פיסטולות של בלוטות הרוק ודרכי ההפרשה שלהן: גורם, סימפטומים, אבחון, טיפול

Fistulas של בלוטת הרוק subbandular ב בימי שלום הם נדירים ביותר.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

מה גורם fistulas של בלוטת הרוק subbibular?

יש fistulas של בלוטת הרוק Subbandibular, ככלל, כתוצאה מפצעי ירי של האזור subbibular.

פיסטולות בלוטות ותעלות הפרוטיד יחסית נצפו לעתים קרובות בימי שלום עקב בלוטת הִתמַגְלוּת, באזור מסטיק הפרוטיד-ליחה או סרטן תהליך nomatoznogo נזק תאונתי הערמונית, כולל במהלך כיבים דיסקציה מחלחל.

במיוחד לעתים קרובות יש fistulas של בלוטת הרוק, כאשר הפצע שלה יורה מסובך שוב ושוב על ידי פלגמון relapsing. תוצאה של טיפול ממושך בפצע כזה בבלוטה היא אפיתלציה של ערוץ הפצע, שאליו מגיעה האפיתל של עור הפנים והבלוטה עצמה. במקרה זה, קורס epithelialized מובהק נוצר, הקשורים הבלוטה או צינור שלה.

תסמינים של פיסטולות של בלוטות הרוק

בנוכחות של פיסטולה בלוטת הרוק, מטופלים מתלוננים על פריקה רוויה אינטנסיבית פחות או יותר מהפיסטולה, במיוחד במהלך צריכת מזון חומצי, מלוח ומר.

הפרשת הרוק מחוץ לטווח הארוחה פוחתת או מפסיקה לחלוטין.

במיוחד זה מדאיג את החולים בחורף (רוק מקרר את העור, מרטיב את הצווארון). הם נאלצים ללבוש תחבושת כל ימות השנה או לנגב ללא הרף את הרוק במטפחת. על העור סביב הפה של פיסטולה כרונית דרמטיטיס הוא ציין.

באופן אובייקטיבי, באזור העור השתנה, זוהה פיסטולה, שממנו נוזל נוזל צלול, דביק במקצת; לפעמים פתיתים קטנים מעורבים בו.

אם התהליך הדלקתי בבלוטה עדיין לא הסתיים, הרוק יש גוון מעונן.

פיסטולים מקומיים על הלחי או באזור הלעיסה, לפעמים - מאחורי זווית הלסת התחתונה או באזור הסובנדיבולרי. אורכו של הקורס הנוקשה הוא 10-18 מ"מ.

יש fistulas של בלוטת הרוק פרוטיד ואת צינור הפרשת שלה. הפצע של צינור ההפרשה מוביל להיווצרות של פיסטולה עמיד ביותר, קשה לטפל.

Fistulas של צינור הדלקת יכול להיות שלם וחסר. פיסטולה שלמה מאופיינת על ידי מחיקה מוחלטת של הקצה ההיקפי של הצינור, וכתוצאה מכך אי אפשר לשאת (אפילו מן הפה לתוך פיסטולה) אפילו בדיקה דקה או מנדרייק עם זית בקצה. כתוצאה מכך, כל הרוק הוא שיכור בחוץ.

אם רק הקיר של צינור הפאוטידים ניזוק, מתרחשת פיסטולה חלקית, שבה חלק מהרוק משוחרר לעור (מחוץ לעור), וחלק מהפה. במקרה זה, ניתן לבדוק את קצה הפריפריה של הצינור ולמשוך את קצה החללית לתוך הפיסטולה החיצונית.

כדי לקבוע את אופיו של פיסטולה (חלק בלוטתית או צינור, מלא או לא שלם), אחת השיטות הבאות ניתן להשתמש.

1. בדיקה מתוך חלל הפה של צינור הצינור או צינור של בלוטת התת-בלוטתית: אם חלק ברוק נכנס דרכו, הפיסטולה אינה שלמה, ולהיפך.
2. גשוש נְצוּרִי לכיוון הפה של הצינור הפרוטיד, או דרך הפה כלפי פיסטולה באמצעות חללית העין הדקה, חוט פוליאמיד (בקוטר 0.2 מ"מ) או עם קטע מחרוזת בללייקה מולחם על סוף פח הזיתים.
3. ניגודיות של סיסטוגרמה של פיסטולה וצינור פרוטידים: אם החלק היקפי של הצינור קשור בפיסטולה, ניתן להבחין ביניהן ברצועת ניגודיות. אם פיסטולה קשורה רק עם אחת האונות של בלוטת, אז על sialogram יש רשת מסועפת של צינורות רק האונה הזאת.
4. מבוא של תמיסה של מתילן כחול (1-1.5 מ"ל) לתוך פיסטולה: עם פיסטולה חלקית, צבע יופיע בפה.
5. בדיקה תפקודית דו כיוונית של רוק רפלקס בתגובה לגירוי מזון (מזון יבש) או הזרקה תת עורית של 1 מ"ל של פילוקרבין 1%. עם פיסטולה חלקית, כמות הרוק שנאספה בקפסולה תהיה בריאה יותר בצד הבריא מאשר על המטופל. עם פיסטולה שלמה, הרוק על הצד החולה לא ייכנס כלל לקפסולה.

אבחון של פיסטולות בלוטות הרוק

אם הפיסטולה ממוקמת מול האורגלה, יש צורך להבדיל אותה עם הבשר השמיעתי החיצוני הבסיסי, אשר, ככלל, מסתיים בעיוורון בעומק של 3-5 מ"מ; רוק ממנו לא מוקצה.

אם הפיסטולה של בלוטת הרוק ממוקמת בחלק התחתון של אזור הלעיסה, היא נבדלת עם פיסטולה לרוחב מולד של חריץ הזימים. מן זה פיסטולה רוק גם לא להתבלט.

בעזרת רדיוגרפיה מנוגדת עם האנומליות המולדות המפורטות לעיל, קיים חוסר קשר בינם לבין בלוטת הרוק.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

טיפול בפיסטולות של בלוטות הרוק

טיפול של פיסטולות של בלוטות הרוק היא משימה קשה. המספר הגדול של הקיים (מעל 60) טיפולים בשל הגיוון של דמות ולוקליזציה של שטחי סינוס, כמו גם את הקשיים של מספר התערבויות כירורגיות רדיקליות בגלל הסיכון האפשרי של ניזק לגזע או הסניפים של עצב הפנים.

סיווג הטיפול של פיסטולות בלוטות הרוק

קבוצת I - שיטות "שמרניות" שיכולות לגרום לדיכוי ממושך או קבוע של הפסקת תפקוד בלוטת התריס. אלה כוללים:

1. שיטות שמובילות להרס רקמות או ניוון בלוטה (הגדלת לחץ על הבלוטה; הזרקה לתוך שמני סטרילי בלוטה, חומצה גופרתית, אלכוהול, קשירת הצינור הפרוטיד הסוף מרכזי קשירת עורק תרדמה החיצונית; renggenoobluchenie בלוטה);
2. שיטות DC סיום פונקציה בלוטת (ushno סחיטה-טמפורלית עצב, הזרקת אלכוהול לתוך הסניף השלישי של העצב הטריגמינלי לחור הסגלגל, הסרת גנגליון אוהדת צוואר הרחם המעולה, שילוב של בלוטת קרינת רנטגן ו denervation);
3. שיטות להסרת הבלוטה (השלמה מוחלטת או חלקית);
4. שיטות של דיכוי פרמקולוגי של הפרשת רוק לפני כל ארוחה.

II - שיטות שנועדו להסרת הפיסטולה, אך לא לספק את זרימת הרוק לתוך הפה. אלה כוללים:

1. שיטות של סגירה מכנית ללא דם של פיסטולה הפה עם צלחת זהב, טיח דביק; דבק פיסטולה קולודיון; הזרקת רקמות סביב פיסטולה, פרפין;
2. שיטות של אפקטים תרמיים או כימיים במעבר פיסטולה להביא לסגירתו של לומן של פיסטולה (שימוש אוויר חם בשילוב עם עיסוי עמוק; diatermokoagulyatorom פיסטולה מוקסה מחט או כווייה הבוערת, חומצת monobromuksusnoy, האלכוהול, קריסטלים של חנקת כסף, טיפול תרופתי בשילוב עם הקרנות, ואחרים. );
3. שיטות של סגירה עמום של פיסטולה באמצעים כירורגיים:
   • גירוד של פיסטולה עם היישום הבא של תפר עורית;
   • כריתה של פיסטולה עם יישום הבא של תפר על הבלוטה, fascia ועור;
   • סגירת הצינור או פגם בבלוטה עם חתיכת פאסקיה עם יישום של תפרים עיוורים מעל fascia ואת העור;
   • כריתה של הקורס המחוספס, יישום שקיק לחלק הנגוע של הבלוטה של תפר השלד והשרירים, סגירתו עם דפיקת פאסייה על כף הרגל עם שימוש של התפר עיוור על העור;
   • כריתה של הקורס המחוספס וסגירת שלושה פיסות של הפיסטולה עם כריות של פאסקיה עם תפרי מתכת שקועים נשלפים;
   • הטלת שקיק שקוע סביב הפיסטולה ותפר עיוור על העור מעל הפיסטולה (על פי ק"פ סאפוז'קוב);
   • קשירת פיסטולה על ידי ליגטורות שקועות:
   • דיסקציה של פיסטולה פלסטיק עם דש עם תפר עיוור;
   • כריתה של קורס קפדני עם שימוש תפר lamellar ו הדלפק משולש הדשים של העור על פי Serre-A. א. לימברג או פלסטיק מאת בורוב.

III - שיטות סגירה של fistulas, מתן לשימור הפונקציה של הבלוטה ולהבטיח את זרימת הרוק לתוך הפה.

ביניהם יש כמה תת קבוצות:

1. יצירת נתיב חדש (כמובן) עבור זרימת הרוק לתוך חלל הפה:
   • לנקב בלחיים עם ברזל חם או מרכבה עם השארת צינור גומי בערוץ;
   • נקב של הלחי עם השארת חוט משי בערוץ;
   • לחות כפולה בלחיצה על הגשר (מתוך רקמות לחיים רכות) עם לולאה חוט, חוט משי, רצועת גומי;
   • היווצרות תעלה בעובי הרקמות הרכות של הלחי כדי לנקז רוק מהפיסטולה החיצונית אל הפה והאוזן;
   • ניקוז של התעלה על ידי ניקוז סיליקט, מחוזק על ידי התפר lamellar;
   • ניקוז של ערוץ הפצע מחלל הפה עם מתכת או צינור דק (פטמות) גומי (על פי AV Klementov);
2. שחזור של שלמות צינור הפרוטיד פגום:
   • תפר את הקצוות של צינור מעל קטטר פוליאתילן;
   • תפירה של שברי צינור לאחר הרחבה ראשונית של הקצוות שלהם עם חוט או מקלות;
   • תפירה חלקים של צינור מעל חוט כסף;
   • גיוס של החלק היקפי של הצינור ואת תפירת אותו עם אחד מרכזי מעל חוט נימה;
   • תפר את הקצוות של צינור עם תפר וסקולרי;
3. שיקום החלק היקפי של הצינור באמצעים פלסטיים:
   • החלפת החלק החסר של הצינור עם קטע של וריד הפנים;
   • החלפת החלק החסר של צינור עם השתל עור חינם על ידי AS Yatsenko-Tiersch;
   • שחזור של זרימת הרוק לתוך חלל הפה על ידי נקב את הלחי ואת החדרת תעלת הפצע צינור גומי אלסטית עטופה השתל האפידרמיס על פי יו I. Vernadsky;
   • החלפת החלק החסר של הצינור עם העור מן הלחי;
   • שחזור החלק החסר של הצינור עם סמרטוטים של צורות שונות, לחתוך מן הקרום הרירי של הלחי, על פי GA Vasiliev;
4. הסרת קטע מרכזי של צינור פגום על פני השטח הפנימי של הלחי על ידי תפירה:
   • בחתך על הקרום הרירי של הלחי;
   • דרך חריץ באזור של השוליים הקדמיים של שריר הלעיסה בפועל מול ענף הלסת התחתונה;
   • ברירית הלחי בין הקצה האחורי של שרירי הלעיסה בפועל לבין ענף הלסת התחתונה;
   • היווצרות של נתיב קהה בשריר buccal ותפיסת קטע מרכזי של צינור לתוך השבר של שריר זה;
   • החדרת הקצה הפרוקסימלי של הצינור לתוך הקרום הרירי של הלחי עם פיצול ראשוני לשני מדפים של חצי שנה;
5. שיטות להסרת הפה של פיסטולה על פני הפנימי של הלחי או על החלק התחתון של הפה:
   • השתלת פיות פיסטולה מגולגלת על המשטח הפנימי של הלחי ותיקונה בתנוחה זו עם תפרים לרירית;
   • תפירה של הפה פיסטולה עם צינור Subandibular.

[13], [14], [15]

טיפול של פיסטולה לא שלמה של צינור או בלוטת פרטיד אחת

עם צורה זו של פיסטולה, הן טיפול שמרני כירורגי ניתן להשתמש.

שיטות שמרניות

הדיכוי של תפקוד הפרשה של בלוטת מושגת על ידי החדרת 0.1% של גופרתי אטרופין על העור (0.5 מ"ל 2-3 פעמים ביום) או בתוך תמיסת הבלדונה (5-8 טיפות 30 דקות לפני הארוחות). בו זמנית למנות דיאטה חוסך.

הזרקות לתוך ערוץ פיסטולה של אלכוהול, 5% אלכוהול אלכוהול או diathermocoagulation של קורס נוקב. כתוצאה מכך, אפיתל של התעלה מת, דלקת aseptic מתפתחת סביב פיסטולה וכתוצאה מכך, הקירות שלה מתמזגים. יש להצמיד את התעלה לתעלת התעלה עם הממשל של אטרופין או תמיסת בלדונה.

קירוי של פיסטולה. קצה העין הדקה, עטוף בצמר גפן, מרטיב ב -30% מהפתרון החנקתי ומוזרק לתוך פיסטולה 2-3 פעמים במהלך מושב אחד, וחוזר על עצמם מדי יום ביומו במשך שבוע. אם הפיסטולה צרה מאוד והחקירה לא יכולה להיות מוכנסת לתוכה, מחממים את קצה הבדיקה מעל האלכוהול ומטבלים אותה במקלון של חנקתי כסף. ואז, סביב הפה של apisturotic של פיסטולה, תפר תפר מוחל, עובר דרך חריצים חוט משי (מס '7 או מס' 8). ואז קצה חם של בדיקה מצופה בשכבה דקה של כסף מוזרק (פעם) לתוך הערוץ. אלקטרודת חוט דק של קריש דיאתרמי מוכנס לתוך פיסטולה עמוק ככל האפשר ואת זרם חשמלי מופעל במשך 2-3 שניות.

שיטה כירורגית KP Sapozhkova

תחת הרדמה חדירה 0.5% p-רום חומר הרדמה או trimecaine לעשות אליפסת עור חתך סביב הפה של פיסטולה מוחדר אותו בדיקה דקה כרס, ולהיות מונחה על ידי זה, הוא מבודד פיסטולה אל העומק המרבי, אז רקמת otpreparovannye נְצוּרִי גזורה יחד עם מטרפה עור אובלי , שנוצר כאשר הוא גזור בתחילת המבצע.

נסוג מקצוות של מלבן נוצר שנוצר למעלה ולמטה 2-3 ס"מ, לעשות את החתך של העור על aponeurosis.

עם מחט מעוקל בתלילות דרך חתך עגול מבוצע תפר משי (ארנק מחרוזת) (№7 או №8) סביב הפה של פיסטולות אֲלָלִי ו מהודק, פצע חופפים ב תפרים מייתרים צוללים, עור - תפרים עיוורים וריד (קו קל). עבור תפרי טבילה וארנק-מחרוזת ניתן להשתמש מיתר כרומי ארוך nerassasyvayushiysya, כמו במקרה של אפקט כולו משי תפר ומוגלה של המבצע מצטמצם לאפס.

טיפול בפיסטולה לא שלמה

עם צינוריות פיסטולה טראומטיות טריות או בלוטות בודדות של בלוטת, שתי שיטות של AA Limberg (1938) או שיטת Serre-A יכול להיות מומלץ. א. לימברג-בורוב:

1. אם פיסטולה כלול צלקת קטנה יחסית, והיא פולטת רוק קטן, להשתמש באפשרות הקלה: כריתה של הצלקת עם קורס Svishchev, ההתגייסות של קצות הפצע, הטילה לרתך פלסטיק ותפרים קונבנציונליים מסוקסים על העור; בחלק התחתון של הפצע, להשאיר אזור שאינו תפור עבור ניקוז זמני של רוק.
2. אם פיסטולה ממוקמת מתחת לאונה באוזן באזור של צלקת רחבה, שבה אי אפשר לזוז ללא קושי את הדשולים המשולשים מתקרבים, חלק נכרת של רומן עם פיסטולה דומה בצורת משולש. משטח הפצע המתקבל מכוסה בעור מעורב בשיטת בורוב; בפינת הפצע נותר פער לירידה ברוק.
3. כאשר לוקליזציה פיסטולות ב צלקת נרחבת הערוץ שלה ניכר עם רקמת צלקת, שהוקמה על ידי שני מנוגדים דשים משולשת של עור ב 45 מעלות, בעוד הפצעים בחלק התחתונים השאירו מרווח קטן עבור היצוא הזמני של רוק /

כך, באמצעות פעולה על ידי השיטה של AA Limberg או Serre-A. א. לימברג מנסה ליצור תנאים ביולוגיים כאלה שיקדמו ריפוי פצעים חיובי: ראשית, הבטחת האפשרות של זרימת רוק זמנית בתקופה שלאחר הניתוח, במקום למנוע הפרדה (הצטברות רוק) של משטחי הפצע; שנית, כריתה של רקמה צלקתית לעומק מלא עם התנועה של הרקמות הרגילות שמסביב, במיוחד את העור, לאזור השטח הפגוע של הבלוטה; שלישית, ההדרה בתקופה שלאחר הניתוח של תרופות המדכאות רוק.

השיטות המתוארות הן היעילות ביותר בפיסטולות טריות, במקרה של זרימה משמעותית של רוק בפה ובהיעדר תופעות דלקתיות חריפות בתחום הניתוח.

עם פיסטולות ארוכות טווח, המבצע הושלם על ידי הטלת התפרים שקוע שקוע, ועל העור - על ידי התפרים stubby. בתקופה שלאחר הניתוח, יש צורך למנות כספים המפחיתות את הרוק.

טיפול של פיסטולים שלמים כרוניים של צינור הפרוטיד

עם סוג זה של פיסטולה רוק, במיוחד במקרה של המיקום שלהם בתחום צלקות גדולות, שיטות זרימת פלסטיק אמורות לשמש לנופש GA וסילייב AV Klementovu, יו ורנדסקי, et al SM קש.

השיטה של GA וסילב

תחת הרדמה חדירה בכיוון האופקי לעשות חתכים מקושת גובלי פתיחת ערוץ פיסטולה ללכת בהתאמת צינור הפרוטיד אל הקוטב מול פצע הכירורגים היה ממוקם קדמי 1 סנטימטר לקצה הקדמי של השריר המלעס עצם .. רקמות ביתור הוא טוב ביותר כאשר מוחדרים פיסטולה ו קנס הצינור הפרוטיד בדיקות עיניים.

החלק המרכזי של הצינור הוא נמחק מן הרקמות הסובבות, לחתוך את השטח הסמוך של העור עם מעבר נוצץ שעובר דרכו.

מהצד של הפה של מקושת ושסף רוחב דש lingulate טופס הרירי buccal של כ 1 סנטימטר. הבסיס של דש זה חייב להיות ממוקם בקצה הקדמי של שריר המלעס עצם מעל הקו של הידוק השיניים. אורך דש תלוי במיקום של פיסטולה.

בין הקצה הקדמי של שרירי הלעיסה בפועל לבין בלוטת השומן, הלחיים מקבלות נקב (נקב) ובדרכו מוציאים את הדש הזעיר אל הפצע על הלחי.

סוף מרכזי otpreparovannogo לנתח לאורך הצינור מעל 35 מ"מ ונתפר לכך רירי דש (דק מייתר) (פ במהלך משטח epitelizirovannoy של הדש נותר רצועה צרה של גומי (כפפות), אשר מיתר שנתפרה על רירית buccal.

פגם רירית הלחי (איפה לחתוך דשים ממנו) נסגר על ידי התקרבות השולית הפצע שכיסה תפרים מייתר כך הדש הדפוק לא רוסן חזק בתחתית (שבו הרצועה היא גומי).

הפצע החיצוני הוא שכבה בשכבה תפור, ופתרון של אנטיביוטיקה מוכנס לתוך הרקמות הסובבות, אשר מיקרופלורה של חלל הפה של החולה המופעל הוא רגיש (רגישות נקבעת בתקופה preoperative).

על מנת לשפר את תפקוד ההפרשה של בלוטת רוק לאחר הניתוח מומלץ להקצות את הפנים של 8-10 טיפות של תמיסת 1% של pilocarpine 3 פעמים ביום, לפני ארוחות במשך 3 הימים הראשונים לייצר בלוטת הפרוטיד עיסוי עדינה לשחרר אותו על ידי הפרשה.

רצועת גומי מוסר לאחר 12-14 ימים, כאשר קורס אפיתל כבר נוצרו סביבו.

שיטה א C. קלמנטובה

חתכים סגלגלים לנתח פיסטולה עם רקמה cicatricial סמוכים. בעומק של הפצע, איזמל צר (עין) הוא נקב לתוך חלל הפה. צינור ניקוז גומי (הפטמה) מוכנס לתוך חור ניקוב.

הפצע החיצוני נסגר על ידי הזזת דש משולשים של העור.

צינור גומי קבוע בחלל הפה לקצוות החתך של הרירית על ידי שתי תפרים משי שהותיר את הפצע במשך 2 שבועות. במהלך תקופה זו, פיסטולה פנימית מלאכותית הוא epithelialized, לאחר מכן את הצינור מוסר.

בימים הראשונים שלאחר הניתוח, הרוק יכול לצבור מתחת לעורפי העור מתחת לארוחה במהלך הארוחה. כדי למנוע זאת, מומלץ להחיל תחבושת לחץ לאחר הניתוח, וכן למנות פנימה 8-10 טיפות של צביעה בלדונה או 0.1% של גופרית אטרופין 15-20 דקות לפני הארוחות. אם הרוק עדיין מצטבר, לעשות עיסוי קל מעל המפית על השטח המופעל.

שיטת י. ורנדסקי

השיטה של י 'ורנדסקי דומה לשיטה של AV Klementov. ההבדל מורכב, ראשית, כי דש האפידרמיס דק, מודבק מן הבטן או היד של החולה, מודבק צינור ניקוז הגומי (דבק). יחד עם זאת, החיצוני (אפיתל) פני השטח של דש פונה גומי. שנית, למטרה זו, לא פטמה דקה, אבל צינור עבה יותר נוקשה, אשר לומן הפנימי הוא 4-5 מ"מ, נלקח. זה מבטיח מעבר unobstructed של רוק לתוך הפה ואת הדבקות ההדוקה של משטח הפצע של העור מודבק לצינור לנקב ערוץ פצע. שלישית, כדי לפקח על המעבר של רוק מן הבלוטה, הסוף של הצינור מהפה מוסר. כדי למנוע את הכנסת הרוק לצוואר והחזה, ניתן לצרף קצה כרית כותנה לקצה הצינור, שבו הרוק נספג וממנו הוא מתאדה בהדרגה.

לאחר 14-16 ימים, הצינור מוסר. במהלך תקופה זו החדש שנוצר צינור הוא epithelialized, זה יהיה חופשי לעבור רוק.

לאחר ניתוח כזה, אין צורך לרשום תרופות המעודדות רוק או להיפך, לדכאו. אנטיביוטיקה מניעתית (תוך שרירית) היא חובה.

השיטה של SM Solomenniy ושיתוף מחברים

זה שונה משייט של י 'Vernadskii בכך autograft אפידרמיס במקום משמש לשחזר autograft זרימה ורידית, גדם תחת תפור עם בלוטת ductless קצה הפרוקסימלי (באמצעות nerassasyvayushegosya ומחטי תפר atraumatic).

טיפול בפצעים טריים של צינור הפרוטיד

עם פצע לחתוך של צינור הדאתי, אתה יכול לתפור את הקצוות על פי השיטה Kazanjan-Converse. כדי לעשות זאת, עצירת דימום מן הפצע, קטטר דק (24) פוליאתילן צנתר מוכנס דרך הפה של צינור הדלקת. סוף הקטטר המופיע בתוך הפצע מוכנס לשבר הפרוקסימלי של צינור ההפרשה, שברי הצינור מובאים זה לזה ותפרים במשי דק על המחט האטראומטית. לאחר מכן, את הפצע על הפנים הוא תפור שכבה אחר שכבה.