המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
פוליציטמיה אמיתית: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול
סקירה אחרונה: 04.07.2025

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
פוליציטמיה אמיתית (פוליציטמיה ראשונית) היא מחלה מיאלופרוליפרטיבית כרונית אידיופטית המאופיינת בעלייה במספר תאי הדם האדומים (אריתרוציטוזיס), עלייה בהמטוקריט ובצמיגות הדם, מה שעלול להוביל להתפתחות פקקת. הפטוספלנומגליה יכולה להתפתח עם מחלה זו. על מנת לקבוע אבחנה, יש צורך לקבוע את מספר תאי הדם האדומים ולשלול סיבות אחרות לאריתרוציטוזיס. הטיפול מורכב מהקזת דם תקופתית, ובמקרים מסוימים משתמשים בתרופות מדכאות מיאלוסופרטיביות.
אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
גורם ל פוליציטמיה אמיתית
סוּג |
לִגרוֹם |
יְסוֹדִי |
פוליציטמיה ורה |
מִשׁנִי |
חמצון מופחת ברקמות: מחלות ריאה, גבהים גבוהים, שאנטים תוך-לבביים, תסמונות היפוונטילציה, המוגלובינופתיה, קרבוקסיהמוגלובינמיה אצל מעשנים. ייצור חריג של אריתרופויאטין: גידולים, ציסטות. |
קרוב משפחה (תסמונת שקרית או תסמונת גייזבק) |
ריכוז דם: משתנים, כוויות, שלשולים, לחץ |
פתוגנזה
פוליציטמיה ורה מאופיינת בהתפשטות מוגברת של כל שורות התאים, כולל שושלות כדוריות הדם האדומות, הלויקוציטים וטסיות הדם. עלייה מבודדת בהתפשטות כדוריות הדם האדומות נקראת אריתרוציטוזיס ראשונית. בפוליציטמיה ורה, ייצור מוגבר של תאי דם אדומים מתרחש באופן עצמאי לאריתרופויאטין (EPO). המטופויזה חוץ-מדולרית מתרחשת בטחול, בכבד ובאתרים אחרים בעלי פוטנציאל המטופויאטי. מחזור החיים של תאי דם היקפיים מתקצר. בשלבים המאוחרים של המחלה, לכ-25% מהחולים יש ירידה בהישרדות תאי דם אדומים והמטופויזה לא מספקת. אנמיה, טרומבוציטופניה ומיאלופיברוזיס עלולות להתפתח; תאי דם אדומים ולויקוציטים עשויים להשתחרר למחזור הדם הסיסטמי. בהתאם לטיפול, שכיחות הטרנספורמציה של המחלה ללוקמיה חריפה משתנה בין 1.5% ל-10%.
בפוליציטמיה אמיתית, נפח הדם וצמיגותו עולים, מה שיוצר נטייה לפקקת. מאחר שתפקוד הטסיות נפגע, הסיכון לדימום עולה. קיימת התגברות חדה של חילוף החומרים. הפחתה במחזור החיים של התאים מובילה להיפרוריצמיה.
תסמינים פוליציטמיה אמיתית
פוליציטמיה אמיתית היא לרוב אסימפטומטית. לעיתים, עלייה בנפח הדם ובצמיגות מלווים בחולשה, כאבי ראש, סחרחורת, הפרעות ראייה, עייפות וקוצר נשימה. גירוד שכיח, במיוחד לאחר מקלחת/אמבטיה חמה. ניתן לראות היפרמיה בפנים ורידים ורידיים ברשתית. הגפיים התחתונות עשויות להיות היפרמיות, חמות למגע וכואבות, לעיתים יש איסכמיה של האצבעות (אריתרומלגיה). הגדלת כבד אופיינית, ול-75% מהחולים יש גם ספלנומגליה, שיכולה להיות בולטת מאוד.
פקקת יכולה להתרחש בכלי דם שונים, וכתוצאה מכך לשבץ מוחי, התקפים איסכמיים חולפים, פקקת ורידים עמוקה, אוטם שריר הלב, חסימת עורק או וריד ברשתית, אוטם בטחול או תסמונת באד-קיארי.
דימום (בדרך כלל במערכת העיכול) מתרחש אצל 10-20% מהחולים.
אבחון פוליציטמיה אמיתית
יש לשלול PV בחולים עם תסמינים אופייניים (במיוחד בנוכחות תסמונת באד-קיארי), אך החשד הראשון למחלה זו עולה לעיתים קרובות כאשר מתגלות חריגות בבדיקת דם כללית (לדוגמה, עם Ht> 54% אצל גברים ו> 49% אצל נשים). מספר הנויטרופילים והטסיות עשוי להיות מוגבר, בעוד שהמבנה המורפולוגי של תאים אלה עשוי להיפגע. מכיוון ש-PV הוא פנמיאלוזיס, האבחנה ברורה במקרה של ריבוי של כל 3 שושלות הדם ההיקפיות בשילוב עם ספלנומגליה בהיעדר סיבות לאריתרוציטוזיס משנית. עם זאת, לא תמיד כל השינויים הנ"ל קיימים. בנוכחות מיאלופיברוזיס, אנמיה וטרומבוציטופניה, כמו גם ספלנומגליה מסיבית, עלולות להתפתח. בדם ההיקפי נמצאים קודמנים של לויקוציטים ואריתרוציטים, נצפית אניזוציטוזיס ופויקילוציטוזיס בולטות, מיקרוציטים, אליפטוציטים ותאים בצורת דמעה. בדיקת מח עצם מבוצעת בדרך כלל וחושפת פנמיאלוזיס, מגה-קריוציטים מוגדלים ומצטברים, ו(לפעמים) סיבי רטיולין. ניתוח ציטוגנטי של מח עצם מגלה לעיתים את השיבוט החריג האופייני לתסמונת מיאלופרוליפרטיבית.
מכיוון שרמת Ht משקפת את שיעור תאי הדם האדומים ליחידת נפח של דם מלא, עלייה ברמות Ht יכולה להיגרם גם מירידה בנפח הפלזמה (אריתרוציטוזיס יחסית או שקרית, המכונה גם פוליציטמיה של לחץ או תסמונת גייזבק). כאחת הבדיקות הראשונות המסייעות להבדיל בין פוליציטמיה אמיתית לבין עלייה בהמטוקריט עקב היפווולמיה, הוצע לקבוע את מספר תאי הדם האדומים. יש לקחת בחשבון שעם פוליציטמיה אמיתית, נפח הפלזמה יכול גם להיות מוגבר, במיוחד בנוכחות ספלנומגליה, מה שהופך את Ht לנורמלי באופן שקרית, למרות נוכחות אריתרוציטוזיס. לפיכך, עלייה במסת תאי הדם האדומים הכרחית לאבחון של אריתרוציטוזיס אמיתית. כאשר קובעים את מסת כדוריות הדם האדומות באמצעות אריתרוציטים המסומנים בכרום רדיואקטיבי ( 51Cr ), מסת כדוריות הדם האדומות גבוהה מ-36 מ"ל/ק"ג אצל גברים (תקין 28.3 ± 2.8 מ"ל/ק"ג) וגדולה מ-32 מ"ל/ק"ג אצל נשים (תקין 25.4 + 2.6 מ"ל/ק"ג) נחשבת לפתולוגית. למרבה הצער, מעבדות רבות אינן עורכות בדיקות נפח דם.
קריטריונים לאבחון פוליציטמיה ורה
אריתרוציטוזיס, היעדר פוליציטמיה משנית ושינויים אופייניים במוח העצם (פנמיאלוזיס, מגה-קריוציטים מוגדלים עם נוכחות של צברים) בשילוב עם כל אחד מהגורמים הבאים:
- ספלנומגליה.
- רמת אריתרופויאטין בפלזמה < 4 mIU/ml.
- ספירת טסיות דם > 400,000/µl.
- מושבות אנדוגניות חיוביות.
- ספירת נויטרופילים > 10,000/µL בהיעדר זיהום.
- אנומליות ציטוגנטיות שבטיות במח העצם
יש צורך לחשוב על הגורמים לאריתרוציטוזיס (שיש רבים מהם). הנפוצים ביותר הם אריתרוציטוזיס משני עקב היפוקסיה (ריכוז HbO2 בדם עורקי < 92%), פוליציטמיה של מעשנים הנגרמת מרמות גבוהות של קרבוקסיהמוגלובין, וגידולים המייצרים אריתרופויאטין וחומרים דמויי אריתרופויאטין. יש צורך לקבוע את רוויון החמצן העורקי, רמות EPO בסרום, ואת לחץ חלקי של O2 (לחץ חלקי של O2, שבו רוויון המוגלובין מגיע ל-50%). מחקר AP מאפשר לקבוע את הזיקה של המוגלובין ל-O2 ולשלול נוכחות של זיקה מוגברת של המוגלובין (הפרעה תורשתית) כסיבה לאריתרוציטוזיס. ניתן להשתמש גם בגישה אבחנתית חלופית - חיפוש הגורם לאריתרוציטוזיס לפני קביעת מסת תאי הדם האדומים: עם Ht גדול מ-53% אצל גברים או גדול מ-46% אצל נשים בהיעדר סיבה לאריתרוציטוזיס משני, ההסתברות לפוליציטמיה אמיתית גדולה מ-99%; עם זאת, כיום אין קונצנזוס לגבי הצדקת גישה זו.
רמות EPO בסרום הן בדרך כלל נמוכות או תקינות בחולים עם פוליציטמיה ורה, גבוהות באריתרוציטוזיס הקשורה להיפוקסיה, ונורמליות או גבוהות באריתרוציטוזיס הקשורה לגידול. חולים עם רמות EPO גבוהות או מיקרוהמטוריה צריכים לעבור בדיקת CT כדי לזהות פתולוגיה כלייתית או גידולים אחרים המפרישים EPO, מה שמוביל לאריתרוציטוזיס משנית. שלא כמו מח עצם מאנשים בריאים, תרבית מח עצם מחולים עם פוליציטמיה ורה יכולה ליצור מושבות של כדוריות דם אדומות ללא תוספת EPO (כלומר, מושבות אנדוגניות חיוביות).
למרות שבדיקות מעבדה אחרות עשויות להיות חריגות בפוליציטמיה ורה, רובן אינן נחוצות: רמות ויטמין B12 ויכולת קישור B12 לעיתים קרובות גבוהות, אך בדיקות אלו אינן משתלמות. ביופסיה של מח עצם בדרך כלל גם היא מיותרת: היא בדרך כלל מגלה היפרפלזיה של כל שורות תאי הדם, צבירי מגה-קריוציטים, ירידה במאגרי ברזל (המומלץ להעריך על ידי שאיבת מח עצם) ורמות גבוהות של רטיקולין. היפרוריקמיה והיפר-אוריקוזוריה מופיעות ביותר מ-30% מהחולים. לאחרונה הוצעו בדיקות אבחון חדשות: ביטוי מוגבר של גן PRV-1 בלויקוציטים וירידה בביטוי C-Mpl (קולטן טרומבופויאטין) על גבי מגה-קריוציטים וטסיות דם.
יַחַס פוליציטמיה אמיתית
מאחר שפוליציטמיה ורה היא הצורה היחידה של אריתרוציטוזה שעבורה טיפול מדכא מיאלוסופרסיבי עשוי להתאים, חשוב מאוד לקבוע אבחנה מדויקת. הטיפול צריך להיות מותאם אישית תוך התחשבות בגיל המטופל, מין, מצבו הכללי, הביטויים הקליניים של המחלה ופרמטרים המטולוגיים.
פלבוטומיה. פלבוטומיה מפחיתה את הסיכון לפקקת, משפרת את התסמינים ועשויה להיות שיטת הטיפול היחידה. הקזת דם היא הטיפול המועדף אצל נשים בגיל הפוריות וחולים מתחת לגיל 40, מכיוון שאין לה השפעה מוטגנית. ככלל, אינדיקציה לפלבוטומיה היא רמת Ht מעל 45% אצל גברים ומעל 42% אצל נשים. בתחילת הטיפול, 300-500 מ"ל של דם מוזרקים כל יומיים. נפח קטן יותר של זרימות (200-300 מ"ל פעמיים בשבוע) מבוצע אצל חולים קשישים, כמו גם חולים עם פתולוגיה לבבית וכלי דם מוחיים במקביל. לאחר שההמטוקריט ירד מתחת לערך הסף, יש לקבוע אותו פעם בחודש ולשמור עליו ברמה זו באמצעות הקזת דם נוספת (לפי הצורך). לפני ביצוע התערבויות כירורגיות מתוכננות, יש להפחית את מספר תאי הדם האדומים באמצעות פלבוטומיות. במידת הצורך, ניתן לשמור על נפח תוך-וסקולרי על ידי עירויי תמיסות גבישים או קולואידים.
אספירין (81-100 מ"ג דרך הפה פעם ביום) מפחית את שכיחות סיבוכים טרומבוטיים. חולים שעוברים פלבוטומיה בלבד או פלבוטומיה בשילוב עם טיפול מדכא מח עצם צריכים ליטול אספירין אלא אם כן יש התווית נגד.
טיפול מדכא מיאלוסופרסיבי. טיפול מדכא מיאלוסופרסיבי עשוי להיות אינדיקציה לחולים עם ספירת טסיות דם גבוהה מ-1/μl, אי נוחות עקב הגדלת איברים בטניים, פקקת למרות Ht נמוך מ-45%, תסמינים של היפרמטבוליזם או גירוד בלתי נשלט, כמו גם לחולים מעל גיל 60 או חולים עם מחלות לב וכלי דם שאינם סובלים הקזת דם.
זרחן רדיואקטיבי ( 32P ) יעיל ב-80-90% מהמקרים. משך ההפוגה נע בין 6 חודשים למספר שנים. זרחן נסבל היטב, ואם המחלה יציבה, ניתן להפחית את מספר הביקורים במרפאה. עם זאת, טיפול בזרחן קשור לעלייה בשכיחות של טרנספורמציה לוקמית, ואם לוקמיה מתפתחת לאחר טיפול בזרחן, היא לרוב עמידה בפני כימותרפיה אינדוקטיבית. לכן, טיפול בזרחן דורש בחירת מטופלים זהירה (למשל, הוא מבוצע רק בחולים עם סבירות גבוהה למוות עקב הפרעות אחרות תוך 5 שנים).
הידרוקסיוריאה, מעכבת של האנזים ריבונוקלאוזיד דיפוספט רדוקטאז, משמשת זה מכבר לדיכוי מח עצם; הפוטנציאל הלוקמוגני שלה ממשיך להיחקר. רמת Ht מופחתת לפחות מ-45% על ידי הקזת דם, ולאחר מכן המטופלים מקבלים הידרוקסיוריאה במינון של 20-30 מ"ג/ק"ג דרך הפה פעם ביום. המטופלים מנוטרים מדי שבוע באמצעות ספירת דם מלאה. עם הגעה למצב יציב, המרווח בין בדיקות דם לביקורת מוארך לשבועיים, ולאחר מכן ל-4 שבועות. כאשר רמת הלויקוציטים יורדת לפחות מ-4000/μl או טסיות הדם לפחות מ-100,000/μl, צריכת הידרוקסיוריאה מופסקת; כאשר האינדיקטורים חוזרים לנורמה, היא חוזרת במינון מופחת של 50%. בחולים עם שליטה גרועה במחלה, הזקוקים לפלבוטומיות תכופות, או עם טרומבוציטוזה (ספירת טסיות דם > 600,000/μl), ניתן להגדיל את המינון ב-5 מ"ג/ק"ג מדי חודש. רעילות חריפה היא נדירה, אך עשויה לכלול פריחה, תסמינים במערכת העיכול, חום, שינויים בציפורניים וכיבים בעור, אשר עשויים לדרוש הפסקת טיפול בהידרוקסיוראה.
אינטרפרון a2b שימש כאשר הידרוקסיאוריאה לא הצליחה לשלוט בספירת תאי הדם או כאשר התרופה נסבלה בצורה גרועה. מינון ההתחלה הרגיל הוא 3 יחידות תת עוריות 3 פעמים בשבוע.
אנאגרליד היא תרופה חדשה בעלת השפעה ספציפית יותר על התפשטות מגה-קריוציטים בהשוואה לתרופות אחרות, והיא משמשת להפחתת רמות טסיות הדם בחולים עם מחלות מיאלופרוליפרטיביות. בטיחותה של תרופה זו בשימוש ארוך טווח נחקרת כעת, אך על פי נתונים זמינים, היא אינה תורמת למעבר המחלה ללוקמיה חריפה. הרחבת כלי דם עם כאבי ראש, דפיקות לב ואגירת נוזלים עלולה להתפתח עם השימוש בתרופה. כדי למזער את תופעות הלוואי המצוינות, התרופה מתחילה במינון התחלתי של 0.5 מ"ג פעמיים ביום, לאחר מכן המינון עולה מדי שבוע ב-0.5 מ"ג עד שספירת הטסיות יורדת לפחות מ-450,000/mcL או עד שהמינון הוא 5 מ"ג פעמיים ביום. המינון הממוצע של התרופה הוא 2 מ"ג/יום.
לרוב חומרי האלקילציה, ובמידה פחותה גם זרחן רדיואקטיבי (אשר שימשו בעבר לדיכוי מח עצם), יש השפעה לוקמואידית ויש להימנע מהם.
טיפול בסיבוכי פוליציטמיה ורה
במקרה של היפרוריקמיה, אם היא מלווה בתסמינים או אם המטופל מקבל טיפול מדכא מיאלוסופרסיבי, יש צורך באלופורינול 300 מ"ג דרך הפה פעם ביום. ניתן להקל על הגירוד על ידי נטילת אנטי-היסטמינים, אך זה לא תמיד המקרה; טיפול מדכא מיאלוסופרסיבי הוא לרוב הטיפול היעיל ביותר לסיבוך זה. ניתן גם להשתמש בכולסטירמין 4 גרם דרך הפה שלוש פעמים ביום, ציפרוהפטדין 4 מ"ג דרך הפה 3-4 פעמים ביום, צימטידין 300 מ"ג דרך הפה 4 פעמים ביום, פארוקסטין 20-40 מ"ג דרך הפה פעם ביום להקלה על הגירוד. לאחר אמבטיה, יש לייבש את העור בעדינות. אספירין מקל על תסמיני אריתרומלגיה. התערבויות כירורגיות אלקטיביות בפוליציטמיה ורה יש לבצע רק לאחר שרמת ה-Ht ירדה ל-<42% וספירת טסיות הדם נמוכה מ-600,000/μl.
תַחֲזִית
ללא טיפול, 50% מהחולים הסובלים מתסמיני המחלה מתים תוך 18 חודשים מהאבחון. עם טיפול, חציון ההישרדות עולה על 10 שנים, וחולים צעירים יכולים לחיות מספר עשורים. סיבת המוות השכיחה ביותר בקרב חולים היא טרומבוז, ולאחריה סיבוכים של מטפלזיה מיאלואידית ומעבר המחלה ללוקמיה.
[ 18 ]