דלקת פרקים כרונית

דלקת פרקים כרונית היא מחלה דלקתית של קרום הלב הנמשכת יותר מ -6 חודשים, הנובעת כתהליכים ראשוניים-כרוניים או כתוצאה של מהלך כרוני או חוזר של דלקת קרום הלב חריפה; כוללים אקסודציה, דבק, exudative-constrictive וצורות מוגבל.

קוד ICD-10

• 131.0. דלקת פרקים כרונית,
• 131.1 פריקרדיטיס כרונית כרונית,
• 131.8. מחלות אחרות של קרום הלב,
• 131.9. מחלות קרום הלב, ללא ציון.

אפידמיולוגיה של דלקת פרקים כרונית

המחלה נדירה, אולי בכל גיל.

[1], [2], [3], [4], [5]

גורם לדלקת פרקים כרונית

התכווצות של קרום הלב מתרחשת בדרך כלל עקב דלקת לטווח ארוך המוביל פיברוזיס, עיבוי וסתיידות של קרום הלב. פריקרדיטיס של כל אטיולוגיה בתוצאה יכול להוביל לבניית הלב.

גורמים אופייניים של פריקרדיטיס צמצום:

• Idiopathic: ב 50-60% מהמקרים, לא נמצאה מחלה הבסיסית (ניתן להניח כי בעבר לא זיהה pericarditis ויראלי).
• זיהומיות (חיידקיים): דלקת חניכיים שחפת, זיהומים חיידקיים המוביל דלקת הקרנית סמים (3-6%).
• קרינה: השפעות ארוכות טווח (לאחר 5-10 שנים) של הקרנה חציונית וחזה (10-30%).
• לאחר הניתוח: כל התערבות או התערבות פולשנית, שבה קרום הלב ניזוק (11-37%).

גורמים פחות שכיחים של דלקת פרקים כרונית:

• זיהומים פטרייתיים (Aspergillus, Candida, Coccidioides) בחולים עם חסר חיסוני.
• גידולים: התפשטות ממאירה (גרורות אופייניות ביותר של סרטן ריאה, סרטן השד ולימפומה) יכולה להתבטא כלב מוחשי עם עיבוי של הסדינים הקרביים והקרביים.
• מחלות של רקמת חיבור (דלקת מפרקים שגרונית, SLE, סקלרודרמה מערכתית, dermatomyositis) (3-7%).
• מרפא: procainamide, hydralazine (סמים המושרה זאבת תסמונת), metisergid, קברגולין.
• טראומה של דופן החזה (עמום וחודר).
• אי ספיקת כליות כרונית.

גורמים נדירים של דלקת פרקים כרונית:

• סרקואידוזיס.
• אוטם שריר הלב: מקרים של CP לאחר אוטם שריר הלב במקרה של ההיסטוריה של Dressler בהיסטוריה או hemopericardia לאחר טיפול תרומבוליטי מתוארים.
• התערבויות עוריות על כלי הדם הכליליים וקוצבי הלב.
• דלקת פרקידיטיס תורשתית (נניזם מליבריאה).
• מחלות gyer-IgG4 (במקרים הספרות יחיד מתוארים).

במדינות מפותחות, רוב המקרים של דלקת קרום הלב הם אידופתיים או, מן הסתם, ויראליים או הקשורים לניתוח חזה. במדינות מתפתחות, גורמים זיהומיים שולטים, בעיקר שחפת.

[6], [7]

פתוגנזה של פריקרדיטיס כרונית

התכווצות קרום לב מתרחשת בדרך כלל כאשר קרום לב מעובה ולעתים קרובות מסויד טרשתי צפוף מגביל את המילוי של הלב, גורם לירידה בתפוקת לב. מילוי דיאסטולי מוקדם הופך מהיר בגלל לחץ ורידים הגבוהים, אבל ברגע נפח מושגת מתוחם קרום לב, מפסיק מילוי דיאסטולי נוסף. הגבלה בשלב מאוחר של המילוי מוביל דיאסטולי מאפיין "דיכאונות הרמים" של עקומת לחץ הזכות ו / או החדר השמאלי של הלב ואת הירידה בנפח חדרית סוף-דיאסטולי. התכווצות קרום לב סמן pathophysiological לב משמשת לחץ סוף-דיאסטולי התאמה בכל חדרי הלב (כולל לחץ פרוזדורי ימין ושמאל, בכל אופן שבו תתעורר קיפאון ורידים ידי המחזור המערכתי הרבה יותר בולט מאשר גודש ריאתי). קרום הלב חזק מקטין את השפעת תנודות בלחץ intrathoracic הקשורים נשימה, חדרי הלב אל המילוי, וכתוצאה מכך סימפטום קוסמול (ללא לחץ ורידי סיסטמי צמצום במהלך השראה), ולהפחית את המילוי של הלב השמאלי במהלך שאיפה. כל זה מוביל לקיפאון ורידי כרוני ולירידה בתפוקת הלב.

צמצום של קרום הלב יכול להתרחש ללא בתצהיר של סידן בו, ובמקרים מסוימים אפילו ללא עיבוי של קרום הלב (עד 25% מהמקרים).

כרונית exicative pericarditis

דלקת פרקידיטיס כרונית כרונית היא דלקת קרום הלב דלקתית אשר נמשכת מספר חודשים עד מספר שנים. אטיולוגיה דומה דלקת חריפה חריפה, אך עם שכיחות גבוהה יותר של שחפת, גידול ומחלות הקשורות למחלות. סימפטומים קליניים ואבחנה של היתקרות קרום הלב מתוארים לעיל, ההולך וגדל איטי כרוזים, ככלל, הם קצת אסימפטומטיים. עם אשליות קרום הלב הגדול כרונית אסימפטומטית, הידרדרות בלתי צפויה עם התפתחות של טמפונדה של הלב הוא לעתים קרובות אפשרי. כדי hypisolemia זה predispose, פרקיזמים של tachyarrhythmias, הישנות של דלקת חריפה חריפה. חשוב לאבחן צורה אפשרית לריפוי של המחלה, כי היא פוטנציאל לריפוי או דורש טיפול ספציפי etiotropic (שחפת, אוטואימוניות ו מפוזר מחלות רקמות חיבור, toxoplasmosis). טיפול סימפטומטי אינדיקציות pericardiocentesis ו ניקוז קרום הלב הם כמו דלקת חריפה חריפה. עם התקפים תכופים של אפיה עם טמפונדה לב, טיפול כירורגי (pericardiotomy, כריתת רחם) ניתן לציין.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

כרונית exicative- פריקרדיטיס צמצום

זהו תסמונת קלינית נדירה המאופיינת על ידי שילוב של אפיקציה קרום הלב ואת התכווצות הלב קרום עם שימור של העיצוב לאחר הסרת אפיה. כל צורה של אפיקציה כרונית כרונית יכול להיות מאורגן במצב אקוסטטיסטי אקסטאטיבי, הגורם השכיח ביותר של pericarditis exudative-constrictive הוא שחפת. ההשתפכות קרום הלב במחלה זו מובחנת על ידי גודל ומשך הקיום, עם זיהוי של התנפחות יש צורך להעריך את זה לצורך קביעת האטיולוגיה ואת המשמעות ההמודינמית. מנגנון התכווצות הלב הוא דחיסה של קרום הלב הקרביים. את ההתעבות של קרום הלב ואת קרום הלב קרום ניתן לקבוע על ידי echocardiography או MRI. מאפיינים Hemodynamic - עלייה ממושכת בלחץ הדיאסטולי הסופי של החדר הימני והשמאלי לאחר הסרת נוזל הלב קרום הלב מחזירה את הלחץ של קרום הלב עד אפס או קרוב לאפס. לא כל המקרים של דלקת פרקיארדיטיס exudative-constrictive התקדמות דלקת פרקידיטיס כרונית כרונית. טיפול עם pericardiocentesis עשוי להיות לא מספיק, כריתת הלב הקרביים מסומן עם אישור של התכווצות מתמשכת של קרום הלב הקרביים.

[15], [16], [17], [18]

דלקת הלב קרוםית כרונית

פריקרדיטיס constrictive כרונית - תוצאה מרחוק של פריקרדיטיס חריפה או כרונית, שבה ועיבוי פיברוטית, איטום ו / או הסתיידות הקודקודית, בתדירות נמוכה, קרום הלב הקרביים להפריע מילוי דיאסטולי נורמלי של הלב, מה שמוביל גודש ורידי כרוני והקטינו תפוקת הלב, כמו גם החזקת נתרן מפצה נוזלי.

[19], [20], [21],

סימפטומים של דלקת פרקים כרונית

פריקרדיטיס כרוני constrictive מתבטא במגוון תסמינים בשל לחץ ורידים סיסטמי מוגבה תפוקת לב נמוכה, אשר התקדמות היא בדרך כלל תוך מספר שנים. השלישייה האופיינית ביותר של בק - לחץ ורידים גבוהים, מיימת, "לב קטן ושקט." אבחון "פריקרדיטיס constrictive" יש חשד בחולים עם אי ספיקת לב ימנית צדדית עם בתפקוד הסיסטולי נורמלי של החדרים, עם נפיחות של ורידי הצוואר, תפליט פלאורלי, hepatosplenomegaly, מיימת, מוסברת על ידי גורמים אחרים. במחקר מעבדה של דם בחולים עם CP מאובחנים לעתים קרובות עם אנמיה ועלייה באנזימי כבד.

כדי להעריך את האטיולוגיה של המחלה, ההיסטוריה של המחלה (מחלות, פעילות, טראומה לב, חשיפה לקרינה) חשובה.

עיבוי של פתולוגיה הפריקרדיאלי constrictive הוא לא שווה, שילוב של תסמינים קליניים, אקו וסימנים המודינמי של עובי קרום הלב נורמלי הלב מועקה אינה שוללת ידנית.

סימפטומים קליניים של דלקת פרקים כרונית כרונית

תלונות של המטופל ואת ההיסטוריה של המחלה:

• קוצר נשימה בעת פעילות גופנית, שיעול (לא גדל במצב נוטה);
• הגדלת הבטן, מאוחר יותר - נפיחות של הגפיים התחתונות;
• חולשה במהלך פעילות גופנית;
• כאבים בחזה (לעתים נדירות);
• בחילות, הקאות, שלשולים, נפיחות, כאב וכובד ברביע העליון הימני (ביטויי זרימה ורידי בכבד, במעיים);
• לעתים קרובות למדי - האבחנה הראשונית שגויה של שחמת הצפנה של הכבד.

נתוני בדיקה ושיטות מחקר פיזי.

בדיקה כללית:

• acrocyanosis, ציאנוזה של הפנים, הגדלת במצב נוטה, נפיחות בפנים, צוואר (סטוקס צווארון);
• בצקת פריפריאלית;
• בשלבים המורחבים יכול להיות אובדן מסת שרירים, cachexia וצהבת.

מערכת הלב וכלי הדם:

• ורידי צוואר (בודקים חולים במצב אנכי וגם בשכיבה), לחץ ורידים גבוהים, סימפטום קוסמול (עלייה או בלא שתהיה הפחתה לחץ ורידי סיסטמי במהלך השראה), וריד צוואר מוגבר על ידי לחיצה על האזור של hypochondrium התקין, ורידי פעימה, קריסת דיאסטולי שלהם (סימפטום פרידרייך);
• דחף אפיטי בדרך כלל לא מוחשי;
• הגבולות של קהות לב הם בדרך כלל השתנו מעט;
• טכיקרדיה עם פעילות גופנית ומנוחה;
• צלילי לב יכולים להיות מעומעמים, "צליל קרום הלב" - צליל נוסף בדיאסטולה פרוטו גבוהה (המקביל להפסקה פתאומית של מילוי חדרי החדר בדיאסטולה מוקדמת) - מתרחש כמעט במחצית מהחולים. זהו סימן ספציפי אך לא רגיש של תהליך קימברלי; בתחילת השאיפה, נשמע פיצול של הטון השני על העורק הריאתי; לפעמים - חוסר טריקו;
• הדופק פרדוקסלית (לעתים רחוקות עולה 10 מ"מ כספית, אם אין תפליט קרום הלב במקביל עם לחץ דם גבוה באופן חריג), דופק חלש, במהלך השראה עמוקה עשויה להיעלם (ב סימן ריגל);
• לחץ דם תקין או נמוך, ניתן להפחית את לחץ הדופק.

מערכות של מערכת העיכול, של הנשימה, ושל איברים אחרים:

• Hepatggaly עם פעימה בכבד ניתן למצוא 70% מהחולים; ספלנומיגליה, פסאודו-קירוזה של הכבד של השיא;
• תסמינים אחרים הנגרמים על ידי גודש כרוני בכבד; מיימת, כוכבית של כלי דם, אריתמה של כפות הידיים;
• פלואורציה Pleural (קערה היא צדדית או דו צדדית).

האבחון האינסטרומנטלי של דלקת קרום הלב (Constrictive Pericarditis) (הנחיות לאבחון וטיפול במחלות הלב קרום הלב של האגודה האירופית לקרדיולוגיה, 2004)

מתודולוגיה	תוצאות אופייניות
Less 49	זה יכול להיות נורמלי או לאבחן QRS מתח נמוך, היפוך כללי או השטחת גל T, גל P הגבוה מתקדם (ניגודיות גבוהה P עם מתח נמוך QRS), פרפור פרוזדורים (שליש מחולים), רפרוף פרוזדורים, בלוק חדרים ועליות, הפרעות הולכה תוך חדרים
חזה רנטגן	צורה קטנה, לפעמים השתנה, הלב, הסתיידות של קרום הלב, "קבוע" הלב כאשר המיקום משתנה, לעתים קרובות - אפורציה pleural או הידבקות pleural, לחץ דם ורידי ריאתי
EkoKG	עיבוי (יותר מ 2 מ"מ) ו הסתיידות של קרום הלב, כמו גם סימנים עקיפים: התכווצות, הגדלת פרוזדורים בצורה נורמלית ותפקוד סיסטולי נורמלי של החדרים (על פי PV); פרדוקסלית "pendular" של מחיצת interventricular בשלב מוקדם של diastole; שיטוח של תנועה סיסטולית-דיאסטולית של הקיר האחורי של החדר השמאלי; הקוטר של החדר השמאלי אינו עולה לאחר שלב מילוי מוקדם; וריד חלול נמוך ורידים בכבד מורחבת עם תנודות נשימה מוגבל
אקוקרדיוגרפיה של דופלר	הגבלת מילוי של שני החדרים (עם הבדלים קצב מילוי של מילוי, הקשורים לנשימה, יותר מ 25%)
הושט אקוקרדיוגרפיה	הערכת עובי הלב קרום הלב
טומוגרפיה ממוחשבת או MRI	מעובה (> 4 מ"מ) ו / או הסתיידות של קרום הלב, תצורה מצומצמת של ימין או שני החדרים, עלייה אחת או שתי אטריה. מתיחה של הוורידים החלולים
צנתור לבבי	"הדיאסטולי הכחשה llago '(או' שורש ריבועי ") על עקומת הלחץ זכות ו / או חדרי הלב השמאלי, לחץ סוף-דיאסטולי מיושר בתאי הלב (ההפרש בין הלחץ הדיאסטולי-סוף בחללים שמאל וימין לא יעלה על 5 מ"מ כספית ); ירידה מאוחסנת X ו- Y מבוטא עקומת ירידה של הלחץ באטריום התקין
אנגיוגרפיה של החדרים	ירידה בחדרי החדר ועלייה בפגיעות ראש; מילוי מהיר בשלב מוקדם של diastole עם הפסקת עלייה נוספת
קורלציה	מוצג לחולים מעל 35 שנים

[22], [23], [24]

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

קרדיולוג (פרשנות של תוצאות אקוקרדיוגרפיה, pericardiocentesis ומחקר פולשני המודינמי).

קרדיוסיורג'ן (הערכה של אינדיקציות לטיפול כירורגי).

אבחון דיפרנציאלי של דלקת פרקים כרונית

כולל:

• קרדיומיופתיה מוגבלת (עם מינון קשת, עמילואידוזיס, המוכרומטוזיס, אנדוקרדיטיס לפלר);
• אי ספיקת לב ימנית של אטיולוגיה אחרת, כולל לב ריאתי, אוטם החדר הימני, עיוותים טריקוספידים;
• טמפונדה קרדיאלית (עם tamponade בתדירות גבוה יותר מאשר התכווצות, מציגה לחץ ורידי סיסטמי Y-שפל מחובר דופק פרדוקסלי, הביע במהלך לחץ ורידי מועקה מערכתי במהלך שאיפת tamponade פוחתת, ואילו לחץ שאיפת ורידי התכווצות לא מצטמצם או גדל.);
• גידול בלב - שילוב של אטריום ימין, גידולי לב ראשוניים (לימפומה, סרקומה);
• גידולים בינוניים;
• דלקת קרום הלב (exicative-perrictarditis);
• שחמת הכבד (לחץ ורידי סיסטמי לא גדל);
• תסמונת הווריד הנבוב נחות, תסמונת נפרוטית ותנאי gipoonkoticheskie אחרים גורמת לבצקת מיימת חמורה (לדוגמה, hypoalbuminemia ב limfangioektazii מעיים העיקרי, לימפומה מעיים, מחלת וויפל);
• קרצינומה בשחלות יש לחשוד בחולים עם מיימת ובצקת;
• סידור מבודד של הקצה או הקיר האחורי של החדר השמאלי קשור ככל הנראה עם מפרצת של החדר השמאלי מאשר עם הסתיידות של קרום הלב.

[25], [26], [27], [28], [29]

טיפול דלקת פרקים כרונית

המטרות של טיפול כרונית pericarditis הם תיקון כירורגי של הלב התכווצות וטיפול אי ספיקת לב

אינדיקציות לאשפוז

אשפוז מצוין אם יש צורך בבדיקות פולשניות ובטיפול כירורגי.

טיפול שמרני של דלקת פרקים כרונית

Lecheniehronicheskogo השמרנית פריקרדיטיס שנערכה במידה קטנה של מועקה, כהכנה לניתוח או בחולים עם תוספת נתיחות, חולים בודדים ביחס הופעתה האחרונה של היעלמות תארה מועקת קרום לב אקוטית או הפחתה של סימפטומים וסימנים של התכווצות בטיפול בתרופות אנטי-דלקתיות, קולכיצין ו / או גלוקוקורטיקואידים.

[30], [31], [32]

Non-pharmacological של דלקת פרקים כרונית

• הגבלת עומס פיזי ורגשי;
• הגבלת מלח (אופטימלי פחות מ 100 מ"ג / יום) ו נוזל בתזונה, צריכת אלכוהול;
• חיסון שנתי נגד שפעת;
• מומלץ להימנע משימוש בסמים המקדמים שימור נתרן (NSAIDs, glucocorticoids, תכשירי ליקוריץ).

טיפול תרופתי של דלקת פרקים כרונית

משתנים (לולאה) עם נפיחות ו מיימת יש להשתמש במינונים היעילים ביותר. זה הכרחי כדי למנוע hypovolemia, לחץ דם עורקי היפופרפוזיה כליות. בנוסף, משומשים אשלגן משתנים (תחת שליטה של תפקוד כליות ורמת פלזמה אשלגן) משמשים. Ultrafiltration של פלזמה יכול לשפר את המצב של חולים עם עומס יתר עומס חמור.

זה הכרחי כדי למנוע מינוי של ביתא adrenoblockers או חוסמי ערוצי סידן איטי, אשר להפחית את סינוס פיצוי טכיקרדיה. רצוי לא להפחית את קצב הלב מתחת 80-90 לדקה.

מעכבי אנזימים המעכבים אנגיוטנסין או חוסמי קולטן אנגיוטנסין שיכולים להפחית לחץ דם ולגרום היפופרפוזיה כלית יש להשתמש בזהירות זה תחת שליטה של תפקוד הכליות.

[33], [34], [35], [36]

טיפול כירורגי של דלקת פרקים כרונית

כריתת רחם עם הסרה רחבה של קרום הלב ואת הקרום הלבנה היא השיטה העיקרית של הטיפול עם התכווצות כרונית מובהקת. היעלמות מוחלטת של הפרעות המודינמי הצטברות לאחר המבצע הזה מתואר כ 60% מהחולים. הניתוח מצוין לחולים עם COP עם כשל במחזור הדם של המעמד התפקודי השני או השלישי (MUNA). הניתוח מבוצע בדרך כלל באמצעות חציון גישה sternotomy, במקרים מסוימים, גישה thoracoscopic מתאים. עם פריקרדיטיס ססגוני, גישה ראשונית עם thoracotomy לרוחב. פעולה זו עם סיכון תפעולי משמעותי אינה מסומנת עם ביטויים חלשים של התכווצות, לידי ביטוי על ידי הסתיידות של קרום הלב או פגיעה חמורה, פיברוזיס מסומן של שריר הלב. הסיכון התפעולי הוא הגבוה ביותר בקרב חולים קשישים, במקרים של מחלה הקשורה לקרינה, עם ביטויים חמורים של התכווצות, תפקוד לקוי של כליות, וחוסר תפקוד לבבי.

תנאי משוער של חוסר יכולת לעבודה

עם דלקת כרונית כרונית, יכולת עבודה, ככלל, הוא צומצם בהתמדה.

[37], [38]

הפרוגרדיטיס כרונית

תמותה תפעולית במהלך כריתת הלב ב COP הוא 5-19% אפילו במוסדות מיוחדים. התחזית ארוכת הטווח לאחר כריתת השתן תלויה באטיולוגיה של CP (פרוגנוזה טובה יותר עבור דלקת פרקידיטיס כרונית אידיופטית). אם הוכחו סימנים מוקדמים לטיפול כירורגי, התמותה ארוכת הטווח לאחר כריתת הרחם תואמת את הקטלניות באוכלוסייה הכללית. התמותה בכריתת הלבנה קשורה קשר הדוק ביותר לסיבים הלא מזוהים של שריר הלב לפני הניתוח.