השתלת קרנית (keratoplasty)

Keratoplasty (השתלת הקרנית) הוא החלק העיקרי של ניתוח הקרנית. להשתלת הקרנית יש הגדרת מטרה אחרת. המטרה העיקרית של המבצע הוא אופטי, כלומר, שחזור הראייה האבודה. עם זאת, ישנם מצבים כאשר היעד האופטי לא ניתן להגיע בבת אחת, למשל, עם כוויות קשות, כיבים עמוקים, אשר לא לרפא קראטיטיס במשך זמן רב. הפרוגנוזה של engraftment השתלת שקוף בחולים כאלה מוטלת בספק. במקרים אלה, keratoplasty יכול להתבצע למטרה טיפולית, כלומר, על הוצאת רקמת נמק ושמירת העין כאורגן. בשלב השני, keratoplasty אופטי מבוצע על הקרנית רגוע, כאשר אין זיהום, כלי דם מוגזם ואת השתל לא יהיה מוקף ברקמה מתפוררים של הקרנית. אלה שני סוגים של השתלת הקרנית, שונה בהגדרת היעד, אינם שונים בהרבה זה מזה במונחים של טכניקה כירורגית בפועל. לכן, במקרים קליניים, במקרים בהם לאחר השתלת הקראטופלסטיקה הטיפונית השתלה חולפת אינה נדירה, ולמטופל יש גם תוצאה טיפולית אופטית.

השתלת הקרנית השתלתית (keratoplasty) היא השתלה שבוצעה כדי לשפר את הקרקע כשלב הכנה עבור keratoplasty אופטי אחר. עם מטרה טקטונית, ניתוח מבוצע עבור fistulas וקרני פגמים אחרים. זה יכול להיחשב פעולות meliorative ו טקטוני הם סוגים שונים של השתלת הקרנית.

השתלות קוסמטית של הקרנית (keratoplasty) מבוצעות על עיניים עיוורות, כאשר אי אפשר לשחזר את הראייה, אבל המטופל מבולבל על ידי נקודה לבנה בהירה על הקרנית. במקרה זה, הגרון הוא נכרת עם הטרינה של הקוטר המתאים הפגם מוחלף קרנית שקופה. אם יש שטחים לבנים בפריפריה שאינם נלכדים באזור הטריפציה, הם מסוידים במסקרה או בפיח בשיטת הקעקוע.

השתלת הקרנית השבירה (keratoplasty) מבוצעת בעיניים בריאות כדי לשנות את האופטיקה של העין, אם החולה לא רוצה ללבוש משקפיים ועדשות מגע. הפעולות נועדו לשנות את הצורה של הקרנית שקוף כולו או רק את הפרופיל של פני השטח שלה.

על בסיס הבדלים בסיסיים של הטכניקה של ניתוח, שכבתית באמצעות השתלת הקרנית מבודד.

השתלת קרנית שכבתית (keratoplasty) מבוצעת במקרים בהם opacities לא משפיעים על השכבות העמוקות של הקרנית. הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית. החלק השטחי של הקרנית העכורה מנותק תוך התחשבות בעומק העכירות וגבולות פני השטח. הפגם המתקבל מוחלף בקרנית שקופה של אותו עובי וצורה. השתל מתחזק עם התפרים המהדהדים או עם תפר אחד מתמשך. מיקום מרכזי שתלי עגול משמשים keratoplasty מרובדת אופטי. ניתן לייצר שכבות רפואיות מסוגים שונים, הן במרכז והן בפריפריה של הקרנית בתוך אזור ההרס. השתל יכול להיות עגול צורה אחרת.

כחומר התורם, הקרנית של העין האנושית משמשת בעיקר. לקבלת חומר מתאים להשתלה טיפולית lamellar הקרנית נשמר בדרכים שונות (הקפאה, ייבוש, אחסון בפורמלין, דבש, בלזם שונה, גלובולין גמא בסרום ו t. ד). אם את ההשתלה הוא בעיצומו engrafted, הניתוח השני יכול להתבצע.

השתלה מקצה לקצה של הקרנית (keratoplasty) של הקרנית מבוצעת לרוב עם מטרה אופטית, אם כי זה יכול להיות גם מרפא וגם קוסמטי. המהות של הניתוח מורכבת מניתוח של החלק המרכזי של הקרנית הבוצית של המטופל והחלפת המום עם השתל שקוף מעין התורם. חיתוך הקרנית של הנמען והתורם נעשה עם טרפין צינורי עגול. במערך הכירורגי יש טריפים עם כתר חיתוך של קטרים שונים 2-11 מ"מ.

בהיבט ההיסטורי, תוצאות טובות באמצעות keratoplasty הושגו לראשונה באמצעות השתלות קוטר קטן (2-4 מ"מ). פעולה זו נקראה חלקית דרך keratoplasty וקשורה עם שמות של Cyrram (1905), Elshniga (1908) וסגן נשיא Filatov (1912).

קוטר גדול השתלת קרנית (5 מ"מ) נקרא סכום ביניים keratoplasty חודר. בפעם הראשונה גדולה engraftment השתלה השקוף הצליחה NA Puchkovskaya (1950-1954) - התלמיד Filatov. החלפה מוצלחת המונית של דיסק קרני גדול התאפשרה רק לאחר הפעלת טכניקות המייקר ואת תפר atraumatic המשובח. כיוון חדש בניתוחי עיניים - שחזור של המגזרים הקדמיים וגם אחוריים על בסיס הגישה ניתוחית בחינם, עם ניקור פתיחה רחב של הקרנית. במקרים אלה, תוצרת keratoplasty בשיתוף עם התערבויות אחרות, כגון דיסקציה של הידבקויות ושיקום הלשכה הקדמית, איריס למקם ניתוח קטרקט תלמיד פלסטיק, כניסתה של עדשות מלאכותיות, vitrectomy, עדשה ו lyuksirovannogo הסרת גופים זרים וכו '

בעת ביצוע keratoplasty דרך, הכנה הרדמה טובה של המטופל מניפולציה זהיר מאוד של המנתח נדרשים. זן קל של השרירים ואפילו נשימה לא אחידה של המטופל עלול לגרום לאובדן העדשה לפצע ולסיבוכים אחרים, כך אצל ילדים ומבוגרים במצוקה, הניתוח מתבצע בהרדמה כללית.

השתלת הקרנית רוחבי (keratoplasty), שבו קוטר של הקרנית המושתלים שווה לקוטר של הקרנית של הנמען, נקרא סה"כ. עם המטרה האופטית, פעולה זו היא כמעט לא בשימוש.

התוצאה הביולוגית של keratoplasty מוערכת על ידי מצב השתל המושתל: שקוף, שקוף עכירות. התוצאה התפקודית של הניתוח תלויה לא רק במידת השקיפות של ההשתלה, אלא גם על בטיחותו של מנגנון העצב האופטי של העין. לעתים קרובות, בנוכחות השתלה שקופה, חדות הראייה נמוכה בשל התרחשות של אסטיגמציה שלאחר הניתוח. בהקשר זה, את החשיבות של הפגישה את האמצעים של מניעת intraoperative של אסטיגמציה.

התוצאות הטובות ביותר ניתן להשיג בעת ביצוע פעולות על עיניים שקטות שאין להם מספר גדול של כלי. הפרמטרים הפונקציונליים הנמוכה ביותר לאחר הניתוח נרשמים בכל סוגי הכוויות, כיבים ארוכי טווח לריפוי ולוקומאציה של כלי הדם.

השתלת הקרנית (קרטופלסטיקה) היא חלק מבעיה ביולוגית כללית גדולה של השתלת איברים ורקמות. יש לציין כי הקרנית היא חריגה בין רקמות אחרות להיות מושתלים. אין לה כלי דם, והוא מופרד בדרך כלי הדם של עיניים נוזל תוך עיניים, מה שמסביר את הבידוד היחסי של הקרנית החיסונית לבצע keratoplasty בהצלחה ללא התאמה קפדנית של תורם ומקבל.

הדרישות עבור החומר התורם דרך keratoplasty הם גבוהים באופן משמעותי מאשר keratoplastics שכבות. הסיבה לכך היא כי השתל באמצעות מכיל את כל שכבות הקרנית. ביניהם יש שכבה רגישה מאוד לתנאי החיים המשתנים. זוהי שכבה פנימית של שורה אחת של תאים באפיתל האחורי של הקרנית, שיש לה מקור מיוחד, גליאלי. תאים אלה תמיד למות הראשון, הם אינם מסוגלים התחדשות מלאה. לאחר ניתוח, כל המבנים מוחלפים בהדרגה על ידי קרנית הנמען התורם הקרנית רקמות מאשר תאי אפיתל אחורי, אשר חי על, מתן רק את החיים של השתל, חודר keratoplasty ולכן המכונה לעתים אמנות שכבה של תאי האפיתל אחורי בשורה להשתלה. זה מסביר את דרישות האיכות הגבוהה של חומר התורם חודר keratoplasty וזהירות מקסימלית ביחס לפני השטח האחורי של הקרנית בכלל מניפולציות במהלך הניתוח. עבור באמצעות keratoplasty, קרנית גופה משמש, אשר מאוחסן לא יותר מ 1 יום לאחר מותו של התורם ללא שימור. הקרנית גם מושתלת, נשמרת בתקשורת מיוחדת, כולל טמפרטורות נמוכות ונמוכות.

בערים הגדולות מאורגנים שירותים מיוחדים של בנקים לעין, אשר לוקחים את האוסף, השימור והבקרה על אחסון חומר התורם בהתאם לדרישות החקיקה הקיימת. שיטות שימור קרנית כל הזמן משתפרים. חומר התורם נבדק בהכרח עבור נוכחות של איידס, הפטיטיס וזיהומים אחרים; לבצע biomicroscopy של העין של התורם על מנת למנוע שינויים פתולוגיים בקרנית, כדי לחשוף את ההשלכות של התערבות כירורגית בחלק הקדמי של העין.

השתלת הקרנית (keratoplasty) ותגובת הדחייה

זה ידוע כי תפקידה העיקרי בהשגת הצלחת השתלת איברים ורקמות aplogennyh (כולל הקרנית) לשחק התאמתו האיברים והרקמות של הנמען של מעמד גני HLA II (במיוחד DR) אנטיגנים HLA-B ואני בכיתה, כמו גם דיכוי חיסוני חובה. כאשר תאימות מלאה עבור גני DR ו- B ופעולות חזקים לאחר טיפול אימונוסופרסיבי נאות (אמצעי אופטימלי כירת ציקלוספורין) הסתברות גבוהה של קרנית שקופה engraftment התורם. עם זאת, אפילו עם גישה זו, אין הצלחה מוחלטת אופטימלית ערובה; בנוסף, זה לא תמיד אפשרי (כולל מסיבות כלכליות). עם זאת, במקרים קליניים רבים ידועים שם בלי מבחר מיוחד של תורם ומקבל ללא טיפול אימונוסופרסיבי המתאים באמצעות ספוג שתל מושלם שקוף. זה קורה בעיקר במקרים בם keratoplasty המיוצר על קטרקט avascular, יוצא מן לימבוס (אחד של אזור העין "חיסון"), אם כל תנאי הפעולה הטכניים. ישנם מצבים אחרים שבהם הסבירות של הסכסוך אימונולוגיים לאחר הניתוח הוא גבוה מאוד. קודם כל זה מתייחס דג שלאחר הצריבה, עמוק ריפוי לטווח ארוך כיבים בקרנית, דג vascularized עשיר, שנוצר על רקע סוכרת, זיהומים הקשורים. בקשר עם שייכות מיוחדת זו לרכוש שיטות אימונולוגיות לפני הניתוח לנבא את הסיכון של דחיית שתל, וניטור לאחר ניתוח (מעקב רציף).

מבין החולים התייחס keratoplasty, במיוחד אנשים תכופים עם חסינות לקוי. לדוגמה, רק 15-20% מהחולים עם קטרקט שלאחר הצריבה לחשוף פרמטרים אימונולוגית נורמלי. סימנים של תערוכה חיסונית משנית יותר מ 80% מהחולים: מחציתם - הפרעות מערכתיות בעיקר 10-15% - משמרות מקומיות סלקטיבית, כ 20% - בשילוב הפרעה של חסינויות מקומיות מערכתיות. הוא קבע כי יש השפעה מסוימת על התפתחות כשל חיסוני משני יש לא רק את החומרה והאופי סבל כווייה, אבל הניתוח עשה קודם לכן. בין חולים אשר בעבר עבר keratoplasty או כל פעולה אחרת על העיניים ירו אדם normoreaktivnye נמצא כ 2 פעמים פחות, וחסינות הפרעה בשילוב בחולים אלה זוהו 2 פעמים בתדירות גבוהה יותר מאשר אצל חולים המופעלים בעבר.

השתלת הקרנית יכולה להוביל להחמרה של הפרעות חסינות שנצפו לפני הניתוח. גילויי Immunopathological המודגשים ביותר לאחר חודר keratoplasty (ביחס לקו המים), reoperation (על העין זהה או בחור), בהעדר טיפול אימונוסופרסיבי הנאות, אימונותרפיה.

כדי לחזות את התוצאות של שיקומיים ו keratoplasty אופטי חשוב מאוד עבור השליטה של שינויים ביחס של subpopulation immunoregulatory של תאי- T. לתהליך של הגדלת CD4 בדם ⁺ לימפוציטים (עוזר) ו CD8 רמת הפחתת ⁺ -cells (מדכא) עם עלייה במדד CD4 / CD8 מקדמת אוטואימוניות מערכתיות רקמות ספציפיות. גברת ביטוי (לפני או אחרי הניתוח), תגובות אוטואימוניות נגד הקרנית, בדרך כלל קשורות בתוצאות עניות. בדיקה מוכרת היא הגירה לויקוציטים "בלימה" פרוגנוסטיים במגע עם אנטיגנים קרניים במבחנה (ב RTML) מצביעה על עלייה בתגובה ספציפית חיסונית תאית (גורם מפתח אימונולוגיים בהשתלות). שלה זוהה בתדירויות שונות (4 עד 50%) בהתאם הפרעות חסינות הקודמת, הקלד מראש הטבע keratoplasty וטיפול שמרני לאחר הניתוח. השיא הנשמר בדרך כלל 1-3 שבועות לאחר הניתוח. הסיכון של תגובת שתל ביולוגית במקרים כאלה הוא גדל מאוד.

בדיקה של נוגדנים נוגדי כליל (ב RIGA) אינו אינפורמטיבי מאוד, אשר, ככל הנראה, נובעת היווצרות של מתחמי החיסון ספציפיים.

חיזוי אימונולוגי של התוצאות של keratoplasty אפשרי על בסיס המחקר של ציטוקינים. איתור (לפני או אחרי הניתוח) בנוזל דמעה ו / או בסרום IL-1b (אחראי על פיתוח תגובה תאית ספציפית לאנטיגן) קשור לאיום של מחלת שתל. בשנת נוזל מדמיע ציטוקינים זוהה רק ב 7-14 הימים הראשונים לאחר הניתוח, ולא כל המטופלים (כ 1/3) - בשנת בסרום שלה עשוי לחשוף יותר מדי (1-2 חודשים) ולעתים קרובות יותר (עד 50% מהמקרים לאחר שכבת אחר שכבה, עד 100% - לאחר דרך keratoplasty), במיוחד עם טיפול דיכוי החיסוני. סימן שלילי שלילי הוא גם זיהוי של נוזל דמעות או בסרום של ציטוקין אחר - TNF-a (סינרגיסטי IL-1, המסוגל לגרום לתגובות דלקתיות ציטוטוקסיות). עובדות אלה יש לקחת בחשבון כאשר שליטה על האפקטיביות של הטיפול וקביעת משך השימוש של immunosuppressants כי לדכא את הייצור של ציטוקינים proinflamm.

למרות הכשל החיסוני בחולים עם חודר פצעים וכוויות של העיניים יכולים להיגרם על ידי ייצור יתר של פרוסטגלנדינים, דיכוי הפרשת IL-2 (אחד המעוררים הגדולים של תגובה חיסונית) ותלוי בה IFN-y, הקצאה של IL-2 (הכנת Roncoleukin) או תמריצי מוצריה השתלת קרנית היא תווית, שכן הם עלולים לגרום להפעלה של לימפוציטים ציטוטוקסיים, וכתוצאה מכך הסיכון של שתל גדל.

השפעה מובהקת על תוצאות keratoplasty יש מצב אינטרפרון של המטופל. הגדלת הריכוז של IFN-סרום (עד 150 pg / ml או יותר), ציין בכל אחד המטופלים שלאחר לשרוף החמישי עם קטרקט 1.5-2 פעמים יותר לאחר הקרנית שרפו להשתלה (בתוך 2 חודשים), קשורה לתוצאות שליליות של keratoplasty . תצפיות אלה עולים בקנה אחד עם הנתונים על משמעות יתר פתוגניים לוואי של אינטרפרונים התוויות נגד לשימוש של אינטרפרון (רקומביננטי במיוחד ו ₂ -interferon-reoferon) במהלך השתלת איברים ורקמות אחרות. תופעות Immunopathological בשל היכולת של אינטרפרונים מכל הסוגים כדי לשפר את הביטוי של הכיתה מולקולות HLA לי (IFN-a, IFN-P, IFN-y) ו- II בכיתה (IFN-gamma) כדי לעורר ייצור של IL-1, ולכן, IL-2, ובכך תורם ובכך הפעיל לימפוציטים ציטוטוקסיים, תגובות אוטואימוניות לבין ההתפתחות של תגובת שתל ביולוגית, ואחריו האטימות שלה.

אי למתן פירוט של אינטרפרונים (במיוחד IFN-a, IFN-ב), מ '. א בריכוזים הנדרשים להגנה נגד סמויים, זיהומים ויראליים כרוניים (מחריף לעתים קרובות על ידי תנאי טיפול אימונוסופרסיבי), כמו גם היתר של אינטרפרון לרעה להשפיע על התוצאות של keratoplasty. דוגמה לכך היא התבוננות בחולים הנגועים בנגיף הפטיטיס B, אשר מחסור ב- INF אופייני במיוחד. בקבוצה זו, תגובת הדחייה של השתלת הקרנית הייתה פי 4 יותר שכיחה מאשר בחולים שלא נפגעו. תצפיות אלה מראים כי בחולים עם ליקוי מתאים interferonogenesis הגירוי הקל שלה (כדי להפעיל את ההגנה אנטי וירוס ברמת האורגניזם השלם) בלי תגובות immunopathological רווח רצוי. טיפול כזה יכול להתבצע בשילוב עם טיפול אימונוסופרסיבי וסוכני סימפטומטית באמצעות immunomodulators הרך עבור מערכתי (אך לא מקומי!) של היישום שלהם.