חיסוני ראשוני

חסרונות ראשוניים - הפרעות מולדות של מערכת החיסון הקשורה לליקויים גנטיים של מרכיב אחד או יותר במערכת החיסון, כלומר חסינות סלולרית וחומצתית, phagocytosis, מערכת משלימה. מצבי החיסונים העיקריים (IDS) הם רק מקרים של הפרעה מתמשכת של תפקוד סוף סוף של הקישור הפצוע, המאופיינת יציבות מאפיינים מעבדה לשחזור.

מהו חוסר החיסונים העיקרי?

התמונה הקלינית של מצבי החיסונים העיקריים מאופיינת במחלות זיהומיות חוזרות ונשנות כרוניות, בצורות מסוימות התדירות של אלרגיה, מחלות אוטואימוניות ופיתוח של כמה גידולים ממאירים הוא גדל. לפעמים חוסר החיסונים העיקרי יכול במשך זמן רב להיות אסימפטומטיים.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מומים גנטיים של המערכת החיסונית הם נדירים, על פי האומדנים הנפוצים ביותר, על 1 ל -10,000 לידות. עם זאת, השכיחות של צורות שונות של PIDS אינו זהה. ייצוגים על תדירות של צורות שונות של PIDD ניתן להשיג על ידי היכרות עם רישומים רבים של חיסונים ראשוניים, אשר מתבצע במדינות שונות ואף אזורים. החיסרון העיקרי החיסוני העיקרי של הומור, אשר קשורה הן הפשטות של האבחון ואת הישרדות טובה יותר של חולים כאלה. לעומת זאת, בקבוצת החיסונים המשולבים החמורים, רוב המטופלים מתים בחודשים הראשונים לחיים, לעיתים קרובות ללא אבחנה לכל החיים. חיסוני ראשוני עם פגמים מרכזיים אחרים לעתים קרובות יש סמנים קליניים ומעבדתיים vneimmunnye בהיר המאפשרים אבחון, חסר חיסוני משולב עם תסמונת אטקסיה טלנגיאקטזיה, תסמונת Wiskott אולדריץ, קנדידה mucocutaneous כרונית.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

גורם ל חסרון ראשוני

נכון לעכשיו, למעלה מ 140 מומים מולקולריים גנטיים מדויקים המובילות לתפקוד תקין של מערכת החיסון פוענחו. גנים פגומים כבר ממופה, הקשורים מוצרים חריגים תאים מושפעים של צורות שונות של חיסוני ראשוני הוקמו.

בקשר עם הזמינות המוגבלת של אבחון גנטי מולקולרי של חוסר חיסונים ראשוני, הגישה פנוטיפי שולטת בפועל היומיומי, על בסיס פרמטרים חיסוניים וקליניים חיצוניים של צורות שונות של IDS.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

תסמינים חסרון ראשוני

למרות ההטרוגניות המובהקת של תופעות קליניות ואימונולוגיות, ניתן לבודד מאפיינים משותפים המאפיינים את כל צורות החיסרון הראשוני.

לחוסר חיסונים ראשוני יש תכונה בסיסית - רגישות לקויה לזיהומים, בעוד שגילויים אחרים של חסר חיסוני; התדירות המוגברת של אלרגיות ותופעות אוטואימוניות, כמו גם את הנטייה לנאופלזיה, הן קטנות יחסית ולא אחידות.

נגעים אלרגיים נדרשים עבור תסמונת Wiskott אולדריץ ותסמונת Hyper-IgE ולמידה עם מחסור סלקטיבי (אטופיק דרמטיטיס, אסטמה) - מתרחשים 40%, עם דפוס הזרימה הרגיל. בממוצע, גילויים אלרגיים מתרחשים 17% מחולים. מאוד משמעותי להבנת תצפית תגובות אלרגיות כי נגעים אלרגיים ברבי הצורות החמורות ביותר של כשל חיסוני ראשוני (ID) נעדר יחד עם אובדן היכולת לייצר IgE ולפתח pseudoallergy תגובות של רגישות יתר מהסוג מושהה (parallergicheskie) תגובה (toksikodermiya, זָרַעַת ב סבילות לתרופה ומזון ) הם אפשריים עם כל תעודה מזהה כלשהי, לרבות העמוקים.

הרס אוטואימוניות זוהה 6% מחולים, וזה הרבה יותר קרובות מאשר בקרב אוכלוסיית ילדים רגילה, אבל התדירות שלהם היא מאוד לא אחידה. דלקת פרקים שגרונית, תסמונת sklerodermopodobny, אנמיה המוליטית, endocrinopathies אוטואימוניות להתרחש בתדירות מוגברת חיסוניים ראשוניים מסוימים כגון קנדידה mucocutaneous כרונית, הכשל החיסוני במשתנה משותף, חסר IgA סלקטיבית. Psevdoautoimmunnye נגע (דלקת מפרקים תגובתית, cytopenia זיהומיות, דלקת כבד נגיפית) יכול להתרחש בכל צורה של חסר חיסוני ראשוני.

הדבר נכון גם לגבי מחלות ממאירות, אשר מתרחשות עם תדירות מוגברת רק עם כמה צורות של חיסוני ראשוני. כמעט כל המקרים של neoplasia ממאיר חשבון עבור ataxia-telangiectasia, תסמונת Wiskott-Aldrich ואת חוסר החיסון הכללי משתנה.

לזיהומים המלווים את חוסר החיסונים העיקרי יש מספר מאפיינים ייחודיים. הם מאופיינים על ידי:

• קורס כרוני או חוזר, נטייה להתקדמות;
• polytopic (נגעים מרובים של איברים ורקמות שונים);
• polyethiologic (רגישות פתוגנים רבים בו זמנית);
• חוסר טיהור של האורגניזם מפני פתוגנים או אפקט טיפול לא שלם (היעדר מחזוריות נורמלית של בריאות בריאות).

טפסים

סיווג פנוטיפי של חיסוני ראשוני:

• תסמונות של חוסר יכולת של נוגדנים (חיסרון ראשוני הומוראלי):
• בעיקר פגמים חסידיים של תאים (לימפואידים);
• תסמונות של חסר חיסוני חמור משולב (SCID)
• פגמים של phagocytosis;
• השלמת הגירעון;
• (PIDC) הקשורים ליקויים מרכזיים אחרים (אחרים מסומנים בבירור על ידי PIDC).

[14],

אבחון חסרון ראשוני

לחוסר חיסונים ראשוני יש קבוצה אופיינית של סימנים קליניים ו anamnestic, המאפשרים לחשוד צורה כלשהי של חסר החיסון העיקרי.

חיסוני T ראשוני חיסוני העיקרי

• התחלה מוקדמת, מפגר מאחור בהתפתחות פיזית.
• קנדידיאזיס של הפה.
• פריחות בעור, שיער דליל.
• שלשולים ממושכים.
• זיהומים אופורטוניסטים: carinii Pneurnocystis, זיהום CMV הנגרמת על ידי נגיף אפשטיין-באר (תסמונת לימפופרוליפרטיביות), זיהום BCG מערכתית-חיסון פוסט, הביע קנדידה.
• שתל לעומת המארח תגובות (GVHD).
• הפרעות העצם: מחסור של deaminase אדנוזין, הגמד בשל קצוות קצרים.
• Hepatosplenomegaly (תסמונת משחה)
• גידולים ממאירים

שכיחות B-cell העיקרית חיסוני

• הופעת המחלה לאחר היעלמות מהמחזור של נוגדנים אימהיים.
• זיהומים חוזרים ונשנים בדרכי הנשימה: נגרמת על ידי חיידקים חיוביים של גראם או גראם שליליים, מיקופלאסמה; דלקת השד, דלקת ריאות כרונית, דלקת ריאות כרונית, דלקת ריאות, דלקת ריאות, דלקת ריאות, חדירות ריאות, גרנולומות (מחסור כללי במערכת החיסונית); דלקת ריאות שנגרמה על ידי Pneumocystis carinii (X- מקושר hyper-IgM תסמונת).
• נגעים של מערכת העיכול: תסמונת ספיגה, מחלות שנגרמו על ידי Giardia Cryptosporidia (X- מקושר hyper-IgM תסמונת), Campylobacter; cholangitis (צמוד-X splenomegaly תסמונת Hyper-IgM (CVID, X-linked תסמונת Hyper-IgM); היפרפלזיה הלימפה קשרי, ileitis, קוליטיס (CVID).
• נגעי שלד ושרירים: דלקת מפרקים (חיידקים, mycoplasmal, noninfectious) או Dermatomyositis fascitis נגרמים enterovirus (agammaglobulinemia מקושר-X).
• נגעים במערכת העצבים המרכזית: דלקת מונונגינספליטיס הנגרמת על ידי אנטרו-וירוסים.
• סימנים אחרים: לימפדנופתיה המשפיעה על בלוטות הלימפה הבטן, החזה (OVIN); נויטרופניה.

פגמים של phagocytosis

• התחלה מוקדמת של המחלה.
• מחלות הנגרמות על ידי חיידקים חיוביים של גראם וחיידקים של גרגר, אורגניזמים חיוביים של קטלז (מחלת גרנולומטוס כרונית).
• Staphylococcus, Serralia marcescens, Klebsiella, Burkhoideria cepacia, Nocardia.
• נגעים של העור (דלקת עור סבורית, אימפטיגו) דלקת של סיבים רופפים ללא מוגלה (פגם של הידבקות של לויקוציטים).
• מאוחר יותר, את הצניחה של חבל הטבור (פגם של הידבקות של leukocytes).
• בלוטות הלימפה (לימפדניטיס) (hyper-IgE-sitzcr)
• מחלות של מערכת הנשימה: דלקת ריאות, מורסות, pneumatology (hyper-IgE-syndrome).
• פגיעה בחלל הפה (דלקת חניכיים, כיבים, אבצסים)
• מחלות של מערכת העיכול: מחלת קרוהן, חסימת החלק האנטראלי של הבטן, מורסה בכבד.
• הנגע של העצמות: osteomyelitis.
• מחלות של דרכי השתן: חסימת שלפוחית השתן.

פגמים של השלמה

• תחילת המחלה בכל גיל.
• רגישות מוגברת לזיהומים עקב מחסור ב- C1q, C1r / C1s, C4, C2, C3 (סטרפטוקוקל, מחלות מדבקות ניאיסריות); C5-C9 (מחלות זיהומיות neisserial), גורם D (מחלות מדבקות חוזרות ונשנות); גורם B, גורם I, מחלות נאותות (מחלות זיהומיות נאיסריות).
• הפרעות שגרונית (לרוב עם מחסור של רכיבים מוקדמים.
• זאבת אדמנתית מערכתית, זאבת דיסקואידית, Dermatomyositis, סקלרודרמה, וסקוליטיס, החיסרון הקשורים גלומרולונפריטיס membranoproliferative: C1q, C1r / C1S, C4, C2; C6 ו C7 (לעתים רחוקות) (זאבת מערכתית erythematosus); C, גורם F (גלומרולונפריטיס).
• מחסור במעכב C1-esterase (אנגיואדמה, זאבת מערכתית erythematosus).

מחקר מעבדה

אבחון מעבדה של חיסוני ראשוני דורש שימוש משולב של שיטות בשימוש נרחב של הערכת חסינות, כמו גם מחקרים יקרים מורכבים, בדרך כלל זמין רק למרכזי מחקר רפואיים מיוחדים.

בתחילת שנות השמונים של המאה הקודמת, L.V. קובלצ'וק וא. נ. Cheredeev בחרה את בדיקות הסינון להערכת המערכת החיסונית הציע הציע להם בדיקות של רמה 1. אלה כוללים:

• בדיקת דם קלינית:
• מחקר של ריכוז הסרום של אימונוגלובולינים M, G, A; מבחן לזיהום HIV (נוסף מאוחר יותר עקב התפתחות מגיפת ה- HIV).

נחישות התפקיד להדגיש יתר על מידה של ריכוז בסרום של IgM, IgG, IgA (סה"כ) באבחנה של מצב כמו חיסוני ראשוני. יחד, מחקרים אלה עד 70% כאשר הם מובילים לאבחון. במקביל, תוכן מידע נמוך יחסית בקביעת subclasses IgG. אובדן מוחלט של subclasses פרט כמעט אינו מתרחש, אבל ירידה יחסית חלקם מצאה במגוון של מצבים רפואיים, כולל רחוק מן הסימפטום של מדינות immunodeficient. Deeper חסינה B-cell אומדן עשוי לדרוש קביעת תגובת נוגדנים לחיסון (דיפטריה-טטנוס או חיסון פנאומוקוק) קביעת IgG ב סינתזה במבחנה בתרבויות של לימפוציטים היקפי על גירוי ידי mitogens ואת הנוכחות של אנטי CD40 לימפוקינים ללמוד את תגובת השגשוג בתא B במבחנה על אנטי CD40 ו interleukin-4.

התוכנית המורחבת עכשיו הערכה חסינות כוללת קביעת cytofluorometric של CD- אנטיגנים של לימפוציטים דם היקפי בחולים עם חיסוני העיקרי:

• תאי T (CD3)
• T-helper (CD4)
• T-killers (CD8)
• תאים NK (CD16 / CD56)
• B- לימפוציטים (CD19.20);
• זיכרון תא T (CD45RO).

[15], [16], [17]

יַחַס חסרון ראשוני

חוסר החיסונים העיקרי מתגלה לרוב אצל ילדים, בדרך כלל כבר בגיל הרך. כמה צורות של חסר חיסוני ראשוני (לדוגמא, nedostatichnost IgA סלקטיבית) חלק ניכר מחולים מפוצות היטב, ולכן הם יכולים להתגלות ראשונים אצל מבוגרים כמו הקליניים רקע, וגם בצורה של ממצאים אקראיים. למרבה הצער, חסר חיסוני ראשוני מאוד גרוע ומסוכן לטיפול ולכן משמעותית, ובחלק nosologies חלק השולט של חולים אלה אינם שורדים לבגרות השרידים המוכרים בעיקר רופאי ילדים (חסר חיסוני משולב קשה, אטקסיה-telangiectasia, Wiskott אולדריץ תסמונת, hyper-IgE תסמונת, וכו '). עם זאת, התקדמות הטיפול ובמקרים מסוימים גורמים פרטיים אחרים להוביל את העובדה כי מספר גדל והולך של חולים אפילו עם חיסונים ראשוניים חמורים לבגרות.

החיסוני העיקרי הוא מטופל על רקע השימוש בשיטות של בידוד (דיסוציאציה) של חולים עם מקורות של זיהום. דרגת הדיסוציאציה הנדרשת משתנה מהבלוק האקטריאלי (גנוטוביולוגי) למחלקה הכללית, בהתאם לצורת החיסרון הראשוני. בתקופה של פיצוי על פגם החיסונית וללא החמרה של תופעות זיהומיות, ברוב צורות החיסרון הראשוני, לא נדרשים אמצעים מגבילים מחמירים: ילדים צריכים ללכת לבית הספר ולשתף משחקים עם בני גילם, כולל ספורט. יחד עם זאת, חשוב מאוד לחנך אותם שאינם מעשנים ולא להעמיד אותם על עישון פסיבי, הרבה פחות לשימוש בסמים. זה מאוד חשוב יש עור רירי שירותים רירית, יישום רחב של שיטות פיזיות של דיכוי זיהום.

חולים חיסוניים ראשוניים עם כל הצורה של מחסור החמור של נוגדנים מוחלטים כשל חיסוני הסלולר חמור לא יכולים לחסן עם חיסונים חיים נגד פוליו, חצבת, חזרת, אדמת, אבעבועות רוח, מחלת שחפת בשל הסיכון של התפתחות זיהומי חיסון. שיתוק ילדי שיתוק אנצפליטיס כרוני, לשחרור מושהה של נגיף פוליו תאר פעמים רבות לחולים כאלה לחיות חיסוני ייעוד אקראי. בסביבת הבית של חולים אלה זקוקים גם להשתמש חיסון מומת לפוליו בלבד. תצפיות של ילדים נשאי HIV הראו כי כאשר רמת תאי CD4 ב 200 .mu.l הבקשה הנ"ל היא חיסוני חיים בטוחים. עם זאת, ילדים עם חסר חיסוני ראשוני אינם מסוגלים תגובת נוגדנים, ולכן, מנסה לחסן אותם יעיל. שימוש חיסונים לחיות גירעון בבטחה IgA סלקטיבית, קנדידה mucocutaneous בחולים עם חסינות תא שלם חיסונית ראשונית לאנטיגנים אחרים, אם phagocytosis פגמים (למעט חיסון BCG) ומשלימים. חולים עם תגובת נוגדנים מספיק (לדוגמא, מחסור תת IgG, אטקסיה-telangiectasia) עשויים להינתן חיסון מומת.

עקרונות כלליים של טיפול אנטי-מיקרוביאלי בחולים עם כשל חיסוני ראשוני הם: מתן מוקדם של אנטיביוטיקה רחבת טווח או sulfonamides בשילוב עם האיום של זיהום; שינוי המוקדם של התרופה עם היעילות שלה, אבל לטווח ארוך (עד 3-4 שבועות או יותר) המשמשים השפעה חיובית של תרופה מסוימת; ניהול ורנטלי רחב, תוך ורידי תוך שרירי של תרופות; ובמקביל פטריות, על פי סימנים, antimycobacterial, אנטי antiprotozoal משך בינוני טיפול מיקרוביאלית עבור חולים עם כשל חיסוני ראשוני תלויים קליניים וסביל של טיפול לטווח ארוך עשויים להיות, פעם בחיים; תקופתיים או אנטי-חוזרים או אפיזודיים. טיפול אנטי-ויראלי משמש בהצלחה בחסרונות חיסוניים רבים. בשנת בשימוש שפעת amantadine, מעכבי rimantadine ו נורמינידאז, zanamivir ו oseltamivir. כאשר פרקים של סימפלקס רציני מחלות הרפס, שלבקת וריצלה לקבוע אציקלוביר, בעוד parainfluenza וזיהומים וירוס סינסיציאלי הנשימה - ribavirin. הממשל של סידופוביר אקטואלי יכול לשמש לטיפול פרק רציני של מולוסקום קונטגיאוסום זיהום. מרשם מונע של אנטיביוטיקה מומלץ לפני התערבות שיניים כירורגית. אנטיביוטיקה מניעתית לטווח ארוך בשימוש תסמונות כשל חיסוני עם ההתפתחות המהירה של סיבוכים זיהומיות ליקויים שלמים, בחולי splenectomized עם תסמונת Wiskott אולדריץ, פגמי phagocytic חמורים, כמו גם בחולים עם חסר נוגדנים כדי לפתח זיהום, למרות טיפול בתחליפי אימונוגלובולינים. אמוקסיצילין שנקבע לרוב או dicloxacillin 0.5 ו 1.0 גרם ליום: עוד תחבולה יעילה למדי המבוססת על קבלה של azithromycin ב מנה יומית של 5 מ"ג / קילו, אך לא יותר מ 250 מ"ג, תנתן לו צעד אחד, שלושת הימים הרצופים הראשונים כל 2 ned. טיפול מונע המומלץ של דלקת ריאות ריאות (פנוימוסיטיס קריני הפתוגן או jiraveci) כאשר העיקרי לטווח ארוך או חיסוניים תא T משנית, אם רמת הלימפוציטים מסוג CD4 יורדת מתחת 200 תאים / מ"ל בילדים מתחת לגיל 5 שנים, לפחות 500 תאים / מ"ל 2 עד 5 שנים, פחות מ 750 תאים / ul 1 שנה 2 שנים ופחות מ 1500 תאים / מ"מ עבור ילדים עד 1 שנה. טיפול מניעתי מתנהל trimetoprimsulfometaksozolom שיעור 160 מ"ג / m2 הגוף באזור של וסרימתופרים או 750 מ"ג / m2 ועבור sulfometaksozolu יום. המינון היומי מחולק ל -2 מנות ונתן את שלושת הימים הראשונים של כל שבוע.

תיקון של חוסר החיסון (immunocorrection) ניתן להשיג רק באמצעות שיטות מיוחדות של טיפול. שיטות של אימונופרקציה ניתן לחלק לשלוש קבוצות:

1. Immunorekonstruktsiya - כלומר, החזרת חסינות, ככלל, השתלת תאים חיים heypopoietic חיים polypotent
2. טיפול תחליפי - החלפת גורמי החסינות החסרים.
3. טיפול אימונומודולאטורי משפיע על מעמדו החיסוני של אורגניזם המופרע באמצעות מנגנונים רגולטוריים בעזרת אימונומודולנטים של תרופות המסוגלות לעורר או לעכב חסינות ואת כל המרכיבים האינדיבידואלים.

שיטות של אימונופורפיקציה מבוססות בעיקר על השתלת מוח עצם או תאי גזע שמקורם בדם טבורי.

מטרת השתלת מח עצם בחולים עם חוסר חיסונים ראשוני היא לספק את הנמען עם תאים hematopoietic נורמלי שיכול לתקן את הפגם הגנטי של המערכת החיסונית.

מאז השתלות מח העצם הראשונות בחולים עם כשל חיסוני ראשוני בעולם, ב 1968 היו יותר מ 800 השתלות כאלה רק בחולי SCID שרדו כ 80% מכלל מקבלי nefraktsinirovannogo מח עצם HLA-זהה 55% ממקבלי מח עצם haploidentical מתרוקן תאי T. מלבד SCID השתלת מח עצם קיבלו 45 חולים עם תסמונת Omeina שרדו 75% מהחולים שטופלו-ואחיותיו התורם HLA-זהים מח עצם ו 41% מהחולים שקיבלו מח עצם HLA-זהים. שרדו גם 40 מתוך 56 חולים שקיבלו תסמונת היפר-איגום הקשורה ל- TCM X (מחסור ב- CD40 ליגנד).

הגרסה הנפוצה ביותר של טיפול תחליפי לחולים עם אי-ספיקה ראשונית היא השימוש ב- immunoglobulin אלוגני. בתחילה, אימונוגלובולינים נוצרו עבור הזרקה תוך שרירית, ובשנים האחרונות השימוש של אימונוגלובולינים עבור הממשל תוך ורידי הפך דומיננטי. תכשירים אלה אינם מכילים חלבונים נטל, ריכוז גבוה, המאפשר להגיע לרמה הנדרשת בקלות ובמהירות של IgG בחולה כאבים יחסית, בטוחה תסמונת המורגי, יש חיים חצי נורמליים של IgG, לעתים נדירות לגרום לתופעות לוואי. חסרון משמעותי הוא העלות הגבוהה והטכנולוגיה המורכבת של הכנת תרופות אלו. בחו"ל, שיטות של חליטות איטית של 10% -16% של האימונוגלובולינים, שפותחו במקור עבור הזרקה תוך שרירית, היו בשימוש נרחב; הכנות דומות לא צריך להכיל merziolate. חיסוני ראשוני, שבו הטיפול האימונוגלובולינים מצוין, הוא ציין להלן.

חיסונים ראשוניים, בהם הטיפול עם אימונוגלובולינים מצוין

• תסמונת חוסר נוגדנים
• X- מקושר אוטוסומל atamaglobulinemia רצסיבי.
• OVIN, הכולל מחסור של ICOS, קולטני Baff, CD19, TACI.
• Hyper IgM syndrome (X- מקושר וצורות רצסיבית אוטסימלית).
• היפוגמגלובולינמיה.
• מחסור של תת קבוצות IgG עם או ללא חסר IgA.
• מחסור של נוגדנים ברמות נורמליות של אימונוגלובולינים
• חיסוני משולב ראשוני