זיהום תוך רחמי

זיהום תוך רחמי הוא מחלה של העובר והילוד המתרחשת כתוצאה מזיהום טרום לידתי ו/או תוך-לידתי, המתבטא בתקופה התוך-רחמית או בימים (חודשים) הראשונים לאחר הלידה.

שכיחות זיהום תוך רחמי בקרב יילודים חולים היא 3-5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

מה גורם לזיהום תוך רחמי?

בעבר, זיהום תוך רחמי כונה "זיהומי TORCH" בהתבסס על האותיות הראשונות של שמות הנוזולוגיות: טוקסופלזמוזיס, אחר, אדמת, ציטומגליה, הרפס.

כיום, זיהום מולד או תוך רחמי הוא מחלה רבת אטיולוגיות שונות.

בין גורמי המחלה של קבוצת מחלות זו, המשמעותיים ביותר הם נגיפים אשר בשל גודלם הקטן יכולים לעבור בקלות דרך השליה. אלה כוללים נציגים ממשפחות הרפסווירידים [ציטומגלווירוס (CMV), נגיפי הרפס סימפלקס (HSV) סוגים 1 ו-2], רטרוווירידים [נגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV)], פרבוווירידים (נגיפי קבוצה B), טוגבירידים (נגיף אדמת), פרמיקסובירידים (נגיף חצבת), הפדנובירידים (נגיף הפטיטיס B), פלביווירידים (נגיף הפטיטיס C), פיקורנוווירידים (אנטרו-וירוסים). גורמי המחלה של מחלות נגיפיות בדרכי הנשימה החריפות אינם כה חשובים מבחינה אטיולוגית, מכיוון שהם גדולים למדי בגודלם, מה שאינו מאפשר להם לחדור לשליה, ובשל נוכחות נוגדנים ספציפיים אצל האם, הם מסולקים מהגוף.

הפתוגן השני בחשיבותו במבנה האטיולוגי של מחלות אלו הוא הפרוטוזואה, טוקסופלזמה, ונציג של משפחת הטרפונמות, טרפונמה בהירה. תפקיד קטן עוד יותר ניתן לליסטריה ולפטריות פתוגניות.

אז, האטיולוגיה של זיהומים תוך רחמיים היא כדלקמן.

וירוסים:

• משפחת Herpesviridae (CMV, HSV סוגים 1 ו-2);
• משפחת Retroviridae (נגיף הכשל החיסוני האנושי);
• משפחת Parvoviridae (וירוסים מקבוצה B);
• משפחת Togaviridae (וירוס אדמת);
• משפחת Paramyxoviridae (נגיף חצבת);
• משפחת Hepadnoviridae (נגיף הפטיטיס B);
• משפחת Flaviviridae (נגיף הפטיטיס C);
• משפחת Picomaviridae (אנטרו-וירוסים).

פרוטוזואה (טוקסופלזמה).

בַּקטֶרִיָה:

• סטרפטוקוקים מקבוצות B ו-D;
• סטפילוקוקים;
• טרפונמה חיוורת;
• כלמידיה;
• מיקופלזמות (מיקופלזמה ואוראפלזמה);
• ליסטריה.

פטריות פתוגניות (נציגי הסוג קנדידה).

פתוגנזה ודרכי הדבקה של העובר והילוד

• בהתאם לתקופת ההיריון בה נחשף הגורם הזיהומי, ייתכנו תוצאות שונות.
• במהלך תקופת העובר, בתגובה להשפעת גורם פתולוגי, מתרחש שינוי ביסודות האיברים, הגורם לשיבוש המורפוגנזה. לגורם זיהומי יכולה להיות השפעה כפולה.
• מנגנון טוקסי של העובר: נזק לאנדותל, חסימה של לומן כלי הדם, מה שמוביל להיפוקסיה של העובר. כתוצאה מכך, נצפית האטה בהתפתחות העובר עד מותו. הריון קפוא או הפלות מאובחנות בשלבים המוקדמים.
• מנגנון טרטוגני: שיבוש ביצירת איברים ורקמות, המוביל לפגמים התפתחותיים (CM); הפלות אפשריות (בשלב מוקדם ומאוחר).

לפיכך, חשיפה לגורם זיהומי בתקופה העוברית (16-75 ימים) עלולה לגרום להיווצרות מומים מולדים, הריון קפוא והפלות.

במהלך הפטוגנזה המוקדמת (76-180 ימים), העובר מפגין תגובה דלקתית בתגובה לגורמים מזיקים. התגובה אינה מושלמת, מכיוון שהיא אינה ספציפית, וכוללת שינוי והתפתחות מוגזמת של המזנכימה, מה שמוביל להיווצרות שינויים סיביים באיברים. במקרה של מהלך חמור של המחלה, העובר מת (הפלה מאוחרת; לידה שקטה). במהלך קל, עשויים להתרחש שינויים באיברי העובר. במקרה זה, ניתן לצפות למספר תוצאות.

היווצרות פגמים מולדים שמקורם דלקתי עקב התפשטות רקמת חיבור. לדוגמה, במקרה של דלקת כבד, כתוצאה מדחיסה של צינורות המרה, מתרחשת אטרזיה של דרכי המרה. במקרה של דלקת המוח, מתרחשת תת-התפתחות של החומר האפור, גליוזיס של המוח וכתוצאה מכך, מיקרוצפליה.

במקרה של תגובה דלקתית קלה מאוד, ניתן לראות רק האטה בעלייה במשקל ובאורך העובר, וכתוצאה מכך עיכוב בגדילה תוך רחמית (IUGR).

כאשר גורם זיהומי בא במגע עם רקמת העובר לפני השבוע ה-12 להריון, כאשר האנטיגן אינו מזוהה על ידי מערכת החיסון ואינו מסולק (היווצרות סבילות חיסונית); מתרחשת זיהום איטי, אשר עשוי להתבטא בגיל מאוחר יותר.

לפיכך, חשיפה לגורם זיהומי במהלך תחילת הפטוגנזה עלולה לגרום ללידה שקטה, הגבלת בגדילה תוך רחמית, היווצרות מומים מולדים וסבילות חיסונית.

כאשר העובר נדבק בשליש השלישי של ההריון, הוא מייצר נוגדנים (תגובת Th-2). תגובת Th-1 של מערכת החיסון חלשה. זוהי הבסיס לסילוק כל אנטיגן, ואלמלא השליה, העובר היה נדחה במהלך ההריון.

זו הסיבה שהתגובה החיסונית של העובר נוצרת בעיקר מסוג Th-2, המקושר יותר לחסינות הומורלית, אשר גם היא עומדת בבסיס התגובה האטופית. מתרחשת רגישות ולא הגנה על העובר.

ההשלכות של זיהום תוך רחמי יהיו תלויות בחומרת התהליך הזיהומי.

בתהליכים זיהומיים חמורים, מוות עוברי ולידה שקטה אפשריים.

במקרים בינוניים, מתפתחת מחלת עובר, כלומר זיהום תוך רחמי.

במקרים קלים, IUGR אפשרי, בעיקר מהסוג היפוטרופי (אסימטרי).

בנוסף, דחיית העובר, הפלה ולידה מוקדמת אפשריים. זאת בשל העובדה שכתוצאה מהתהליך הזיהומי משתחררים אינטרפרונים, אשר בתורם גורמים לתגובה חיסונית של Th-1. לאישה ההרה יש גם תגובה חיסונית מוגברת של Th1-1, מה שמגביר את הסבירות לדחייה.

כאשר גורם זיהומי חודר לגוף העובר, מתרחשת זיהום תוך רחמי. זו עדיין לא מחלה, וייתכנו תוצאות שונות:

• היעדר מחלה תוך רחמית של העובר (בנוכחות עמידות טבעית לפתוגן, למשל, אנתרקס);
• היווצרות סבילות אימונולוגית (תלויה בעיתוי ההדבקה במהלך תקופת הפטוגנזה);
• תהליך זיהומי, כלומר מחלה.

זיהום עוברי יכול להתרחש הן בתקופה שלפני הלידה והן בתקופה התוך-לידתית. בתקופה שלפני הלידה, קיימים שני דרכי הדבקה: דרך השליה ועולה. הראשון אופייני יותר לנגיפים שיכולים לחדור את מחסום השליה השלם. עם זאת, כאשר נחשפים למיקרואורגניזמים אחרים (ליסטריה, כלמידיה, אוראפלזמה וכו'), עלולים להתפתח דלקת שליה וזיהום עוברי. בזיהום עולה, שלמות קרומי השפיר נפגעת והגורם המדבק חודר כתוצאה משאיפת מי שפיר נגועים ו/או הפרשות מתעלת הלידה של האם. זיהום מגע דרך עור פגום אפשרי. זיהום תוך-לידתי מתרחש במהלך הלידה ויכול להתרחש עם כל סוגי הפתוגנים.

מקור ההדבקה של העובר ברוב המקרים הוא האם. עם זאת, השימוש הנרחב בשנים האחרונות בשיטות פולשניות של אבחון וטיפול טרום לידתיים, כמו גם הארכת ההיריון עקב קרע מוקדם של הקרומים, יוצרים תנאים לזיהום תוך רחמי יאטרוגני.

תסמינים של זיהום תוך רחמי

כמעט כל הזיהומים התוך-רחמיים מאופיינים בתמונה קלינית דומה, הכוללת את קומפלקס התסמינים הבאים:

• IUGR;
• שינויים בעור מסוגים שונים, צהבת;
• הפטוספלנומגליה (אולי בשילוב עם דלקת כבד);
• נזק למערכת העצבים המרכזית כתוצאה מביטויים מינימליים של דלקת קרום המוח או דלקת קרום המוח;
• נזק לדרכי הנשימה;
• הפרעות לב וכלי דם;
• נזק לכליות;
• אנומליות המטולוגיות בצורה של אנמיה, טרומבוציטופניה או היפרתרומבוציטוזה, נויטרופניה, הפרעות קרישת דם.

זיהום ציטומגלווירוס מולד

אחת הזיהומים התוך רחמיים הנפוצים ביותר (0.2-0.5%). השכיחות הגבוהה של זיהום תוך רחמי בנגיף CMV נובעת מתפוצתו הנרחבת באוכלוסייה האנושית, העומדת על 20-95% בהתאם לגיל, מעמד חברתי, רמת רווחה חומרית ופעילות מינית.

מקור ההדבקה הוא אדם חולה או נשא של הנגיף. ההדבקה מתרחשת בעיקר במגע, ופחות באמצעות טיפות הנישאות באוויר ומערכות עיכול. זיהום מולד בציטומגלווירוס מתפתח כתוצאה מזיהום טרום לידתי (טרנס-שליה) או תוך-לידתי. ברוב המקרים של זיהום תוך רחמי, מקור הפתוגן הוא האם, החולה ב-CMV. העברת הפתוגן באמצעות עירויי דם אפשרית בעת מתן מוצרי דם נגועים ב-CMV לעובר. הסיכון הגבוה ביותר לזיהום תוך רחמי של העובר ב-CMV ולהתפתחות צורות חמורות של המחלה נצפה במקרים בהם האישה ההרה חולה ב-CMV ראשוני. שכיחות המחלות הראשוניות במהלך ההריון היא כ-1%. זיהום תוך רחמי של העובר מתרחש ב-30-50% מהמקרים. יחד עם זאת, 5-18% מהילדים הנגועים סובלים מצורה גלויה של זיהום תוך רחמי עם מהלך חמור ולעתים קרובות תוצאה קטלנית.

במקרה של התפתחות מחלה זיהומית משנית (הפעלה מחדש של CMV סמויה ועיקשת או זיהום בזן חדש של הנגיף אצל נשים חיוביות ל-CMV), הסיכון לזיהום העובר ולהתפתחות צורות חמורות של זיהום ציטומגלווירוס מולד נמוך משמעותית (לא עולה על 2%), כתוצאה מהיווצרות חסינות ספציפית.

סיבות

הגורם לזיהום תוך רחמי זה הוא ציטומגלווירוס הומיניס. זהו וירוס המכיל DNA ממשפחת ההרפסווירידים, השייך לקבוצת "וירוס ההרפס האנושי-5".

פתוגנזה

בגוף העובר, הנגיף מתפשט באין מפריע, חודר לתאים, שם הוא משכפל באופן פעיל ויוצר חלקיקי נגיף בת. ויריוני הבת, לאחר שעזבו את התא הנגוע, משפיעים על תאים שכנים שלא ניזוקו. תאים שנפגעו מהיפרטרופיה של CMV, גרעיניהם גדלים בגודלם. תא כזה עם גרעין גדול ורצועה צרה של פרוטופלזמה נקרא "עין ינשוף". מידת הנזק לעובר תלויה בעוצמת רביית הנגיף. במקרה זה, אפשריים גם ביטויים מינימליים של המחלה (צורות אסימפטומטיות, תת-קליניות) וגם נגעים חמורים: עובריים ופטופתיים, שינויים דלקתיים כלליים.

מִיוּן

צורה כללית.

צורות מקומיות:

• מוֹחִי;
• כָּבֵד;
• רֵאָתִי;
• שֶׁל הַכְּלָיוֹת;
• מְעוּרָב.

צורה אסימפטומטית.

תסמינים

במקרה של זיהום טרום לידתי, התמונה הקלינית של המחלה עשויה להתבטא כבר בלידה. נצפים התסמינים הבאים:

• פורפורה טרומבוציטופנית (76%);
• צהבת (67%);
• הפטוספלנומגליה (60%);
• מיקרוצפליה (53%);
• היפוטרופיה (50%);
• פגות (34%);
• דלקת כבד (20%);
• דלקת ריאות אינטרסטיציאלית;
• דַלֶקֶת הַמוֹחַ;
• כוריורטיניטיס.

במקרים נדירים, כאשר זיהום משני בציטומגלווירוס אצל אישה בהריון מלווה בזיהום תוך רחמי של העובר, CMV מולד הוא אסימפטומטי. עם זאת, בעתיד, 5-17% מהילדים עלולים לפתח שינויים נוירולוגיים כגון חירשות תחושתית-עצבית, עיכוב בהתפתחות פסיכומוטורית, תפקוד מוחי קל וכו'.

במקרה של זיהום תוך-לידתי, מהלך המחלה נקבע במידה רבה על ידי מאפייני המצב הטרום-מורבידי של הילוד (בגרות, מצב מלא, נגעים פרינטאליים, מידת הביטוי של שינויים תפקודיים במהלך תקופת ההסתגלות וכו'). יחד עם זאת, אצל ילדים מוחלשים שנולדו בטרם עת עם היסטוריה פרינטאלית עמוסה, ביטוי קליני של CMV אפשרי כבר בשבוע 3-5 לחיים. לרוב, נצפית דלקת ריאות אינטרסטיציאלית, התפתחות של צהבת ממושכת, הפטוספלנומגליה, אנמיה והפרעות המטולוגיות אחרות אפשרית.

אבחון

שיטות וירולוגיות. גילוי מולקולרי של גנום CMV באמצעות הכלאת DNA ו-PCR. החומר למחקר יכול להיות כל סביבה ביולוגית בגוף (דם, רוק, שתן, שטיפת קנה הנשימה, נוזל מוחי שדרתי וכו').

בדיקה סרולוגית (ELISA) משמשת לגילוי נוגדנים נגד CMV ולקביעת אווידיות הנוגדנים.

קריטריונים מוחלטים לאימות האבחנה של "CMV מולד" הם גילוי הפתוגן עצמו (וירמיה), הגנום שלו (DNA) או אנטיגנים בדם. גילוי גנום ה-CMV בדם ובנוזל השדרה יכול להתפרש כסימן לתקופה הפעילה של CMV תוך רחמי. אם ה-DNA של הנגיף מזוהה בתאים של סביבות ביולוגיות אחרות, אזי אי אפשר לשפוט את תקופת המחלה באופן חד משמעי.

סמנים סרולוגיים של זיהום תוך רחמי זה פחות אמינים. עם זאת, גילוי נוגדני IgM בדם טבורי, כמו גם בדם של יילוד, הוא אחד מקריטריוני האבחון החשובים. אישור התקופה הפעילה של CMV מולד מאושש גם על ידי גילוי, יחד עם IgM נגד CMV, של עלייה בטיטר של נוגדני CMV בעלי אבידיות נמוכה.

גילוי של IgM ספציפי נגד CMV, כמו גם גילוי של עלייה פי 4 בטיטר בסרום מזווג נגד CMV או גילוי של כאלה בעלי נטייה נמוכה, מצביעים על תקופה פעילה (אקוטית) של זיהום.

יַחַס

האינדיקציה לטיפול אתיוטרופי היא התקופה הפעילה של הצורה המניפסטית של המחלה.

בשל רעילות גבוהה, השימוש בתרופות וירוסטטיות (גנציקלוביר, ולגנציקלוביר) בילודים אינו מקובל.

התרופה המועדפת לטיפול אתיוטרופי בזיהום תוך רחמי היא אימונוגלובולין אנושי אנטי-ציטומגלווירוס (NeoCytotect). צורת שחרור: 10 מ"ל בבקבוק, תמיסה מוכנה לשימוש. אין לערבב את NeoCytotect עם תרופות אחרות.

אופן מתן: דרך הווריד באמצעות משאבת פרפוזיה. מינון יחיד הוא 1 מ"ל/ק"ג כל 48 שעות עד להיעלמות התסמינים הקליניים (בדרך כלל 3-5 עירויים). קצב העירוי ההתחלתי הוא 0.08 מ"ל/(ק"ג שעה), לאחר 10 דקות, אם התרופה נסבלת היטב, ניתן להעלות את הקצב בהדרגה עד למקסימום של 0.8 מ"ל/(ק"ג שעה).

התוויות נגד לשימוש:

• חוסר סבילות לאימונוגלובולין אנושי;
• מצבי כשל חיסוני תורשתיים המלווים בהיעדר או ירידה חדה בריכוז IgA. שאלת הצורך בטיפול אתיוטרופי בילודים
• עם זיהום CMV מולד אסימפטומטי לא נפתר סופית.

מאפייני טיפול והאכלה:

• אין לאפשר לנשים הרות סרו-נגטיביות לטפל בילד עם CMV מולד;
• האכלת יילוד סרו-נגטיבי בחלב תורם מאישה סרו-פוזיטיבית אסורה;
• במקרה של התפתחות CMV, אישה סרו-פוזיטיבית לא צריכה להפסיק להניק את ילדה.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

השגחה אמבולטורית

ילדים עם זיהום CMV מולד, כמו גם ילדים מקבוצת הסיכון, נתונים להשגחה במרפאה. קבוצת הסיכון כוללת יילודים מאמהות נגועות ונשים עם היסטוריה מיילדתית עמוסה. השגחה במרפאה מתבצעת על ידי רופא ילדים מקומי ונוירולוג, ובמידת הצורך, מומחים נוספים.

ילדים עם זיהום תוך רחמי זה נבדקים במשך שנה, בצורה כרונית - במשך 3 שנים, בצורה שיורית, כאשר מתגלים פגמים התפתחותיים - עד המעבר למשרד ההתבגרות. תדירות הבדיקות: בלידה, בגיל 1, 3, 6 חודשים, ולאחר מכן - כל 6 חודשים.

עבור ילדים בסיכון, מתבצעת מעקב מרפאה לאורך כל השנה עם בדיקות בלידה, 1, 3, 6 ו-12 חודשים לחיים.

ניטור קליני ומעבדתי כולל בדיקה נוירולוגית ושמיעתית, אולטרסאונד של המוח ואיברי הפרנכימה, הערכת פרמטרים המטולוגיים, בדיקת דם ביוכימית, קביעת נוגדנים ספציפיים ל-CMV ובדיקת אימונוגרם.

חיסונים מונעים לילדים עם CMV אינם מומלצים במשך שנה אחת.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

זיהום הרפס מולד

שכיחות הרפס ביילודים נעה בין 1/2500 ל-1/60,000 יילודים, כאשר שכיחות זיהום הרפס בקרב האוכלוסייה הבוגרת היא 7-40%. תסמינים קליניים של הרפס גניטלי נצפים רק ב-5% מהנדבקים. אצל פגים, זיהום הרפס מולד (CHI) מתרחש פי 4 יותר מאשר אצל תינוקות שנולדו במועד. הסיכון הגבוה ביותר לפתח זיהום הרפס ביילוד נצפה במקרים של הרפס גניטלי אצל אישה בהריון זמן קצר לפני הלידה (בתוך חודש).

מקור הזיהום התוך-רחמי הזה עבור אישה בהריון הוא אדם חולה או נשא של הנגיף. דרכי הדבקה: מגע, מיני ומעובר באוויר. זיהום טרום לידתי אפשרי (כ-5% מהמקרים), לרוב - זיהום תוך-לידתי באמצעות מגע עם הפרשות מדרכי המין של האם. נשים עם אירוע קליני ראשוני של הרפס פחות מ-6 שבועות לפני הלידה צריכות לעבור ניתוח קיסרי. תקופת הדגירה לזיהום תוך-לידתי היא 3-14 ימים.

סיבות

זיהום תוך רחמי זה נגרם על ידי HSV מסוג 1 (שפתי) או 2 (גניטלי). ל-HSV מסוג 2 יש חשיבות רבה במבנה האטיולוגי, וסוג 1 מהווה כ-10-20%.

פתוגנזה

כאשר נגיף HSV נכנס לגוף, מסתובב בדם, הוא חודר לאדומות הדם וללויקוציטים. הוא מתרבה באופן פעיל בתאי האיברים הפנימיים, ועוקף את מחסום הנימים על ידי דיאפדסיס. לנגיף יש את התכונה לגרום לנמק רקמות. המחלה לעיתים קרובות חוזרת ונשנית עם הישארות ארוכת טווח של הפתוגן בגוף. בהיעדר טיפול אנטי-ויראלי ספציפי, נצפית תמותה גבוהה בילודים: בצורות כלליות היא 80-90%, עם נזק למערכת העצבים המרכזית של 50%. שיעור הנכות הוא עד 50%.

מִיוּן

• צורה מקומית עם נגעים בעור ובריריות הפה והעיניים.
• צורה כללית.
• נגע הרפטי של מערכת העצבים המרכזית (דלקת קרום המוח, דלקת המוח).

תסמינים

הצורה המקומית עם נגעים בעור ובריריות הפה והעיניים מופיעה ב-20-40% מהחולים עם הרפס בילודים ומאופיינת בנוכחות של אלמנטים שלפוחיות בודדים או מרובים בחלקים שונים של הגוף בהיעדר סימנים של תגובה דלקתית מערכתית. לרוב, הם מופיעים ביום ה-5-14 לחיים, אך במקרה של זיהום טרום לידתי, האלמנטים מזוהים מלידה. ההתפתחות ההפוכה של השלפוחיות ותהליך הריפוי שלהן נמשכים 10-14 ימים.

בנגעים הרפטיים בעיניים, נצפות דלקת קרטו-לחמית, דלקת ענביה, דלקת כוריורטיניטיס ודיספלזיה של הרשתית. סיבוכים של זיהום הרפטי בעיניים: כיב בקרנית, ניוון עצב הראייה, עיוורון.

בהיעדר טיפול ספציפי, אצל 50-70% מהילודים הצורה העורית המקומית יכולה להוביל להכללה של התהליך או לפגיעה במערכת העצבים המרכזית.

הצורה המוכללת מופיעה ב-20-50% מהמקרים. סימנים קליניים מופיעים בדרך כלל ביום ה-5-10 לחיים ואף מוקדם יותר.

נצפית הידרדרות הדרגתית במצבו של הילד והפרעות חמורות במיקרו-סירקולציה. נזק אופייני לכבד ולבלוטת יותרת הכליה. כמו כן נצפית טחול מוגדל, היפוגליקמיה, היפרבילירובינמיה ותסמונת DBC. דלקת קרום המוח הרפטית מתרחשת ב-50-65% מהמקרים. פריחות ספציפיות על העור והריריות מופיעות ביום השני-שמיני מתחילת המחלה; 20% מהחולים אינם סובלים מפריחות.

זיהום הרפטי במערכת העצבים המרכזית (דלקת קרום המוח, דלקת המוח) מהווה כ-30% מהמקרים. התסמינים מופיעים בדרך כלל בשבוע השני-שלישי לחיים. מאופיין בעליית טמפרטורה, אובדן תיאבון, עייפות, ולאחר מכן אפיזודות של רגישות מוגברת ורעד. התקפים מוקדיים וכלליים שאינם נשלטים היטב מתפתחים במהירות. מדדי נוזל השדרה עשויים בתחילה להיות בטווח הנורמלי, לאחר מכן נצפית עלייה בחלבון ובציטוזיס לימפוציטי או מעורב.

ב-40-60% מהחולים עם צורה זו, אין פריחות הרפטיות ספציפיות על העור והריריות.

אבחון

• שיטת התרבית היא בידוד הנגיף מדם, נוזל מוחי שדרתי ותוכן שלפוחיות. רגישות השיטה היא 80-100%, והספציפיות היא 100%.
• גילוי אנטיגנים של HSV בשיטת אימונופלואורסצנציה ישירה במהלך בדיקת תוכן שלפוחיות וגירוד מאזורים חשודים בעור.
• PCR (עם דגימות דם ונוזל מוחי שדרתי) לגילוי גנום HSV. רגישות השיטה היא 95%, ספציפיות היא 100%.
• ELISA לגילוי אנטיגנים נגיפיים בדם, נוזל מוחי שדרתי, שתן, תוכן אף-לוע ועוד.
• ELISA לקביעת נוגדנים ספציפיים נגד הרפטיקה בסרום הדם.

יַחַס

עבור כל צורות זיהום הרפס בילודים, מומלץ טיפול אנטי-ויראלי ספציפי באציקלוביר.

תרופה: אציקלוביר.

• אופן מתן: טפטוף תוך ורידי, עירוי איטי.
• תדירות מתן: 3 פעמים ביום כל 8 שעות.
• מינונים: לצורה מקומית - 45 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום); לדלקת קרום המוח מוכללת ודלקת קרום המוח - 60 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום).
• משך הטיפול בצורה המקומית הוא 10-14 ימים, בצורה הכללית ודלקת קרום המוח - לפחות 21 ימים.
• מחקרים רב-מרכזיים שנערכו בשנים האחרונות הראו את כדאיות השימוש במינון של 60 מ"ג/ק"ג/יום לטיפול בצורה המקומית.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

תכונות של האכלה

אם המחלה מתפתחת אצל אישה, יש צורך להמשיך להניק, שכן גם עם זיהום ראשוני, חדירת נגיף ה-HSV לחלב אינה סבירה. היוצא מן הכלל הוא מקרים בהם התפרצויות הרפטיות ממוקמות על חזה האם.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

תוצאות

במקרה של מתן מוקדם של טיפול אנטי-ויראלי לזיהום תוך רחמי, התמותה בצורות כלליות היא פחות מ-50%, בדלקת קרום המוח - 14%, שכיחות הסיבוכים הנוירולוגיים נעה בין 10-43%, הישנות של ביטויים עוריים בששת החודשים הראשונים נצפות ב-46% מהילדים.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

אדמת מולדת

תדירות נגעים בעובר תלויה בגיל ההיריון. בתקופה שעד השבוע השמיני להריון, תהליך הזיהום מתפתח ב-50-80% מהעוברים. אם האישה ההרה נדבקת בשליש השני, אז לא יותר מ-10-20% נדבקים; בשליש השלישי, נגעים בעובר הם נדירים.

אישה בהריון יכולה לחלות במגע עם אדם חולה. הנגיף מועבר באמצעות טיפות הנישאות באוויר. הנגיף מגיע לעובר דרך השליה.

סיבות

הגורם לזיהום תוך רחמי הוא נגיף האדמת, השייך לטוגאווירוסים.

פתוגנזה

ההשפעה הציטו-הרסנית של הנגיף מתבטאת רק בעדשת העין ובשבלול האוזן הפנימית. ברוב האיברים והרקמות המושפעים מנגיף האדמת, לא נצפים שינויים מורפולוגיים משמעותיים. ביטויים פתולוגיים אלה קשורים לדיכוי הפעילות המיטוטית של התאים ולהאטת גדילת אוכלוסיות התאים. שיבוש גדילת התאים מתרחש או בפעולה ישירה של הנגיף המתרבה או בפגיעה במנגנון הגנטי של התא.

תסמינים

תסמונת האדמת המולדת הקלאסית, שלישיית גרג, אופיינית ל:

• חירשות מתפתחת ב-50% מהילודים אם האם הייתה חולה בחודש הראשון להריון, ב-14-25% אם בחודש השני או השלישי להריון, וב-3-8% אם בשלב מאוחר יותר;
• נזק לעיניים (קטרקט, מיקרופתלמיה);
• מחלות לב, מומים מולדים (צינור עורק פטנט, היצרות עורק ריאתי, היצרות אבי העורקים, מומים במחיצה).

בנוסף לתסמונת הקלאסית, קיימת תסמונת אדמת מורחבת, הכוללת מיקרוצפליה, נזק מוחי (דלקת קרום המוח), גלאוקומה, אירידוציקליטיס, נוכחות של אזורים של רשתית לא פיגמנטית, דלקת ריאות אינטרסטיציאלית, הפטוספלנומגליה, דלקת כבד וכו'. פריחה פטכיאלית על העור (עקב טרומבוציטופניה) ואנמיה אופייניות.

אבחון

שיטה וירולוגית - בידוד הנגיף מחומר פתולוגי.

בדיקת ELISA מבוצעת לגילוי נוגדנים ספציפיים. החומר ל-PCR הוא מי שפיר, רקמת סיסי כוריוני, דם חבל הטבור ורקמת עובר.

יַחַס

אין טיפול ספציפי לזיהום תוך רחמי. מתבצע טיפול סימפטומטי.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

טוקסופלזמוזיס מולד

מספר הנדבקים נע בין 10% ל-90% בהתאם למקום המגורים ולגיל. על פי מחברים שונים, 10-40% מהאנשים בגילאי 18 עד 25 נדבקים. במהלך ההריון, כ-1% מהנשים נדבקות בתחילה בטוקסופלזמוזיס. ב-30-40% מהמקרים, הן מעבירות את הפתוגן לעובר. לפיכך, 1 מכל 1000 עוברים נדבק.

הדבקה בבני אדם מתרחשת לרוב דרך מערכת העיכול בעת אכילת בשר נא או לא מבושל כראוי של חיות מחמד ובר. בתדירות נמוכה יותר - על ידי מגע (לדוגמה, מחתול). הדבקה אפשרית גם באמצעות עירוי דם או השתלת איברים. הדבקה עוברית מתרחשת דרך השליה. תוארו מקרים של הדבקה דרך חלב אם.

סיבות

הגורם לזיהום תוך רחמי הוא טפיל תוך תאי מהמחלקה Sporozoa, Toxoplasma gondii.

פתוגנזה

זיהום של אישה בטוקסופלזמוזיס בחודשיים הראשונים להריון אינו מוביל לזיהום של העובר, בעוד שהמחלה בחודשים השלישי-שישי מלווה בזיהום של העובר ב-40% מהמקרים, ובחודשים השישי-שמיני - ב-60% מהמקרים. כאשר העובר נדבק בחודש השלישי להריון, המחלה מתרחשת בצורה קלינית ב-50% מהמקרים, עם זיהום בחודשים השלישי-שישי - ב-25%, ובחודשים השישי-תשיעי היא כמעט תמיד מתרחשת באופן מחיק או תת-קליני. כאשר טוקסופלזמה נכנסת לגוף העובר, היא משפיעה בעיקר על מערכת העצבים המרכזית: תת-התפתחות של ההמיספרות המוחיות עם מיקרוצפליה, נזק לאפנדימלי, הופעת תהליך הדבקה עם התפתחות הידרוצפלוס. נצפית התפתחות של תרומבוסקוליטיס עם מוקדי נמק אספטי, שבמקום נוצרים חללים וציסטות מרובים במהלך הספיגה. לעיתים נצפית הסתיידות של מוקדי דלקת עם היווצרות הסתיידויות מפוזרות. במקרה של נזק לעיניים, מציינים נמק מוקדי, דלקת פרודוקטיבית של הרשתית וקרום כלי הדם. נזק לכבד בצורת דלקת כבד אינטרסטיציאלית אופייני. התהליך הפתולוגי משפיע על הטחול, הריאות, בלוטות הלימפה ואיברים אחרים.

מִיוּן

• צורה כללית חריפה עם הפטוספלנומגליה וצהבת.
• סאב-אקוטי עם סימנים של דלקת המוח או דלקת קרום המוח.
• צורה כרונית, המתבטאת בפגמים פוסט-אנצפליים.

תסמינים

טוקסופלזמוזיס מולד מאופיין ב:

• צהבת ממושכת;
• מצבים של חום;
• פריחות עור מסוגים שונים;
• הפטוספלנומגליה;
• תמונה של דלקת קרום המוח, דלקת קרום המוח;
• עוויתות;
• הידרוצפלוס;
• מיקרופתלמיה, כוריורטיניטיס, דלקת ענביה;
• הסתיידויות ברקמת המוח (לאחר בדיקה נוספת);
• לימפדניטיס;
• קרדיומיופתיה ממקור לא ידוע.

אבחון

גילוי ישיר של טוקסופלזמה במריחות דם צבועות, צנטריפוגה של נוזל מוחי שדרתי, ובמריחות של ניקור בלוטות לימפה או ביופסיה.

בדיקה סרולוגית (ELISA) - גילוי נוגדנים ספציפיים נגד טוקסופלזמה.

יַחַס

• תרופות: שילוב של פירימתמין וסולפונמידים. מינונים: פירימתמין 1 מ"ג/ק"ג/יום).
• סולפונמידים קצרי פעולה: סולפדיאזין 0.1 גרם/ק"ג פעמיים ביום); סולפדימתוקסין 25 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום); סולפדימידין 0.1 גרם/ק"ג פעמיים ביום).
• תדירות: פירימתמין - פעמיים ביום; סולפדיאזין - פעמיים ביום; סולפדימתוקסין - פעם אחת ביום; סולפדימידין - 4 פעמים ביום.
• סכמת יישום: פירימטמין 5 ימים + סולפנילאמיד 7 ימים, 3 מחזורים עם הפסקות של 7-14 ימים. במקרה של החמרה של כוריורטיניטיס, צורה כרונית במצב של חוסר חיסוני, הקורס חוזר על עצמו לאחר 1-2 חודשים.

תוכנית חלופית

• תרופות: שילוב (סולפדוקסין + פירימטמין) - פאנסידר.
• מינונים: מחושב על סמך פירימטמין - 1 מ"ג/ק"ג/יום).

תוכנית חלופית

• תרופות: מקרולידים (ספירמיצין, רוקסיתרומיצין, אזיתרומיצין) - בהיעדר נזק למערכת העצבים המרכזית.
• מינונים: ספירמיצין 150,000-300,000 יחב"ל/ק"ג/יום); רוקסיתרומיצין 5-8 מ"ג/ק"ג/יום); אזיתרומיצין 5 מ"ג/ק"ג/יום).
• תדירות: ספירמיצין - פעמיים ביום; רוקסיתרומיצין - פעמיים ביום; אזיתרומיצין - פעם אחת ביום.
• משטר מינון: ספירמיצין - 10 ימים; רוקסיתרומיצין - 7-10 ימים; אזיתרומיצין למשך 7-10 ימים.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

ליסטריוזיס מולד

שכיחות הליסטריה המולדת היא 0.1%. באוכלוסייה האנושית, שיעור הנשאות הממוצע של ליסטריה הוא 2.1%. תמותה סביב לידה כתוצאה מליסטריוזיס נעה בין 0.7% ל-25%.

הפתוגן נפוץ בסוגי קרקע מסוימים, במיוחד באזורים חקלאיים. קרקע היא מקור לפתוגן עבור בעלי חיים, אשר נדבקים באמצעות מים ומזון מזוהמים. ליסטריה חודרת לגוף האדם בעיקר דרך מערכת העיכול באמצעות מוצרים מזוהמים (חלב ומוצרי חלב, בשר של בעלי חיים ועופות, ירקות, פירות ים וכו'). ליסטריה יכולה להתרבות במוצרים המאוחסנים במקרר.

ישנם דרכי הדבקה עוברית דרך השליה והתוך-לידה.

סיבות

זיהום תוך רחמי נגרם על ידי ליסטריה מונוציטוגנס, חיידק גרם-חיובי השייך למשפחת הקורינבקטריום.

פתוגנזה

אם אישה בהריון נדבקת בליסטריה, גם העובר נדבק, נצפית דלקת עם התפתחות של תהליך ספטי-גרנולומטי. במקרה של זיהום טרנספלנטלי, העובר סובל מנזק ריאתי או צורה כללית של זיהום תוך רחמי. במקרה של זיהום תוך-לידתי, נזק למערכת העצבים המרכזית מאובחן לרוב. גרנולומות ספציפיות נמצאות כמעט בכל האיברים.

תסמינים

תסמינים קליניים של זיהום תוך רחמי מופיעים ביום השני-רביעי לחיים (במקרה של זיהום דרך השליה) או לאחר היום השביעי (במקרה של זיהום תוך-לידתי). מצבם הכללי של ילדים חמור. אופייניים הם ביטויים של דלקת ריאות, תסמונת מצוקה נשימתית חמורה ודלקת קרום המוח או דלקת קרום המוח. אופייניים הם פריחות עור מסוגים שונים: גושים, פפולות, ורדים, ולעתים רחוקות יותר - דימומים. אלמנטים דומים יכולים להופיע בלוע; כיבים ברירית הפה נקבעים גם כן. צהבת, הפטוספלנומגליה, הפרעות לב אפשריות.

• אבחון
• בדיקה ביולוגית. בעלי חיים מודבקים בחומר מחולים (כיום כמעט ולא בשימוש).
• שיטה בקטריולוגית - זריעת מי שפיר, דם טבורי, מקוניום, נוזל מוחי שדרתי ודם יילוד על גבי מצע תזונתי.
• שיטות סרולוגיות (RSC, RPGA) - קביעת טיטר של נוגדנים ספציפיים נגד ליסטריוזיס, מחקר של הטיטר לאורך זמן.
• גילוי RNA של ליסטריה מונוציטוגנים בנוזלים ביולוגיים באמצעות PCR היא שיטת אבחון ספציפית ביותר.

יַחַס

• תרופות: אמפיצילין.
• מינונים: 200-400 מ"ג/ק"ג/יום).
• תדירות מתן: 3 פעמים ביום.
• משך הטיפול: 2-3 שבועות.

במקרים חמורים, משתמשים באמפיצילין + אמינוגליקוזידים (גנטמיצין).

• מינונים: אמפיצילין 200-400 מ"ג/ק"ג/יום); גנטמיצין 5-8 מ"ג/ק"ג/יום).
• תדירות מתן: אמפיצילין - 3 פעמים ביום; גנטמיצין - 2 פעמים ביום.
• משך הטיפול: אמפיצילין למשך 2-3 שבועות; גנטמיצין למשך 7-10 ימים.

תוכנית חלופית:

• בנזילפניצילין 100,000-200,000 יחב"ל/ק"ג פעמיים ביום) + גנטמיצין 7.5 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום); אזלוצילין 50-100 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום); אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית 25-35 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום).
• תדירות מתן: בנזילפניצילין - 4-6 פעמים ביום; אזלוצילין - 2-3 פעמים ביום; אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית - 2-3 פעמים ביום.
• משך הטיפול: 3-4 שבועות.

אוֹ:

• תרופות: מקרולידים (ספירמיצין, רוקסיתרומיצין, אזיתרומיצין) - לטיפול בנזק למערכת העצבים המרכזית.
• מינונים: ספירמיצין 150,000-300,000 יחב"ל/ק"ג/יום); רוקסיתרומיצין 5-8 מ"ג/ק"ג/יום); אזיתרומיצין 5-10 מ"ג/ק"ג/יום).
• תדירות: ספירמיצין ורוקסתרומיצין - פעמיים ביום; אזיתרומיצין - פעם אחת ביום.
• משך הטיפול: 3-4 שבועות.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

כלמידיה מולדת

הגורם לזיהום תוך רחמי נפוץ באופיו. כלמידיה מדביקה 6-7% מהילדים. מוות עוברי תוך רחמי עקב כלמידיה מולדת נצפה ב-5.5-14.4% מהמקרים. שכיחות ההדבקה בנשים הרות היא 10-40%.

הדבקה מתרחשת בעיקר תוך-לידתית, לעיתים רחוקות - טרום לידתית בשבועות האחרונים של ההריון. הדבקה מתרחשת ככל הנראה בעת בליעת מי שפיר או כשהם נכנסים לדרכי הנשימה של העובר.

סיבות

המחלה נגרמת על ידי מיקרואורגניזמים; מבודדים בסדר נפרד של כלמידיאקי (Chlamydiaceae), הסוג כלמידיה. האחרון כולל ארבעה מינים.

• כלמידיה פסיטאצ'י גורמת בדרך כלל לדלקת ריאות, דלקת המוח, דלקת שריר הלב, דלקת פרקים ודלקת פיילונפריטיס בבני אדם.
• דלקת ריאות כלמידיה גורמת לזיהומים בדרכי הנשימה חריפים ולדלקת ריאות קלה אצל מבוגרים.
• כלמידיה טרכומטיס נמצאת רק בבני אדם, זוהו 18 וריאנטים אנטיגניים (סרוטיפים) של החיידק. סרוטיפים A, B, C הם הגורמים לטרכומה.
• כלמידיה רזורום - מתוארת בכבשים ובקר. דומה ל-Chlamydia psittaci. תפקידה בפתוגנזה של מחלות אנושיות אינו ידוע.

בעלת חשיבות אפידמיולוגית ראשונית היא כלמידיה טרכומטיס, ופחות שכיחה כלמידיה פנאומיונה. תחת מיקרוסקופיה, כלמידיה מופיעה כקוקים גראם-שליליים קטנים. הם אינם מסוגלים לגדול על מצע מלאכותי, ולכן אבחון בקטריולוגי של המחלה אינו אפשרי. לכלמידיה יש זיקה לאפיתל גלילי (שופכה, תעלת צוואר הרחם, לחמית, ברונכי, ריאות), כמו גם לתאי אפיתל קשקשיים, לימפוציטים ולויקוציטים נויטרופיליים.

פתוגנזה

כאשר כלמידיה נכנסת לגוף העובר, היא מתרבה במהירות. הפרשה מוגברת של גורם נמק הגידול (TNF), הרס של תאי אפיתל פגומים, מטבוליזם מוגבר של חומצה ארכידונית ושינויים בסינתזת פרוסטגלנדינים תורמים לשיבוש המיקרו-סירקולציה במוח, בריאות ובאיברים אחרים. בשל המוזרויות של המחזור הביולוגי של הכלמידיה (משך מחזור הרבייה המלא הוא 48-72 שעות) והבגרות המורפו-פונקציונלית של הילוד, התפתחות תגובה דלקתית מקומית מתרחשת לעיתים קרובות באיטיות, רק לאחר 2-3 שבועות של חיים.

תסמינים

תסמינים של זיהום תוך רחמי מופיעים בדרך כלל ביום ה-5-10 לחיים. במקרה זה, נצפית פגיעה עיקרית בדרכי הנשימה. נצפים גודש באף, קשיי נשימה דרך האף והפרשה רירית דלה מהאף. כלמידיה נשימתית יכולה להופיע לעיתים קרובות כדלקת ריאות, בתדירות נמוכה יותר כדלקת ריאות א-אלקטית, ברונכיוליטיס וקרופ. נפיחות בבלוטות הלימפה ופגיעה בקרום הרירי אופייניים גם הם. מאפיינים שכיחים של ביטויים קליניים של כלמידיה מולדת:

• דלקת ריאות דו-צדדית;
• דַלֶקֶת אֶדֶר הֶחָזֶה;
• דלקת הלחמית המוגלתית;
• אנצפלופתיה של ג'נסיס וסקולרי;
• דלקת פות, דלקת השופכה;
• דַלֶקֶת שְׁרִיר הַלֵב;
• אנטרופתיה.

ביטויים קליניים אינם נעלמים לאורך זמן עם משטרי טיפול קונבנציונליים ועולים עם גיל הילד. בדיקת דם כללית מראה אנמיה נורמוכרומית, נטייה לתרומבוציטופניה, לויקוציטוזיס נויטרופילי, מונוציטוזה ואאוזינופיליה.

דלקת הלחמית הכלמידיאלית של יילודים מופיעה בשבוע הראשון, ופחות בשבוע השני לאחר הלידה, ומתבטאת בהידבקות העפעפיים לאחר השינה, הפרשה מוגלתית שופעת משק הלחמית, אדמומיות ונפיחות של הלחמית. בהיעדר טיפול, המחלה מתארכת ומתמשכת עם תקופות מתחלפות של דעיכה והחמרה של התהליך הדלקתי.

דלקת ריאות כלמידיאלית אצל יילודים מתפתחת בחודש הראשון עד הרביעי לחייהם. היא מתרחשת ללא עלייה בטמפרטורת הגוף ומאופיינת בעייפות של הילד, אובדן תיאבון, התקפי שיעול דמוי שעלת (עווית, שיעול עוויתי), קוצר נשימה, עור ציאנוטי ונוכחות של צפצופים רטובים ויבשים בריאות. לעתים קרובות, דלקת פלאוריטיס מתפתחת יחד עם דלקת ריאות. למחלה מהלך ממושך. במחצית מהמקרים, דלקת ריאות משולבת עם דלקת הלחמית.

דלקת אוזניים תיכונה היא דלקת של האוזן התיכונה. אצל יילודים, היא מתבטאת בכאבי אוזניים על רקע טמפרטורת גוף גבוהה. הכאב גובר בזמן היניקה, המתבטא בבכי פתאומי של הילד בזמן האכלה. דלקת אוזניים חריפה אצל יילודים לעיתים קרובות נעלמת מעיני אחרים, עד להופעת הפרשה מוגלתית מתעלת השמיעה החיצונית. עם דלקת אוזניים חמורה, הילד ישן רע, מתעורר לעתים קרובות, חסר מנוחה, צורח, מסובב את ראשו ומסרב לינוק.

נגעים במערכת העיכול הכלמידיאלית אצל יילודים נגרמים עקב חדירת מיקרואורגניזמים בעת בליעת מי שפיר נגועים. לאחר הלידה, ילדים חווים עלייה בבליעת מזון, הקאות, נפיחות ותפרחת חיתולים.

אבחון

מבוצעות בדיקות ELISA ו-PCR.

יַחַס

תרופות: מקרולידים.

• מינונים: ספירמיצין 150,000-300,000 יחב"ל/ק"ג/יום); רוקסיתרומיצין 5-8 מ"ג/(ק"ג/יום); אזיתרומיצין 5-10 מ"ג/(ק"ג/יום); ג'וסמיצין 30-50 מ"ג/(ק"ג/יום); מידקמיצין 30-50 מ"ג/(ק"ג/יום); קלריתרומיצין 7.5-15 מ"ג/(ק"ג/יום).
• תדירות: ספירמיצין - 2 פעמים ביום; רוקסיתרומיצין - 2 פעמים ביום; אזיתרומיצין - פעם אחת ביום; ג'וסמיצין - 3 פעמים ביום; מידקמיצין - 2-3 פעמים ביום; קלריתרומיצין - 2 פעמים ביום.
• משטר מינון: לפחות 3 שבועות.
• שילוב עם טיפול אימונוקורקטיבי.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

מיקופלזמוזיס מולד

נכון לעכשיו, ישנם 6 מינים ידועים של מיקופלזמה הגורמים למחלות בבני אדם: Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Mycoplasma species, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma incognitus (מבודדים בחולי איידס). נכון לעכשיו, מספר המחלות הנגרמות על ידי מיקופלזמות גדל משמעותית. ל-Mycoplasma genitalium יש את הפוטנציאל הפתוגני הבולט ביותר. בעזרת מבנה מיוחד (אברון), תאי מיקופלזמה מתחברים לאדומות הדם ולתאים אחרים. Mycoplasma genitalium מתגלה בתדירות גבוהה יותר אצל הומוסקסואלים (30%) מאשר אצל גברים הטרוסקסואלים (11%). Mycoplasma hominis פחות פתוגני, אך נמצא בתדירות גבוהה הרבה יותר בתהליכים זיהומיים של מערכת גניטורינאלית. הוא מתגלה בתדירות גבוהה הרבה יותר בתהליכים דלקתיים אצל נשים מאשר אצל גברים. Mycoplasma pneumoniae הוא הגורם לדלקת ריאות ראשונית בבני אדם, וגורם לזיהום תוך רחמי. הזיהום מתרחש לפני הלידה ובתוך הלידה. הפתוגן מזוהה אצל נשים בהריון ב-20-50% מהמקרים.

סיבות

זיהום תוך רחמי נגרם על ידי מיקופלזמה, השייכת למחלקת ה-Mollicutes ממשפחת ה-Mycoplasmataceae. משפחה זו מחולקת לשני סוגים: הסוג Mycoplasma, הכולל כ-100 מינים, והסוג Ureaplasma, הכולל שני מינים (ureaplasma urealyticum, ureaplasma parvum).

פתוגנזה

כאשר מיקופלזמה חודרת לגוף העובר, היא משפיעה כמעט על כל האיברים; שינויים ספציפיים נמצאים במערכת העצבים המרכזית, בריאות, בכבד ובכליות. לעיתים קרובות מתפתח תהליך כללי.

תסמינים

המחלה מאופיינת על ידי:

• דלקת ריאות דו-צדדית אינטרסטיציאלית (שיעול, קוצר נשימה בינוני, ממצאים גופניים מועטים);
• הפטוספלנומגליה;
• דלקת קרום המוח, דלקת קרום המוח;
• לימפדנופתיה;
• חום.

סימנים קליניים מופיעים ככל שהילד מתבגר. בדיקת דם כללית מראה אנמיה נורמוכרומית, ללא לויקוציטוזיס ונויטרופיליה בולטת, ייתכנו אאוזינופיליה, מונוציטוזה, טרומבוציטוזה, שינויים מתחלף.

אבחון

בידוד מיקופלזמות בחומר ממוקדים פתולוגיים באמצעות מיקרוסקופ אור, מיקרוסקופ ניגוד פאזה או אימונופלואורסצנציה. שיטה זו מדויקת ביותר. עם זאת, הקושי הוא שהתנאים לגידול מיקופלזמות מורכבים למדי ודורשים מצע תזונתי מיוחד. בנוסף, יש צורך לא רק לקבוע את נוכחות המיקופלזמה בגוף המטופל (כמעט לכולם יש אותן בכמויות משתנות), אלא גם לקבוע את סוג וכמות הפתוגן, כמו גם את מאפייני השפעתו על גופו של אדם מסוים.

תגובות סרולוגיות (ELISA, RSC, RPGA). עלייה פי 4 בטיטר נחשבת לאבחנתית.

מתבצעים בדיקות אבחון PCR.

יַחַס

מיקופלזמה הומיניס

• מינונים: ג'וסמיצין ומידקמיצין 30-50 מ"ג/(ק"ג x יום).
• תדירות: ג'וסמיצין - 3 פעמים ביום; מידקמיצין - 2-3 פעמים ביום.
• משטר מינון: לפחות 3 שבועות.

מיקופלזמה דלקת ריאות

תרופות: מקרולידים.

• מינונים: אריתרומיצין 20-40 מ"ג/(ק"ג/יום); ספירמיצין 150,000-300,000 יחב"ל/ק"ג/יום); רוקסיתרומיצין 5-8 מ"ג/(ק"ג/יום); אזיתרומיצין 5 מ"ג/(ק"ג/יום); ג'וסמיצין 30-50 מ"ג/(ק"ג/יום); מידקמיצין 30-50 מ"ג/(ק"ג/יום); קלריתרומיצין 15 מ"ג/(ק"ג/יום).
• תדירות: אריתרומיצין - 4 פעמים ביום; ספירמיצין - פעמיים ביום; רוקסיתרומיצין - פעמיים ביום; אזיתרומיצין - פעם אחת ביום; ג'וסמיצין - 3 פעמים ביום; מידקמיצין - 2-3 פעמים ביום; קלריתרומיצין - פעמיים ביום.
• משטר מינון: לפחות 3 שבועות.

במקרה של נזק למערכת העצבים המרכזית, משתמשים בפלואורוקינולונים באינדיקציות חיוניות.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ]

אבחון

אבחון זיהום תוך רחמי מבוסס על בידוד הפתוגן עצמו, קביעת הגנום שלו, אנטיגנים או נוגדנים ספציפיים.

השיטה התרבותית (וירולוגית, בקטריולוגית) היא בידוד הפתוגן מהחומר הפתולוגי הנחקר וזיהויו. השיטה הווירולוגית כמעט ולא משמשת בפועל בשל עצימות העבודה שלה ומשך המחקר. לא תמיד ניתן לזהות את הפתוגן החיידקי.

שיטת האימונופלואורסצנציה מבוססת על שימוש בלומינסנציה לגילוי תגובת אנטיגן-נוגדן המתרחשת על פני השטח של תאים או מקטעי רקמה.

אימונופלואורסצנציה ישירה משמשת לגילוי אנטיגנים של פתוגנים בחומר הפתולוגי הנחקר.

אימונופלואורסצנציה עקיפה משמשת לגילוי נוגדנים לפתוגן בחומר הבדיקה.

יש לבצע בדיקה סרולוגית של הילוד לפני מתן מוצרי דם, ובמקביל לבצע בדיקה סרולוגית של האם בשיטת הסרום הזוגי במרווחים של 14-21 יום. סרוקונברסיה נצפית לאחר ביטויים קליניים של המחלה והופעת סמנים ישירים של הפתוגן (DNA או אנטיגנים) בדם. כאשר העובר מפתח סבילות אימונולוגית לאנטיגנים של הפתוגן, תגובה חיסונית ספציפית לא מספקת אפשרית. השיטות הבאות מסווגות כסרולוגיות.

בדיקת ELISA (אנזים אימונו-אֶנְזִימוֹנִי אֶנְזִימִית) היא המבטיחה ביותר, היא משמשת לגילוי נוגדנים ספציפיים ולפעול כסמנים לתגובה החיסונית. גילוי נוגדנים מצביע על מהלך פעיל של התהליך הזיהומי. גילוי לבדו אינו מאפשר לאפיין את תקופת המחלה. נוגדנים מסוג זה, המופיעים לאחר השלב החריף של התהליך הזיהומי, ממשיכים להיווצר גם לאחר ההחלמה במשך זמן רב. בנוסף, הם מסוגלים לחדור את מחסום השליה ולהופיע אצל היילוד. אם הטיטר בלידה תואם את הטיטר האימהי או מתחת לרמתו, ובמהלך מחקר חוזר לאחר 3-4 שבועות יורד פי 1.5-2, אז אלו שנקבעו אצל הילד היו ככל הנראה אימהיים. בדיקת ELISA מתבצעת עם קביעה מקבילה של רמת האבידיות של הנוגדנים, שכן מידת האבידיות יכולה לאפיין בעקיפין את תקופת וחומרת התהליך הזיהומי. גילוי נוגדנים בעלי אבידיות נמוכה מצביע על מחלה נוכחית או שסבלה לאחרונה, וגילוי נוגדנים בעלי אבידיות גבוהה מאפשר לנו לשלול את השלב הפעיל של התהליך הזיהומי.

תגובת קיבוע המשלים (CFR) מאפשרת לקבוע נוגדן על ידי אנטיגן ידוע או אנטיגן על ידי נוגדן ידוע על סמך יכולתם של נוגדנים הכלולים בקומפלקסים חיסוניים להיקשר למשלים.

תגובת המגלוטינציה פסיבית (PHA). היא מבוצעת באמצעות אריתרוציטים או חומרים סינתטיים ניטרליים עם אנטיגנים או נוגדנים ספוחים על פני השטח שלהם. אגלוטינציה מתרחשת כאשר מוסיפים את הסרום או האנטיגנים המתאימים.

שיטות מולקולריות. זיהוי גנום הפתוגן באמצעות הכלאת DNA ותגובת שרשרת פולימראז (PCR).