דלקת ריאות חדה שנרכשה על ידי הקהילה

דלקת ריאות שנרכשה על ידי הקהילה היא המחלה הנפוצה ביותר של האדם. שכיחות דלקת ריאות שנרכשו על ידי הקהילה באירופה נע בין 2 ל 15 ל 1000 אנשים בשנה, ברוסיה ל 10-15 ל 1000 אנשים בשנה. נתון זה גבוה באופן משמעותי בחולים קשישים 25-44 לכל 1000 שנות אדם בחולים מעל גיל 70 שנים ועד 68-114 לכל 1000 איש בשנה בחולים קשישים בבתי אבות, אכפת בתים במקרים ארצות הברית 5-6 מיליון רשמה בשנה EP, עם 20% מהחולים זקוקים לאשפוז. על ידי הערכות גסות, עבור כל 100 מקרים של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה (דלקת ריאות הנרכשת בקהילה, מסובכים בגלל אי ספיקה נשימתית חריפה, דלקת ריאות הנרכשת בקהילה, מסובכת עם אלח דם חמור או הלם ספטי) מהווה כ 20 מטופלים הדורשים אשפוז, מתוכם כ 10% - ביחידה לטיפול נמרצת.

קוד ICD-10

• J13 דלקת ריאות שנגרמה על ידי דלקת ריאות Streptococcus
• J14 דלקת ריאות הנגרמת על ידי שפעת ההמופילוס
• J15 דלקת ריאות חיידקית, לא מסווגת במקום אחר
  • J15.0 דלקת ריאות הנגרמת על ידי דלקת ריאות של קלבסיאלה
  • J15.1 דלקת ריאות שנגרמה על ידי Pseudomonas spp.
  • J15.2 דלקת ריאות שנגרמה על ידי Staphylococcus spp.
  • J15.6 דלקת ריאות שנגרמה על ידי חיידקים אחרים של חיידקים אירוביים
  • J15.7 דלקת ריאות שנגרמה על ידי דלקת ריאות Mycoplasma
  • J15.8 דלקת ריאות חיידקית אחרת
  • J15.9 דלקת ריאות חיידקית, אטיולוגיה שלא פורטה
• J16.0 דלקת ריאות שנגרמה על ידי כלמידיה ספ.
• J16.8 דלקת ריאות שנגרמה על ידי פתוגנים מבוססים אחרים
• A48.1 מחלת הלגיונרים

הערכת חומרת הסיכון למוות של דלקת ריאות שנרכשה על ידי הקהילה

הערכה אובייקטיבית של חומרת מצבו של החולה - כלי חיוני להגדרת הכללים של המטופל, לפתרון בעיות ההובלה, את המיקום האופטימלי של הטיפול בחולה (מחלקה מיוחדת, יחידה לטיפול נמרץ, וכו ') כדי להשוות את התוצאות של המחלה, בהתאם לשיטת טיפול, איכות הטיפול .

השימוש בקשקשים בחומרת דלקת ריאות, כמו גם בהמלצות של ועידות פישור של קהילות נשימה, יכול להפחית באופן משמעותי את עלות הטיפול, ולהפחית משמעותית את כישלון הטיפול.

אחד המאזניים הנפוצים ביותר להערכת חומרתו ופרוגנוזה של דלקת ריאות שנרכשה על ידי הקהילה הוא מדד ה- PSI (מדדי ריאות). באמצעות אלגוריתם זה ניתן לסווג מטופלים על פי גורמי הסיכון הזמינים. לפי קנה מידה זה, הקריטריונים העיקריים לחומרת דלקת ריאות הם גיל, פתולוגיה במקביל, שינויים בפרמטרים חיוניים. עם זאת, ספירת PSI דורשים מחקרים מעבדה נוספים, ניתוח גז של דם ורדיוגרפיה ריאות. ככל שיש יותר נקודות לחולה, כך גדל הסיכוי לפרוגנוזה לקויה. חולים המשתייכים למעמד החמישי, ככלל, סובלים מדלקת ריאות חמורה ודורשים טיפול אינטנסיבי.

דלקת ריאות 70 סולם מדד לחומרה של חולים עם דלקת ריאות שנרכשו על ידי הקהילה

מאפייני החולים	נקודות	מאפייני החולים	נקודות
גיל של גברים	גיל בשנים	קצב הנשימה> 30 לדקה	Map20
גיל הנשים	גיל בשנים פחות 10	לחץ דם <90 mm Hg	Map20
הישאר בבית אבות	10	טמפרטורת הגוף <36 ° C או> 40 ° C	+15
גידולים ממאירים	Map.30	המטוקריט <30%	Map.30
מחלות של הכבד	Map20	PH <7,35	Map.30
אי ספיקת לב	10	אוריאה> 11 mmol / l	Map20
מחלות לב וכלי דם	10	סרום של נתרן של דם <130 mq / L	Map20
מחלות כליות	10	המטוקריט <30%	10
סימפטומים מוחיים כלליים	Map.30	RAO 2 <60 מ"מ כספית	10
קצב הלב> 125 לדקה	10	תפליט פלאורלי	10

קטלניות של חולים עם דלקת ריאות שנרכשו על ידי הקהילה, בהתאם להערכת החולים על המדד מדד הסיכון לחלות בדלקת ריאות

שיעורי סיכון	ציון	תמותה,%	מקום הטיפול
אני	חולים מעל גיל 50, ללא מחלות במקביל ושינויים בסימנים חיוניים	0.1	אמבולטורי
II	<70	0.6	אמבולטורי
III	71-90	0.9	בית החולים
IV	91-130	9.3	בית החולים
אשר	> 130	27.0	בית החולים

מדד לרסן-65 מורכב מחמישה אינדיקטורים (ארבע מעבדה קלינית אחת), אשר הוכח יש דלקת ריאות פרוגנוסטיים פוטנציאל גבוהה בחולים מאושפזים. אינדיקטורים אלה משקפים גיל, ODN, וסימנים של אלח דם חמור או הלם ספטי. חולים עם 0-1 נקודות, המכונה סיכון מינימלי (תמותה 1.5%), בעוד אלה שיש להם 2 או 3-5 נקודות, את הסיכון למוות 9 ו 22%, בהתאמה. חולים עם 4-5 נקודות צריכים לקבל טיפול בתנאים של טיפול נמרץ. המדד הפשוט CRB-65 (ללא מדד אוריאה כאמת מידה לדירוג) הוא גם מאומת היטב ויש לו ערך מנבא גבוה. מדדים לרסן-65 ואת CRB-65 יש יתרונות בהשוואת PSI המדד מבוססים על חומרת CAP, ולא תחלואה נלווית כי ימנע נמוכה מדי של חומרת דלקת ריאות בחולים צעירים או פוטנציאל לטעויות בשל מחלות רקע לא מאובחנים, בנוסף, שלהם קל יותר לחשב.

לאחרונה, הוצע סולם חדש PS-CURXO-80, המבוסס על שמונה אינדיקטורים. על פי נתונים ראשוניים, סולם זה הוא מכשיר אמין יותר לקביעת אינדיקציות לאשפוז של חולים במחלקה לטיפול נמרץ מאשר קשקשים PSI ו- CURB-65.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

קפה והגדרה

סיווגים מודרניים מחלקים דלקת ריאות למספר קבוצות, בהתאם לתנאי הופעת המחלה:

• דלקת ריאות שנרכשה על ידי הקהילה (שנרכשה מחוץ למתקני בריאות)
• דלקת ריאות נוסקומאלית (בית חולים) (שנרכשה במוסדות רפואיים)
• שאיפת דלקת ריאות,
• דלקת ריאות אצל אנשים עם מצב חיסוני.

סיווג זה מוצדק על ידי גורמים סיבתיים שונים של דלקת ריאות וגישות שונות לבחירת טיפול אנטיביוטי.

כל דלקת ריאות מחוץ לבית יכולה להיות מחולקת לשלוש קבוצות על פי מידת החומרה:

• דלקת ריאות, אשר אינה דורשת אשפוז (חולים עם דלקת ריאות קלה יכול לקבל טיפול בהגדרות אשפוז, קטלני אינו עולה על 1-5%),
• דלקת ריאות, המחייבת אשפוז של חולים בבית החולים (חולים עם מחלות כרוניות ברקע ותסמינים קליניים חמורים, הסיכון לתמותה של חולים מאושפזים מגיע ל -12%),
• דלקת ריאות, המחייבת אשפוז של חולים במחלקה לטיפול נמרץ (מטופלים עם דלקת ריאות חמורה של הקהילה, קטלניות היא כ -40%).

לפיכך, דלקת ריאות חמורה שנרכשה על ידי הקהילה היא דלקת ריאות המאופיינת בסיכון גבוה למוות ודורשת טיפול בחולים במחלקה לטיפול נמרץ.

הסימנים העיקריים לדלקת ריאות נרכשת בקהילה, אשר קובעים את ההחלטה לשלוח את המטופל למחלקה לטיפול נמרץ:

• חוסר נשימה,
• אלח דם חמור או הלם ספטי,
• שכיחות של חדירות ריאתי לפי רדיוגרפיה בחזה.

האגודה האמריקנית לחקר החזה הציעה קריטריונים לדלקת ריאות נרכשת קשה, שינוי חדש בקריטריונים ניתן להלן (GOBA / ATB, 2007)

נוכחות של לפחות שלושה קריטריון קטן או אחד גדול מאשרת תחלואה חמור. דלקת ריאות, דהיינו דלקת ריאות, המחייבת אשפוז של חולה במחלקה לטיפול נמרץ.

[9],

קריטריונים לדלקת ריאות נרכשת בקהילה

קריטריונים קטנים שהוערכו באשפוז:

• קצב הנשימה> 30 לדקה,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 מ"מ. Gt; אמנות.
• multilobar חדירת (על פי החזה רנטגן),
• בלבול או דיסאוריינטציה,
• uremia (דם אוריאה חנקן> 20 מ"ג / ד"ל),
• לוקופניה (לוקיוציטים בדם <4000 ב 1 מ"מ ³ ) כתוצאה של זיהום,
• thrombocytopopenia (טסיות דם <100 מ"מ ³ ),
• היפותרמיה (טמפרטורת הגוף <36 ° C)
• לחץ דם סיסטולי <90 mmHg או לחץ דם דיאסטולי <60 mmHg), אם יש לתת פתרונות.

קריטריונים גדולים שהוערכו באשפוז או במהלך כל תקופת המחלה:

• הצורך אוורור מכני,
• הלם ספטי עם הצורך vasopressors.

קריטריונים פוטנציאליים אחרים כוללים היפוגליקמיה (בחולים ללא סוכרת), אלכוהוליזם, hyponatremia, חומצה מטבולית או רמות מוגברת של חלבון, שחמת הכבד, aspension.

[10], [11], [12], [13]

כיצד מזוהה דלקת ריאות חמורה?

התסמינים השכיחים ביותר של דלקת ריאות שנרכשו על ידי הקהילה הם:

• שיעול,
• ייצור של כיח,
• חום,
• קוצר נשימה,
• כאב בחזה,
• צמרמורות,
• hemoptysis.

תסמינים פחות שכיחים:

• כאב ראש,
• חולשה,
• מיאלגיה,
• ארתרלגיה,
• סינקופה,
• שלשול,
• בחילה,
• הקאות.

בדיקה גופנית חושפת חום, tachypnea, ציאנוזה, צפצופים, קהות של צליל הקשה, הגברת הקול להתעצבן וברונכופוני, סימנים של אפורציה pleural.

סימנים קלאסיים של דלקת ריאות פנאומוקוקלית:

• התפרצות פתאומית (24-48 שעות),
• חום גבוה,
• צמרמורות,
• כאב pleural,
• הפרדה של כיח חלוד,
• במהלך הבדיקה, הרפס labial נמצאים לעתים קרובות, סימנים של איחוד ריאתי קרפיטוס.

התמונה הקלינית של דלקת ריאות בחולים קשישים עשויה להיות שונה באופן משמעותי מזה של חולים צעירים. בחולים מעל גיל 75 שנים, חום ושיעול נעדרים ב -15% וב -40%, בהתאמה. לפעמים הסימנים היחידים של דלקת ריאות אצל חולים קשישים הם tachypnea, טכיקרדיה ותודעה מבולבלת (50-75% מהחולים).

רדיוגרפיה של החזה - "תקן הזהב" לאבחון דלקת ריאות. התסמונת של חותם לובאר לובאר (חדירות הומוגניות צפופה) עם ברונכוגרמות אוויר אופייני לדלקת ריאות הנגרמת על ידי חיידקים "טיפוסי". חדירת ביניים ביסטלית או דלקת ריטיקולונודלרית שכיחה יותר בדלקת ריאות הנגרמת על ידי מיקרואורגניזמים לא טיפוסיים. עם זאת, תמונה רנטגן, כמו נתונים קליניים, אינו מאפשר להקים באופן אמין את האטיולוגיה של דלקת ריאות.

ללא קשר לסוג הפתוגן, לרוב התהליך הדלקתי משפיע על האונות התחתונות של הריאות. ב דלקת ריאות pneumococcal, מסובך על ידי bacteremia, מעורבות תכופה יותר של כמה אונות נוכחות של אפורציה pleural הם נצפו בתהליך. ממצאים רדיוגרפיים אופייניים בדלקת ריאות staphylococcal, נגעים multidole, הרפס, pneumatology, pneumothorax ספונטני. עבור דלקת ריאות שנגרמה על ידי K. דלקת ריאות, מעורבות של אונות העליונות (לעתים קרובות יותר מימין) ואת הרס של parenchyma ריאתי עם היווצרות המורסות הם אופייניים יותר. היווצרות מורסה נצפתה גם pneumonias הנגרם אנאירוביים, פטריות, mycobacteria, וכמעט אף פעם לא מתרחשים עם דלקת ריאות הנגרמת על ידי S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, ג pneumoniae.

לעיתים רחוקות, צילומי רנטגן בחזה בחולים עם דלקת ריאות מקבלים תוצאות שליליות שווא:

• כאשר התייבשות חולים,
• עם נויטרופניה,
• עם דלקת ריאות pneumocystis,
• בשלבים המוקדמים של המחלה (עד 24 שעות מ התפתחות המחלה).

במקרים קשים, ניתן לבצע CT של החזה, כמו שיטה זו רגישה יותר.

שיטות מחקר מעבדה

בדיקות מעבדה ביחידה לטיפול נמרץ צריכות לכלול ניתוח גז של דם עורקי וספירת דם בסיסית. בדיקת דם כללית היא בדיקה אבחנה שגרתית בחולים עם דלקת ריאות. מספר הדם leukocytes יותר מ 15x10 ⁹ / l הוא טיעון חזק לטובת אופי חיידקי של דלקת ריאות (לעתים קרובות pneumococcal), אם כי הערכים הנמוכים אינם כוללים אופי חיידקי. כמה בדיקות ביוכימיות (אוריאה, גלוקוז, אלקטרוליטים, סמנים של תפקודי כבד) מבוצעות בדרך כלל על מנת להעריך את חומרת המחלה ולזהות פתולוגיה במקביל (אי ספיקת כליות או הכבד).

C- תגובתי חלבון לא ניתן להשתמש באבחנה דיפרנציאלית של דלקת ריאות חיידקית ולא חיידקית. רמתה מתואמת באופן חלש עם חומרתה. אבל הקורס הקליני של דלקת ריאות מתאים היטב לשינויים בריכוז של C- תגובתי חלבון C- תגובתי חלבון, IL-6 ו procalcitonin יש ערך פרוגנוסטי עצמאי.

בדיקה מיקרוביולוגית

מחקרים מיקרוביולוגיים יכולים לסייע בבחירת הטיפול, במיוחד בחולים הקשים ביותר. כל החולים עם דלקת ריאות חמורה המאושפזים במחלקה לטיפול נמרץ מומלץ לבצע את המחקרים המיקרוביולוגיים הבאים:

• מחקר של דם,
• Gram כתם תרבות כיח או חומר מהדרכי הנשימה התחתונה,
• ניתוח של נוזל pleural (אם בכלל),
• מחקר של אנטיגונלי שפעת ו S. אנטיגנים דלקת ריאות בשתן,
• מחקר של החומר מן החלקים התחתונים של מערכת הנשימה על ידי אימונופלורסנציה ישירה לזיהוי וירוס שפעת וירוס RS בחורף,
• בדיקה של החומר מן התחתונים הנשימה התחתונה על ידי PCR או תרבות לאיתור דלקת ריאות Mycoplasma, כלמידיה דלקת ריאות ו Legionella spp. עם זמינות של בדיקות אמינות,
• בדיקות סרולוגיות על הלגיונלה. ו פתוגנים לא טיפוסי בתחילה בדינמיקה בהעדר אבחון PCR.

מחקר מיקרוביולוגי של דם (דם נלקח משני אתרים) צריך להתבצע לפני כל טיפול אנטיביוטי מוקדם ככל האפשר. בסך הכל, תרבות חיובית של דם מזוהה 4-18% מהמקרים, עם הפתוגן העיקרי להיות ש דלקת ריאות.

דגימת כיח המתקבל על ידי שיעול עמוק נחשב מתאים לניתוח. בחולים הנמצאים על אוורור מלאכותי, נעשה שימוש בשאיפה tracheobronchial לבדיקה בקטריולוגית. תוצאות שליליות של גידולים בעת שימוש בשיטות אלה מתקבלים 30-65% מכלל המקרים. בעיות מסוימות קשורות לעובדה כי 10-30% מהחולים עם דלקת ריאות אין כיח, ועד 15-30% מהחולים כבר קיבלו אנטיביוטיקה לפני נטילת כיח לניתוח.

כמו שיטות מפורשות של אבחון מיקרוביולוגי, שיטות לאיתור אנטיגנים של מיקרואורגניזמים בשתן משמשים. נכון לעכשיו בדיקות זמינות עבור זיהוי של אנטיגנים של ס pneumoniae ו הלגיונלה pneumophila serogroup 1 (אחראי 80% מכלל המקרים של דלקת הלגיונלה), רגישות השיטות של 50-84% וסגוליים של - יותר מ 90%.

כשיטה מהירה לבידוד של מיקרואורגניזמים מסוימים (Chlamydophila, Mycoplasma ו Legionella) מתוך כיח ו לשאוב, שיטת ה- PCR ניתן להשתמש. עם זאת, שיטה זו עדיין מתוקן היטב, ופרשנות התוצאות יכול להיות קשה.

שיטות סרולוגיות לא עוזרים בהערכה הראשונית של הגורם האטיולוגי של דלקת ריאות, והם בדרך כלל לא מומלץ לשימוש שגרתי. הם יכולים להיות בעלי חשיבות רבה לניתוח רטרוספקטיבי. בדיקות סרולוגיות נעשות בדרך כלל על מנת לזהות חיידקים לא טיפוסיים וכוללות הערכה של רמת נוגדנים IgG ב sera מזווג (במרווחים של 2-4 שבועות). עלייה של titer של hemagglutinins קר יותר מ 1 64 הוא נצפה ב 30-60% מהמקרים בחולים עם זיהום דלקת ריאות. עם זאת, בדיקה זו הופכת חיובית רק שבוע לאחר תחילת המחלה. כדי להשיג את titer אבחון של IgM ל M דלקת ריאות, זה הכרחי גם על שבוע, ועל להגיע titer אבחון של IgM ל C. Pneumoniae - כשלושה שבועות. איתור של tig אחד IgG כדי לגיונלה spp. יותר מ 1 256 נחשבים מספיק כדי לזהות זיהום ליתיונלוזיס חריפה, אבל הרגישות של השיטה היא רק 15%.

חוסר ניתוח של כיח ו לשאוב - זיהום של הדגימה עם microflora של oophophnx. להתגבר על חסרון זה הן שיטות כמו שאיפה transtracheal, שאיפה transthoracic עם מחט דקה וברונכוסקופיה עם יישום של ביופסיית צחצוח מוגן BAL. שתי השיטות הראשונות הן למעשה לא בשימוש בפועל, שכן הם די טראומטי מלווה בפיתוח של תופעות לוואי. שיטות ברונכוסקופיות משמשות בעיקר בחולים עם דלקת ריאות בבית החולים, עם דלקת ריאות רכשה הקהילה בשימוש רק בחולים קשים. בעת ביצוע ביופסיה מוגן ביופסיה, מספר המושבות להרכיב יחידות ב 1 מ"ל הוא יותר מ 10 ³, במקרה של BAL, יותר מ 10 ⁴ נחשבים tetre אבחון של חיידקים לאבחון של דלקת ריאות .

מיקרוביולוגיה של דלקת ריאות שנרכשה על ידי הקהילה

זיהוי מיקרוביולוגי של הפתוגן אפשרי רק ב 40-60% מכלל המקרים של pneumonias כל. המבנה של הסוכנים הסיבתיים של EP, המבוסס על תוצאות מחקרים פרוספקטיביים שנערכו באירופה, מוצג להלן.

אטיולוגיה של דלקת ריאות שנרכשה על ידי הקהילה

דלקת ריאות, שבה אין צורך לאשפז חולה	דלקת ריאות, המחייבת אשפוז בבית חולים	דלקת ריאות, הדורשת אשפוז במחלקה לטיפול נמרץ
סטרפטוקוקוס דלקת ריאות	סטרפטוקוקוס דלקת ריאות	סטרפטוקוקוס דלקת ריאות
מיקופלאסמה דלקת ריאות	מיקופלאסמה דלקת ריאות	סטפילוקוקוס אאורוס
שפעת ההמופילוס	כלמיידופילה דלקת ריאות	לגיונלה
כלמיידופילה דלקת ריאות	שפעת ההמופילוס	חיידקי גראם שליליים
וירוסים (א)	לגיונלה
	Anaerobes (עם שאיפה)
	וירוסים (א)

הערה A - שפעת A ו- B וירוסים, adenoviruses, נגיף syncytial הנשימה, וירוס parainfluenza.

Pneumoniae סטרפטוקוקוס - גורם הסיבתי העיקרי של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה חמורה (כ 22%), והיווה עד שני שלישים מכלל גורם לדלקת ריאות עם בקטרמיה Staphylococcus aureus, pneumophila הלגיונלה ו גראם שלילי חיידקים (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, וכו ') גם לשחק תפקיד משמעותי בהיווצרות כבדה הקהילה רכשה דלקת ריאות. זיהומים spp הלגיונלה נמצאים בעיקר באזורים בעלי אקלים חם (מדינות הים התיכון) ולעתים נדירות - במדינות הנורדיות. התפקיד של מיקרואורגניזמים אנאירוביים העליות הקטנות אך משמעותיות pneumonias בראשית ב ריאות שאיפה - עד 50% מכלל גורם לזיהומים ויראליים אחראים על 5% של pneumonias הכבד. במקרה זה, את החשיבות העיקרית היא נגיף שפעת, פחות - וירוסים parainfluenza, אדנו-וירוסים, וירוס סינסיציאלי הנשימה. דלקת ריאות נגיפית מאופיינת התרחשות עונתית בעיקר בסתיו ובחורף.

לדעת את הגורמים האפידמיולוגיים ואת המצב הגיאוגרפי יכול לעזור בהנחה הגורם האטיולוגי של דלקת ריאות רכשה הקהילה.

גורמי סיכון להתפתחות דלקת ריאות הנרכשת על ידי הקהילה של האטיולוגיה הידועה

גורמי סיכון	פתוגנים
COPD ו / או ברונכוציטוזה	המופילוס שפעת, אנטרובקטריית גראם שלילי, Pseudomonas aeruginosa
אשפוז לאחרונה	גראם שלילי אנטרובקטרייה, Pseudomonas aeruginosa
טיפול לאחרונה עם אנטיביוטיקה	גראם שלילי אנטרובקטרייה, Pseudomonas aeruginosa
שאיפה קטנה	זיהום מעורב, אנאירוב
שאיפה מאסיבית	גראם שלילי- enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa, anaerobes
שפעת	Staphylococcus aureus, סטרפטוקוקוס דלקת ריאות, המופילוס אינפלואנזה
מגע עם הבקר	קוקסיילה
מגע עם ציפורים	כלמידיה
שימוש בסמים תוך ורידיים	Staphylococcus aureus (מתיקילין רגיש או מתיקילין עמיד)
טיולים אחרונים לחוף הים התיכון	לגיונלה
נסיעות אחרונות למזרח התיכון או לדרום ארצות הברית	Histoplasma cAPSulatum
טיפול ארוך טווח עם glucocorticoids	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

חלקם של זנים של ד דלקת ריאות עמיד בפניצילין בכמה מדינות עולה על 60%. על פי מחקרים רוסים, את השכיחות של בידודים פנאומוקוק עמידה לפניצילין, אינו עולה על 10% של התנגדות pneumococci כדי macrolides ברוסית גם נמוכה (6-9%), אך באותו הזמן עמידות גבוהה מאוד כדי טטרציקלין ושיתוף trimoxazole (30 ו 41% בהתאמה).

גורמי סיכון להתפתחות עמידות פנאומוקוקלית לאנטיביוטיקה:

• גיל החולים מעל 65 שנים,
• להישאר בבתי אבות,
• טיפול באנטיביוטיקה β-lactam במשך 3 החודשים האחרונים,
• אלכוהוליזם,
• מחלות מרובות.

רמת aminopenicillins אינפלואנזה התנגדות המופילוס במדינה שלנו היא גם קטנה ואינה עולה על 5%, אבל על 30% של זני H. אינפלואנזה אינם רגישים לשתף trimoxazole.

טיפול בדלקת ריאות נרכשת בקהילה

מטרות הטיפול

חיסול הפתוגן, פתרון התדמית הקלינית של דלקת ריאות שנרכשה על ידי הקהילה, מתן חילופי גז נאותים, טיפול ומניעת סיבוכים.

טיפול אנטיביוטי

הטיפול הראשוני צריך להיות אמפירי. ההתפתחות המהירה של טיפול אנטיביוטי נאות היא המפתח לטיפול מוצלח. יש להתחיל את הטיפול תוך 4 - 4 שעות לאחר אשפוזו של החולה בבית החולים ובתוך שעה מרגע הכניסה ליחידה לטיפול נמרץ.

הבחירה הראשונית בהכנת האנטי-מיקרוביאלית מתבצעת באופן אמפירי (כלומר, עד לקבלת תוצאות המחקר המיקרוביולוגי), שכן:

• לפחות בחצי מהמקרים, לא ניתן לזהות את המיקרואורגניזם האחראי גם בעזרת שיטות המחקר המודרניות האחרונות, ושיטות המיקרוביולוגיה הקיימות הן לא ספציפיות ולא רגישות,
• כל עיכוב בטיפול אטיוטירופי של דלקת ריאות מלווה בסיכון מוגבר לסיבוכים וקטלניות של דלקת ריאות, בעוד שהטיפול האמפירי הנבחר בזמן הנכון יכול לשפר את תוצאות המחלה,
• הערכה של התמונה הקלינית, שינויים רדיולוגיים, מחלות כרוכות, גורמי סיכון וחומרת דלקת ריאות ברוב המקרים מאפשר לנו לקבל את ההחלטה הנכונה על הבחירה של טיפול הולם.

דרישת חובה היא הלימות של טיפול אנטיביוטי ראשוני, מכיוון שתוצאות שליליות קשורות לעיתים קרובות עם מרשם אנטיביוטי בלתי הולם.הטיפול האנטי-בקטריאלי אמפירי צריך לשקול:

• הספקטרום הסביר ביותר של פתוגנים בהתאם לחומרת דלקת ריאות וגורמי סיכון נוספים,
• המאפיינים המקומיים של עמידות אנטיבקטריאלית,
• סובלנות ורעילות של אנטיביוטיקה עבור מטופל מסוים.

בשנת דלקת ריאות חמורה כמו שילוב שנקבעו טיפול ראשוני של צפלוספורין הדור השלישי (או אמוקסיצילין בשילוב עם חומצה clavulanic) ו macrolides. על פי מחקרים רטרוספקטיביים מספר, משטר כזה עלול להיות מלווה בירידה בשיעורי תמותה, אשר מוסברת לא רק את הפעילות של שילובי תרופות כדי מיקרואורגניזמים טיפוסי ולא טיפוסי, אלא גם את היכולת להפחית השפעה מעודדת דלקת של macrolides מוצרים חיידקי. משטר אלטרנטיבי הוא שילוב של הדור השלישי cephalosporins ו fluoroquinolones הנשימה. אם אתה חושד זיהום עם Legionella spp. Reefampicin Parenteral מתווסף ההכנות האלה.

זה חיוני כי זה דורש טיפול אנטיביוטי אמפירי ראשוני שונה עבור חולים עם דלקת ריאות הנרכשת בקהילה חמורה זיהוי גרם בגורמי הסיכון enterobacteria ו / או פ aeruginosa. על פי מחקר אחד, בנוכחות שלושה מגורמי הארבעה הסיכון (COPD / bronchiectasis, אשפוז אחרון, טיפול אנטיביוטי האחרון ואת השאיפה המשוערת) משמעו סיכון חמישים אחוז של זיהום על ידי enterobacteria גראם שלילי ו פ aeruginosa. פ aeruginosa זיהום צריך לזכור בחולים שטופלו באופן רציף עם טיפול בסטרואידים (> 10 מ"ג פרדניזון ליום), כמו גם מכל חולי עישון עם דלקת ריאות מתקדמת במהירות.

טיפול אנטי-מיקרוביאלי אמפיריים של חולים עם דלקת ריאות הנרכשת בקהילה עם סיכון גבוה עבור P. Aeruginosa לכלול צפלוספורין הדור השלישי עם פעילות antipseudomonal (ceftazidime, cefepime) או קרבפנם (אימיפנם, meropenem) בשילוב עם ciprofloxacin או אמינוגליקוזידים.

משטרי טיפול מומלצים לחולים עם דלקת ריאות נרכשת קשה

אין גורמי סיכון לזיהום P aeruginosa	Cefotaxime ב / או ceftriaxone ב / או אמוקסיצילין עם kislotoy klavulanovoy ב / ב ו macrolide ב / ב (azithromycin או clarithromycin) cefotaxime ב / או ceftriaxone ב / או אמוקסיצילין עם klavulanovoy kislotoy ב / ב ו respiratornыy ftorhinolon ב / ב (moxifloxacin או levofloxacin)
גורמי סיכון לזיהום אצל P Aeruginosa	Antipseudomonal-לקטם בטא / ב (ceftazidime או cefepime או piperacillin / tazobactam או אימיפנם או meropenem) ו fluoroquinolone / ב (ciprofloxacin או levofloxacin) בטא לקטם / v antipseudomonal (ראה לעיל) ו aminoglycoside ב / עם azithromycin בטא antipseudomonal -lactam / נ (ראה לעיל) ו aminoglycoside ב / עם fluoroquinolone הנשימה / ב (levofloxacin או moxifloxacin)

עבור דלקת ריאות חמורה השאיפה בראשית חשד שנקבעו אמוקסיצילין עם חומצה clavulanic, cefoperazone עם sulbactam, ticarcillin חומצה clavulanic, piperacillin / tazobactam, קרבפנם (meropenem, אימיפנם). שילובים של פתוגנים שונים ניתן למצוא 5-38% מהחולים, אך השפעתם על התוצאה של המחלה וטרם הוקמו.

יחד עם זאת, חולים עם דלקת ריאות נרכשת על ידי הקהילה צריכים לשאוף לחדד את האבחנה האטיולוגית, שכן גישה כזו עשויה להשפיע על תוצאות המחלה. היתרונות של טיפול "כיווני" מורידים את מספר התרופות שנקבעו, מפחיתים את עלות הטיפול, מפחיתים את מספר תופעות הלוואי של הטיפול ומפחיתים את פוטנציאל הבחירה של זנים עמידים של מיקרואורגניזמים. כאשר פתוגנים ספציפיים מבודדים, הטיפול המתאים מבוצע.

טיפול מומלץ לזיהוי פתוגנים ספציפיים

סוכן מקביל	טיפול מומלץ
עמידות בינונית של דלקת ריאות Streptococcus <2 mg / dL	מינון גבוה של amoxicillin, הדור השלישי של cephalosporins, fluoroquinolones הנשימה
עמידות גבוהה של דלקת ריאות Streptococcus> 2 mg / dL	הנשימה fluoroquinolones, vancomycin, linezolid
Methicillin רגישים Staphylococcus אוראוס	הדור השני cephalosporins, clindamycin, fluoroquinolones הנשימה
Methicillin עמיד סטפילוקוקוס אוראוס	Vancomycin, אולי rifampicin, linezolid
שפעת האמפילצין עמידות למומפילוס	Amoxicillin / clavulanate ו amoxicillin / sulbactam, גורמות תרופות הנשימה
מיקופלאסמה דלקת ריאות	מקולרידים, פלואורוקוינולונים נשימתיים, דוקסיציקלין
כלמידיה דלקת ריאות	מקולרידים, פלואורוקוינולונים נשימתיים, דוקסיציקלין
לגיונלה	פלואורוקוינולונים נשימתיים, מקולרידים, אולי ריפמפיצין, אזיתרומיצין
קוקסיילה	מקולרידים, פלואורוקוינולונים נשימתיים
Enterobactenaceae	הדור השלישי cephalosporins, carbopenems (תרופות בחירה במקרה של beta-lactamase המפיקים של הספקטרום המורחב), בטא מוגן מעכבי בטא, fluoroquinolones
Pseudomonas aeruginosa	Antisignagic beta-lactam ו ciprofloxacin או lefofloxacin
Acmetobacter baumannu	הדור השלישי cephalosporins ו aminoglycosides
הבורא	Carbopenems, ceftazidime, fluoroquinolones, שיתוף trimoxosol
Anaerobes (עם שאיפה)	מעכבי בטא מוגנים מעכבים, קלינדמיצין, קרבופנים

התשובה לטיפול אנטי מיקרוביאלי תלויה בתגובה החיסונית של האורגניזם, חומרת המחלה, הפתוגן הסיבתי, אורך דלקת ריאות בהתאם לתמונה הרדיוגרפית. תגובה סובייקטיבית לטיפול אנטיביוטי נצפית בדרך כלל תוך 1-3 ימים מתחילת הטיפול. התגובה האובייקטיבית כוללת הערכה של חום, תסמינים קליניים, אינדיקטורים מעבדה ושינויים רדיוגרפיים.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

קריטריונים לייצוב של חולה עם דלקת ריאות רכשה הקהילה

• טמפרטורת הגוף <37.8 ° C,
• הדופק <100 לדקה,
• CHDD <24 לדקה,
• לחץ דם סיסטולי> 90 מ"מ כספית,
• Sao ₂ > 90% או Pa02> 90 מ"מ כספית,
• היכולת לקבל נוזלים ומזון לכל מערכת הפעלה,
• מצב נפשי רגיל

עם ייצוב של המצב הקליני, ניתן לעבור מתרופות תוך ורידיות לתרופות אנטי מיקרוביאליות דרך הפה. גישה זו מוגדרת כטיפול "בשלבים", אם נעשה שימוש באנטיביוטיקה זהה, או כטיפול "רציף" אם מחליפים אנטיביוטיקה תוך ורידי בתרופה אוראלית אחרת. השימוש בטיפול בשלבים או ברצף יכול להפחית באופן משמעותי את עלות הטיפול ולקצר את משך השהות של החולים בבית החולים. אנטיביוטיקה אוראלית עם טיפול רציף צריכה להיות זמינות ביולוגית גבוהה.

משך הטיפול באנטיביוטיקה לדלקת ריאות נרכשת בקהילה הוא בדרך כלל לא פחות מ -10 ימים. עבור דלקת ריאות הנגרמת על ידי פתוגנים תאיים, למשל Legionella spp, הטיפול צריך להיות נמשך לפחות 14 ימים. בנוסף, מומלץ טיפול ארוך יותר של טיפול אנטי-מיקרוביאלי (14-21 ימים) בחולים עם AE הנגרמים על ידי חיידקי S Aureus ו- Gram.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

טיפול בהפרעות מערכתיות

Antibacterials - הבסיס של טיפול עבור חולים עם דלקת ריאות, אבל במצב של חולים עם דלקת ריאות חמורות הוא טיפול חשוב מאוד למניעת סיבוכים של דלקת ריאות (כשל נשימתי, הלם ספטי, וכו ').

היפוקסיה מתונה (S O ₂ 80-89%) תחת מאמץ נשימתי מספיק מצבו של החולה, התודעה הציל והדינמיקה הפוכה מהירה של הזיהום הוא תיקון אפשרי של חמצן hypoxemia בשאיפה ידי מסכה האף פשוט (FiO ₂ 45-50%) או מסכות עם שק האוכל (FI02 75-90%).

אינדיקציות וגישות לאוורור מכני בדלקת ריאות נרכשת בקהילה, ללא א-סימטריה משמעותית בין הריאות, אינן נבדלות באופן מובהק מהטקטיקות של טיפול בחולים עם ARDS.

אלטרנטיבי לתמיכה נשימתית מסורתית - NVL עם מסכות פנים. על פי אחד המחקרים, NVL יכול לשפר את חילופי הגז ב 75% מהחולים ולמנוע אינטובציה של קנה הנשימה ב 60% מהחולים עם דלקת ריאות רכשה הקהילה. השפעה חיובית טובה של NVL מושגת בחולים עם COPD הסובלים מדלקת ריאות נרכשת קשה. הצורך בשימוש ב- NVP בחולים עם פתולוגיות אחרות, הוא שנוי במחלוקת. העקרונות של אוורור לא פולשני זהים לכל המצבים האחרים.

אינדיקציות לאוורור ריאתי לא פולשני בדלקת ריאות נרכשת בקהילה:

• קוצר נשימה בולט במנוחה, CRP> 30 לדקה,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 מ"מ כספית,
• פאקו ₂ > 50 מ"מ כספית או pH <7,3.

השימוש ב- NVP בדלקת ריאות נרכשת קשה בחולים עם מחלת COPD רקע, בתנאי שיש ניקוז טוב של דרכי הנשימה ובשלבים המוקדמים של פיתוח של ODN.

קושי מיוחד מיוצג על ידי הבעיה של ביצוע סיוע אוורור לחולים עם ODN על רקע של פגיעה חד צדדית (אסימטרי) ריאה. מספר גישות הוצעו כדי לשפר את החמצון בחולה עם דלקת ריאות חד צדדית:

• שימוש בתרופות פרמקולוגיות (אלמיטין, תחמוצת חנקן בשאיפה)
• תקופתית נותן למטופל עמדה בצד בריא,
• אוורור נפרד של הריאות, תוך התחשבות בציות שונים ובצרכים שונים של PEEP בריאה בריאה "חולה".

אינדיקציות לאוורור עצמאי (נפרד):

• hypoxemia, עקשן גבוה FiO ₂ ו PEEP,
• PEP- המושרה הידרדרות של חמצון עלייה בשבר של זרימת דם shont,
• אינפלציה של הריאות הפגועות והתפתחות התמוטטות הריאות הפגועות,
• הידרדרות משמעותית של המודינמיקה בתגובה לשימוש PEEP.

סוג זה של אוורור לאפשר שימוש סלקטיבי של PEEP רק ריאות מושפעות, ובכך להפחית את הסיכון לפתח הפרעות ברוטראומה והמודינמיקה. בעת ביצוע אוורור עצמאי, צינורות אינטובציה עם שני ערוצים ושני חפתים מתנפחים משמשים.

חולים עם אלח דם חמור והלם ספטי בתוך פתרונות מנוהלים טיפול צעד ראשון כדי למלא את נפח הנוזל במחזור (רוב קולואידים). במקרים מסוימים, ניהול של פתרונות עשוי להיות מספיק כדי לתקן הפרעות במחזור הדם. כאשר הם אינם יעילים, לרשום ווסופרסורים. האפקטיביות של גלוקוקורטיקואידים בדלקת ריאות נרכשת על ידי הקהילה טרם הוכחה. By "עקשן" הלם ספטי, במקרים של אי ספיקת יותרת הכליה חשד (בחולים עם גלוקוקורטיקואידים הקבלה הקודמת) שימוש אפשרי של מינונים נמוכים של גלוקוקורטיקואידים (הידרוקורטיזון 100 מ"ג 3 פעמים ביום למשך 5-10 ימים).

על ההמלצות החדשות לטיפול בחולים חמורים עם דלקת ריאות שנרכשה עם הקהילה עם ספטי ספקטיק לכלול את השימוש של חלבון המופעל C-drotrekogin אלפא. התרופה מומלצת בחולים עם הלם ספטי עם ציון כולל של ציון APACHE II מעל 25. הירידה הגדולה ביותר לתמותה בעת שימוש אלפא drotrecogin ציין בחולים עם CAP החמור הנגרם על ידי S. Pneumoniae. מלבד חומרת המטופל על ידי Apache השנייה, אינדיקציה מתאימה אלפא drotrecogin בחולים עם דלקת ריאות הנרכשת בקהילה חמורה או הלם ספטי היא הנוכחות של כשל של לפחות שתי מערכות איברים.

LMWH טיפול מניעתי (enoxaparin נתרן 40 מ"ג / יום סידן nadroparin, או 0.4-0.6 מ"ל / יום) בחולים עם תרומבואמבוליים ODN מפחית את התדירות 15 ל -5.5%, ומונע סיבוכים תסחיפי

עם דלקת ריאות שנרכשה על ידי הקהילה, השימוש בסמים כמו ניסטטין, NSAIDs, antihistamines אינו מצוין.

מהי התחזית לדלקת ריאות נרכשת בקהילה?

תמותת חולים עם דלקת ריאות חמורה שנרכשה בבית החולים באשפוז במחלקה לטיפול נמרץ גבוהה (22% -54%). במחקרים פרוספקטיביים על הפרוגנוזה של חולים עם דלקת ריאות נרכשת קשה, הפרמטרים העיקריים הקשורים פרוגנוזה שלילי היו:

• גיל מעל 70 שנים,
• ביצוע אוורור מכני,
• דלקת ריאות דו-צדדית,
• חיידקים,
• אלח דם
• את הצורך תמיכה inotropic,
• חוסר יעילות הטיפול באנטיביוטיקה,
• זיהום של פ aeruginosa.

כלי טוב לניבוי במהלך CAP הפך תוקף המדדים PSI, לרסן-65 ו CRB-65. בנוסף, כמה אלגוריתמים פשוטים גם מאפשרים לזהות חולים עם דלקת ריאות הנרכשת בקהילה חמורה, עם סיכון מוגבר לתמותה, למשל, הנוכחות של שתיים מתוך השלושה הפרמטרים (קצב לב> 90 לדקה, BP _syst <80 מ"מ כספי, ו LDH> 260 IU / L) מגדיל את הסיכון למוות של חולים שש פעמים לעומת חולים ללא סימפטומים אלה.

גורם סיבתי משפיע גם על הפרוגנוזה של תמותת החולים גדל באופן משמעותי בעת גילוי מיקרואורגניזמים כאלה כמו ד דלקת ריאות, Legionella spp., קלבסיאלה דלקת ריאות, פ aeruginosa.