טיפול בכיבים טרופיים

כדי להשיג אפקט טיפולי חיובי יציב, נכון יותר להגדיר את המשימה של טיפול לא רק ולא כל כך פגם ulcerative כמו המחלה הבסיסית שהובילה להיווצרותו. יישום מוצלח של משימה זו יוצרת תנאים מוקדמים חיוביים לריפוי החולה. טיפול מורכב, מובחן של כיבים trophic עם השפעה על מנגנונים אטיולוגיים פתוגנטי של ulcerogenesis הוא הכרחי. בהתאם לסיבה של כיבים, התפתחות של תסמונות וסיבוכים פתוגניים שונים בטיפול מורכב, שיטות רבות של טיפול משמשים.

תכנון הטיפול של כיבים trophic חייב להמשיך מן העובדה כי ברוב המקרים ההיסטוריה של המחלה הבסיסית היא ארוכה. התפתחות מאוד של כיבים - זהו סימן מובהק של דה-קומפנסציה של פתולוגיה הבסיסית ואת "הזנחה" של המחלה. בהתאם לחומרת המחלה לוויה הבסיסית, כמובן קליניים ושינויים פתולוגיים באזור של כיב אל הרופא עשוי להיות משימות שונות. תוצאת הטיפול היא ריפוי מתמשך של פגם ulcerative; סגירתו זמנית עם סיכון גבוה להישנות; צמצום גודל; הקלה של תופעות דלקתיות חריפות באזור כיבים; טיהור הפצע מנמק; הפסקה של התקדמות נגעים ulcerative ויצירת כיבים חדשים. במקרים מסוימים, החיסול של הכיב אין פוטנציאלי, יתר על כן, סביר להניח שלא רק כדי להציל את הכיבים, אלא גם ההפצה שלה עם התפתחות סיבוכים שונים. מצב זה מתרחש במחלות עם תוצאה גרועה (כיב ממאיר, פגמים כיבו במחל רקמת חיבור מסוימות, לוקמיה, פציעות קרינת al.), או תחת שלילי במהלך המחלה הבסיסית (עורקי נגעים מעורבים על שחזור כלי דם אפשרי, מקיף "סנילי" כיבים וכו ').

כל כיבים בעור נגועים. תפקידו של גורם זיהומיות בפתוגנזה של כיב אינו מוגדר לחלוטין, אך גילו כי ulcerogenesis microflora יכול לתמוך, ובמקרים מסוימים גורמת להתפתחות של זיהומים פולשניים וסיבוכים אחרים (שושנה, צלוליטיס, limfangiita et al.). הכי מבודד קרובות מאולקוס Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa. במקרה של איסכמיה איבר, עם dekubitalnyh, פגם כיב סוכרתי עם קביעות גבוהה לזהות פלורה אנאירובי. טיפול אנטיביוטי של כיבי trophic מנוהלים בנוכחות כיבים עם סימנים קליניים של זיהום בפצע, ואחריו (מוגלתי שופע או Sero-מוגלתי פריק, נימק, דלקת perifocal) מקומיים ושינויים דלקתיים מערכתיים, ובמקרה של סיבוכי זיהומיות periultseroznyh (צלוליטיס, שושנה, ליחה) . יעילות הטיפול האנטיביוטי במצבים אלו הוכחה קלינית. בתור גורמות תרופות 3-4 הדור cephalosporins שנקבעו טיפול אנטיביוטי אמפירי. בנוכחות הגורמים החושפת להתפתחות זיהומים אנאירוביים, טיפול בכיבים טרופיים כולל חומרים אנטי-אנאירובי (metronidazole, lincosamides המוגנים פניצילינים et al.). אם הסימנים הקליניים של זיהום עם Pseudomonas נחשב התרופות של ceftazidime הבחירה, sulperazon, אמיקצין, קרבפנם (meropenem ו thienyl), ציפרופלוקסצין. טיפול תיקון מתבצע לאחר קבלת נתונים בקטריולוגית מההגדרה של מיקרופלורה של רגישות התוצאות לאנטיביוטיקה. לבטל האפשר לאחר הקלה עמידה לטיפול אנטיביוטי של סימנים מקומיים המערכתיים של דלקת זיהום ופצעים בשלב המעבר השני של ריפוי פצעים. מינוי של טיפול אנטיבקטריאלי של כיבים ורידיים בחולים עם צורות מסובכות ברוב המקרים, אינו מוצדק, שכן הוא אינו מפחית את זמן ההחלמה של כיבים, אבל זה מוביל לשינוי בהרכב של הזנים של החיידקים לבין ההתפתחות של גידול עמיד ביותר antimicrobials.

אחת המשימות העיקריות בטיפול בכיבים טרופיים היא שיפור של microcirculation, אשר מושגת באמצעות pharmacotherapy. לשם כך, תרופות hemorheologically פעיל המשפיעים על גורמים שונים של קרישה דם, למנוע הידבקות של טסיות דם ו leukocytes ואת ההשפעה המזיק שלהם על הרקמה משמשים. מחקרים קליניים אישרו אנלוגים סינתטיים יעד האפקטיביות של פרוסטגלנדין E2 (Alprostadil) ו pentoxifylline (במינון של 1200 מ"ג) עם הפרעות microcirculatory. טיפול זה של כיבים ורידיים מוכרים סטנדרטי כרגע בטיפול בכיבי עורקים וכיבים שעלו על רקע מחלות מערכתיות של רקמת חיבור, וכיבים ורידיים, הם לא מקובל טיפול קונבנציונלי עם flebotonikov וטיפול דחיסה.

שיטות של השפעה פיזית נמצאים בשימוש נרחב בטיפול כיבים trophic. כיום, ארסנל רחב של תהליכים פיזיותרפיים מודרניים זמין כי יש השפעה מועילה על תהליכי הריפוי של כיבים trophic של בראשית בראשית. טיפול פיזיוטרפוטי משפר מיקרואירקולציה ברקמות, תורם לגירוי של תהליכים משנים, בעל פעילות אנטי-דלקתית, אנטי בצקת ומספר תופעות אחרות. יחד עם זאת, ברוב הטכניקות הפיזיותרפיה אין בסיס ראיות המבוסס על ניסויים קליניים אקראיים, ולכן מטרתם אמפירית.

בטיפול בכיבים הטרופיים כיום בשיטות שונות ואמצעים, כוללים חמצון בלחץ גבוה, קרינת אולטרה סגולה, קרינת ליזר של הדם, hirudotherapy, לפלזמפרזיס, lymphosorption ושיטות אחרות של ניקוי רעלים, immunomodulators ושיטות אחרות שלא היו קליני טוב. מבחינת הרפואה המבוססת על ראיות, לא ניתן להשתמש בהם כטיפול סטנדרטי.

טיפול מקומי בכיבים טרופיים הוא אחד התחומים החשובים ביותר בטיפול. פצעים ממוצא כלשהו מאוחדים בחוקי הריפוי הביולוגיים שלהם, שנקבעו גנטית. בהקשר זה, העקרונות הכלליים של הטיפול אחידים לפציעות של כל אטיולוגיה, והטכניקה הטיפולית של השפעות מקומיות תלויה בשלב של תהליך הפצע ותכונותיו אצל מטופל מסוים. ברור כי אין תחבושות אוניברסלי. רק גישה מובחנת והשפעה כיוונית על תהליך הפצע בשלבים שונים של טיפול בכיבים, תוך התחשבות במאפיינים האישיים של הקורס, מאפשרת להשיג את המטרה העיקרית - העברת החולה מפגם כיבי שלפעמים קיים במשך חודש או שנה. אמנות רפואיות, התמודדות עם הטיפול בכיבים ורידי, הוא הבנה יסודית של התהליכים המתרחשים בתוך הפצע בכל שלבי ההחלמה שלה ואת יכולתה להגיב לשינויים המתרחשים במהלך תהליך ריפוי פצע התיקון הנאות של טקטיקות רפואיות.

הבחירה האופטימלית של תחבושות המשמשות לטיפול בכיבים, נותרה אחד הנושאים החשובים ביותר אשר קובעים במידה רבה את התוצאה החיובית של המחלה. עם התפתחות נגעים בעור כיבי, ההלבשה חייבת לבצע מספר תפקידים חשובים, מבלי להתבונן איזה ריפוי של פגם ulcerative קשה או בלתי אפשרי:

• להגן על הפצע מזיהום על ידי microflora שלה;
• לדכא את הכפל של מיקרואורגניזמים באזור המושפע;
• לשמור על בסיס כיב במצב רטוב, מניעת ייבוש שלה;
• יש אפקט סופג מתון, להסיר עודפי הפצע ניתוק, אשר מוביל אחרת כדי maceration של העור ואת ההפעלה של microflora הפצע, בעוד לא ייבוש הפצע;
• להבטיח חילופי גז אופטימליים של הפצע;
• כדי להסיר ללא כאבים, ללא טראומה של הרקמות.

בשלב הראשון של תהליך הפצע, הטיפול המקומי של כיבים trophic נועד לפתור את הבעיות הבאות:

• דיכוי זיהום בפצע;
• תהליכי הפעלה של דחייה של רקמות שאינן ניתנות לזיהוי;
• פינוי תכולת פצע עם קליטת מוצרים של ריקבון מיקרוביאלי ורקמות.

טיהור מלאה של רקמת נמקית כיב, הפחתת הכמות ואופי פריק, החיסול של דלקת perifocal, להקטין microflora פצע obsemenonnosti מתחת לרמה הקריטית (פחות מ 105 CFU / ml), ההופעה אמרה המעבר granulations פצעים בשלב II, במידת צורך:

• לספק תנאים אופטימליים לצמיחה של רקמת גרגר נדידה של תאים אפיתל;
• לעורר תהליכים reparative;
• להגן על פגם העור מפני זיהום משני.

לתנאים הפיזיקופיים בהם מתרחשת הריפוי יש השפעה משמעותית על מהלך התיקון הרגיל. עבודתם של מספר חוקרים הראתה את החשיבות המיוחדת של סביבה לחה לניקוי עצמי של הפצע, התפשטות והגירה של תאי אפיתל. זה כבר נקבע כי עם כמות מספקת של מים המטריצה תאיים, רקמה סיבית רופפת צורות עם היווצרות הבאים של צלקת פחות גס אך קבוע יותר.

אחד הסיווגים הפשוטים ביותר ובאותו זמן נוח של כיבים (פצעים כרוניים) נחשב הפרדה שלהם על פי צבע. להבדיל את הפצע "שחור", "צהוב" (כמו זנים שלה - "אפור" או "ירוק" במקרה של זיהום Pseudomonas), "אדום" ו "לבן" ("ורוד"). הופעת הפצע, המתוארת על ידי סולם הצבעים, קובעת באופן מהימן את שלב הפצע, מאפשרת להעריך את הדינמיקה שלה, לפתח תוכנית לטיפול בפצעים מקומיים. אז, את "שחור" ו "צהוב" הפצעים תואמים את השלב הראשון של תהליך הפצע, אולם במקרה הראשון נמק יבש איסכמיה של רקמות הם ציינו בדרך כלל, ובמקרה השני - רטוב. נוכחותו של פצע "אדום" מעידה על מעבר תהליך הפצע לשלב השני. הפצע "הלבן" מציין את אפיתליזציה של פגם הפצע, התואם את השלב השלישי.

בטיפול של כיבים trophic של כל מוצא, תחבושות אינטראקטיביות שאינם מכילים כימיקלים פעיל, תוספים ציטוטוקסיים, ולאפשר את יצירתה של סביבה לחה הפצע הוכיחו יעילות. האפקטיביות של רוב ההלבשות אינטראקטיבי הוא די גבוה ויש לו בסיס ראיות מוצק עבור רוב תחבושות בשימוש כיום.

בשלב של exudation, המשימה העיקרית היא להסיר את exudate ולנקות את ulcer מן ההמונים scroculant. אם אפשר, את האסלה של משטח כיב מוחזק כמה פעמים ביום. לשם כך, ספוג הוא שטף עם תמיסת סבון מלוחים מתחת למים זורמים, לאחר מכן כיב מושקה עם תמיסת חיטוי מרוקן. כדי למנוע התייבשות של העור סביב כיב, הוא מוחל קרם לחות (קרם לתינוק, לאחר קרם גילוח עם ויטמין F, וכו '). במקרה של קציצה של העור, משחות, קרמים או ברגים המכילים סליצילטים (diprosalic, לטייח, תחמוצת אבץ, וכו ') מוחלים עליהם.

בנוכחות של כיב trophic, שהוא יבש, גבעול קבוע היטב ("שחור" הפצע), הטיפול צריך להיות התחיל עם השימוש של תחבושות הידרוג'ל. אלה תחבושות יכול במהירות להשיג תיחום מוחלט של נמק, rehydrate גלד צפוף עם דחייה של אותו מן המיטה הפצע. לאחר מכן, קל לעשות הסרת מכני של רקמות נמק. השימוש רוטב occlusive או למחצה- occlusive משפר את האפקט הריפוי ומקדמת התפוררות מהירה יותר של נמק. השימוש של הידרוג הוא התווית בנוכחות איסכמיה רקמות בשל הסיכון של הפעלת זיהום הפצע.

בשלב של הפצע "הצהוב", הבחירה של אמצעי הטיפול המקומי של כיבים trophic הוא נרחב יותר. בשלב זה משמש בעיקר ניקוז סופג המכילים אנזימי מפרקי חלבונים, "מכרז-וטרינר 24", הידרוג'ל, משחות בסיס מסיסים במים, alginates ואחרים. מבחר של ההלבשה אומר שבשלב זה של ריפוי פצע תלוי מידת דיות פצעים, רקמות נמקית מסיביות לִיפָנִי חפיפה, פעילות זיהום. עם טיפול אנטיביוטי מקומי מערכתי נאות של תהליך דלקתי מהר מספיק דחייה מותרת מפעילה את הנימק היבש ורטוב, סרטים הפיברין צפופים להופיע פרור.

במהלך שלב התפשטות, כמות החבישות מופחתת ל 1-3 בשבוע כדי למנוע טראומה של רקמת גרגיר המכרז ואת האפיתל המתעוררים. בשלב זה, עבור התברואה של משטח כיבי, השימוש בחיטוי אגרסיבי (מי חמצן, וכו ') הוא בניגוד לכך, העדפה ניתנת לשטיפת הפצע עם תמיסת נתרן כלורי איזוטוני.

כאשר מגיע שלב הפצעים "האדומים", נפתרה שאלת הסבירות של סגירת הפלסטיק של הפגם הכיבתי. לאחר ביטול טיפול plasty העור יש להמשיך תחת התחבושות, אשר מסוגל לשמור על סביבת לחה הכרחית במהלך הדברים הרגילים של תהליכים מתקנים, כמו גם להגן מטראומת פרור ובמקביל למנוע את הפעלת זיהום פצע. לשם כך, תרופות מקבוצת הידרוג'ל ו Hydrocolloids, alginates, רטבי פצע מתכלה המבוסס על קולגן ואחרים. סביבת לחה נוצרה על ידי סוכנים אלה תורמות ההגירה החלקה של תאי האפיתל כי בסופו של דבר להוביל epithelialization של הכיב.

עקרונות של טיפול כירורגי של כיבים טרופיים

בכל סוג של התערבות עבור כיבים בגפיים התחתונות, שיטות אזוריות של הרדמה צריך להיות המועדף, באמצעות הרדמה, epidural או מוליך הרדמה. בתנאים של שליטה נאותה בהמודינמיקה המרכזית, שיטות אלה של הרדמה ליצור הזדמנויות אופטימליות עבור התערבויות של כל משך ומורכבות עם מספר מינימלי של סיבוכים בהשוואה להרדמה כללית.

יש לטפל באולקוס המכיל מוקדי ענק עמוקים של נמק, מעל לכל, בניתוח כירורגי, שבו מתבצעת הסרה מכנית של המצע שאינו בר קיימא. אינדיקציות לטיפול כירורגי של מוקד נמקני בולט בכיבים טרופיים:

• נוכחות של נמק עמוק נרחבים של רקמות שנותרו הפצע למרות טיפול אנטיבקטריאלי אקטואלי נאותה של כיבים trophic;
• התפתחות של סיבוכים חריפים חריפים הדורשים התערבות כירורגית דחופה (נמק צלוליטיס, fasciitis, tendovaginitis, דלקת פרקים, וכו ');
• הצורך להסיר רקמות נמקיות מקומיות, בדרך כלל עמידות לטיפול המקומי (עם דלקת גרון נמק, fasciitis, osteomyelitis מגע, וכו ');
• נוכחות של פגם כיבי נרחב, הדורש כאבים נאותים ותברואה.

קונטרה לטיפול כירורגי עם כיב טרופי משמשת רקמות איסכמיה אשר נצפו בחולים עם עורקים פגם כיב מעורב על הרקע של מחלות שכחה מבורכות הכרוניות של העורקים בגפיים התחתונים, סוכרת, בחולים עם אי ספיקת לב ועוד. ניצוח התערבות בקבוצה זו של חולים מרמזת עם התקדמות של שינויים איסכמיים מקומיים מוביל להרחבת פגם ulcerative. אפשרות necrectomy אפשרי רק לאחר איסכמיה עיקש רשות, אישר קלינית או אינסטרומנטלית (מתח חמצן transcutaneous> 25-30 מ"מ כספית). אין צורך להיזקק necrectomy ובמקרים בהם פגם כיב רק מתחיל להתגבש ותזרימי לפי סוג נמק חינוך רטוב. התערבות כזו תחת הפרעות microcirculatory המקומית חמורה לא רק מקל על כיב טיהור מוקדם מן נמק, אלא גם לעתים קרובות מוביל ההפעלה של תהליכים הרסניים והרחבה של השלב הראשון של ריפוי פצעים. במצב זה מומלץ לבצע קורס של טיפול שמרני ואנטי-וסקולריים ורק לאחר התיחום של נימק ובצקת של פרעות איסכמי של כריתת רקמת nonviable תוצרת המקומית.

מחקרים אקראיים משווים את האפקטיביות של necrectomy (debridmenta) וטיהור פצע autolytic שמרנית, לא לחשוף את העליונות משמעותית של אחד או שיטה אחרת. רוב החוקרים הזרים מעדיפים טיפול שמרני בפצעים אלה תחת סוגים שונים של תחבושות, ללא תלות בפרק הזמן להשגת התוצאה. בינתיים, כמה מומחים מאמינים כי הטרי של כיבים נמקי, להורג על העדות ועל הזמן הנדרש, מאוד מאיצים התהליך של ניקוי פגם הפצע, במהירות הקלה בסימפטומים של תגובה דלקתית מערכתית מקומית, מפחית כאב כלכלי רווחי יותר לטווח ארוך, ובחלק מקרים של שימוש לא מוצלח בטיפול מקומי בכיבים טרופיים.

טיפול כירורגי עבור כיבים של הגפיים התחתונות מורכב בדרך כלל בהסרת כל רקמות נמקית קשר נפח, שטח סוג של רקמה חולה. בתחום קופסית המפרק, חבילות העצבים וכלי הדם, חללים הצפק necrectomy נפח צריך להיות יותר זהיר כדי למנוע פגיעה בהם. ביצוע hemostasis יסודית על ידי קרישה של כלי או קשירת ידי ligatures, אשר יש להסיר לאחר 2-3 ימים. משטח הפצע מטופל עם פתרונות של חיטוי. הסניטציה היעיל ביותר של כיב נצפתה בעת החלת שיטות אחרות פצעים טיפול באמצעות ואקום סילון פועם חיטוי, cavitation קולי, טיפול משטח של קרן לייזר CO2 פפטי. המבצע מסתיים חפיפה על גזה הפצע ספוגה 1% פתרון yodopiron או povidone-יוד, אשר רצוי לשים על גבי כיסוי הפצע רשת atraumatic ( «Jelonet», «Branolind», «Inadine», «Parapran" ואח '.), אשר מאפשרים דרך תכונות של תחבושות אלה כדי להפוך את הראשון לאחר ניתוח תחבושות הוא כמעט ללא כאבים.

במעבר של תהליך הפצע לשלב II, מופיעים תנאים נוחים לשימוש בשיטות טיפול כירורגי, שנועדו לסגירה מוקדמת של פגם ulcerative. הבחירה בשיטה של התערבות כירורגית תלויה בגורמים רבים הקשורים לתנאי הכללי של המטופל, סוג ואופי הקורס הקליני של המחלה הבסיסית ופגם ulcerative. גורמים אלה קובעים במידה רבה את טקטיקת הטיפול. כיבים טרופיים עם שטח של יותר מ 50 ס"מ 2 יש נטייה חלשה ריפוי ספונטני וברוב כפופים סגירת פלסטיק. לוקליזציה של אפילו כיב קטן על משטח התומך של כף הרגל או באזורים פעיל תפקודית של המפרקים עושה שיטות כירורגיות של טיפול בעדיפות. במקרה של כיב עורקי ברגל או ברגל התחתונה, הטיפול הוא כמעט בלתי פוסק ללא שחזור ראשוני של כלי הדם. במספר מקרים, הטיפול בכיבים עוריים מתבצע רק עם שימוש בשיטות טיפול שמרניות (כיבים בחולים עם מחלות דם, דלקת כלי הדם המערכתית, עם מצב פסיכוסומטי חמור של המטופל, וכו ').

טיפול אופרטיבי של כיבים טרופיים מחולק לשלושה סוגים של התערבויות כירורגיות.

• טיפול בכיבים ורידי, שמטרתה מנגנוני pathogenetic התכייבות, הכוללים פעולות, מה שמוביל לירידת יתר לחץ דם ורידים ולחסל ריפלוקס פתולוגי ורידים-Veno (phlebectomy, ורידי ניקובי קשירת subfascial et al.); הניתוח וסקולריזציה (ב- CEA תרדמה, סוגים שונים של הסטה, אנגיופלסטיקה, סטנט, וכו '); neuroraphy והתערבויות אחרות על מערכת העצבים המרכזית והפריפרית; osteonecrectomy; כריתה של גידול, וכו '
• טיפול בכיבים טרופיים המכוונים ישירות לכיב עצמו (פלסטיות עור):
  • autodermoplasty עם כריתה או ללא כריתה של כיבים ורקמת צלקת;
  • כריתה של כיב עם סגירת המום בעזרת פלסטיק על ידי רקמות מקומיות באמצעות dermotension חריפה או מתיחה מותכת של רקמות; סוגים שונים של עור פלסטיני; islet, הזזה ו interdigested השתלות עור;
  • כיבי פלסטיק באמצעות רקמות מאזורים מרוחקים בגוף על זמני (dermepenthesis איטלקית, גזע פלסטיק Filatov) או pedicle קבוע (מתחמי רקמות להשתלה על השקת כלי דם);
  • שיטות משולבות של פלסטיות העור.
• פעולות משולבות המשלבות פתוגנאטיות
  • התערבויות וכירורגיה פלסטית של העור מבוצעות בו זמנית או בכל פעם
  • רצף אישי.

העיתונות הזרה, המוקדש לטיפול בפצעים כרוניים, מסיבות שונות, נשלט על ידי הנטייה השמרנית של טיפול זה עשוי להיות קשור לחברות השפעה משמעותית בייצור רטבים. מבחינה הגיונית השיטות צורך שילוב סביר של טיפול שמרני וטיפול כירורגי, המקום ואופי אשר נקבעים בנפרד בהתאם למצבו של המטופל, המהלך הקליני של המחלה הבסיסית ואת התהליך כיבה. טיפול מקומי של כיבים ורידיים, ושיטות אחרות של טיפול שמרני יש לשקול צעד חשוב שנועד להכין את הפצע הרקמות הסובבות את הניתוח בבימויו בפתוגנזה אפשרי עם סגירת פגם בכל אחת מהשיטות הידועות של plasty העור. יש להשתמש בשתלים בעור כאשר מצפים להפחתה משמעותית של משך הטיפול, לשפר את איכות החיים של המטופל, תוצאות קוסמטיות ופונקציונליות. במקרים שבם הפלסטיק הוא פצע או פגם הוא לא בלתי אפשרי (אזור פגם קטן מסוגל לריפוי עצמי תוך זמן קצר, שלב אחד של ריפוי פצעים, סירוב חולה של מבצע, פתולוגיה סומטי כבדה et al.), הפצעים טופלו רק בשיטות שמרניות. במצב זה, טיפול שמרני, כולל טיפול מקומי הנבחר כראוי של כיבים trophic, ממלא תפקיד מוביל.