דלקת קרום הלב חריפה

דלקת חניכיים חריפה היא דלקת חריפה של הסדינים הקרביים והפריקרליים (שניהם עם אפיקציה קרום הלב ובלי זה) של etiologies שונים. דלקת חניכיים חריפה יכולה להיות מחלה עצמאית או ביטוי של מחלה מערכתית.

קוד ICD-10

• 130. פריקרדיטיס חריפה.

ההשתפכות קרום הלב חריפה כלולה.

• 130.0. אקוטי חד-משמעית פרידארדיטיס אידיופטית.
• 130.1. דלקת קרום הלבשה מדבקת.
• 130.8. צורות אחרות של פריקרדיטיס חריפה.
• 130.9. דלקת קרום הלב חריפה, לא צוין.

אפידמיולוגיה של דלקת קרום הלב חריפה

שכיחות של דלקת חריפה חריפה קשה להעריך, שכן במקרים רבים המחלה אינה מאובחנת. השכיחות של דלקת קרום הלב חריפה בקרב חולים המאושפזים הוא כ 0.1%. המחלה יכולה להתרחש בכל גיל.

[1], [2], [3], [4], [5]

גורם לדלקת חניכיים חריפה

כ -90% מהמקרים של דלקת פרקרדיטיס חריפה מבודדת יש אטיולוגיה ויראלית או לא ידועה. דלקת חריפה חריפה אידיופטית מאובחנת אם אטיולוגיה ספציפית לא הוקמה עם בדיקה סטנדרטית הושלמה לחלוטין. אין הבדלים קליניים בין מקרים אידיופתיים לבין פריקרדיטיס ויראלי (קרוב לוודאי שרוב המקרים האידיופתיים מאובחנים בזיהומים ויראליים).

אופייני בעבר, הסיבות של דלקת חריפה חריפה (שחפת או זיהום חיידקי) הפכו עכשיו נדיר. זיהומים חיידקיים הנגרמים על ידי נגיף ריאות feedforward פריקרדיטיס המוגלתי חריפת פציעות חודרות של בית החזה, מורסת subdiaphragmatic או על ידי זיהום hematogenous עם אוטם מורסות או אנדוקרדיטיס זיהומית. שחפת יש לשקול במקרים של דלקת חריפה חריפה ללא זרימה מהירה, במיוחד בקבוצות של חולים בסיכון גבוה של שחפת.

דלקת חניכיים חריפה יכולה להתרחש בחולים עם אוטם שריר הלב; לרוב זה מתפתח 1-3 ימים לאחר אוטם transmural (ככל הנראה בשל ההשפעה של שריר הלב נמק על קרום הלב הסמוך); הצורה השנייה של דלקת חריפה חריפה הקשורה לאוטם שריר הלב - תסמונת הלבוש - מתרחשת בדרך כלל שבועות או חודשים לאחר אוטם שריר הלב. דלקת חניכיים חריפה יכולה להתפתח לאחר נזק לב טראומטי, ניתוח על קרום הלב, או לאחר התקף לב. תסמונת Postcardiothyroid, כמו תסמונת של Dressler, נחשבת כאוטואימונית בטבע והיא מתרחשת עם סימנים של דלקת מערכתית, כולל חום ופוליסרוזיטיס. השכיחות של דלקת קרום הלב אוטם שריר הלב מופחת לאחר טיפול reperfusion.

דלקת חניכיים חריפה מתבטאת גם בחולים עם אורמיה הזקוקים להמודיאליזה, עם קדחת שגרונית, סלי, דלקת מפרקים שגרונית ומחלות ראומטיות אחרות. שכיחות גבוהה של pericarditis חריפה צוין במהלך הקרנה של בית החזה ואת mediastinum.

[6]

פתוגנזה של פריקרדיטיס חריפה

כל הסימפטומים של פריקרדיטיס חריפה מסובכת נובעים דלקת של קרום הלב. חדירות כלי הדם מוגברת במהלך דלקת מוביל דיות והפרדות דם נוזל קרום הלב, פיברינוגן, אשר מופקד בצורת הפיברין ויוצר catarrhal, לִיפָנִי ולאחר מכן (יבש) פריקרדיטיס. בשנת מעורבות רחבה דלקת של קרום לב הדיות של שברי דם נוזל עולה ספיגה, וכתוצאה מכך ההיווצרות של השתפכות לב פרי (תפליט קרום לב). בהתאם האטיולוגיה של פריקרדיטיס חריפה, השתפכות עשוי להיות הצפק, הצפק-לִיפָנִי, המורגי, מִתמַגֵל ומסריח. תפליטים עקירת קרום לב גדולים יכולים להגיע ליטר או יותר (בדרך כלל בתוך חלל קרום הלב מכיל 15-35 מיליליטר של נוזל הצפק). הצטברות מהירה של אפילו כמות קטנה של זה יכול להוביל לעלייה בלחץ בחלל קרום הלב. הפגיעה הנובעת ממילוי החללים הנכונים של הלב גורמת לעלייה מפצה בלחץ ורידי מערכתי. אם הלחץ בחלל קרום הלב הופך שווה או גבוה יותר מאשר הלחץ של הלב התקין מילוי חללים בפיתוח טמפונדה קרדיאלית עם קריסת אטריום ימין החדר ב דיאסטולה וירידה בתפוקת לב ואת לחץ דם מערכתי, כ 15% מחולים עם פריקרדיטיס החריף, דלקת שריר לב בשילוב.

תסמינים של דלקת קרום הלב חריפה

האבחנה של "דלקת חריפה חריפה" ניתנת בדרך כלל לחולים עם משולש אופייני:

• הטיה של רעש חיכוך קרום הלב;
• כאב בחזה;
• שינויים טיפוסיים טיפוסי של ECG.

בדיקה נוספת נועדה להעריך את הנוכחות של אפיקציה קרום הלב והפרעות המודינמיות, כמו גם קביעת הגורם למחלה.

אנמנזות ותלונות על חולים

רוב החולים עם דלקת חריפה (90%) חווים כאב בחזה:

• את הכאב הוא מקומי מאחורי עצם החזה עם התפשטות הצוואר, הכתף השמאלית, הזרועות, שרירי הטרפז; ילדים חווים כאב אפיגסטרי;
• את הופעת הכאב יכול להיות פתאומי, ואז הכאב הופך קבוע (שנמשך שעות וימים), לעתים קרובות מונוטוני, יכול להיות חריף, בוטה, עם צריבה או לחץ;
• עוצמת הכאב יכולה לנוע בין מתון לחמור;
• כאב בדרך כלל עולה עם השראה, שוכב על הגב, במהלך בליעה, או כאשר הגוף נע, ירידות בתנוחת ישיבה ישירות או עם נטייה קדימה;
• במקרים מסוימים, כאב בלב עלול להיעדר, למשל, היא נצפתה לעיתים קרובות עם דלקת פרקים בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית.

כאשר בוחנים את האנמנזה של המחלה בחולים, ניתן למצוא קשר בין הופעת כאב בלב לבין זיהום; בתקופה הקדומה, חום, חולשה, מיאלגיה ניתן לראות. מידע על שחפת, מחלות אוטואימוניות או גידול בעבר יכול לסייע באבחון של גורמים ספציפיים של דלקת חריפה חריפה.

[7], [8], [9], [10], [11]

סימפטומים קליניים המאפשרים חשד היתוך פריקרדיאלי

תלונות של המטופל.

• תחושה של דחיסה, אי נוחות בחזה.
• דפיקות.
• שיעול יבש "נובח", קוצר נשימה, צרידות קול.
• איכוטה, דיספאגיה.

בדיקה גופנית.

• מערכת הלב וכלי הדם
  • הרחבת קהות לב לכל הכיוונים, שינוי הגבולות של הלב בעת שינוי עמדות (עומדים על שטח של קהות במרחב צלע השני ושלישי מצטמצמת, וב המורחבת התחתונה), בעצמה בלתי רגילה של קהות של הלב, במקרה של אזור טיפשות המוחלטת של הלב עם הקהות היחסית של האזור בתוך החטיבות התחתונות .
  • התזוזה של הדחף האפיפי למעלה ולמטה מן הגבול התחתון של טיפשות הלב (סימן Jardin), הדחף apical נחלש.
  • נפיחות של ורידים צוואר הרחם, עלייה בלחץ ורידי מרכזי.
  • קולות הלב נחלשים מאוד בחלקים השמאלים התחתונים של קהות הלב, אך ניתן לשמוע היטב מתוך הדחף האפיטי.
  • אם קיים חיכוך קרום לב, זה נשמע טוב יותר במצב שכיבה בסוף ההשראה (סימפטום Potena) או על ידי הטיית הראש לאחור (סימפטום Gerks), עם עליית השתפכות רעש עלול להיעלם.
  • טכיקרדיה (עשוי להיות חסר ב hypothyroidism או uremia).
  • Akrotsianoz. 
• מערכת הנשימה
  • סימן אדוארד - צליל הקשה קהה מתחת לזווית של עצם השכמה השמאלית עקב דחיסה של הריאה השמאלית עם אפיקציה קרום הלב, במקום הזה רעידות ווקאלית מתחזקת, הנשימה נחלשת. כאשר מוטה קדימה, קהות מתחת לעצם השכמה נעלמת, אך מופיעים סימני עט קטנים.
• מערכת מערכת העיכול
  • הבטן אינה משתתפת בפעולת הנשימה (סימן החורף) בשל הגבלת הניידות של הסרעפת.
  • הצטברות קרום הלב הקטן או לאט לאט יכול להיות אסימפטומטי. גדול effusions הם נצפו לא יותר מ 5% של מקרים של דלקת חריפה חריפה. אפקט קרום הלב לא מזוהה יכול להוביל להתדרדרות מהירה, בלתי צפויה, במצב ובמוות של המטופל מהטמפונדה הלבבית.

[12], [13], [14]

סיבוכים של דלקת קרום הלב חריפה

• טמפונדה לבבית;
• הישנות של pericarditis חריפה להתרחש 15-32% מהחולים; לעתים קרובות יותר עם דלקת חניכיים אוטואימונית, במקרים מסוימים של הישנות עשויה להיות קשורה עם הפעלה מחדש של דלקת פרקידיטיס ויראלי או טיפול לקוי בפרק הראשון של דלקת חריפה חריפה. הישנות מתרחשת לעתים קרובות יותר לאחר טיפול עם glucocorticoids, pericardiotomy או יצירת חלון קרום הלב, פחות לאחר טיפול קולכיצין; הישנות חוזרת יכולה להימשך מספר שנים באופן ספונטני או כאשר להפסיק את השימוש בתרופות אנטי דלקתיות;
• דלקת פרקידיטיס קונסטרוקטיבית כרונית בתוצאה (פחות מ -10%).

פריקרדיטיס החריף Idiopathic או ויראלי נדירה מסובך ידי טמפונדה קרדיאלית. מצבים עם האיום של טמפונדה קרדיאלית כוללים טריים מתון או גדול או השתפכות עולה, פריקרדיטיס החריף המוגלתי, פריקרדיטיס החריף שהחוף, דימום קרום לב. הסיכון הגדול ביותר להתקדמות תפליט קרום לב בחולים עם tamponade שהתעורר לאחרונה עם תפליט קרום לב גדול עם סימנים של קריסה דיאסטולי של הלב התקין. למרות קטנה תפליטים (transthoracic אקוקרדיוגרפיה פי) tamponade סבירות נמוכה, עלולה להתרחש פתאום במקרה של הצטברות מהירה של נוזל, כגון hemopericardium, או אם אכן קיים תפליט גדול אבל באופן יוצא דופן נפטרים, לא מוכרים עם אקו transthoracic, כמו גם כמה במקרים, שילוב של השתפכות קרום לב צדר גדולה וקטנה. לכן יש צורך tamponade החשוד בגין הפרות של ופרמטרים המודינמיים בחולים, ללא קשר לכמות של נוזל קרום הלב. טמפונדה קרדיאלית יכול להתרחש בפתאומיות או בחדות נצפו במשך זמן רב. תסמינים קליניים של טמפונדה קרדיאלית תלויים במידת לחץ קרום לב עלייה: העלייה העדינה בלחץ (<10 מ"מימ כספיים) tamponade הקרובה ללא תסמינים, במיוחד בשעות מתונות ועל עלייה בלחץ חדה (> 15 ועד 20 מ"מ הכספי) מתרחשת תחושה של אי נוחות בלב ויש קוצר נשימה. אבחון קליני ואינסטרומנטלי של טמפונדות מוצגים להלן. אם קיים חשד טמפונדה קרדיאלית, מראה אקוקרדיוגרפיה דחופה.

[15]

סימפטומים קליניים המעידים על טמפונדיה לבבית או על האיום בדלקת חניכיים חריפה

תלונות של המטופל:

• את הופעתן של התקפות מייסרות של חולשה קשה עם דופק תדיר חלש;
• הופעת התעלפות, סחרחורת, פחד מוות;
• גדל קוצר נשימה (עקב hypovolemia של מעגל קטן של מחזור הדם).

נתוני פיקוח ושיטות מחקר פיזי:

מערכת הלב וכלי הדם:

• נפיחות של ורידים צוואר הרחם (פחות בולט אצל חולים עם hypovolaemia); מדדים גבוהים של לחץ ורידי מרכזי (200-300 מ"מ), למעט מקרים של טמפונדה בלחץ נמוך בחולים עם hypovolemia; ירידה בלחץ ורידי על ההשראה נמשכת;
• לחץ דם עורקי (ייתכן שלא נעדר, במיוחד בחולים עם יתר לחץ דם עורקי שנצפה בעבר);
• השילוש של בק עם טמפונדה קרום הלב: לחץ דם עורקי, היחלשות של גדיעות לב, הרחבת הוורידים הצוואריים;
• דופק פרדוקסלי: ירידה בלחץ הדם הסיסטולי על ידי יותר מ 10 מ"מ כספית. בעת השאיפה;
• הגדלת טכיקרדיה;
• דופק פריפריאלי חלש, נחלש על ידי השראה;
• acrocyanosis מבוטא. 

מערכת הנשימה: 

• קוצר נשימה או נשימה מהירה בהעדר צפצופים בריאות.

מערכת העיכול:

• הגדילה והכאב של הכבד;
• מראה של מיימת.

בדיקה כללית:

• תנוחת המטופל היושבת עם הנטייה הקדמית והמצח מונחת על הכרית (תנוחתו של ברייטמן), תנוחה של קשת עמוקה;
• החיוורון של העור, ציאנוזה אפורה, גפיים קרות;
• ייתכן שיש נפיחות בפנים, נפיחות בכתף ובזרוע, יותר שמאלה (דחיסה של וריד ללא שם);
• צמיחה של בצקת פריפריאלית.

במקרים החמורים ביותר, החולים עלולים לאבד את ההכרה, ובנוסף לעלייה בלחץ ורידי, התמונה הקלינית מזכירה הלם היפובולמי. טמפונדה לב בלתי מתפתחת יכול להופיע עם תסמינים של סיבוכים הקשורים למחזור הדם לקוי באיברים - אי ספיקת כליות, כבד הלם, איסכמיה mesenteric. טמפונדה לבבית בחולה עם קדחת יכולה להיחשב בטעות כהלם ספיגה.

[16], [17], [18], [19], [20]

הטכניקה של קביעת הדופק הפרדוקסלי

השרוול מוזרק ללחץ גבוה מהלחץ הסיסטולי. עם ירידה איטית של האזנה אוויר לסירוגין הטון Korotkov. השוואה עם נקודת סט מחזור הנשימה של החולה שבו הטון נשמע בקול נשיפה נעלמה על שאיפה. עם הפחתה נוספת של לחץ השרוול מגיע לנקודה שבה הטון נשמע ברחבי מחזור הנשימה. ההבדל בלחץ הסיסטולי בין הנקודות הללו יותר מאשר 10 מ"מ כספית מוגדר כדופק פרדוקסלי חיובי. לקבלת אורינטציה קלינית מהירה, תכונה זו יכולה להיות גם למדה על ידי מישוש פשוט של דופק רדיאלי, אשר מקטין משמעותי או נעלם במהלך נשימות שטחיות נורמליות. דופק פרדוקסלי הוא לא סימפטום pathognomonic של טמפונדה קרדיאלית ויכול להיות גם ציין תסחיף ריאתי, regurgitation צניפי אקוטי-משנה, אוטם חדר ממני, ואסתמה. מצד שני, דופק פרדוקסלי קשה לזהות בחולים עם טמפונדה קרדיאלית בהלם חמור, זה יכול להיות גם נעדר טמפונדה קרדיאלית בחולים עם שינויים פתולוגיים במקביל של הלב: אי ספיקה מסתם אאורטלי, פגם במחיצה הבין פרוזדורים, היפרטרופיה או התרחבות של החדר השמאלי,

שיטות לאיבחון של טמפונדה לב (הנחיות לאבחון וטיפול במחלות הלב קרום הלב של האגודה האירופית לקרדיולוגיה, 2004)

שיטת המחקר	תוצאות המחקר עם טמפונדה לבבית
Less 49	עשוי להיות נורמלי או יש שינויים לא ספציפיים (ST-T שרוך); שינוי חשמלי (השתנות של מתח QRS, תדירות נמוכה יותר של גל T, נגרמת על ידי ניידות יתר של הלב), ברדיקרדיה (בשלב מאוחר); דיסוציאציה אלקטרו-מכאנית (בשלב האטונלי)
חזה רנטגן	צל מוגבר עם דפוס ריאתי תקין
EkoKG	נוספת "עגולה" השתפכות קרום לב: קריסת דיאסטולי מאוחר של אטריום ימין (הסימנים הרגישים ביותר שנצפו 100% מחולים עם טמפונדה קרדיאלית), ההתמוטטות דיאסטולי מוקדם של הקיר בחינם הקדמי של החדר ממני; קריסה של החדר הימני, המשך יותר משליש הדיאסטולה (הסימפטום הספציפי ביותר); התמוטטות של קיר פרוזדורים שמאל בסוף diastole ואת תחילת סיסטולה (שנצפו בכ 25% מהחולים עם טמפונדה יש ספציפיות גבוהה); עלייה בעובי הקירות של החדר השמאלי בדיאסטולה, pseudohypertrophy "; dipatazin הווריד הנבוב התחתון, ירידה בהתמוטטות של הנבוב הווריד נחות על ההשראה (פחות מ 50%); "לב מתנדנד"
DEMG	חיזוק הזרימה התלת-מינית והפחתת הזרימה המיטרלית בהשראה (עם הפיכת אקסילציה); ורידים מערכתיים הפחיתו זרימה סיסטולית ודיאסטולית בנשיפה ובזרימה חוזרת מוגברת עם התכווצות פרוזדורים
אקוקרדיוגרפיה של צבע דופלר	תנודות משמעותיות של זרימה מיטרלית ו טריכוסידלית הקשורים לנשימה
צנתור לבבי	אישור האבחנה וכימות של פרעות המודינמי; לחץ פרוזדורים תקין עלה ב 10-30 המ"מ הכספי (סיסטולי מאוחסנת X-שקיעה נעדרת או מופחת Y-דיאסטולי עקום לחץ טיפת אטריום הימין לחץ ורידי סיסטמי); הלחץ בתוך חלל קרום הלב והגדיל כמעט שווה את הלחץ באטריום התקין (הן zdoh בלחץ המופחתת) לחץ srednediastolicheskoe החדר ממני מוגבר שווה את הלחץ באטריום התקין והלחץ בחלל קרום הלב (בלי "דבק של דיאסטולי מישורים"); לחץ דם ריאתי דיאסטולי הוא מוגבה מעט ועשוי להיות בלחץ החדר הימני - לחץ טריז נימי הריאה גדל גם וכמעט שווה את הלחץ בתוך חלל קרום הלב ואת לחץ פרוזדורים תקין: לחץ דם סיסטולי של החדר השמאלי לבין אבי העורקים עשוי להיות נורמלי או מופחת אישור השאיפה כי תוצאות תפליט קרום הלב ב ופרמטרים המודינמיים משופרת הפרעות המודינמי במקביל זיהוי (כשל של חדר שמאל, מועקה, giperten ריאתי ziya)
אנגיוגרפיה של החדר הימני והשמאלי	קריסה פרוזדורים וחללים היפראקטיביים קטנים של החדרים
טומוגרפיה ממוחשבת	שינוי בתצורה של החדרים ואת אטריה (קריסה פרוזדורים חדרית)

דוגמה לגיבוש האבחנה

דלקת קרום הלב idiopathic חריפה. HK0 (1 FC).

[21], [22], [23], [24],

אבחון דיפרנציאלי של דלקת קרום הלב חריפה

אבחנה מבדלת כוללת מחלות אחרות המתאפיינות כאב מאחורי עצם החזה. הכלל הראשון מסוגו מחוץ הגורמים מסכני חיים של כאב לב כגון אוטם שריר הלב, דיסקציה של אבי העורקים, תסחיף ריאתי, אנגינה. תכנית אבחנה מבדלת כוללת אדר או pleuropneumonia, pneumothorax הספונטנית, הרפס זוסטר, ושט, התכווצות ושט, קרע בושט, ובמקרים מסוימים - גסטריטיס החריף כיב פפטי, בקע סרעפתי טראומטי, תסמונת Tietze ומחלות אחרות מסוימות שבם יש כאב בחזה . רעש חיכוך קרום לב יש להבחין בין הרעש של החיכוך של הצדר, שהאחרון נעלם כאשר נשימה-להחזיק, ואילו חיכוך קרום לב במהלך לעצור את הנשימה נשמר.

רל שינויים פריקרדיטיס חריפה דומה לשינויים אוטם שריר הלב, repolarization תסמונת מוקדם תסמונת ברוגדה. עם זאת, אם אוטם שריר לב העלאת ST כיפה, עם שינויים הדדיים בדיכאון קטע מוקד ST, ולא מפוזר כמו פריקרדיטיס חריף (ב פריקרדיטיס העלאת postinfarction יכול להיות מקומי מגזר ST); המאופיינת על ידי היווצרות של Q פתולוגי וירידה במתח של R-wave, שלילי T להופיע לפני הנורמליזציה של ST, דיכאון PR הוא לא טיפוסי. בתסמונת של repolarization מוקדם, העלאת קטע ST נצפתה פחות מוביל. אין דיכאון של סעיף יחסי ציבור ושינויים שלב ST-T. בתסמונת Brugada, עליית קטע ה- ST מוגבלת ליציאת החזה הנכונה (VI-VZ) על רקע השינויים במתחם QRS. בדומה למצור של רגל ימין של הצרור.

עם אבחנה פריקארדיאלי נפיחות אבחנה מבוצעת עם השפעות של אופי לא דלקתיות (עם אי ספיקת לב, תסמונת נפרוטית, בלוטת התריס).

סימנים קליניים של טמפונדה קרדיאלית לבדל עם תנאים דחופים אחרים הגורמים תת לחץ דם, הלם להגביר את הלחץ מערכתי ורידים, כוללים שוק קרדיוגני במחל שריר לב, אוטם שריר לב של חדר ממני, אי ספיקת לב ימני חריפה הנגרמת על ידי תסחיף ריאתי, או מסיבות אחרות. הערכת התוצאות של אקו בחולים עם טמפונדה קרדיאלית חשד, יש לזכור כי קריסת דיאסטולי של העלייה הימנית, מאפיין של טמפונדה קרדיאלית עשוי להיות תפליט פלאורלי עקב מסיבי.

לצורך אבחנה של שריר הלב אצל חולים עם דלקת חריפה חריפה, הסימפטומים הבאים חשובים:

• חולשה לא מוסברת ועייפות במהלך פעילות גופנית, דפיקות לב,
• הפרעות קצב, במיוחד הפרעות קצב בחדר הלב.
• סימנים אקו-קרדיוגרפיים של תפקוד לבבי;
• עלייה של קטע ST בתחילת המחלה;
• troponin מוגבה אני רמה במשך יותר מ 2 שבועות, CK ו מיוגלובין.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

אבחון דלקת חניכיים חריפה

הסימן הפתוגונומי של דלקת פרקידיטיס חריפה הוא רעש החיכוך קרום הלב, אשר נקבע ב 85% מהחולים עם מחלה זו:

• גירוד רעש, גירוד, כגון שפשוף העור על העור;
• רעש אופייני (יותר מ -50% מהמקרים) כולל שלושה שלבים:
  • שלב 1 שלב - מלמול presistolic לפני הטון אני, אשר מתרחשת במהלך סיסטול פרוזדורי;
  • שלב שני - מלמול סיסטולי בין הטון I ו- II, המתרחש ב סיסטולה של חדרי החדר ו עולה בקנה אחד עם שיא הדופק על העורקים הראשי;
  • שלב 3 - מלמול דיאסטולי מוקדם לאחר הטון השני (בדרך כלל החלש ביותר), משקף את מילוי מהיר של החדרים בדיאסטולה מוקדם;
• עם טכיקרדיה, פרפור פרוזדורים, או בתחילת המחלה, הרעש עשוי להיות דו-פאזי סיסטולי-דיאסטולי או סיסטולי מונופאסי;
• רעש הוא שמע טוב יותר על הקצה התחתון השמאלי של עצם החזה בתוך גבולות הטיפשות המוחלטת של הלב ולא מתבצעת בשום מקום;
• רעש הוא משתנה בזמן, הוא החלש נשמע בתחילת המחלה. כדי לא להחמיץ את זה, יש צורך שוב ושוב בהטעיה חוזרת ונשנית;
• יכול להתמיד גם עם הופעתו של היתקרות פריקרדיאלי.

לעתים קרובות חולים יש טמפרטורה subfebrile; אבל חום מעל 38 C עם צמרמורת הוא יוצא דופן ועלולים להצביע על הסבירות של pericent דלקת קרום הלב חריפה חדה. בהתאם לאטיולוגיה, עשויים להיות סימנים אחרים למחלה כללית או מערכתית. קצב הלב עם קרום הלב חריף הוא בדרך כלל נכון, אבל לעתים קרובות יש טכיקרדיה. נשימה יכולה להיות שטחית בגלל כאב; קוצר נשימה הוא אפשרי.

בנוכחות של אפקט דלקת קרום הלב, הסימפטומים נובעים עקב עלייה בהיקף של שק קרום הלב, הפרה של הבקבוק ורידי, וירידה בתפקוד הלב.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

אבחון ואיבחון מעבדה של דלקת חניכיים חריפה

שינויים ECG - סימן אבחון קלאסי השלישי של דלקת חריפה חריפה (מתרחשת ב 90% מהחולים). שינויי אק"ג אופייניים עוברים באופן עקבי 4 שלבים.

• בשלב המוקדם של אקוטי פריקרדיטיס גבה מקטע ST טיפוסי עם גלי T חיוביים של כל ההפניות למעט מוביל AVR ו- VI, וסטיית קטע PR בכיוון הפוך אל ר שן בחלק ממקרים, דיכאון קטע PR הוא ציין בהעדר גובה מקטע ST.
• כמה ימים לאחר מכן, קטע ST, ולאחר מכן יחסי ציבור, לחזור לקו מתאר
• שיניים T השתופפו בהדרגה והפכו ברוב ההובלות.
• ה- ECG חוזר בדרך כלל למצבו המקורי לאחר שבועיים.
• בחולים עם דלקת פרקידיטיס אוראלית, שינויים טיפוסיים של ECG עשויים להיעדר. עם אפיקציה קרום הלב, מתח ECG נמוך סינוס טכיקרדיה אופייניים.

אקו-אקרדיוגרמה טראנסתורציבית היא הסטנדרט של אבחון לא פולשני של אפיקציה פריקרדיאלית. זה חייב להיעשות על ידי כל החולים עם דלקת חריפה חריפה או עם חשד המחלה. עם אקוקרדיוגרפיה בחולים עם דלקת חריפה חריפה, ניתן להבחין בהתפוצצות קרום הלב, סימן שבו הוא מרחב echoesfree בין הקרביים לבין קרום הלב פריטל. קטנים effusions מיוצגים על ידי ללא הד שטח של פחות מ 5 מ"מ והם גלויים על הגב של הלב. עם השתפכות מתונה, את עובי שטח ללא הד הוא 5-10 מ"מ. גדול effusions יש עובי של יותר מ 1 ס"מ לחלוטין להקיף את הלב. נוכחות של אפוף מאשרת את האבחנה של דלקת חריפה חריפה, אך ברוב החולים עם דלקת חריפה אקוטית חריפה אקוקרדיוגרמה היא נורמלית. אקו מאפשרת לך להגדיר הפרעות המודינמי ונגרמת כתוצאה מהתפתחות של טמפונדה קרדיאלית, באפיון, ובכך, את החשיבות של השתפכות, כמו גם להעריך תפקוד שריר הלב, שהינה חשובה האבחנה של דלקת שריר הלב בו זמנית. אקו-אקרדיוגראפיה מוושטופאלית שימושית לאפיון השתפכויות מקומיות, עיבוי קרום הלב ונגעים בגידולים סרטניים (pericardial lesions).

חזה צילומי רנטגן מבוצעות על מנת להעריך את צלו של הלב, למעט שינויים הריאות ואת mediastinum, אשר עשוי להצביע על אטיולוגיה ספציפית של דלקת הלבנה. כאשר לב פריקרדיטיס חריף יבש צל לא השתנה באופן משמעותי .. כאשר יפליט קרום לב (250 מיליליטר) גידול ושינוי של תצורת צל לב ( "צנצנת צל" צורה כדורית ב השתפכות חריפה, גדולה בצורה משולשת עם תפליט ימים), אדוות מעגל הנחתה צללים של הלב.

בדיקות דם מעבדה (ניתוח כללי, אנליזה ביוכימית):

• חולים עם דלקת חריפה חריפה בדרך כלל יש סימנים של דלקת מערכתית, כולל ליקוציטוזיס, עלייה ב- ESR ועלייה ברמת C- תגובתי חלבון;
• רמה מוגבהת מעט של טרופונין אני נצפתה ב 27-50% מהחולים עם דלקת פרקידיטיס ויראלי או אידיופטי ללא סימנים אחרים של נזק לבבי. רמת troponin מנורמל בתוך 1-2 שבועות, עלייה ארוכה יותר מציין מיופרידיטיס, אשר מחמיר את הפרוגנוזה; עלייה ברמת CK ב דלקת חריפה חריפה היא נצפתה לעתים קרובות פחות;
• קריאטינין ו פלזמה אוריאה גדל בחדות עם דלקת חריפה חריפה עורקית;
• בדיקת זיהום ב- HIV.

מחקרים נוספים עם דלקת חריפה חריפה

בדיקות דם נוספות במעבדה על פי אינדיקציות קליניות:

• בדיקה בקטריולוגית (זריעה) של דם במקרה של חשד פריקרדיטיס חריפה חריפה;
• antistreptolysin-O titer עבור קדחת שגרונית חשודה (אצל חולים צעירים);
• גורם נוגדני, נוגדנים לדנ"א, במיוחד אם המחלה ממושכת או חמורה עם תופעות מערכתיות;
• הערכה של הפונקציה של בלוטת הסטיואידים בחולים עם אפיקציה גדולה קרום הלב (חשד hypothyroidism):
• מחקרים מיוחדים על וירוסים Cardiotropic, ככלל, אינם מוצגים, שכן התוצאות שלהם לא לשנות את הטקטיקה של הטיפול.

תרגיל של בדיקת שחפת, בדיקת כיח עבור שחפת mycobacterium, אם המחלה ממשיכה יותר פדלי.

Pericardiocentesis המוצג טמפונדה קרדיאלית או מוגלתי חשודים, שחוף או פריקרדיטיס חריף יפליט גידול. יעילות קלינית אבחון יפליט קרום לב גדול ניקוז שגרתי (יותר מ 20 מ"מ דיאסטולה הגישו אקוקרדיוגרפיה מוכחת. Pericardiocentesis לא מוצג, אם האבחנה ניתן להקים ללא במחקר זה, או אם exudate תחת פריקרדיטיס החריף ויראלי או אידיופטית הטיפוסי resorbed טיפול pericardiocentesis נוגד דלקת בשל היא תווית במקרים של חשד דיסקציה של אב עורקים, עם coagulopathy שלא תוקן, טיפול נוגד קרישה (אם אתם מתכננים פרי ardiotseptezu חולים ברציפות קבלת תרופות נגד קרישת דם בפנים, צריך להפחית INR <1.5), תרומבוציטופניה פחות מ 50x10 ⁹ / L.

ניתוח קרום הלב נוזל צריך לכלול במחקר של הרכב הסלולר (לויקוציטים, תאים סרטניים), חלבונים, לקטט דהידרוגנאז, deaminase אדנוזין (סמן של התגובה החיסונית בתיווך התא נגד שחפת Mycobacterium, כולל הפעלה של לימפוציטים מסוג T ו- מקרופאגים), זריעה, חקירה ישירה PCR לאבחון עבור שחפת Mycobacterium, מחקרים מיוחדים נוזל קרום הלב בהתאם לנתונים הקליניים (סמני סרטן ממאיר החשודים, אבחון PCR לאיתור וירוסים cardiotropic טוענים כאשר החשודים פריקרדיטיס ויראלית pas, "חלב" סוג של השתפכות נבחנו עבור טריגליצרידים).

טומוגרפיה ממוחשבת, דימות תהודה מגנטית יכולות לזהות תפליטים הפריקרדיאלי קטנים ונקודה שעשויים להחמיץ ידי אקוקרדיוגרפיה לאפיין את ההרכב של נוזל קרום הלב ועלול להיות שימושיים בתוצאות הסותרות של בדיקות הדמיה אחרות.

אם הפעילות הקלינית המתבטאת נמשכת 3 שבועות. לאחר תחילת הטיפול או טמפונדה הלב חוזר לאחר pericardiocentesis עם אבחנה אתיולוגית לא מזוהה, כמה מחברי ממליצים pericardioscopy, ביופסיה קרום הלב עם בדיקה היסטולוגית ובקטריולוגית.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

במקרים אידופתיים חריפים, המטופל מנוהל על ידי קרדיולוג או מטפל.

במקרים ספציפיים פריקרדיטיס מסובך או חריפה (שחפת, מוגלתי, אורמיה, גידול) דורש גישה רב-תחומית, כולל ייעוץ ומומחים מנתח לב (מחלה זיהומית, phthisiatrician, נפרולוגיה, אנדוקרינולוגיה, אונקולוגיה).

טיפול בדלקת חניכיים חריפה

עם טיפול peridarditis אידיופתי ויראלי נועד להקטין דלקת של קרום הלב והקלה של כאב. במקרים מסוימים של דלקת חריפה חריפה של אטיולוגיה ידוע, טיפול etiotropic אפשרי; אם פריקרדיטיס הוא ביטוי של מחלה מערכתית, הטיפול במחלה זו מתבצע.

אינדיקציות לאשפוז

רוב החולים עם דלקת חריפה חריפה ויראלית או אידיופטית (70-85%) יכולים להיות מטופלים מחוץ לבית, שכן המחלה היא בדרך כלל שפירה, עם תסמינים הנמשכים כ 2 שבועות תגובה טובה NSAIDs. אם יש זעזוע קטן או בינוני, הוא מתמוסס בתוך כמה שבועות. בדיקה נוספת אינה הכרחית אם הסימפטומים אינם מתחדשים או שאין הידרדרות.

כדי לקבוע את הסימנים לאשפוז, יש צורך להעריך את נוכחותם של אי יציבות המודינמית ואת בטיחות הטיפול החוץ. האינדיקציות העיקריות לטיפול באשפוז הן אינדיקטורים לפרוגנוזה גרועה:

• חום מעל 38 ° C;
• תת-קרקעי של המחלה;
• דיכוי חיסוני;
• חיבור של דלקת קרום הלב חריפה עם טראומה;
• דלקת חניכיים חריפה בחולה הנוטל תרופות נוגדות קרישה;
• דלקת קרום המוח;
• התנפחות פריקרדיאלית גדולה;
• השפעה לא מספקת של טיפול ב- NSAID.

קיימות שיטות מומלצות סבירות מאושפזות בקצרה חולים עם פריקרדיטיס החריף כל להעריך את גורמי הסיכון, ואחריו פריקת 24-48 שעות לטיפול במרפאות חוץ של חולים אלה שאין להם גורמי סיכון ואת כאב חלף במהירות בתחילת NSAIDs. אשפוז חירום וטיפול ביחידה לטיפול נמרץ נחוצים לנפיחות קרום הלב עם טמפונדה לבבית. אשפוז הוא גם חובה אם יש צורך במחקרים פולשניים נוספים כדי לקבוע את האטיולוגיה של המחלה.

טיפול לא תרופתי של דלקת חריפה חריפה

חולים עם דלקת חריפה חריפה מראים הגבלה של פעילות גופנית.

טיפול תרופתי בדלקת חניכיים חריפה

עמוד התווך של הטיפול של פריקרדיטיס חריפה - NSAIDs - מוביל הפסקת כאבים בחזה ב 85-90% מהחולים עם פריקרדיטיס חריפה אידיופטית או ויראלי תוך כמה ימים. על פי המלצות האגודה לקרדיולוגיה האירופי (2004) רצוי להשתמש של איבופרופן (פחות תופעות לוואי ואין השפעה שלילית על זרימת הדם הכליליים) במינון של 300-800 מ"ג כל 6-8 שעות במשך כמה ימים או שבועות עד להיעלמות הכאב ואת השתפכות. NSAID העדיפו נחשב חומצה אצטילסליצילית (אספירין), 2-4 גרם / יום לטיפול בחולים עם פריקרדיטיס לאחר אוטם שריר הלב (כפי שיש ראיות ניסיוניות כי NSAIDs עשויים לבזות היווצרות צלקת postinfarction). אפקטיבי לשיכוך כאבים בימים הראשונים של המחלה עלול להיות ממשל parenteral של ketorolac (NSAID עם השפעה בולטת משכך כאבים) כדי 30 מ"ג כל 6 שעות. לפעמים כאבים עזים דורשים שימוש נוסף של משככי כאבים נרקוטיים. יש גם המלצה על המינוי במקרים כאלה קורס קצר של טיפול prednisolone פומי במינון של 60-80 מ"ג / יום במשך 2 ימים עם הביטול המוחלט ההדרגתי במהלך השבוע. הוספת הסטטין NSAIDs היעילה (מ"ג 10 rosuvastatin / יום) עבור ירידה מהירה יותר לדלקת, מסומן מחקרים בודדים, עדיין יש לאשר והערכה נוספת. כאשר NSAIDs יש לספק הגנה על הריריות של מערכת העיכול (המשמש בדרך כלל הקטנת inhibitors הפרשת הקיבה H + K + -ATPase}). NSAIDs לא מאפשרים למנוע שם את הלב של לעזאזל, את התכווצות של קרום הלב או את הישנות של השתפכות בעתיד.

ניסוי אקראי שפורסם לאחרונה להתמודד (קולכיצין עבור פריקרדיטיס החריף, 2005) לאפשר רחב יותר להמליץ על שימוש שיגרתי של קולכיצין בטיפול פריקרדיטיס חריף. חולים עם פריקרדיטיס החריף חוזר ולמשך 14 ימים מהיום הראשון של כאב לתת 2.1 מ"ג קולכיצין ולאחר מכן ב 0-5-1 מ"ג / היום שני מנות מחולקות (לפחות 3 חודשים), לבד או בשילוב עם NSAIDs. טיפול זה נסבל היטב, מקטין את הסבירות של טמפונדה לב ואת התוצאה של פריקרדיטיס צמצום, היעיל ביותר למניעת הישנות של דלקת חריפה חריפה.

פריקרדיטיס החריף בדרך כלל מגיב היטב לטיפול עם גלוקוקורטיקואידים, אבל יש ראיות כי חולים שנטלו אותם בשלב מוקדם של המחלה, לעתים קרובות ישנים של פריקרדיטיס החריפה (ככל הנראה עקב אישור ניסיוני של ההסתברות של זיהום נגיפי אקוטי). על פי מחקר אקראי של התמודדות, השימוש בסטרואידים הוא גורם סיכון בלתי תלוי ישן פריקרדיטיס החריפה, ולכן היישום יכול להיחשב רק כאשר ההתנגדות של חולים עם מצב כללי ירוד כדי NSAIDs ו קולכיצין בחולים עם אוטואימוניות או פריקרדיטיס חריף. לפני מינויו של glucocorticoids, בדיקה יסודית יש צורך להבהיר את האטיולוגיה של דלקת חריפה חריפה. פרדניזולון אוראלי יישומית במינון של 1-1.5 מ"ג / ק"ג ליום במשך חודש אחד לפחות, ואחריה ירידה איטית של המינון לפני הביטול. כדי לבטל glucocorticoids הבאים בתוך 3 חודשים, ולאחר מכן למנות קולכיצין או איבופרופן. ישנן עדויות כי פריקרדיטיס חריף אוטוריאקטיבים ביעילות אינו מלווה בסיכון מוגבר הקדמת vnutriperikardialnoe הישנה של גלוקוקורטיקואידים, אבל זה מגביל את הטבע פולשנית של השיטה.

תכונות של טיפול דלקת חריפה חריפה בנוכחות של אפקט הלב קרום הלב ללא איום של טמפונדה:

• טיפול ספציפי של אפיקציה פריקרדיאלי תלוי באטיולוגיה;
• עם דלקת פרקידיטיס חריפה אידיופטית או ויראלית, ככלל, טיפול יעיל נגד דלקת;
• מראה את הגבלת הפעילות הגופנית;
• יש צורך למנוע התייבשות (ניהול שגוי של משתנים יכול להוביל להתפתחות של טמפונדה לב עם "לחץ ורידי נמוך");
• יש להימנע משימוש בטא-אדרנובלוקרים המדכאים את ההפעלה המפצה של המערכת הסימפתטית, ותרופות אחרות שמפחיתים את קצב הלב;
• אם המטופל קיבל בעבר נוגדי קרישה, מומלץ לבטל אותם באופן זמני או להחליף את נוגדי הקרישה העקיפים בהפרינים,

[45], [46], [47], [48], [49]

טקטיקות של טיפול עם נפיחות קרום הלב עם טמפונדה לב

• pericardiocentesis חירום או ניקוז קרום הלב (הסרת אפילו כמות קטנה של נוזלים מוביל להקלה משמעותית של הסימפטומים ושיפור המודינמיקה;
• הסרת כל ההשתפכות מנרמלת את לחץ דם בחלל קרום הלב, בלחץ הדם הדיאסטולי ב הפרוזדורים, חדרים, לחץ הדם ותפוקת לב, אם החולה אינו התכווצות קשורה של קרום הלב או מחלות לב אחרות). Pericardiocententesis הוא התווית בטמפונדה לב עקב דיסקציה אבי העורקים;
• חידוש נפח תוך-כהכנה ניקוז של קרום הלב (כמות קטנה של פתרונות מלח או קולואיד - 300-500 מ"ל - יכול לשפר ופרמטרים המודינמיים, במיוחד hypovolemia; vasopressors dobutamine במינון של 5-20 מ"ג / ק"ג לדקה של דופמין פחות יעיל);
• העדר אוורור בלחץ חיובי - זה מקטין את ההחזר הוורידי ואת תפוקת הלב ויכול לגרום לירידה פתאומית בלחץ הדם;
• ניטור של המודינמיקה.

סימנים אקו-קרדיוגרפיים של התמוטטות דיאסטולית של תאי החדר הנכונים של הלב, בהעדר סימנים קליניים של טמפונדה, אינם מהווים בסיס חובה לחולי הלב. חולים אלה דורשים תצפית קלינית זהירה, שכן אפילו עלייה קלה נוספת בהפרדה יכולה לגרום לטמפונדה לבבית. אצל חלק מהמטופלים, סימנים אקו-קרדיוגרפיים של דחיסה של החטיבות הנכונות יכולים לעבור מספר ימים, וניתן להימנע משימוש ב- peri-cardiocentesis.

טיפול כירורגי של דלקת חניכיים חריפה

Pericardiocententesis הוא ציין במקרים הבאים.

• טמפונדה לבבית;
• חשד לניקוי דלקתית או נויפלסטית;
• ביטויים קליניים גדולים מזיעים, עמידות לטיפול בסמים במהלך השבוע.

קרום לב ניקוז באמצעות קטטר שכינה (על פני מספר ימים) מפחית את הסיכון-tamponade מחדש תוך המשך הצטברות של נוזל. קרום לב ניקוז כירורגי רצוי במקרה של פריקרדיטיס המוגלתי, התקפי יפליטו או ביופסית קרום לב דרושה, במספר קטן של חולים עם אקוטי פריקרדיטיס ישן תכוף וחמור למרות טיפול תרופתי עשויים להזדקק perikardektomiya כירורגי.

תנאי משוער של חוסר יכולת לעבודה

ב uncomplicated אידיופטית תקופה קרום הלב של חוסר יכולת לעבודה הוא כ 2-4 שבועות.

[50], [51], [52]

ניהול נוסף

לאחר דלקת חריפה חריפה חריפה, חולים צריכים להיות במעקב על ידי קרדיולוג במטרה לאבחן בזמן את הישנות או התקשרות של דלקת הלב.

טיפול ומניעה של הישנות של פריקרדיטיס חריפה

טיפול ותרופות - תוצאות ליבת מחקר אקראית (קולכיצין ב חוזר פריקרדיטיס, 2007) הדגימו את היעילות של טיפול עם קולכיצין עד 6 חודשים בשילוב עם אספירין; בשימוש מסורתי אחרים NSAIDs או prednisolone בפנים; במקרה של כישלון של טיפול כזה, על הישנות תכופה, צורות immunopathological עשויות להיות שימוש יעיל של cyclophosphamide או אימורן (50-100 מ"ג / יום) או בתוך triamcinolone וניהול של לב פרי (300 מ"ג / מ ' ³ ).

פריקרדקטומיה או חלון קרום הלב מופיעים רק עם התבטאויות תכופות ומבוטאות קלינית, עמידות לטיפול בסמים. לפני כריתת הלב, חולים לא צריכים לקבל glucocorticoids במשך כמה שבועות.

מידע עבור חולים

חולים יש להודיע על סימנים קליניים של הידרדרות של פריקרדיטיס חריפת איום tamponade (קוצר נשימה מוגברת, מופחת סובלנות תרגיל), כאשר הם מופיעים, מייד לקבלת טיפול רפואי בשל הצורך הסביר לטיפול דחוף. חולים אשר בעבר שעברו פריקרדיטיס חריפה, יש ליידע על האפשרות של הישנות המחלה והתסמינים (כאבים בחזה, קוצר נשימה, דפיקות לב), כאשר הם מופיעים, אתה צריך לגשת לרופא ומעקב בחינה.

כיצד למנוע דלקת חריפה חריפה?

מניעה של דלקת חריפה חריפה לא מבוצעת.

פרוגנוזה לדלקת חניכיים חריפה

התוצאה של דלקת קרום הלב חריפה יכולה להיות resorption של השתפכות כאשר דלקת שוככת, לעתים רחוקות יותר - ארגון של התנגשות עם היווצרות של adhesions קרום הלב, מחיקת חלקית או מלאה של חלל הלב קרום הלב. מספר קטן של חולים שעברו מחלה זו, בעתיד יכול לפתח pericarditis צמצום. קטלניות תלויה בסיבה. דלקת פרקידיטיס אידיופטית ו ויראלית יש כמובן מוגבל עצמית ללא סיבוכים כמעט 90% מהחולים. חזה, שחפת הגידול סרטן יש כמובן חמור יותר: עם דלקת חניכיים שחפת, המוות הוא דיווח ב 17-40% מהמקרים, עם לא מטופל קפאית הלב קרום הלב מגיע ל -100%.