תסמונת של ריסוק ממושך: גורם, סימפטומים, אבחון, טיפול

לרסק תסמונת (מילות נרדפות: רעלת טראומטית, לרסק תסמונת, תסמונת מעיכה, תסמונת miorenalny תסמונת "שחרור" תסמונת bywaters) - פגיעת התגלמות ספציפית הקשורים רקמות או דחיסה רכות מעוכות מסיבית של גזעיים בגפי כלי דם הראשי, מאופיין כמובן קליניים חמורים ותמותה גבוהה.

קוד ICD-10

• T79.5. אנורומיה טראומטית.
• T79.6. איסכמיה טראומטית של השריר.

אפידמיולוגיה של התסמונת של ריסוק ממושך

נפגשים 20-30% של מקרים של הרס חירום של מבנים, רעידות אדמה, נופל סלעים במכרות.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

מה גורם לתסמונת ריסוק ארוכה?

הגורמים העיקריים של הפתוגנזה של התסמונת של ריסוק ממושך הם toxemia טראומטי, אובדן פלזמה גירוי כאבים. הגורם הראשון נובע מחדירה לערוץ של דם של מוצרים פירוק של תאים פגומים, אשר גורם קרישה intravascular של דם. אובדן פלזמה הוא תוצאה של נפיחות משמעותית של הגפיים. גורם הכאב משבש את התיאום של תהליכי העירוי והמעכב במערכת העצבים המרכזית.

דחיסה ממושכת מובילה איסכמיה קיפאון ורידי של האיבר כולו או קטע שלה. גזעי עצב הם טראומה. יש הרס מכני של רקמות עם היווצרות של מספר גדול של מוצרים רעילים של מטבוליזם התא, בעיקר מיוגלובין. חומצה מטבולית בשילוב עם מיוגלובין מוביל לקרישה intravascular של דם, בעוד יכולת סינון של הכליות חסומה. השלב הסופי של תהליך זה הוא אי ספיקת כליות חריפה, המתבטאת אחרת בתקופות שונות של המחלה. Hyperkalemia (עד 7-12 mmol / L), כמו גם היסטמין, התפוררות מוצרים של חלבונים, קריאטינין, זרחן, חומצה אדניליק, וכו ', הם החריפו על ידי toxemia.

כתוצאה מאובדן פלזמה, התעבות של הדם מתפתח, נפיחות מסיבית של רקמות פגומות מופיע. אובדן פלזמה יכול להגיע עד 30% מהנפח של הדם במחזור הדם.

סימפטומים של תסמונת מוחצת ממושכת

את מהלך התסמונת של ריסוק ממושך ניתן לחלק לשלוש תקופות.

אני תקופה (ראשוני או מוקדם), הראשון 2 ימים לאחר שחרור מ דחיסה. הפעם מתאפיין בתקופה של שינויים מקומיים ושיכרון אנדוגני. בתמונה הקלינית, ביטויי ההלם הטראומטי שולטים: תסמונת כאב חמורה, לחץ פסיכו-אמוציונאלי, אי יציבות המודינמית, hemoconcentration, creatinemia; בשתן - חלבון ו cylinduria. לאחר טיפול שמרני ואופרטיבי, מצבו של המטופל מתייצב בצורת מרווח אור קצר,
ולאחר מכן מצב החולה מחמיר - התקופה הבאה מתפתחת.

תקופה II - תקופת אי ספיקת כליות חריפה. נמשך בין ה -3 ל -8 ל -12 יום. בצקת של איבר נפגע גדל, העור מופיע עם שלפוחיות, דימומים. Hemoconcentration מוחלף על ידי hemodilution, אנמיה עולה, diuresis טיפות דרסטי עד anuria. היפראקאלמיה מקסימלית ו hypercreatinemia. למרות טיפול אינטנסיבי, קטלניות מגיע ל -35%.

תקופת III - החלמה, מתחילה בשבוע 3-4. תפקוד כליות מנורמל, אלקטרוליטים בחלבון ובדם. סיבוכים זיהומיות לבוא לידי ביטוי, אולי התפתחות של אלח דם.

בסיכום החוויה של התבוננות לנפגעי רעידת האדמה בארמניה, קלינאים מצאו כי חומרת הביטויים הקליניים של תסמונת מעיכה תלויה בעיקר על מידת הדחיסה, האזור הנגוע, ואת הנוכחות של פציעות קשורות. השילוב של דחיסה איבר באורך קטן עם שברים בעצמות, טראומה craniocerebral, פציעות פנימיות מגדיל באופן דרמטי את מהלך המחלה הטראומטית ומחמיר את הפרוגנוזה.

סיווג התסמונת של ריסוק ממושך

בהתאם לסוגי דחיסה, דחיסה (מיקומית או ישירה) ו ריסוק נבדלים.

על ידי לוקליזציה של הנגע: הראש (החזה, הבטן, האגן, הגפיים).

על ידי שילוב של פגיעות רקמות רכות:

• עם נזק לאיברים פנימיים;
• עם פגיעה בעצמות, במפרקים;
• עם נזק כלי הראשי גזעי עצב.

לפי חומרת המצב:

• אור - דחיסה עד 4 שעות;
• התואר האמצעי - מתפתח בדחיסה של עד 6 שעות;
• צורה חמורה - מתרחשת כאשר האיבר כולו מוחץ במשך 7-8 שעות; סימנים אופייניים לאי ספיקת כליות חריפה והפרעות המודינמיות;
• צורה חמורה ביותר - דחיסה של אחת או שתי הגפיים עם חשיפה מעל 8 שעות.

לתקופות של קורס קליני:

• תקופת דחיסה;
• שלאחר דחיסה תקופה: מוקדם (1-3 ימים), ביניים (4-18 ימים) ומאוחר.

שילוב:

• עם כוויות, כוויות קור;
• עם מחלת קרינה חריפה;
• עם התבוסה של סוכני לוחמה.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

סיבוכים של תסמונת לרסק ארוכה

הסיבוכים הנפוצים ביותר הם:

• מצד איברים ומערכות של הגוף - אוטם שריר הלב, דלקת ריאות, בצקת ריאות, דלקת הצפק, דלקת עצבים, תגובות פסיכופתולוגיות, וכו ';
• איסכמיה איבר בלתי הפיך;
• סיבוכים סובלניים;
• סיבוכים thromboembolic.

[14], [15], [16]

אבחון של תסמונת מוחצת ממושכת

אנמנזה

בתקופה הראשונה - תלונות על כאב בתחום הטראומה, חולשה, בחילות. במקרים חמורים - הקאות, כאבי ראש קשים, דיכאון אפשרי, אופוריה, תפיסה לקויה וכו '.

תקופה רעילה. תלונות נותרו אותו דבר, כאבים באזור המותני להצטרף.

תקופת הסיבוכים המאוחרים. תלונות תלויים בסיבוכים המפותחים.

בדיקה ובדיקה גופנית

בתקופה הראשונית, העור הוא חיוור, במקרים חמורים - אפור. AD ו CVP הם בדרך כלל מופחת, לפעמים משמעותי (לחץ דם - 60/30 מ"מ כספית, מדדי CVP הם שליליים). זיהוי טכיקרדיה, הפרעות קצב, ואולי התפתחות של asystole. E ו - l הפציעה השתחררה ללא יישום מוקדם של חוסם העורקים, יש הידרדרות חדה במצב של הקורבן, ירידה בלחץ הדם, אובדן התודעה, השתנה לא רצונית ו defecation. מקומי על העור הם שחוקים גלויים, שלפוחיות עם תוכן seros ו hemorrhagic. קרנות, צבע ציאנוטי.

תקופה רעילה. החולה הוא מעוכב, במקרים חמורים, אובדן התודעה מתרחשת. התפתח נפיחות, anasarca. טמפרטורת הגוף עולה ל 40 מעלות צלזיוס, עם התפתחות של ההלם endotoxin יכול להיות מופחת ל 35 ° C. המודינמיקה אינה יציבה, לחץ דם מוריד לעיתים קרובות, CVP - מורם באופן משמעותי (עד 20 ס"מ של מים), טכיקרדיה אופיינית (עד 140 לדקה). פיתחו הפרעות קצב (עקב היפרקלמיה חמורה), מיוקרדיטיס רעילים וצקת ריאותית. שלשולים או חסימת מעיים משותקים. בשל נמק של tubules הכליות, oliguria בולט, עד anuria. מקומי - מוקדי נמק במקומות דחיסה, הספקת פצעים ומשטחים שחוקים.

תקופת הסיבוכים המאוחרים. עם טיפול נאות בזמן, שיכרון, תסמינים של OPN, אי ספיקת לב וכלי דם מופחתים באופן משמעותי. הבעיות העיקריות הן סיבוכים שונים (למשל, חיסוני, אלח דם, וכו ') ושינויים מקומיים (למשל, הפצע הפצע, ניוון של שרירי הגפיים קיימא, חוזים).

אבחון מעבדתי ואינסטרומנטלי של תסמונת ריסוק ארוך

תוצאות בדיקות המעבדה תלויות בתקופת התסמונת של ריסוק ממושך.

• התקופה הראשונית היא היפרקלמיה, חומצה מטבולית.
• תקופה רעילה. הדם - אנמיה, לויקוציטוזיס עם לויקוציטים משמרת ניכר עזבו, hypoproteinemia, היפרקלמיה (עד 20 מילימול / ליטר), קריאטינין - 800 pmol / L, אוריאה - 40 mmol / L, בילירובין - 65 pmol / L, הפעילות של טרנספראז 3 פעמים גדלות או יותר, מיוגלובין, רעלנים חיידקיים (של הנגע ומעי), קרישת דם לקויה (DIC עד פיתוח). שתן לכה אדום או חום (תכולה גבוהה של מיוגלובין ו HB), אלבומין, והביע creatinuria.
• תקופת הסיבוכים המאוחרים. הנתונים של מחקרים מעבדה ואינסטרומנטליים תלויים בסוג הסיבוכים המתפתחים.

[17], [18], [19], [20]

טיפול בתסמונת של ריסוק ממושך

אינדיקציות לאשפוז

כל הקורבנות מאושפזים.

עזרה ראשונה עזרה ראשונה

לאחר חיסול של דחיסה, האיבר הוא חבוש, משותק, להחיל קר הקלה בכאב הרגעה נקבעו. אם האיבר דחוס במשך יותר מ 10 שעות ואת הכדאיות נחקר, חוסם חוסם צריך להיות מיושם על פי רמת דחיסה.

עזרה ראשונה

העזרה הרפואית הראשונה מורכבת מתיקון או ביצוע מניפולציות שלא בוצעו בשלב הראשון, וכן התאמה של טיפול אינפוזיה (ללא קשר הפרמטרים ההמודינמיים). עבור עירוי, dextran הוא רצוי [מול. משקל 30 000-40 000], פתרון דקסטרוז 5% ו 4% נתרן פתרון ביקרבונט.

טיפול שמרני בתסמונת של ריסוק ממושך

הטיפול בתסמונת של ריסוק ממושך הוא מורכב. המאפיינים שלה תלויים בתקופה של המחלה. עם זאת, ניתן לבסס את העקרונות הכלליים של טיפול שמרני.

• טיפול עירוי עם עירוי של פלסמה מוקפאת טרי 1 L / D, dextran [M.W. 30 000-40 000], סוכני לסילוק רעלים (סודיום ביקרבונט, סודיום אצטט, + נתרן כלורי). Plasmapheresis עם מיצוי של הליך עד 1.5 ליטר של פלזמה.
• טיפול Hyperbarooxygen להפחתת היפוקסיה של רקמות היקפיים.
• יישום מוקדם של shont arteriovenous, המודיאליזה, hemofiltration - בתקופה של אי ספיקת כליות חריפה יומי.
• טיפול ספיחה - povidone בפנים, באופן מקומי לאחר פעולות - רקמת פחם AUG-M.
• הקפדה על דבקות באספסיס ובחיטוי.
• משטר דיאטה - הגבלת מים והדרה של פירות במהלך אי ספיקת כליות חריפה.

הטיפול הספציפי בתסמונת הריסוק הממושך של כל חולה תלוי בשלב הטיפול ובזמן הקליני של התסמונת של ריסוק ממושך.

תקופה שאני.

צנתור ורידים גדול, קביעת קבוצת הדם ו- Rh. טיפול עירוי-עירוי של לפחות 2000 מ"ל / יום: פלזמה קפואים של 500-700 מ"ל, פתרון דקסטרוז 5% עד 1000 מ"ל עם חומצה אסקורבית, ויטמין B, אלבומין 5-10% - 200 מ"ל, 4% פתרון נתרן hydrogencarbonate - 400 מ"ל , תערובת dextroseprocaine - 400 מ"ל. מספר וסוגי אמצעי העירוי נקבעים על ידי מצבו של המטופל, פרמטרים מעבדתיים ודיאוריס. חשבון קפדני של שתן שהוקצה הוא חובה.

מושבים טיפול ב- HBO - 1-2 פעמים ביום.

Plasmapheresis הוא ציין סימנים ברורים של שכרות, חשיפה דחיסה במשך יותר מ 4 שעות, הביע שינויים מקומיים באיבר פגום.

טיפול תרופתי של תסמונת ארוכה ריסוק:

• furosemide עד 80 מ"ג / יום, aminophylline 2.4% 10 מ"ל (גירוי של diuresis);
• הפרין סודיום עבור 2.5 אלף מתחת לעור הבטן 4 פעמים ביום;
• dipyridamole או pentoxifylline, nandrolone פעם אחת בכל 4 ימים;
• תרופות לב וכלי דם, אנטיביוטיקה (לאחר זריעת מיקרופלורה לרגישות לאנטיביוטיקה).

לאחר ניתוח כירורגי של ריסוק ממושך (אם נערך), נפח הטיפול עירוי ביום עולה ל 3000-4000 מ"ל, הרכב כולל עד 1000 מ"ל של פלסמה קפואה טרי, 500 מ"ל של אלבומין 10%. טיפול ב- HBO - 2-3 פעמים ביום. דטוקסיפיקציה - עירוי של סודיום ביקרבונט ל 400 מ"ל, את צריכת povidone ופחם מופעל. מקומי להחיל בד פחמן AUG-M.

תקופה II. הזן הגבלה של צריכת נוזלים. המודיאליזה מסומנת עם ירידה ב dioresis ל 600 מ"ל / יום. Anuria, hyperkalemia יותר מ 6 mmol / l, בצקת ריאות או נפיחות מוח נחשבים אינדיקציות חירום. עם hyperhydration חמור, המופיליה מוצג במשך 4-5 שעות עם גירעון נוזלי של 1-2 ליטר.

במהלך תקופת interDialysis, טיפול אינפוזיה מבוצעת עם תרופות באותה תקופה כמו בתקופה הראשונה, עם נפח כולל של 1.2-1.5 l / day, ובנוכחות של התערבויות כירורגיות - עד 2 l / day.

עם טיפול הולם והולם, אי ספיקת כליות הוא נעצר על ידי 10 - 12 יום.

III התקופה. הטיפול מתבצע בטיפול בביטויים מקומיים של תסמונת סיבוכים ממושכים של ריסוק, סיבולת ומניעת אלח דם. הטיפול בסיבוכים זיהומיים מתבצע על פי החוקים הכלליים של ניתוח סתמי.

טיפול כירורגי של התסמונת של ריסוק ממושך

עקרונות כלליים של טיפול כירורגי - דבקות קפדנית באספסיס ובחיטוי, בפסיוטומיה ("חיתוכי נרות"), בניתוחי נמק, בקטיעות (לפי אינדיקציות קפדניות).

ניתוח כירורגי של התסמונת של ריסוק ממושך תלוי במצב ובהיקף של איסכמיה של איבר פגום.

• אני תואר - בצקת קלה מעוררת. עור חיוור, מתנשא מעל בריא על הגבול של דחיסה. טיפול שמרני הוא יעיל, ולכן אין צורך בהתערבות כירורגית.
• II תואר - בצקת מבוטא בינוני של רקמות ואת המתח שלהם. עור חיוור, עם אזורים של ציאנוזה. ייתכן שיש בועות עם תוכן צהבהב שקוף, מתחתן משטח ורוד לח.
• התואר השלישי - בולט בצקת אינדורטיבית ומתח של רקמות. העור הוא ציאנוטי או "בשיש", הטמפרטורה שלו הוא הוריד. לאחר 12-24 שעות יש בועות עם תוכן hemorrhagic, מתחת - משטח אדום כהה לח. סימנים של הפרעות microcirculation להגדיל בהדרגה. טיפול שמרני אינו יעיל, המוביל לנמק. המוצגים הם חתכים המנורה עם דיסקציה של הנרתיק הפאסיאלי.
• IV - בצקת בינונית, הרקמות מתוחות בצורה חדה. העור הוא סגול-סגול, קר. בועות עם תוכן hemorrhagic, מתחת להם - משטח צחור שחור ציאנוטי. בעתיד, בצקת לא להגדיל, אשר מצביע על הפרעה עמוקה במחזור הדם. טיפול שמרני אינו יעיל. רחב fasciotomy מספק שחזור מקסימלי אפשרי של זרימת הדם, מאפשר לך להגביל את תהליך הנמק באזורים דיסטלי יותר, מפחית את עוצמת הקליטה של מוצרים רעילים. במקרה של קטיעה לאחר מכן, רמתה תהיה הרבה יותר נמוכה.

תקופה משוערת של אי-כושר לעבודה ותחזית

תקופת אי-הכושר לעבודה ותחזית תלויה בזמניות הטיפול הניתן, במידת הנגע, במאפייני תסמונת המאורע הארוך ובמאפיינים האישיים (כגון גיל, נוכחות של מחלות כרוניות חמורות) של כל מטופל.