אבחון של שריר הלב אצל ילדים

כל החולים עם חשד שריר הלב צריך לערוך את המחקרים הבאים:

• אוסף של אנמנזות החיים, ההיסטוריה המשפחתית, ההיסטוריה של המחלה;
• בדיקה גופנית;
• מחקר מעבדה;
• מחקר אינסטרומנטאלי.

החיפוש האבחוני כולל בהכרח ניתוח מעמיק של ההיסטוריה של המחלה, תוך התמקדות ביחסים של סימפטומים לבביים עם פרקים קודמים של זיהומים חיידקיים ויראליים, קדחת מעורפלת, אלרגיות, אלרגיות, חיסונים. עם זאת, אין זה נדיר בפרקטיקה של ילדים כדי להיתקל במקרים של שריר הלב, שם אין מחייב מובהק של מחלת לב למטרות ספציפיות etiological.

[1], [2], [3], [4], [5]

אבחון קליני של שריר הלב אצל ילדים

במהלך הבדיקה, ציאנוזה של לוקליזציה מוגדרת (acrocyanosis, ציאנוזה של הריריות הריריות) מזוהה בדרך כלל, זה לעתים קרובות חולף, אשר מבדיל אותו מזה של מחלות ריאה. הגדרת דחף אפל שמאל מוחלש מעט מוזז, גבולות מורחבים או נורמלי של קהות לב. מעל החלקים התחתונים של שתי הריאות, רטובים, בעדינות מבעבע rales אפשרי. גוונים של הלב הם לעתים קרובות עמום, אולי "קצב של קנטר" והפרעות אחרות של פעילות קצבית. טכיקרדיה אינה תואמת את טמפרטורת הגוף ואת ההתרגשות הרגשית של הילד, הוא עמיד לטיפול תרופתי, זה נמשך במהלך השינה. מלמול סיסטולי לא מתפרץ על קצה הלב מופיע, או את עוצמת הרעש הנוכחי לפני שהוא נחלש. כבד מוגדל, ובילדים צעירים וטחול, בצקת היקפי מיימת נקבעים עם החדר הימני או חוסר מוחלט.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

אבחון מעבדה של שריר הלב אצל ילדים

בתהליך האימות של מיוקרדיטיס, אבחון מעבדה מבוצע על פי ההוראות הבאות:

• קביעה של פעילות בפלסמה של אנזימים קרדיוזלקטיביים, המשקף נזק cardiomyocytes;
• זיהוי סמנים ביוכימיים של דלקת;
• הערכת הביטוי של דלקת חיסונית; על זיהוי גורמים אטיולוגיים;
• אבחון מוקדי דלקת כרונית.

זה ידוע כי במקרה של נזק מכל cardiomyocytes האטיולוגיה (היפוקסי, דלקתיות או רעילים) לציין פעילות מוגברת cardioselective של אנזימים וחלבונים (CPK, CPK-MB, לקטט דהידרוגנאז, טרופונין T). עם זאת, יש לזכור כי אלה סמנים ביוכימיים לשקף נזק cardiomyocytes עם דרגות שונות של סגוליות.

ריכוז LDH (בעיקר השבר של LDH I) בדם משקף את עוצמת הגליקוליזה האנאירובית ואת נוכחותה של חומצה לקטית בשריר הלב.

נזק שריר הלב או היחלשות של נשימה רקמת מלווה ברמות גבוהות של גליקוליזה אנאירובית, שמוביל חמצת לקטית ופעילות LDH עלייה, ולכן עלייה ריכוזו אפשרי ללא הרס של שריר הלב.

גידול בפעילות של CK יכול להתרחש כאשר כל myocytes, כולל שרירים מופשטים, ניזוק. במקרה זה, הגידול בריכוז הדם של איסואנזים הלב שלו KFK-MB הוא תוצאה של הרס cardiomyocytes בלבד.

חלבונים Cardioselective troponin T ו טרופונין אני מופיע גם פלזמה רק כאשר cardiomyocytes ניזוקו מסיבות רבות.

מידת הנזק וההרס של cardiomyocytes ב myocarditis ברוב המקרים אינו מסיבי, ולכן ריכוז האנזימים cardioselective מגדילה רק 1.5-2 פעמים.

תהליך דלקתי של כל לוקליזציה גורם לשינויים בהרכב החלבון של הדם (פרופורציות של אלפא, ביתא, y-globulin, חומצה סיאלית, פיברינוגן, C- תגובתי חלבון, וכו '). עם זאת, שינוי נתונים של סמנים ביוכימיים קונבנציונאלי של דלקת, כמו גם ליקוציטוזיס, עלייה ב- ESR, אין להם ספציפיות עבור דלקת של שריר הלב, ולכן הם לא נחשבים קריטריונים עבור שריר הלב בפועל.

בשנים האחרונות, השתקפות של הנגעים הדלקתיים של שריר הלב לשקול להגדיל את מספר CD4 ולשנות את היחס של CD4 / CD8, הגדלת מספר CD22, IgM, IgG, IgA ו CEC. אחד מבדיקות המעבדה הרגישים ביותר הוא עיכוב הגירה של לימפוציטים לאנטיגן הלב. במיאוקרדיטיס, בדיקת הבזופיל של הבזופיל, המשקפת את אחוז הצורות המעוותות בדם ההיקפי, רגישה גם היא. מבחן נחישות אימונולוגיים רגיש הוא אנטיגן ספציפי לב במחזור מתחמי החיסון המכיל אנטיגן kardialnyi, נוגדנים ל- cardiomyocytes למערכת ההולכה של הלב, אשר משמש כאינדיקטור של דלקת אוטואימונית שריר הלב.

מחקרים שונים אלה מראים שיפור היווצרות של ציטוקינים מעודדי דלקת (IL-1beta, 6, 8, 10, ו גורם נמק הגידול [TNF-a]) אשר תומכים בתהליך של דלקת החיסונית בחולים עם דלקת שריר הלב.

לקבוע את גורם דלקת שריר הלב (במיוחד ויראליות) חשוב, אבל כדי להקצות את הגורם הסיבתי במקרים כרוניים של מחלות לב דלקתיות נדיר להצליח. גורם חיפוש של פתוגנים זיהומיות חריפים והכרוניים בדם, לוע אף, לשאוב מקנת הנשימה (וירוסים, חיידקים, spirochetes, פרוטוזואה, וכו '), ונוגדנים אליהם נעשה על ידי שיטות תרבותיות, PCR, ELISA, וכו שקול לעלייה משמעותית diagnostically לנטרל וירוס כייל נוגדנים בפלזמה 4 פעמים או יותר, אך המשמעות הקלינית של שיטה זו טרם הוכחה.

יחד עם הפתוגן מיוקארדיטיס חיפוש אצל ילדים נדרשים לזהות ומרכזי שיקום של זיהום כרוני (דלקת שקדים כרונית, סינוסיטיס כרוני, גרנולומות periapical שיניים, דַלֶקֶת הַמוֹך, cholecystitis כרונית, וכו '). ניתוח של הספרות מראה כי, מחד גיסא, מוקדי זיהום כרוני יכול להיות מקור הזיהום, ונדחק לתוך שריר הלב, ומצד שני - יכול להיות רקע נוח להמשך ההיווצרות של תגובה חיסונית לקויה כניסתה לתוך שריר הלב של סוכן אחר זיהומיות. יש לזכור כי שיכרון מתמיד רגישות של הגוף הוא רקע שלילי בפיתוח של שריר הלב.

האבחון האינסטרומנטלי של מיוקרדיטיס אצל ילדים

חיוני בהקמת אבחון של שריר הלב יש ECG ו EchoCG. יש לציין באופן מיוחד את הצורך בניטור הולטר (יומי) של נתוני ה- ECG, המאפשר לזהות חריגות בקצב ומוליכות שלא אותרו באק"ג הרגיל.

אלקטרוקרדיוגרפיה וניטור הולטר

אופי השינויים של ה- ECG משתנה במידה רבה, לרוב:

• סינוס טכיקרדיה;
• הפחתת המתח של השיניים;
• הפרעות בקצב (לעתים קרובות יותר extrasystole) ו הולכה (AV המצור של I-II תואר) של הלב, זוהה לעתים קרובות יותר במהלך ניטור הולטר של נתוני ECG;
• שינויים לא ספציפיים במגזר ST והשן T.

שינויים בנתוני ה- ECG בתקופה החריפה מתאפיינים בשינוי מהיר בתכונות הפתולוגיות, לעיתים קרובות על ידי שילובם, נורמליזציה מלאה של הפרמטרים מתרחשת עם ההתאוששות.

[12], [13], [14], [15], [16]

נתוני אקוקרדיוגרפיה

כאשר מחקר אקו-קרדיוגרפי נמצא לעיתים קרובות שינויים כאלה:

• הפרת הפונקציה הסיסטולית ו / או הדיאסטולית של החדר השמאלי;
• הרחבת חללי הלב, בעיקר החדר השמאלי;
• הסימפטומים של regurgitation מיטרלית עקב חוסר יחסי של שסתום מיטרלי;
• לחלחל בחלל קרום הלב.

עם myocarditis מוקד, עשויים להיות מדדים נורמליים. הערך של אקוקרדיוגרמה בקרדיומגאלי מורכב בעיקר מהוצאת סיבות אפשריות אחרות להידרדרות במצבו של הילד (מחלת לב מולדת וכו ').

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

רדיוגרפיה של איברים בחזה

תפקיד חשוב בזיהוי cardiomegaly בילדים ממלא שיטת בדיקת רנטגן, שכן היא מאפשרת לקבל תמונה מדויקת יותר של מידת הגדלה של הלב, מ כלי הקשה, כמו גם להעריך את מצב מחזור הדם הריאתי (גודש של הריאות).

סינטיגרפיה מיוקרדיאלית

שינויים נוקרוטיים ודלקתיים בשריר הלב מזוהים על ידי סנטיגרפיה עם ⁶⁷ נוגדן של גה ואנטי-מיוסין עם ¹¹¹ In. עם זאת, הערך של שיטה זו עבור קליני בפועל לא הוכח.

צנתור לב וביופסיה של מחלת לב

צנתור לב מאפשר בדיקה היסטולוגית וחיסונית של שריר הלב לגלות סימנים של דלקת. עם זאת, למרות תוכן מידע הגבוה, ביופסיה של שריר הלב, במיוחד אצל ילדים, כדי להחיל הגבלות, בשל מספר סיבות: בפרשנות של התוצאות, ישנם קשיים רבים (אפשרות חיוביות שגויות ו lozhnootri - תוצאות שליליות), השיטה היא קשה מבחינה טכנית ודורשת כוח אדם מיומן במיוחד, עלות גבוהה, ההסתברות לסיבוכים חמורים.

[23], [24], [25], [26]

קריטריונים לאבחון של שריר הלב אצל ילדים

אבחון של דלקת שריר לב אצל ילדים מבוססים על הדינמיקה של שינויי פתולוגיים א.ק.ג., אקוקרדיוגרפיה, בנוכחות cardiomegaly, התפרצות חריפה ואי ספיקת לב מתקדמת, אנזימים לבביים גבוהים. שינויים אלה מתגלים 2-3 שבועות לאחר תהליך זיהומיות, הם מלווה סימנים סובייקטיביים אופייניים.

התמונה הקלינית של מיוקרדיטיס כרונית מורכבת מסדרה של החמרות המתרחשות במרווחים לא מוגדרים. כל החריפות נלקח לראשונה עבור ARI, ורק לאחר הפרות של המצב הפונקציונלי של הלב יכול לחשוף את הסיבה האמיתית של הידרדרות.

כדי לקבוע את האבחנה של "myocarditis," אין קריטריונים מוכרים אוניברסלית. הקריטריונים הידועים ביותר הם NYHA (1964.1973), אשר בתוספת ו מעודן עם הזמן.

• סימנים מצויינים:
  • שינויים פתולוגיים בנתוני א.ק.ג. (הפרעות פוליאולציה, הפרעות קצב והולכה);
  • להגדיל את הריכוז בדם של אנזימים וחלבונים cardioselective (CK, KFK-MB, LDH, troponin T):
  • גידול בגודל הלב לפי רדיוגרפיה או EchoCG;
  • אי ספיקת הדם הגודש;
  • זעזוע קרדיוגני.
• סימנים קטנים:
  • אישור מעבדה של המחלה הנגיפית המועברת (הפרשת הפתוגן, תוצאות תגובת הנייטרליזציה, תגובה קיבועית משלימה, תגובה hemagglutination, עליה של ESR, מראה של C- תגובתי חלבון);
  • טכיקרדיה (לפעמים ברדיקרדיה);
  • היחלשות הטון הראשון;
  • "קצב הדהירה".

האבחנה של "myocarditis" היא המוסמכת כאשר שילוב של זיהום קודם עם אחד גדול שני סימנים קטנים.

קריטריונים של NYHA - השלב הראשוני של אבחנה של מחלות לא כליליות של שריר הלב. כדי לקבוע אבחנה סופית בתנאים מודרניים, יש צורך בבדיקה נוספת עם ויזואלית (CT, פוטו-פוטון חד-פוטוני, דימות תהודה מגנטית) או אישור היסטולוגית לאבחון קליני (ראשוני).

קריטריונים לאבחון הסופי של "שריר הלב"

בחינה	דלקת בשריר הלב	מיוקרדיטיס
היסטולוגיה	חדירה סלולרית (יותר מ 5 תאים בתחום הראייה עם גידול של 400) ב morphobioptates שריר הלב	נוכחות של "רשת" fibrosis ב morphobiocytes שריר הלב
פוטון יחיד פוטון CT	הצטברות של רדיותרפיה בשריר הלב במהלך הפוטון יחיד פוטון CT עם לייקוציטים שכותרתו או ציטרט של גליום	הפרעה של זלוף שריר הלב במהלך הפוטון יחיד פוטון CT עם Tc-tetrafosmin
MRT	זיהוי מים תאיים עם MRI של הלב עם ניגוד	הפרעה של זלוף שריר הלב במהלך MRI של הלב עם ניגוד
שיטות מעבדה	עולה על הנורמה של degranulation הבדיקה של בזופילים, חושף את נוכחותם של אנטיגן לב ונוגדנים לשריר הלב, כמו גם עיכוב חיובי של הגירה של לימפוציטים עם אנטיגן לב

שיטות בדיקה ומעבדה של החקירה מאפשרות לאשר את נוכחותם של שריר הלב, אולם התוצאות השליליות אינן נחשבות כקריטריון לאי-הכללת אבחנה.

[27], [28], [29]

אבחון דיפרנציאלי של שריר הלב אצל ילדים

בהתייחס לאי-הספציפיות של התמונה הקלינית של שריר הלב והנתונים של מחקרים אינסטרומנטליים, ההכרה במחלה זו במקרים מסוימים מציגה מורכבות מסוימת ומעורבת במספר רב של שגיאות אבחון. לכן, כאשר החשד של שריר הלב, אבחנה דיפרנציאלית הופך להיות חשוב מאוד.

בשנת זיהוי cardiomegaly וסימנים של תפקוד שריר הלב אצל תינוקות יש למחוק תסמונת חוסר הסתגלות posthypoxic, מערכת הלב וכלי הדם, מורפו-פונקציונלית שנגרמו-סמים פציעה בשריר הלב, fetopathy סוכרתית, גנטית נקבע נורמלי.

בגיל צעיר ילדים צריך קודם להבדיל מיוקארדיטיס עם מחלת לב מולדת, כגון קוארקטציה אבי העורקים, פריקה חריגה של העורק הכלילי השמאלי מתא המטען ריאתי, אי ספיקה מיטרלית.

אצל ילדים גדולים יותר, יש לבצע אבחנה דיפרנציאלית עם שיגרון, דלקת לבבית זיהומית, הפרעות בתפקוד שריר הלב, הפרעה בלחץ הדם הווסורנאלי.

האבחנה הדיפרנציאלית הקשה ביותר של מיוקרדיטיס חמורה עם קרדיומיופתיה מורחבת, במקרה זה זה לעתים קרובות בלתי אפשרי לעשות בלי ביופסיה שריר הלב.

[30], [31]