונות:

• לאחר מגע עם אלרגנים (במגע עם בעלי חיים, קרדית אבק הבית, אלרגנים אבקה);
• בשעות הלילה ובשעות הקדם;
• כאשר במגע עם טריגרים (תרסיסים כימיים, עשן טבק, ריח חריף);
• בשינויים בטמפרטורת הסביבה;
• עבור כל מחלות זיהומיות חריפה של דרכי הנשימה;
• עם מתח נפשי חזק;
• במאמץ פיזי (מטופלים מבחינים בסימפטומים אופייניים לאסטמה הסימפונית או לעיתים בשיעול ממושך המתרחש בדרך כלל 5-10 דקות לאחר סיום העומס, לעיתים נדירות במהלך עומס העובר באופן עצמאי למשך 30-45 דקות).

כאשר בוחנים, יש לשים לב לסימנים הבאים, האופייניים לאסתמה הסימפונות:

• קוצר נשימה;
• צורה אמפיסמטית של בית החזה;
• יציבה מאולצת;
• ריאלים רחוקים.

עם כלי הקשה, צליל הקשה של תיבה אפשרי.

במהלך ההשראה, הארכה נשימתית או צפצופים נקבע, אשר עשוי להיות נעדר בנשימה רגילה ניתן לאתר רק במהלך הנשיפה בכפייה.

לידיעתך, בשל ההשתנות של תסמיני אסתמה של המחלה לא תהיה זמינה, כי אינו שוללת אסתמה. אצל ילדים מתחת לגיל 5 שנים האבחנה של אסתמה מבוססת בעיקר על נתוני ההיסטוריה הרפואית ואת התוצאות של סקר קליני (אך לא תפקודית) (רוב מרפאות ילדים שאין להם מכשיר מדויק). אצל תינוקות אשר נולדו שלושה פרקים של צפצופים ועוד הקשורים לפעולת כפכף, בנוכחות אטופיק דרמטיטיס ו / או נזלת אלרגית, אאוזינופיליה בדם יש לחשוד אסטמה, בדיקת התנהגות אבחנה מבדלת.

[8], [9], [10], [11]

אבחון מעבדתי ואינסטרומנטלי של אסתמה הסימפונות

ספירומטריה

בילדים מעל גיל 5 שנים, יש צורך להעריך את הפונקציה של הנשימה החיצונית. הספירומטריה מאפשרת להעריך את מידת החסימה, את הפיכותה ואת השונות שלה, ואת חומרת מהלך המחלה. עם זאת, spirometry מאפשר לך להעריך את מצבו של הילד רק בזמן הבדיקה. כאשר בוחנים את האינדיקטורים של FEV ₁ ואת יכולת חיוניות הכריעה של הריאות (FZHOL), חשוב להתמקד האינדיקטורים הנכונים שהושגו במהלך לימודי האוכלוסייה כי לקחת בחשבון אתני המאפיינים, מין, גיל, וצמיחה.

לפיכך, המדדים הבאים מוערכים:

• OFF
• FJEL;
• יחס של FEV, / FZHOL;
• הפיכות של חסימת הסימפונות - עלייה ב- FEV, לפחות 12% (או 200 מ"ל) לאחר שאיפת salbutamol, או בתגובה לטיפול ניסוי עם גלוקוקורטיקוסטרואידים.

פיקפומטרי

Peakflowmetry (הגדרה של PSV) היא שיטה חשובה של אבחון ניטור הבאים של טיפול אסתמה הסימפונות. הדגמים האחרונים של flowmeters שיא הם זולים יחסית, ניידים, עשויים פלסטיק והם אידיאליים לשימוש על ידי חולים מעל 5 שנים בבית במטרה הערכה יומיומית של מסלול של אסתמה הסימפונות. בעת ניתוח אינדיקטורים PSV, ילדים משתמשים nomograms מיוחד, אבל ניטור יומי של PSV במשך 2-3 שבועות הוא יותר אינפורמטיבי לקביעת הציון הטוב ביותר הפרט. PSV נמדד בבוקר (בדרך כלל השיעור הנמוך ביותר) לפני שאיפת ברונכודילים, אם הילד מקבל אותם, ובערב לפני השינה (בדרך כלל השיעור הגבוה ביותר). מילוי חולים עם יומני ניטור עצמי עם רישום יומי של סימפטומים, תוצאות PSV משחק תפקיד חשוב באסטרטגיה של טיפול באסתמה הסימפונות. ניטור PSV יכול להיות אינפורמטיבי לקביעת הסימפטומים המוקדמים של החמרה של המחלה. הפריסה היומית של מדדי PSV יותר מ -20% נחשבת לסימן אבחנתי של אסתמה הסימפונות, ואת גודל החריגות הוא יחסי ביחס ישר לחומרת המחלה. התוצאות של שיאי שיא מצביעים על אבחנה של אסתמה הסימפונות, אם PSV עולה ב -15% לפחות לאחר שאיפת הברונצ'ודילטור או בניסוי הניסוי של גלוקוקורטיקוסטרואידים.

לכן, חשוב להעריך:

• השוני היומי של PSV (ההפרש בין הערכים המרבי והמינימום במהלך היום, מבוטא כאחוז מהממוצע ליום PSV וממוצע בין 1-2 שבועות);
• ערך PSV מינימלי במשך שבוע 1 (נמדד בבוקר לפני נטילת bronchodilator) כאחוז המדד הטוב ביותר באותה תקופה (מינימום / מקס).

איתור של hyperreactivity דרכי הנשימה

בחולים עם סימפטומים האופייניים לאסתמה הסימפונית, אך עם תפקוד ריאות תקין, המחקר של התגובה של דרכי הנשימה לתרגילים גופניים עשוי לסייע באבחון של אסתמה.

אצל ילדים מסוימים, הסימפטומים של אסתמה הסימפונות מתעוררים רק על ידי פעילות גופנית. בקבוצה זו, כדאי לבצע בדיקת עומס (פרוטוקול זמן ריצה של 6 דקות). השימוש בשיטת מחקר זו בשילוב עם ההגדרה של FEV, או PSV, יכול להיות שימושי להקמת אבחנה מדויקת של אסתמה הסימפונות.

כדי לזהות hyperreactivity הסימפונות, מבחן עם methacholine או היסטמין ניתן להשתמש. ברפואת ילדים הם מתמנים לעיתים נדירות (בעיקר בקרב מתבגרים), בזהירות רבה, עבור אינדיקציות מיוחדות. בעת אבחון אסתמה הסימפונות, בדיקות אלה יש רגישות גבוהה, אבל ספציפיות נמוכה.

אבחון אלרגי ספציפי מתבצע על ידי רופאים אלרגיה / אימונולוגים במוסדות מיוחדים (מחלקות / משרדים).

בדיקה אלרגית היא חובה עבור כל החולים עם אסתמה הסימפונות, היא כוללת: אוסף של anamnesis אלרגית, ביצוע בדיקות עור. קביעת רמת IgE (ו IgE ספציפיים במקרים שבהם אי אפשר לבצע בדיקות עור).

בדיקות עור לאלרגנים, וקביעת רמות IgE ספציפי עזרה בסרום לזהות את האופי של מחלות אלרגיות, להקים אלרגנים סיבה משמעותית, לפיה ממליצים בקרה נאותה של גורמים סביבתיים (מצב חיסול), ולפתח מעגל אימונותרפיה ספציפית.

זיהוי לא פולשני של סמני דלקת בדרכי הנשימה (שיטות אבחון נוספות):

• בדיקת ספוטום, מופקת באופן ספונטני או המושרה על ידי שאיפה של תמיסת כלוריום נתרן היפרטוני, על תאים דלקתיים (אאוזינופילים או נויטרופילים);
• קביעה של רמת תחמוצת החנקן (NO) ו חד תחמוצת הפחמן (FeCO) באוויר נשף.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

קביעת חומרת החמרת האסתמה הסימפונית והסימנים לאשפוז במהלך החמרה

קביעת חומרת החמרות של אסתמה הסימפונות

מחוון	החמרה קלה	החמרה חמורה	החמרה חמורה	עצירת נשימה היא בלתי נמנעת
קוצר נשימה	בעת הליכה; יכול לשקר	כאשר מדברים; הבכי שקט וקצר יותר, קושי להאכיל; מעדיף לשבת	במנוחה; מפסיק לאכול; יושב, רוכן קדימה
דיבור	הצעות	ביטויים בודדים	מילים בודדות
רמת הערות	יכול להיות נרגש	בדרך כלל נרגש	בדרך כלל נרגש	בלבל או במצב מבולבל
ChDD	מוגברת	מוגברת	גבוהה (> 30 לדקה)	נשימה פרדוקסלית
שורקת צפצופים	מתון	בקול רם	בדרך כלל בקול רם	אף אחד
CSS	<100 / min	100-120 לדקה	> 120 לדקה	ברדיקרדיה
PSW	> 80%	60-80%	<60%
PaCO2	בדרך כלל אין צורך למדוד	> 60 מ"מ כספית. אמנות.	<60 מ"מ כספית. אמנות.
PaCO2	<45 מ"מ כספית. אמנות.	<45 מ"מ כספית. אמנות.	> 45 מ"מ כספית.
SaO2	> 95%	91-95%	<90%
דופק פארדו-ספוטי	נעדר, <10 מ"מ כספית. אמנות.	זה אפשרי, 10-25 מ"מ כספית. אמנות.	לעתים קרובות, 20-40 מ"מ כספית. אמנות.	העדר מציין עייפות של שרירי הנשימה
מעורבות של שרירי אביזר בפעולה של נשימה, נסיגה של בורות supraclavicular	בדרך כלל לא	בדרך כלל יש	בדרך כלל יש	פרדוקס - תנועות חלביים של החזה וקיר הבטן

שיעור נשימה תקין אצל ילדים:

• יותר מ 2 חודשים - <60 לדקה;
• 2-12 חודשים - <50 לדקה;
• 1-5 שנים - <40 לדקה;
• 6-8 שנים - <30 לדקה.

דופק רגיל אצל ילדים:

• 2-12 חודשים - <160 לדקה;
• 1-2 שנים - <120 לדקה:
• 2-8 שנים - <110 לדקה.

[23], [24], [25], [26], [27], [28],

אבחון דיפרנציאלי של אסתמה הסימפונות

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37],

ילדים צעירים

אבחון של אסתמה הסימפונות אצל ילדים צעירים קשה בשל מגבלות הגיל על השימוש במכלול של אמצעי אבחון. היא מבוססת בעיקר על סימנים קליניים, הערכת סימפטומים ונתוני בדיקה גופנית.

להבדיל בין שלוש גרסאות של צפצופים באנמנסיס אצל ילדים קטנים:

• צפצופים מוקדם חלוף להתרחש 3 שנים של חיים ומזוהים עם פגים והורי עישון הראשונים (אם כי ישנם ניירות מראים כי דיספלזיה bronchopulmonary בפגים היא מנבא של אסטמה אצל ילדים;. אליעזר Seguerra ואח, 2006).
• ריאלים מתמידים עם התחלה מוקדמת קשורים ל- ARVI (בגיל שנתיים) - זיהום נגיף סינסיטיאלי נשימתי) בהעדר סימנים של אטופיה אצל ילדים.
• Chryps עם הופעת מאוחר של אסתמה הסימפונות נמצאים בכל הילדות ולהמשיך בבגרות עם atopy בהיסטוריה של חולים.

קריטריונים קליניים לאבחון דיפרנציאלי של אסתמה סימפונית וסימפטומים של חסימה בהקשר של דלקת חדה בדרכי הנשימה אצל ילדים צעירים

תסמינים	אסטמה ברונכיאלית	תסמינים של חסימה ב- ARI
גיל	ישן יותר מ -1.5 שנים	צעיר מ 1 שנה
הופעת סינדרום חסימת הסימפונות	במגע עם האלרגן ו / או ביום הראשון של ה- ARI	היעדר הקשר עם מגע עם אלרגנים, הופעת הסימפטומים ביום השלישי של ARI ואילך
משך פרקים של תסמונת חסימת הסימפונות עם ARI	1-2 ימים	3-4 ימים או יותר
חזרה על סינדרום חסימת הסימפונות	2 פעמים או יותר	בפעם הראשונה
מחלות תורשתיות הידרדרו על ידי מחלות אלרגיות	יש	לא
כולל אסטמה הסימפונות האימהית	יש	לא
תגובות אלרגיות מיידיות למזון, תרופות, חיסונים מונעים בהיסטוריה	יש	לא
עודף עומס אנטיגני ביתי, נוכחות של לחות, עובש בדירה	יש	לא

עם פרקים חוזרים ונשנים של צפצופים, את המחלות הבאות יש לכלול:

• שאיפת גוף זר;
• סיסטיק פיברוזיס;
• דיספלסיה ברונכופולונארית;
• פגמים התפתחותיים, שגורמים לצמצום של דרכי הנשימה intrathoracic;
• תסמונת של dyskinesia רירית הראשוני;
• מחלת לב מולדת;
• ריפלוקס גסטרו-ווסגיאלי;
• דלקת כרונית כרונית;
• שחפת;
• חסרונות.

ילדים מבוגרים יותר

חולים מבוגרים צריכים אבחנה דיפרנציאלית של אסתמה הסימפונות עם המחלות הבאות:

• חסימת דרכי הנשימה העליונות (papillomatosis);
• שאיפת גופים זרים;
• שחפת;
• תסמונת hyperventilation והתקפות פאניקה;
• מחלות ריאה חסימתיות אחרות;
• תפקוד לקוי של מיתרי הקול;
• מחלות ריאה לא חסימתיות (לדוגמה, נגעים מפוזרים של פרנכימת הריאות);
• עיוות חזה חמור עם דחיסה של הסמפונות;
• ליקויים בלב;
• טנצ'ו או ברונכומלאציה.

עם התסמינים הבאים, יש צורך לחשוד מחלה שונה מן האסטמה הסימפונות.

• נתוני היסטוריה:
  • תפקוד נוירולוגי בתקופה הניאונטלית;
  • היעדר השפעה כתוצאה משימוש בברונכודילטים;
  • צפצופים הקשורים להאכלה או להקאה;
  • קשיי בליעה ו / או הקאות חוזרות;
  • שלשולים;
  • עלייה במשקל רע;
  • שימור הצורך בטיפול בחמצן יותר משבוע לאחר החמרה של המחלה.
• נתונים פיזיים:
  • דפורמציה של אצבעות בצורת "drumsticks";
  • רעשים בלב;
  • בית:
  • שינויים מרכזיים בריאות:
  • קרפיטוס בהטיה:
  • ציאנוז.
• תוצאות מחקר מעבדה ואינסטרומנטליות:
  • שינויים מוקדים או חדירים על הרנטגן בחזה:
  • אנמיה:
  • חסימת דרכי הנשימה בלתי הפיך;
  • היפוקמיה.