סקלרודרמה ופגיעה בכליות: סיבות

הסיבות לסקלרודרמה לא נחקרו מספיק. בשלב הנוכחי של התפתחות המחלה, גורמים סביבתיים הם בעלי חשיבות רבה. תופעות לוואי אקסוגניים אנדוגני (זיהומים, קירור, רפואה, תעשייה בחומרים כימיים ביתי, רטט, מתח, הפרעות אנדוקריניות), נראה תפקיד מפעיל את התרחשותם של המחלה אצל אנשים עם נטייה גנטית. זה אושר על ידי זיהוי של אנטיגנים מסוימים histocompatibility: HLA A9, B8, B35, DR1, DR3, C4A ואחרים - בחולים עם סקלרודרמה.

הפתוגנזה של הסקלרודרמה כוללת שלושה קשרים עיקריים: פגיעה בחסינות, מיקרו-סירקולציה וייצרו. הצטברות יתר של תאי מטריקס עשיר הקולגן בעור ובאיברים פנימיים טרשת מערכתית - השלב האחרון של תהליך pathogenetic המורכב המשלב מנגנוני חיסון, כלי הדם ואת fibroobrazovatelnye. האינטראקציה בין מנגנונים אלה מובטחת על ידי ציטוקינים, גורמי גדילה מתווכים אחרים, אשר מיוצרים על ידי לימפוציטים, מונוציטים, טסיות, תאי האנדותל פיברובלסטים. בשנים האחרונות, את תפקידם של הפרעות החיסון בפיתוח של נזק כלי הדם ו fibrosis ב scleroderma מערכתית כבר הוקמה.

• חסינות פגומה. בחולים עם צורות קליניות שונות של טרשת מערכתית עם תדירות גבוהה לחשוף נוגדנים עצמיים שונים כולל ספציפי - anginentromernye, antitopoizomeraznye (המוכר בשם AHM-SCL-70), פולימראז אנטי RNA, ו אנקה, antiendothelial וכו זוהה קשר בין ספציפי. נוגדנים סקלרודרמה מערכתיים קליני של סמנים גנטיים של המחלות עולים כי נישאים מסוימים של אנטיגנים HLA הקשורים לסינתזה של נוגדנים שונים ואת זמן ההיווצרות תת סוגים של המחלה. לפיכך, נמצא כי הנוגדנים העצמיים פולימראז אנטי RNA עם טרשת מערכתית עורית מפוזר עשויה להיות קשורה עם שכיחות גבוהה של נזק כלייתי הפרוגנוזה לקויה, אנקה זוהה לעתים קרובות בחולים עם אי-ספיקת כליות כרונית.
• הפרעה של microcirculation. תפקיד חשוב בפתוגנזה של סקלרודרמה מערכתית מתבטאת בהפרעות מיקרו-סירקולטוריות. הם מבוססים על נזק האנדותל של העורקים הקטנים, מה שמוביל vasospasm, הפעלת טסיות, בפיתוח של קרישה תוך-של miointimalnyh שגשוג התאים בדם. התוצאה הסופית של תהליכים אלה הם vasoconstriction ו איסכמיה רקמות. הסיבה הפעלת תאי האנדותל עשויה להיות גם החיסונית בתיווך נזק (ציטוקינים, נוגדנים) והשפעות חד החיסונית של גורמים (במחזור פרוטאזות, ליפופרוטאינים חמצון, ואחרים.). 
• הפרת סיבי. הפרעות בכלי הדם לפני הפיברוזיס. בתגובה לנזק, תאים האנדותל לשחרר מתווכים שעשויים להפעיל fibroblasts perivascular. Fibroblasts של חולים עם סקלרודרמה מערכתית לסנתז כמויות עודפות של fibronectin, proteoglycans ובמיוחד סוגים קולגן I ו- III, המוביל לפיתוח של fibrois. טסיות המופעלות באזורים של גורמי גדילה משחררים את האנדותל הגורמים לשיפור תהליך הפיברוזיס. לפיכך, סקלרודרמה מערכתית fibroobrazovanie מופרזת אינה הפרעה ראשונית, אלא תוצאה של אפקטים מורכבים של ציטוקינים מתווכים אחרים, תאי האנדותל בעורק miointimalnye ו פיברובלסטים. חיזוק של פיברוזיס הוא קידם על ידי איסכמיה של הרקמה, אשר התפתח כתוצאה של נזק אנדותל, קרישה intravascular ו vasospasm. שינויים מבניים במיטה microcirculatory עם סקלרודרמה מערכתית הם הבסיס של ביטויי איברים: עור, לב, ריאה, GIT, נזק לכליות, קביעת ברוב המקרים את הפרוגנוזה של המחלה.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Pathomorphology של סקלרודרמה מערכתית

בלב של פתולוגיה כליות עם סקלרודרמה מערכתית היא הנגע של העורקים הכליים של קליבר בינוניים וקטנים. שינויים מורפולוגיים משתנים בהתאם לחומרתו וחומרתו של הנגע הווסקולרי.

ב scrophoderma נפרופתיה macroscopically לציין את גודל רגיל משטח חלק של הכליות. עם התפתחות של אי ספיקת כליות חריפה על רקע נגעים כרוניים, משטח הכליות יכול להיות פרטני, עם crippling hemorrhagic ו infarctions מרובים. זיהוי מיקרוסקופי של שני סוגים של פגיעות וסקולריות חריפות:

• בצקת, נפיחות רירית והתפשטות של תאים אינטימיים בעיקר בינכוכביים ובצורה נמוכה יותר של עורקים מקושתים;
• נמק פיבריניד של arterioles, כולל אלה מביאים ו exuding, כמו גם נימים גלומרולריים, שלא ניתן להבדיל בין שינויים המתרחשים לחץ יתר ממאיר.

כתוצאה משני סוגי הנזק, לומן של כלי הנגוע מצומצם באופן משמעותי, אשר מקלה גם על ידי צבירה ופיצול של אריתרוציטים, המשקף את התהליכים של microangiopathy טרומבוטי. צמצום חד של כלי מוביל איסכמיה של הרקמות perfused. שינויים כרוניים בכלי הדם מיוצגים על ידי fibroelastosis של האינטימה של העורקים, עיבוי סיבי של adventitia ו arteriolosclerosis.

עם התפתחות של נפרופתיה קשה סקלרודרמה חריפה, שינויים לפתח לא רק בכלי, אלא גם glomeruli. יש שריר פיבריני בשערי הגלומרולוס או בלומן של הנימי דם, שהם מוקדים או מפוזרים בטבע, תופעות של mesangiolysis, hyperplasia של תאים בדרום.

שינויים כרוניים glomeruli מוצגים פקעיות, דומה לזו שנצפתה מחלות המתרחשות עם קרישה תוך-דם לאיסכמיה גלומרולרי - המוליטית-אורמיה תסמונת ויתר לחץ דם ממאיר.

יחד עם שינויים בכלי הדם ו glomerular ב סקלרודרמה מערכתית, tubulointerstitial שחפת הוא ציין גם. במקרים חמורים של נפרופתיה סקלרודרמית חריפה, אלה הם אוטם קליפת המוח עם נמק parenchyma, במקרים חמורים פחות, אוטם של קבוצות שפופרות קטנות. פציעה tubulointerstitial כרונית מיוצגת על ידי ניוון צינורי, fibrosis וחדירה לימפוציטית של interstitium.

גרסאות קליניות ופתוגנזה של נזק לכליות בסקלרודרמה מערכתית

נפרופתיה סקלרודרמה היא פתולוגיה וסקולרית כליות הנגרמת על ידי נגעים וסקולריים occlusive intrarenal, שמוביל איסכמיה איבר מפגין יתר לחץ דם ואי תפקוד כלייתי ברמות חומרה שונות. ישנן שתי צורות של נזק לכליות בסקלרודרמה מערכתית - חריפה וכרונית.

• נפרופתיה סקלרודרמה חריפה (SYN -. כליות סקלרודרמה נכון, משבר כלייתי סקלרודרמה) - אי ספיקת כליות חריפה, אשר פיתחה בחולים עם סקלרודרמה מערכתית בהעדר סיבות אחרות של נפרופתיה וזורם ברוב המקרים עם יתר לחץ דם ממאיר חמור, לפעמים.
• סתירה כרונית של סקלרודרמה היא פתולוגיה של סימפטום נמוך, המבוססת על ירידה בזרימת הדם הכלית עם ירידה מאוחרת ב- GFR. בשלבים הראשונים של המחלה, זה נוצר על ידי אישור של קריאטינין אנדוגני (מבחן של ריברג) או שיטות איזוטופ. ככלל, ירידה ב- GFR משולבת עם פרוטאינוריה מינימלית או בינונית, לעיתים קרובות עם יתר לחץ דם וסימנים ראשוניים לאי ספיקת כליות כרונית.

בפתוגנזה של שני הצורות של נפרופתיה סקלרודרמה נשלט על ידי פרעות בכלי דם, הן מבניות ותפקודיות. שינויים פתולוגיים חריפים (נפיחות רִירָנִי של אינטימה העורק, נימקים fibrinoid של arterioles, פקקו גלומרולרי intracapillary, התקפי לב של כליות), ועליו דיפוזי בולט, כרוני בחולים עם כליות סקלרודרמה נכון, לרבות ההיעדר של יתר לחץ דם חמור. שינוי חד מיקוד עשוי במקרים מסוימים להיות מזוהה בחולים עם אי ספיקת כלייתית קל, יתר לחץ דם או חלבון בשתן. שינויים כרוניים כמו טרשת עורקי intimal, arteriolosclerosis, פקעיות, ניוון אבובית, ואופייני סיסטיק ביניים של חולים עם נפרופתיה קלינית סקלרודרמה מתקדמת לאט ספיקת כליות יציבה, יתר לחץ דם מתון עם פרוטאינוריה או בלעדיו. שינויים דומים ניתן לראות אצל חולים שעברו סקלרודרמה נפרופתיה חריפה, שבעקבותיה תפקוד כלייתי לא התאושש לחלוטין.

בנוסף לשינויים מבניים המובילים לצמצום של לומן של כלי, עווית של העורקים הכליות הקטנות תורמת להתפתחות איסכמיה בכליות, אשר מגביר את הפרעות זרימת הדם intranenal. בחולים עם נפרופתיה של סקלרודרמה, תפקוד מוגבר של כלי דם תוך-אורגניים נחשב כמשקל כליה מקומי לתסמונת ריינו. המנגנון של תופעה זו אינו מובן לחלוטין, עם זאת, התפתחות תסמונת הכליה של רינו תחת השפעת הקור, כפי שמוצג במספר מחקרים, מעיד על התפקיד החשוב של מערכת העצבים הסימפתטית.

חשיבות רבה ב בראשית של פתולוגיה כלית ב סקלרודרמה מערכתית מחובר ההפעלה של RAAS. רמות גבוהות של פעילות הרנין פלזמה נצפתה בחולים עם כליות סקלרודרמה נכון בתהליך הפתיחה, כמו גם יתר לחץ דם מתון במקרה של סקלרודרמה מחלת כליות כרונית. עובדה זו, בשילוב עם השפעה חיובית ברורה של מעכבי ACE בסקלרודרמה מערכתית, תומכת בהיפותזה של מעורבות RAAS בהפרעות בזרימת הדם. את המנגנון של אפקט זה ניתן לייצג כדלקמן. Vasoconstriction פונקציונלי של כליית הכליות מטילה על השינויים המבניים שלהם, המוביל לזיהום זלוף כליות. זה מתפתח כתוצאת SOUTH איסכמיה מלווה הפרשת רנין מוגברת, ההיווצרות של כמות מוגזמת של אנגיוטנסין II, אשר בתורו גורם הכללי מקומית vasoconstriction כליות, מחמירות פר קיים. לפיכך, כאשר נפרופתיה סקלרודרמה ההפעלה RAAS - תופעה משנית, אשר, עם זאת, יש תרומה חשובה להיווצרות מעגל קסמים של פתולוגיה כליות הבסיסית vasoconstriction ונזק כלי הדם.

[9], [10], [11], [12], [13]