פרוטוקול טיפול נגד אלח דם

הטיפול באלח דם היה רלוונטי במשך כל תקופת הלימוד של מצב פתולוגי זה. מספר השיטות המשמשות לטיפול בו הוא עצום. בין השאר, ניתן להסביר זאת על ידי הטבע ההטרוגני של תהליך ספיגה.

המשמרות המכריעות בטכניקת הטיפול התרחשו לאחר שהגדרות עקביות של אלח דם, אלח דם חמור והלם ספיגה התקבלו. זה אפשר לחוקרים שונים לדבר באותה שפה באמצעות אותם מושגים ותנאים. הגורם השני בחשיבותו היה החדרת עקרונות הרפואה מבוססת הראיות לפרקטיקה הקלינית. שניים מהנסיבות הללו אפשרו לפתח המלצות מדעיות לטיפול באפיחת דם, שפורסמה ב -2003 וקראה להצהרת ברצלונה. הוא הכריז על הקמת תוכנית בינלאומית הידועה בשם "התנועה לטיפול יעיל של אלח דם" (מסע הישרדות אלח דם).

ההמלצות המתודולוגיות המוצעות מבוססות על ניתוח תוצאות המחקרים הקליניים שבוצעו על ידי מומחים מ -11 עמותות מקצועיות מובילות בעולם ומופצות בהתאם לרמת הראיות שלהן

בהתאם להנחיות, מוצעות הפעילויות הבאות.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

בדיקה מיקרוביולוגית

כל דגימות לבדיקות מיקרוביולוגיות נלקחות מיד עם קבלת החולה, לפני תחילת הטיפול באנטיביוטיקה. יש לקחת לפחות שתי דגימות דם. מדגם אחד של דם נלקח על ידי נקב של הווריד ההיקפי, והשני - מן הקטטר ורידי המרכזי (אם מותקן קודם לכן). מחקרי מיקרוביולוגיות גם שלחו דגימות של נוזלי גוף (שתן, אם תגדיר קטטר שתן, או שיש סיבה טובה להוציא את ההסתברות של זיהום של מערכת השתן), הסוד של עץ הסימפונות, פריקת פצע דוגמאות אחרות בהתאם לפתולוגיה המוביל הקלינית תמונה.

טיפול נמרץ ראשוני

מכוונים על ההישג הראשון של 6 שעות של טיפול אינטנסיבי (פעולות להתחיל להתבצע מיד לאחר האבחון) של הערכים הבאים של הפרמטרים:

• CVP 8-12 mmHg;
• ממוצע BP 65 מ"מ כספית;
• כמות תפוקת השתן> 0.5 מ"ל / (ק"ג);
• הרוויה של דם ורידי מעורבים> 70%.

אם עירוי של התקשורת אינפוזיה שונים נכשל להשיג את העלייה של CVP ואת רמת הרוויה של דם ורידי מעורבים למספרים המצוין, מומלץ:

• עירוי של erythromass לרמה של hematocrit שווה ל 30%;
• עירוי של dobutamine במינון של 20 מיקרוגרם / ק"ג לדקה.

יישום סדרה זו של צעדים מאפשר להפחית את קטלני מ 49.2 ל 33.3%.

טיפול אנטיבקטריאלי

הטיפול באנטיביוטיקה של ספקטרום רחב מתחיל בשעה הראשונה לאחר האבחון. הבחירה של תרופה אנטיבקטריאלית מבוססת על נתוני הבדיקה של המטופל עם הערכה של הפתוגן סביר בהתחשב בנתונים של ניטור מקומי של microflora של בית החולים (המחלקה).

בהתאם לתוצאות של מחקרים מיקרוביולוגיים שהתקבלו לאחר 48-72 שעות, את ערכת תרופות אנטיבקטריאלי בשימוש מתוקן כדי לבחור טיפול צר יותר ממוקד.

[13], [14], [15], [16], [17],

שליטה על מקור ההדבקה

כל מטופל עם סימנים של אלח דם חמור צריך להיבחן בקפידה כדי לאתר את המקור של תהליך ההדבקה ולבצע אמצעים מתאימים לבקרת מקור, הכוללים שלוש קבוצות של התערבויות כירורגיות:

1. ניקוז חלל האבסה. מורסה נוצרה על ידי השקת מפל דלקתי ויצירת כמוסת הפיברין סביב המצע הנוזלי מורכב רקמות נמקית ומיקרואורגניזמים polymorphonuclear לויקוציטים ידועים היטב קלינאים כמו מוגלה. ניקוז של המורסה הוא הליך חובה בטיפול, עם זאת, הטכניקה של ביצוע שלה עוברת אבולוציה מסוימת. המגמה העיקרית בשנים האחרונות היתה ניקוז של מורסה באמצעות ציוד אולטראסאונד או CT, כמו גם בעזרת התערבויות endovideosurgical. השימוש בטכנולוגיית הניווט המודרנית מקטין באופן משמעותי את הסיכון לניתוח עקב הפחתת טראומה ברקמות.
2. טיפול כירורגי משני (נקרוטומיה). הסרת רקמות משנות נמק המעורבות בתהליך ההדבקה היא אחת המשימות העיקריות להשגת שליטה על המקור. רק לאחר ביצוע טיפול כירורגי מלא, ניתן להשיג שליטה על תהליך זיהומיות מקומי, וכתוצאה מכך, כדי להפחית את חומרת התגובה המערכתית. למרות שהתבטאויות ההשפעות של "סופת הציטוקינים" ניתנות לביטוי במידה רבה, ולעתים קובעות תוצאה שלילית, יש להסיר את הפעולה להסרת רקמות נגועות נקרוטיות כמשימה בעלת עדיפות. השאלה עדיין לא ברורה לגבי היקף הנמק בהעדר תהליך זיהומיות ברקמות devitalized. הרחבת היקף ההתערבות המבצעית היא התווית בהעדר תיחום.
3. הסרת גופים זרים התומכים (ליזום) את תהליך זיהומיות. בשנת ניתוחי שחזור מודרני החלפת משמשים שתלים שונים נרחב: מסתמי לב מלאכותיים, קוצבי לב, סטנטים, מתכת, שתלים, וכו 'הוא הוכיח כי נוכחות של גוף זר מופחת במידה רבה למספר קריטי מיקרוביאלי הנדרשים לפיתוח תהליך ההדבקה .. על פני השטח של גופים זרים יוצרים סדרה של biofilms חיידקים (מושבות של מינים מסוימים של staphylococci), אשר להפחית באופן דרסטי את האפקטיביות של אנטיביוטיקה. אינדיקציות להסרת גופים זרים המעורבים בתהליך זיהומיות זה, יש לעצב תוך בחשבון הוא את הצד החיובי של ניתוח (הוצאת מקור הזיהום) ושלילי - reoperation הפגיעה (כך להסיר סוגים מסוימים של קוצבי לב דורש ניתוח לב פתוח), ו חוסר תפקוד תותבת (לפעמים, למשל, עם endocarditis של שסתומים מלאכותיים, מניפולציות כאלה הם מסכני חיים).

המחקרים המבוצעים, המבוססים על עקרונות הרפואה המבוססת על ראיות, מלמדים כי האלגוריתם לטיפול בשתי צורות של זיהומים כירורגיים יכול להיחשב מוכח.

הוכח כי ביצוע פעולה עם fasciitis necroizing לאחר 24 שעות או יותר לאחר האבחנה הביא לירידה קטלנית של עד 70%, ניתוח עד 24 שעות - ירידה של קטלנות ל -13%. נקודה חשובה ביסודה היא הצורך לייצב האינדיקטורים ההמודינמיים (לא נורמליזציה!). יש לציין כי התערבות כירורגית כדי לחסל את אזור הנמק מתייחס אמצעי החייאה, וככל המוקדם המבצע מבוצעת, כך גדל הסיכוי של המטופל. התערבויות אופרטיביות שבוצעו בתקופה המאוחרת בנוכחות תמונה מפורטת של ICE וכשל מולטי-איברים, לא הביאו לירידה בתמותה.

כמו כן, הוכח כי ניתוח מוקדם עם נמק בלבלב חמור אינו מוביל לשיפור בתוצאות הטיפול. ההתוויות לניתוח מנוסחות עד סוף השבוע השני של התפרצות (למעט - חֲסִימָה pancreatonecrosis טופס חסימתית choledoch כל בראשית ב הפטמה Vater) בהעדר זיהום הערמונית. שתי שיטות הפכו את הסטנדרטים באבחון של תהליך זיהומיות ברקמות נמק של הלבלב. הראשון הוא ביופסיה מחט דקה תחת פיקוח של אולטראסאונד או CT עם מכתים גרם הבאים. השיטה השנייה, ההולכת ומתרחבת יותר ויש לה בסיס ראייתי, היא הערכה דינאמית של רמת הפרוקלציטונין. שיטה זו semiquantitative הוא די פשוט, כנראה, ייקח מקום ראוי בעבודה מעשית של בתי חולים כירורגית בעתיד הקרוב. נכון לעכשיו, הוא מתיימר להיות "תקן הזהב" עקב סגוליות גבוהה ורגישות, טראומטיזם נמוך (1 מ"ל של סרום או פלסמה מספיק) וייצוג גבוהה.

תחומי הטיפול העיקריים של אלח דם ו הלם ספטי, אשר קיבל בסיס ראיות משתקף במסמכים "התנועה לטיפול יעיל של אלח דם", כוללים:

• טיפול אינפוזיה;
• שימוש ווזופרסורים;
• טיפול אינוטרופי;
• שימוש במינונים קטנים של סטרואידים;
• שימוש של חלבון פעיל רקומביננטי C;
• טיפול בטרנספוזיה;
• אלגוריתם ALV לפציעה ריאה חריפה / תסמונת מצוקה נשימתית למבוגרים (SAD / ARDS);
• פרוטוקול של סם ושיכוך כאבים בחולים עם אלח דם חמור;
• פרוטוקול של שליטה גליקמית;
• פרוטוקול הטיפול בדלקת פרקים;
• פרוטוקול לשימוש בייקרבונט;
• מניעה של פקקת ורידים עמוקים;
• מניעת אולקוס של מתח;
• מסקנה.

בסוף המאה העשרים. שלוש סוגיות של מאה עבור בעיה שאין לה פתרון עבור קלינאים, ובמיוחד מנתחים, שולל פעולות מבריקות רבות במחלות שונים, פצעים, - דלקת, זיהום ואלח-דם - הוצגו כמערכת משולבת. רעיונות מודרניים על הפתוגנזה של דלקת מאפשרים לנו לציין כי תגובה זו אחידה לכל סוגי הנזק, יתר על כן, יש צורך לשקם את האורגניזם לאחר ניתוח או טראומה הקודמת. זה הוכח בבירור על ידי ניסויים רבים שבהם, בצורה זו או אחרת, התגובה הדלקתית לפצע לא משמעותי של הרקמות הרכות בחיה הניסוי נותקה. אם בקבוצת הביקורת כל הנבדקים היו מסוגלים להתגבר באופן עצמאי על תוצאות הפציעה, אז בקבוצת הניסוי כל בעלי החיים מתו.

ברעיונות המודרניים על התהליך המדבק, עדיין אין בהירות סופית. Ingress של מיקרואורגניזמים לתוך ערוץ הפצע מוביל זיהום מיקרוביאלי, אך מחקרים רבים במהלך מלחמת העולם השנייה, סכסוכים מקומיים שונים, החוויה של מנתחים שנת-השלום טוענים כי microflora, לזהם את הפצע, מיישבים את זה (vegetans בתוך הפצע) וגורם לתהליך זיהומיות - שלוש שונים מושגים. רק כמויות גדולות מדי של מיקרואורגניזמים כאשר מספרם עולה על 10 ⁶ לכל 1 גרם של רקמות נופלות בתוך הפצע במהלך זיהום הניסיון או, למשל, בעבודה קלינית פצעים השאירו חץ המעי הגס, יכול מייד להתגבר מיקרואורגניזם מחסומי הגנה. למרבה המזל, במקרים כאלה נדיר לראות בפועל. צורך הבידול של זיהום מיקרוביאלי, microflora פצע microflora, נגרם על ידי תהליך זיהומיות צריך להיות במיוחד מודע בבירור בעת ניתוח הנתונים של מחקרי מיקרוביולוגיות של פצע, כמו גם ניתוח של הגורמים לסיבוכים זיהומיות.

עם הגישה המודרנית להבנת הפתוגנזה של אלח דם, היא מוגדרת כתגובה דלקתית מערכתית לתהליך ההדבקה. פרשנות זו גורמת במספר מקרים לתגובה מעורפלת. למעשה, כל נגע מלווה בדלקת ברמה המקומית והמערכתית (סימני דלקת מערכתית).

דלקת היא מרכיב חיוני של התחדשות reparative, שבלעדיו תהליך הריפוי בלתי אפשרי. עם זאת, על פי כל הקנונים של הטיפול המודרני של אלח דם, זה חייב להיחשב תהליך פתולוגי שיש להילחם. התנגשות זו מובנת היטב על ידי כל המומחים המובילים לאלח דם, ולכן בשנת 2001 נעשה ניסיון לפתח גישה חדשה לטיפול באלח דם, אשר ממשיכה ומפתחת את התיאוריה של ר 'בון. גישה זו נקראה "מושג PIRO" (PIRO - נטייה תוצאה תגובה זיהום). המכתב P מציין נטייה (גורמים גנטיים ומחלות כרוניות, וכו '), ו - זיהום (מיקרואורגניזמים מסוג, תהליך הלוקליזציה וכדומה), P - תוצאה (תהליך מתחיל) ו- O - תגובה (אופי תגובה של מערכות שונות אורגניזם לזיהום). פרשנות כזו נראית מאוד מבטיחה, אך המורכבות, ההטרוגניות של התהליך והרוחב הקיצוני של הביטויים הקליניים, לא אפשרו לאחד את המאפיינים הללו עד היום. מימוש כל המגבלות של הפרשנות המוצעת על ידי ר 'בון, היא בשימוש נרחב על בסיס שני מושגים.

ראשית, כמובן, אלח דם חמור - תוצאה של אינטראקציה של מיקרואורגניזמים ואת מיקרואורגניזם שגרם לשיבוש מערכות תומכות חיים מרכזי אחד או יותר, אשר הוכר על ידי כל המדענים המעורבים בבעיה זו.

שנית, פשטות וקלות הגישה לאבחון של אלח דם חמור (קריטריונים בתגובה דלקתיים מערכתיים, תהליך זיהומיות, קריטריונים לאבחון של כשל איברים) מותר להקצות פחות או יותר הומוגנית קבוצה של חולים.

השימוש בגישה כזו אפשרה להיפטר מושגים מוגדרים כה מעורפל כמו "septicemia", "septicopyemia", "chroniosepsis", "הלם ספיגה עקשן".

ההישגים החשובים ביותר של היישום המעשי של הגישה להבנת אלח הדם, המוצעת על ידי ר 'בונג, היה להשיג נתונים אובייקטיביים על האפידמיולוגיה של אלח דם, בפעם הראשונה הראתה כי השכיחות של אלח דם חמור עולה השכיחות של אוטם שריר לב ותמותת אלח דם חמור עולה תמותה של אוטם שריר לב.

לא פחות מכך, ואולי חשוב מכך, התוצאה המעשית של יישום גישה זו הייתה פיתוח שיטות מדעיות לטיפול בחמצן חמור על בסיס העקרונות של אפידמיולוגיה קלינית ורפואה המבוססת על ראיות. הצהרת ברצלונה, אשר קבעה באופן אובייקטיבי את האלגוריתמים לטיפול בחולים עם אלח דם חמור, סייעה במידה רבה לקזז השערות רבות על השימוש בשיטות שונות לטיפול באלח דם. אז, בפרט, רבים מן השיטות המוצעות של immunocorrection, אשר נמצאים בשימוש נרחב ביותר בפועל הרפואי הרוסי, לא אושרו. השיטה היחידה שקיבלה הצדקה תיאורטית לחיסונים חיסוניים ב אלח דם היא טיפול פסיבי-אימונו-תחליפי. ניסוי קליני גילה

• נתונים לא עקביים בעת השימוש ב- IgG, אשר אינו מאפשר לנו להמליץ על g
• היערכותה למטרות אלה. היחיד שקיבל את בסיס הראיות
• שיטה - השימוש של אימונוגלובולינים מועשר, המכיל IgG, IgM, IgA.

השימוש בשיטות hemocorrection (חוץ מהמודיאליזה או המשך hemofiltration), נפוצה ברוסיה, הוכח רק בטיפול באי ספיקת כליות חריפה.

הצהרת ברצלונה על הפחתת התמותה בחולדות חמות ב -25% מעל 5 שנים כתוצאה מהכנסת עקרונות טיפול המבוססים על ראיות מעודדת. המאמצים של מומחים צריכים להיות מכוונים לשפר את היעילות של הטיפול בקטגוריה זו חמורה ביותר של חולים. היום, זה אפשרי אם המאמצים של מדענים של התמחויות שונות משולבים על בסיס החלטות ועידת פיוס ואת התיאוריה של הפתוגנזה של אלח דם שפותחה על בסיס שלהם. עם זאת, ישנם עדיין נושאים רבים שלא פתרו הקשורים לאבחון מוקדם ניטור של אלח דם, את האפשרות של התחזית מוקדם ויעיל שלה.

בתור אחד התחומים החשובים של מגמות חיוביות בטיפול של אלח דם חמור עלול להיות מוזכר immunofiziologichesky אינטראקציה בגישה מוכוונת גנטי נקבע מתווכים בודדים של תגובה דלקתית מערכתית.

זה לא איזון אומה באופן מתמטי של מעודדי דלקת וציטוקינים אנטי דלקתיים מפצים, ועל שיתוף פעולה בתהליך היחיד של מתווכי ניצוח מגרת מעכבות ligantnoe, אדג'ובנט ולפעמים הפעולה בקביעה. כאן, אולי, ראוי לזכור את פסק הדין שקיבלנו במאה האחרונה שהחיים הם "סימפוניה של תזמורת כלי-מתווכים". לכל מכשיר יש חלק מוסיקלי משלו בתוצאה, ויחד הם יוצרים צליל פוליפוני סינכרוני. ואז נולד נס, המשלב את ההתחלה היצירתית של המלחין, הפרשנות היצירתית של המנצח והתפיסה האישית היצירתית של המאזין. תגובה דלקתית מערכתית ניתנת לחלק המייסד של "הסימפוניה של החיים", האדישות שלה. אולי מההשוואה הזאת להקל על הבנת immunophysiology דלקת זיהומית מערכתית פרט, מחד גיסא, ואת בפתוגנזה של אלח דם - מאידך גיסא.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],