אי ספיקת איברים מרובים

לראשונה, כרוני איברים מרובים תוארו בחולים כירורגיים; מאוחר יותר הוא היה מבודד בתסמונת נפרדת (Baue A., 1975, 1980). לדעת VA Gologorgsky ועמיתים לעבודה. (1985), AV Konycheva (1988), J. Zahringer et al. (1985), כשל איברים מרובים יכולים להיחשב ככישלון של תגובת הסתגלות איבר ושינויים לא ספציפיים הנובעים זה מוצג הפרעות אחידות ללא קשר שלהם קוראים גורם האטיולוגי ואת תהליך פתולוגי.

[1], [2], [3]

כיצד מתפתח כישלון רב-איברים?

כשל איברים מרובים מלווה בהפרעות מטבוליות משמעותיות.

הקטבוליזם של חלבונים בשרירים (או "אוטוקניבליזם") בולט במיוחד בשלב הטרמינלי של המחלה. זאת בשל הפרה של לרשות מצעים אנרגיה קונבנציונלית - פחמימות ושומנים בחולים במצב קריטי להיווצרות מחסור באנרגיה בלתי הפיך בהתפתחות proteinzavisimogo במטבוליזם האנרגיה, אשר מבוססת על הפעלת proteolysis ואת קריסת חלבונים מבניים של איברים חיוניים, רקמות שריר.

חומרים המופרשים על ידי חיידקים מופעל ורעלים ויראלי, מקרופאגים, תאי פיטום, לויקוציטים (לאוקוטריאנים, אנזימים ליזוזומלית, רדיקלים, בב שונים) מסוגלים גרימת נזק לתאים ורקמות. מקום מיוחד הפתוגנזה של אי ספיקה פוליאורגנית ניתנת חמצון חופשי רדיקלי, אחד המנגנונים האוניברסליים של נזק לתאים.

נצבר חומר על התפקיד המוביל של הפרעות במערכת החיסונית ותהליכי ספיגה כשל איברים מרובים, וכן בקרב סוכנים בעלי חשיבות בסיסית ספסיס הם חיידקים גרם שליליים חודר ממערכת העיכול בחולים עם דם ואיברים, ועל כן הציע כי מערכת העיכול היא סוג של כישלון גנרטור multiorgan.

תכונות של התפתחות של כישלון איברים מרובים

תכונות כלליות של חולים במצב קריטי - זיהום, טראומה, דלקת, היפופרפוזיה של הרקמה ו hypermetabolism סיכום - התפתחות של כישלון רב איברים.

כל טראומה מובילה להתפתחות תהליכים פתופיזיולוגיים רב-מוקדיים. מתווכים תופסים מקום מוביל במקור הנזק התאי באיברים ורקמות. שחרורם תלוי בחומרת הפציעה וההלם, הפעלתם של מפלים שונים של מתווכים במהלך פציעות פוסט-טראומטיות (פוסט-אופרטיביות). מידת הנזק המתרחשת במהלך 24 השעות הראשונות לאחר הטראומה משפיעה על התוצאה של אי ספיקת איברים מרובים. מתווכים דלקתיים - אינדיקטורים לפגיעה באיברים - משמשים לחידוד הפרוגנוזה.

במקרה של כשל איברים מרובים, החשיבות העיקרית היא:

• רעלנים חיידקים,
• מתווכים של דלקת,
• נזק לאנדותל,
• הפרעה של הומאוסטזיס,
• נזק microcirculation.

כתוצאה של היפוקסיה ו reperfusion, צבירה נויטרופילי הדבקה להתרחש, יחד עם ההפעלה של האנדותל. נויטרופילים משתמשים במתווכים שלהם ברדיקלים של חמצן, מיאלופרוקסידאז, היפוכלוריט, פרוטאזות. כולם הורסים את קרום התא באיברים ורקמות ומחריפים את חוסר חמצן הרקמה.

בשלב הראשוני של פציעה והלם הוא הפעלה של מערכת המשלים, קרישה, פירוק פיברין, מערכת kallikrein-kinin. פגיעה ברקמות מפעיל השלמה על ידי הנתיב החלופי, ואת החיידקים - מקלאסיקות ואלטרנטיביות. השלמה הופעל משפר ייצור של ציטוקינים מעודדי דלקת [TNF, IL-1, הגורם להפעלת-טסיות (PAF)] מקרופאגים. מורכבות ההתקפה ממברנה של השלמה (C5b-C9) הוא ייצור של PGE2, thromboxane ו leukotriene מתווכים דלקתיים משניים. הריכוז של SCAs ו C5b-C9 ביום הראשון לאחר הפציעה הוא גבוה יותר בחולים אלה עם אי ספיקת איברים מרובות מפתחת. שחרור של רדיקלים ו פרוטאזות חינם היסטמין מורכבים C5b-C9, תרומבין גורמת לעלייה בביטוי של פ'ו- L-selectin הידבקות מוגברת של נויטרופילים האנדותל אשר תורמת לגידול נוסף של נזק לרקמות מחריפה את חומרת אי ספיקת איברים.

בשלב הראשוני של טראומה קשה, מספר רב של תאים מופעלים אשר synthesize neurotransmitters שפועלים רעילים על רקמות. התוצאה של פעולת המתווכים היא תגובה דלקתית מערכתית. במקרים רבים, דלקת מערכתית מובילה היפוקסיה ופגיעה בתפקוד האיברים עם התפתחות של אי ספיקת איברים מרובים. היפוקסיה ו reperfusion נזק לגרום נמק של enterocytes ולהגדיל את חדירות של דופן המעי. בשנת המעי הקטן וגדול (בשלבים המוקדמים של הלם) מתרחש טרנסלוקציה של חיידקים ורעלנים שלהם חלל המעי אל זרם הדם. היפוקסיה של דופן המעיים מובילה להפעלת רקמות לימפואדיות הקשורות למעי. במחזור המערכתי מקבל מספר רב של מתווכים הדלקתיים (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, ליזוזים, היסטמין, difenziny) גרימה אי ספיקה של כלי דם. הסיבה העיקרית שלו נחשבת תחמוצת חנקן (NO). הגידול בייצור NO מתרחשת עם היפוקסיה עקב אינדוקציה של NO synthase הריאות, הכבד, הטחול והמעיים. מקום חשוב בוויסות זרימת הדם של איברים מתרחש על ידי מערכת רנין אנגיוטנסין. אנגיוטנסין II הוא מתווך שמגביר את ההתנגדות הכוללת של כלי דם ומקטין את זרימת הדם mesenteric. יש מתאם חיובי בין התוכן של phospholipase A2 (PLA2), התפתחות ARDS וקטלניות. נזק איסכמי לרירית המעיים בהלם מלווה טרנסלוקציה של חיידקים ומעלה PLA2. רירית המעיים מכילה כמות גדולה של PLA2, אשר hyperactivated על ידי איבר hypoperusion. תחת פעולה של lizifosfolipidy שומנים מסונתז PLA2 מעודדי דלקת (מבשרי PAF) ו החומצה הארכידונית (המצע לסינתזה של איקוזנואידים) תוצאה - האצת תהליכי הגברה של נזק לרקמות.

כבר בשלבים המוקדמים של מערכת קרישה מעורב פתוגנזה של כישלון איברים מרובים. הפעלת ההיווצרות החיצונית והפנימית של תרומבין, אשר מגרה את הביטוי של P-selectin על תאי אנדותל, הופכת פיברינוגן לתוך מונומר הפיברין, ומקדמת את ההיווצרות ממנו בתצהיר פקיק של הפיברין לומן של alveoli, הגידול חדיר כלי דם ועל extravasation של חלבוני פלזמה במרחב הבין של ריאות לרקמות מובילות פיתוח של ARDS. הפעלת קרישת דרך המסלול החיצוני מתרחשת בהשתתפות גורמי רקמה וקרישת VII. גורם רקמות נמצא ברקמות רבות, כולל המוח, האנדותל, מקרופאגים, alveoli ריאתי interstitium. בתצהיר של הפיברין, יחד עם העיכוב של פעילות Fibrinolytic (הגדלת הריכוז של מעכבי מפעיל פלסמינוגן), ונחשב הגורם תמט ריאות, אוורור יחס הפרעות (טפטוף) ניזק מורפולוגיים המבנים המכתשית של הריאה. Hypercoagulation תורמת להתפתחות קרישה תוך-כלית מפושטת, בתצהיר הפיברין בקו מפחית את זרימת הדם לרקמות כלי הדם ומאיץ את הפיתוח של כשל איברים מרובים. פעילות procoagulant גבוהה מאפיינת חולים עם טראומה אלח דם, מה שגורם נזק בתפקוד האיבר מעגל מתווך, במיוחד לאור CFA - מתווך רעילים, המובילים להתפתחות אי ספיקת איברים מרובים עקב חדירות כלי הדם מוגברת.

הפעלת מערכת קרישת הדם ומעכבת הפיברינוליזה גורמת להפרעה חדה של איברים. ההיבטים השליליים של תופעה זו מתוקנים בעזרת חלבון מופעל C. יש לה השפעה אנטי דלקתית, נוגדת קרישה ואבריבריוליטית. הופעל חלבון C מבצעת גורמי קרישה השפלה Va ו וילה, מה שמוביל תהליך צמצום פקיק עיכוב סינתזה תרומבין ידי עיכוב מעכב מפעיל פלסמינוגן של הפעלת פירוק פיברין. הפעולה של חלבון מופעל C מוביל לשימור של תפקודי האנדותל עקב ירידה באינטראקציה של לויקוציטים ו selectins על האנדותל. הסינתזה של ציטוקינים (בעיקר TNF) על ידי מונוציטים פוחתת. האנדותל מוגן מפני אפופטוזיס. חלבון מופעל C יש השפעה אנטי דלקתית על נויטרופילים ותאי אנדותל.

בחולים במצב קריטי (בשל מחסור חיסוני חמור), מוגברת רגישות לזיהום. יש מתאם בין מצבו הקשה של המטופל לבין התפתחות סיבוכים מדביקים כלליים. המצב הקריטי של המטופל תמיד, מסיבות אובייקטיביות, מלווה במספר רב של סיבוכים זיהומיים. הפרעות במערכת החיסון בתנאים קריטיים תורמות בו זמנית להתפתחות זיהום וכשל איברים מרובים.

כרגע, השאלה של הכללה בחסר של חוסר יכולת של מערכת החיסון (חוסר חיסוני משני) הוא שוקל.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

תסמינים של כשל איברים מרובים

סימפטומים קליניים של אי ספיקת איברים מרובים והחמרה של הפרוגנוזה של המחלה נגרמות לרוב על ידי הפרעות קרדיווסקולריות, נשימתיות, כליות וכבד.

ישנם מספר שלבים של כישלון מולטי-איברים - חבויים, מפורשים, מפוצלים ומסופים. עם זאת, אבחון בזמן של כשל איברים מרובים הוא מאוד קשה: רק עם מחקר מיוחד או ניתוח רטרוספקטיבי מתברר כי גם בשלבים המוקדמים של המחלה, חולים היו מחסור נסתר של איברים רבים. האבחנה המאוחרת של כשלון איברים מרובים נובעת לא רק מהיקף הנזק הנגרם לאיברים ומערכות, אלא גם לרגישות הלא מספקת של הטכניקות המשמשות להערכת תפקודן.

האם התסמונת של אי ספיקת איברים מרובים אצל ילדים עם מחלות זיהומיות? ניתן לטעון כי היא באה לידי ביטוי בצורות החמורות ביותר של מחלות. אצל ילדים עם צורות מתונות של מחלות זיהומיות, הסימפטומים הקליניים של נזק לאיברים מסוימים בדרך כלל לא נקבעים. עם זאת, עם בדיקות מכשור במעבדה הם לעתים קרובות לא מזוהים או פיצוי subcompensated מרובה כשל איברים, אשר יכול להיחשב בשלבים ראשוניים של כשל איברים מרובה, מוכנות לכישלון מוחלט של יכולת פיצוי של האורגניזם. הגדרת בעתו המפורטת של מצב איברים ומערכות התפקודי בשלבים הראשוניים של כשל איברים מרובה, ואת הזמינות של עתודות הפיצויים שלהם תעזור לבחור את הטווח האופטימלי של התערבויות טיפוליות והמצב של יישומם, צופה מראש את התפתחות כשל איבר גלוי קליני.

עם העלייה בחומרת התסמונת הרעילה ילדים מתקדמת פרעות המודינמי בעור, הכליות, כבד, עד להתרחשות איסכמיה, מצור דם זוהה בחולים עם הצורות החמורות ביותר של רעילויות בשלב הסופנים של המחלה. במקביל להפרעות המודינמיות בדם של ילדים לצבור מטבוליטים שונים בעלי תכונות רעילות, מה שמראה הפרה של הפונקציה excretory של הכליות, הכבד ומערכת העיכול. הפרת תהליכי טיהור ביוכימיים בכבד מצביעה על ההצטברות של אמוניה בדם של ילדים עם רעלת, מאז האמוניה רעילה תגובת תרגום לתוך אוריאה מזיקה יחסית היא אחת היציבות ביותר מבחינת פילוגנטי. אותו הדבר ניתן לומר על הצטברות בדם של פנול חופשי, אשר בכבד נקשר חומצה glucuronic או גופרית ויש להפריש בצורה זו עם שתן. הצטברות בדם של פפטידים בינוניים (בדרך כלל 90% מהם מופרשים דרך הכליות) היא עדות לכשל בכליות. בנוסף, מצאנו כי קיבולת מחייב של אלבומין, המהווה את הזרם העיקרי המפיץ של רעלים בדם, גם ירידה חדה ביחס לחומרת של תסמונת רעילה, את מידת toxemia.

כתוצאה מכך, החזקת ילדים מטבוליטים בדם בגובה של סימנים קליניים של רעילות שנגרמה לא רק בשל גורמים מכניים הקשורים ההידרדרות של קבלה (משלוח) של רעלים מפרישי גופם, אלא גם עם הפרה רעלים רק מורכבות המרכיבות את הצעד של המרה ביוכימיים מראש של מטבוליטים ותהליכים עבור הוצאתם אורגניזם. עם זאת, המומנט ההתחלתי של endotoxemia בילדים עם רעלת אנו רואים את התגובה של הריכוזיות של המחזור המערכתי, המהווה את הגורם העיקרי היפוקסיה דם של איברים ורקמות של גוף הילד. אין ספק, מספר הפקידים המעורבים ישירות הרגולציה של תסמונת ההסתגלות המתוארת על ידי Selye (1955), יש השפעה ישירה על היישום והתחזוקה של ריכוזיות המודינמי. אלה כוללים, בפרט, הם הורמונים של מערכת הרנין-אנגיוטנסין, יותרת הכליה (קטכולאמינים, קורטיקוסטרואידים, אלדוסטרון), יותרת המוח (וזופרסין), ועוד מספר חומרים פעילים ביולוגית המעורב בויסות של זרימת ולהשפיע חדירות כלי הדם: היסטמין, סרוטונין, kinins, וכו ' , אשר שוחרר מתאי התאים בשל תגובה מלחיצת אצל ילדים עם צורות חמורות של מחלות זיהומיות.

נוכחותם ארוכת הטווח בדם המסתובב קובעת מראש את אותו שימור ארוך טווח של ריכוז זרימת הדם, ומכאן "גניבת" הדם של האיברים והרקמות של הגוף. ככל הנראה, הלחץ מוקדם (הגנתי בעיקרו) התגובה של האורגניזם בנסיבות מסוימות (זה כולל מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים של ילדים, ובמיוחד infekta - ארסיות שלה) הופך מצוקה - כבר תהליך פתולוגי עמוק בתכנית פרוגנוסטי מאוד מסוכן עבור התינוק.

בדרך כלל, ניצול של רוב ההורמונים, BAS ו מטבוליטים מתרחשת בכבד. במצבים של פתולוגיה זיהומית, ייצור מוגבר של חומרים אלה, בשילוב עם עיכוב של תפקוד הכבד, מוביל הצטברות שלהם לטווח ארוך שימור של ריכוז גבוה בדם. השפעתם הפתולוגית בגוף מתגברת בשל העובדה שהתפתחות של תסמונות רעילות אצל ילדים היא אי-פעילות של המעכבים והאינקטיבים שלהם המופיעים בדם.

כתוצאה מכך, בפתוגנזה של כשל איברים מרובה, באופן טבעי מתרחש אצל ילדים עם רעלת, את החשיבות העיקרית היא מתח זיהומיות, מחזור מערכתי לקוי עם הפיתוח של איסכמיה רוב האיברים והרקמות בגוף של הילד, הגדלת היפוקסיה הפרעה מתקדמת של חילוף חומרים עם הצטברות של פסולת מטבולית, דיכוי חיסוני ויכולות הגנה מחסומים ביולוגיים עבור microflora וחומרים רעילים שלה, להגדיל את הריכוז של כל מיני רעלים בדם, כולל מיקרו כדי והרעלים שלהם, כמו גם הורמונים וחומרים ביו. ואת השמירה של חומרים רעילים בגוף של ילד חולה נובעת לא רק לאפשרות של הידרדרות מסירת רעלי האיברים מפרישי, אלא גם פרה של רעלים למתחם כולו, לרבות בשלבים הראשוניים של הטיפול שלהם, מרה והפרשה ביוכימיים.

החוליה השלישית בפתוגנזה של כישלון איברים מרובים היא ככל הנראה היווצרותם של מעגלים קסמים מרובים, שהכבידה ההדדית ביניהם מובילה לתוצאה קטלנית בלתי נמנעת. ככלל, הבסיס של מעגלים קסמים הם תגובות מסתגלות, אשר בסופו של דבר הופכים אלה פתולוגיים. פיצוי של מערכת הלב וכלי הדם, הכליות (או) הכבד הוא גם הגורם לגירוי החזק ביותר לטווח ארוך של מרכזי הצומח של המוח ומערכת יותרת המוח. הידלדלות מערכת זו התגלתה על ידינו בחקר הפתוגנזה של אי ספיקת כליות חריפה בילדים עם צורות חמורות של OCD וזיהום מנינגוקוקלי. הקשר בין חומרת התסמונת הרעילה לבין paresis המעיים, כמו גם את רמת החומרים הרעילים (למשל, PSM, הצטברות toxicoses) וחוסר תפקוד של הכליות והכבד נחשף. לפיכך, עם הופעתו של פיצול פונקציונלי של אפילו איבר אחד של מערכת של סילוק וחיסול, מעגל קסמים של היווצרות האנדוטוקסין ואת העמקה נוספת של התהליך הפתולוגי נוצר. במידה מסוימת, הפיתוח של מחסור polyureganism דומה מפולת שלג, המעורבים בתנועה כל מה שהיא בדרכה. אז בגופו של הילד: כישלון בעבודה של איבר אחד במחלה זיהומית רצינית משפיע על עבודתם של אחרים, כמו קריסה.

טיפול בכשל איברים מרובים

לכן, כשל רב-איברים בילדים עם רעילות הוא תהליך העמקה עצמית, וריאציה של מעגל קסמים, נקודת המוצא שבדרך כלל היא מחלה קרדיווסקולארית חריפה וחוסר כליות בכבד. עם התרחשות של כישלון איברים מרובים, את הסבירות של תוצאה שלילית של המחלה עולה באופן משמעותי. עם זאת, אבחון בזמן ואת טקטיקות הטיפול הנכון יכול להפחית את ההשפעות השליליות של כישלון איברים מרובים ולמנוע את מותו של המטופל.

כשל איברים מרובה בילדים עם רעלת דורש הכללה מיידית בשיטות טיפול מורכבות של איברי החייאה תפקודית (הנשמה, קוצב לב, תרופות לב vasopressors), חיסול extracorporeal של חומרים רעילים (לפלזמפרזיס, דיאליזה, hemofiltration, hemosorbtion et al.) כדי לשחזר את הפונקציות של גופם דטוקסיפיקציה חיסול, אשר יאפשר לגוף לשמור באופן עצמאי הומיאוסטזיס.