פגיעה בעצבים היקפיים: תסמינים, טיפול

פגיעה עצבית היקפית היא, על פי מחברים שונים, מ -1.5 ל -3.5% של תאונות הכוללות בזמן שלום והן על נכות היא אחד המקומות הראשונים, ולעתים קרובות להוביל נכות חמורות בחולים עם כמעט 65% ממקרים.

כירורגיה של פציעות ומחלות של מערכת העצבים ההיקפית כתחליף לחלק רווחים נוירוכירורגיה בימינו חשוב מאוד, בעיקר בשל פציעות מוגברת, כולל אלימות במשפחה, התנועה בכביש, נזק עצבי ירי, עם גידול במספר נגעים עצב היקפי, בשילוב , כמו גם נגעים iatrogenic. במקביל, חולים רבים עם פציעות ומחלות של מערכת עצבים ההיקפית לא תמיד מקבלים טיפול רפואי בזמן והולם, אשר מוביל הנכות המתמשכת שלהם (על פי מקורות שונים 28-75% ממקרים). הרוב המכריע של חולים אלה הם אנשים בגיל צעיר בעל כושר גופני.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

מה גורם לפציעה עצבית היקפית?

טראומה של עצבים על האיברים העליונים מתעוררת בשליש התחתון של האמה והיד (כמעט 55% מכל הנגעים של האיבר העליון), כאשר כ -20% מהם מלווים בפציעות של כמה עצבים. הנזק באזור השחי והשליש העליון של הכתף, המהווה רק 6% מכלל הפציעות, הוא לעתים קרובות (כמעט חצי מהזמן) מלווה בנזק לשני עצבים או יותר. בגב התחתון, אזור הסיכון נמצא באזור שליש התחתון של הירך - השליש העליון של השוק, המהווה כמעט 65% מכלל העצבים ההיקפיים.

עד כה לא פותח הסיווג האחיד המקובל של פגיעה עצבית פריפרית. הרוב המכריע של הסיווגים של פציעות של עצב הפריפריה גזעים שונים בצורה משמעותית הן בצורה והן תוכן מתוך תוכניות סיווג של פציעות אחרות, למשל, מערכת השרירים והשלד.

אופי הפגיעה העצבית ההיקפית:

• משק בית;
• ייצור;
• לחימה;
• תחבורה;
• iatrogenic.

תסמינים של פגיעה בעצבים

כאשר בדיקה נוירולוגית מגלה אופיינית לסימפטומים של פגיעה בעצבים:

• הפרעות רגישות (מתוך הרדמה באזור המתאים של העצבנות עם נזק מוחלט לגזע העצב, כדי hyposthenic או paresthesia עם פציעות חלקית).

תכנית הערכה של הפרעת רגישות:

1. S0 - הרדמה באזור האוטונומי של העצבנות;
2. S1 - תחושות כאב לא מוגדרות;
3. S2 - hyperpathia;
4. S3 - hypoesthesia עם ירידה היפרטיה;
5. S4 - היפוסטזיה בינונית ללא היפרטיה;
6. S5 רגישות כאב רגילות

• הפרות של כוח שריר (בצורת התפתחות של paresisal paresisal ו שיתוק, בהתאמה, העצבנות של העצב).

תכנית הערכה של כוח השרירים

1. M0 - היעדר התכווצויות שרירים (שיתוק);
2. M1 - התכווצויות שרירים חלשות ללא סימנים משכנעים של תנועות במפרקים;
3. M2 - תנועה בתנאי שמשקל האיבר מוסר;
4. MZ - תנועה עם התגברות על משקל האיבר;
5. M4 - תנועה עם התגברות על התנגדות מסוימת;
6. M5 - התאוששות קלינית מלאה.

• הפרות של trophism של השרירים והעור באזור העצב פגום.

במקרים מסוימים, הניזק של עצבים היקפיים מוגדר כאב (כאב של הגזע העצבי עם קרינת סימפטום נוכחות העצבוב שלו אזור Tinel - אופי ירי שכאב מוקרן לאורך הגזע העצבי בבית pokalachivanii באתר של פציעה, ולפעמים בהתפתחות תסמונות כאב מורכבות מסוג הקטיעה כאב או סוג תסמונת כאב אזורי מורכב 2 עם התפתחות causalgia). לעיתים קרובות מלווה נזק חלקי כאב עצבי, במיוחד בחלקים החציוני לבין השוקה של עצב השת.

בקרב קבוצה מיוחדת היקף פציעות עצבות אך חומרה, מאפיינים קליניים וטיפול לכבוש פגיעת מקלעת זרוע. לרוב הם נגרמים על ידי גרירה של מובילים עצביים, כגון נפילה על אופניים ב לנקעים של מפרק הכתף, וכן הלאה. נ אחד התיאורים הראשונים של התמונה הקלינית של פגיעה מקלעת הזרוע שייך II Pirogov ו "העקרונות של ניתוח צבאי" (1866), Duchenn (1872) תיאר את הנזק על מקלעת הזרוע גזע ראשוניים העליונה, ארב (1874), תיאור מפורט יותר של סוג זה של נזק על בסיס המחקרים והידע אלקטרו הגיע למסקנה כי הנפוצים ביותר אתר שבר במקרים כאלה הוא החלק בצומת של העצבים בעמוד השדרה C5-C6 (נקודת Erba). עבור פגיעה מקלעת הזרוע של רפש דושן-Erba (רצוי בתפקוד suprascapular, בבית השחי, musculocutaneous ו רדיאלי חלקית עצבים) הם paresis האופייני ביותר או שיתוק של שרירי הכתף והזרוע העליונה ביחס פונקציה מאוחסנת של משרירי האמה ביד והפרעות חושיות בתחום עצבוב C5 -C6.

תסמינים של פגיעה לחבית התחתונה תיאר Dejerine-Klumpke (1885), הראשון וציין כי תסמונת הורנר קשורה נזק אַהֲדָן השדרה החזי הראשון או ענפיו. בניגוד סוג העליון, סוג הפציעה מקלעת הזרוע Dejcrine-Klumpke (רצוי האולנרי תפקוד ועצבים החציוני) מאופיין paresis ושיתוק של השרירים בגפיים דיסטלי (האמה, שורש כף היד) והפרעות רגישות באזור העצבוב C7, C8 Th1.

בנוסף על אלה סוגים קלאסיים, גרסה כוללת של נזק מקלעת הברך הוא מבודד.

ישנן מספר רמות של נזק מקלעת הברך:

• אני ברמה - נזק preganglionic של שורשי מקלעת הברך;
• רמה II - נזק עצבי בעמוד השדרה:
  • עם שינויים מדרדרים בולטת ממש עד הקרניים הקדמיות של חוט השדרה;
  • עם שינויים מדרגים קטנים;
• רמה III - נזק לגזעים, צרורות או ענפים ארוכים של מקלעת הברך.

אבחון פציעה עצבית היקפית

האבחנה של פגיעה עצבית מושמת על בסיס סקר מקיף, כוללת: תלונות של החולה, ההיסטוריה הרפואית עם החובה להבהיר את הנסיבות הפגיעות, יש לערוך בדיקה יסודית של המטופל ואת האתר של פציעה (הערכת הסתברות לפגיעה בתא המטען העצב, תוך התחשבות צמרות הניזק), בדיקת נוירולוגית ושיטות נוספות של מחקר.

בין שיטות אבחון נוספות של פציעות עצב היקפיות מובילות ערך יש טכניקות אלקטרו. השיטות אינפורמטיבי ביותר של חקירת הפונקציה של המערכת העצבית-שהרירית הן מחקרים עוררים פוטנציאל (BP) של עצבים ושרירים, electroneuromyography (electroneuromyographic), אלקטרומיוגרפיה שהרירית (EMG), הרישום חושי פוטנציאלים (SSEP), הנגרמים על ידי פוטנציאלים אוהדים עורית (VSKP). כדי להעריך את השימוש של גורמים כגון תפקוד העצבי מוטורי כמו תקופת חביון, המשרעת של תגובת M (פוטנציאל נובע בשריר במהלך גירוי חשמלי של העצב המוטורי), השיעור של הולכה של עירור (PWV). כדי להעריך את הרגישות של שיטת פונקציה העצבה היקפית עבור קביעת PWV בגירוי antidromic או orthodromic.

רדיוגרפיה של עצמות מתבצעת במקרה של חשד לשברים, דחיסה של העצב עם קאלוס או צלחת מתכת, בנוכחות נקעים. בנוסף, השימוש בשיטה זו מוצדק כדי להבהיר את מידת האיחוד של שברי עצם, אשר קובע ברוב המקרים טקטיקות שמרניות וכירורגיות.

MRI כשיטה אינפורמטיבי מאוד של המחקר השתמשו רק במקרים קשים מסוימים diagnostically, נגעים של הכתף ואת מקלעת lumbosacral, עצב השת בתהליך של אבחנה מבדלת של נגעים של חוט השדרה ואחרות אלה. עבור MRI לאבחון מכיל תוכן מידע חריג בהשוואה לשיטות אחרות משום שהיא מאפשרת לדמיין שורשי שדרה ישירות לזהות meningocele הטראומתי, נובע הפרדת השורשים של חוט השדרה, חומרת תהליך שדרה אטרופית, ולהקיף את מצב השרירים, אשר מעוצבבים על ידי עצבים אחת או plexuses בכלל.

[7]

טיפול בפציעה עצבית היקפית

מתן סיוע לקורבנות עם טראומה של עצבים היקפיים להבהיר שלב אחר שלב. בשלב הטיפול הרפואי בחולים עם פגיעה עצבית היקפית, רמת הטיפול של הארגון היא העברה דחופה של הקורבן למוסד רפואי (מרכזי טראומה, טראומה, מחלקות כירורגיות, מחלקות פולטראומה). אופטימלי עבור פציעות בודדות של עצבים היקפיים הוא אשפוז של החולה מיד במחלקה מיקרוסקורגית או נוירוכירורגית מיוחדים.

הפעילויות העיקריות שיש לבצע בשלב הטיפול הרפואי:

1. בדיקה והערכה של אופי והיקף הנזק, לרבות פציעות הקשורות.
2. הערכת המצב הכללי של הקורבן.
3. להפסיק דימום.
4. אימבולציה של הגפה הפגועה (איברים).
5. בנוכחות אינדיקציות - הכנסת משככי כאבים, ביצוע צעדים נגד זעזועים החייאה.

במקרה של קושי עם ביצוע הבדיקה פגיעה נוירולוגית של העצבים ההיקפיים יש לחשוד, אם זמין: כלי נהדר נזק, פגיעה אופנוע (פציעה מקלעת הזרוע), שברים של עצמות האגן לעצם הבריח.

במוסדות רפואיים שאינם הליבה לבצע התערבויות נוירוכירורגיות על עצבים היקפיים לא הולם. בשלב זה, יש צורך לא לכלול נגעים במקביל; לקבוע אבחנה ראשונית; לבצע החייאה בפעילויות נגד הלם; למנוע התפתחות של סיבוכים זיהומיים (ביצוע טיפול כירורגי ראשוני, מרשם טיפול אנטיבקטריאלי); להתערב כדי להפסיק באופן מוחלט דימום ו לשתק שברים; במקרה של עצבים היקפיים עצב ופקס היקפי, למנות טיפול משקם ולהבטיח קבוע (לפחות פעם אחת כל 2-4 שנים) ניטור electroneuromiographic של איכות ההתאוששות של מערכת neuromuscular.

בבית החולים נוירוכירורגית פרופיל יש צורך להעביר חולים ללא הפרעה של נשימה ועם המודינמיקה יציבה. בתי החולים מתמחים מייקרו או נוירוכירורגיים צריכים לבצע הערכה מפורטת של מצב הנוירולוגים, כדי לקבוע את רמת נגע נוירולוגית של העצב ההיקפי ו / או plexuses להחזיק ENMG להערכת התפקוד Poterna המפורט בקביעת רמת פגיעה סגורה. לאחר הבדיקה יש צורך בבדיקת אבחנה שתשקף את אופי, סוג ורמת הנזק, סוג לוקליזציה של נגעים, תסמינים נוירולוגיים, סיבוכים.

טיפול כירורגי לפציעה עצבית היקפית צריך להתבצע במהירות האפשרית. על מנת להימנע משגיאות טכניות בשלב של טיפול הכירורגים של נגעים טראומתיים של עצבים היקפיים, עליך להיות בעל תנאים מסוימים, שבלעדיהם הניתוח על גזעי העצבים הוא תווית (בנוכחות איש מקצוע שיש לו את הכישורים של טכניקות מייקרו עם ידע מושלם של האנטומיה הטופוגרפית של העצבים ההיקפיים שיכול לספק אבחנה מדויקת של הטבע, ובמידה ואת רמת נזק עצבי, נוכחות של ציוד microsurgical, כלים, תפר מאטר yla, מנגנון אלקטרודה intraoperative עבור gnostics).

במקרה של נזק פתוח העצבים ההיקפיים, תפירת העצב במהלך הטיפול הראשוני כירורגי (PXO) הוא אופטימלי אם התנאים לעיל קיימים עבור זה. בהיעדר תנאים אלה, יש לבצע התערבות כירורגית בהקדם האפשרי (רצוי עד שבועיים, או במקרים קיצוניים, בחודש הראשון לאחר הפציעה).

עם נגעים סגורים, הפניה מוקדמת של חולים למוסדות רפואיים מיוחדים, טיפול אינטנסיבי בשחזור שמרני וניטור מתמיד בדינמיקה עם בקרת ENMG חובה. בהיעדר סימני התאוששות של תפקוד העצבים במשך 4-6 שבועות או במקרה של שיקום לא יעיל נגד טיפול אינטנסיבי בתקופה של 3-6 חודשים (בהתאם לנתוני המרפאה ו - ENMG) מומלץ לבצע התערבות כירורגית במחלקה המיוחדת.

עם נזק מבודד על העצבים ההיקפיים ועל plexuses, ככלל, אין קשיים לאבחן ואת איכות הטיפול בחולים תלוי לחלוטין בקביעת הטקטיקה האופטימלית של טיפול ותמיכה טכנית שלה. בגין מצב יסוד במתן הטיפול לחולים עם פציעות עצב יכול לפתור את השאלה של טיפול כירורגים בזמן האופטימלי - 14 הימים הראשונים (או אפילו 12 השעות הראשונות) עם נגעים פתוחים 1-3 חודשי פציעות סגורות של עצבים היקפיים, המתאים ביותר כדי להיחשב לעזור בתנאים של מחלקות מיקרוסקורגיות מיוחדים נוירוכירורגית.

עם פציעות משולבות של עצבים היקפיים, איכות הטיפול בחולה תלויה בסוג הנגע ובחומרת מצבו של המטופל. כאשר שברים סגורים של עצמות ונקעים עם נזק סימולטני לעצב הפריפריה מוצגים:

1. עם Repositioning סגור (repositioning) - טיפול רגנרטיבי, תצפית ו- ENMG בדינמיקה. בהעדר סימני שחזור של תפקוד העצבים (התאוששות לא יעילה) עם טיפול משקם אינטנסיבי, התערבות כירורגית במחלקה מיוחדת בזמן של 1-3 חודשים (בהתאם לנתוני המרפאה ו- ENMG) מצוין.
2. עם repositioning פתוח (repositioning) - שינוי העצב במהלך המבצע עם טקטיקות שלאחר מכן, בהתאם לממצאים המבצעיים. עם נזקים של גידים ועצבים, התערבות כירורגית משלב אחד צריך להיחשב אופטימלית על מנת להחזיר את שלמות מבנים אנטומיים אלה. עם נזקים של עצבים וכלי זה רצוי לבצע התערבות כירורגית שחזור אחד שלב.

חולים כאלה צריכים להילקח למחלקות מיוחדות ופעל בהקדם האפשרי, קודם כל, כדי לשחזר את מחזור נורמלי של איבר. שאלת ההתערבות על העצבים ההיקפיים במקרה זה צריכה להיפתר בהתאם למורכבות ההתערבות האופרטיבית, משך המחלה ומצבו הסומטי של המטופל.

מורכב, בעיקר בתוכנית אבחון, קבוצה של חולים עם פציעות מפרקים היקפיים נאמנים לחולים הזקוקים לטיפול רפואי דחוף האינדיקציות החיוניות שלהם. אלה הם קורבנות אשר, בנוסף לפציעות של מקלעת ועצבים עצב בודדים, יש פציעות הגולגולת המוח, איברים פנימיים, כלי דם גדולים, שברים מרובים של העצמות. הם זקוקים לסיוע בהתייעצות מחדש הן באתר האירוע והן במהלך הפינוי. דף NOR במקרה זה יש את ההובלה בזמן של קורבנות כאלה למוסדות רפואיים מיוחדים בהתאם לוקליזציה של הנזק הדומיננטי. התקופה הראשונית של הטיפול בחולים בקבוצה זו מתבצעת בעיקר החייאה. הטראומה המלווה של plexuses ועצבים עצביים בודדים בדרך כלל מושך תשומת לב מועטה של רופאים ולכן הוא לעתים קרובות לא מאובחנים. עם זאת, גם פגיעה עצבית מאובחנת לא ניתן לבצע בגלל חומרת מצבם של החולים. אופטימלי הוא אשפוז של חולים כאלה במחלקות או בתי חולים של polytrauma תחת פיקוח של מומחים מנוסים של כישורים שונים, כולל נוירוכירגים.

קבוצה מורכבת נוספת של קורבנות הם חולים עם נגעים iatrogenic של עצבים היקפיים. בהתחשב בכך שרוב המטופלים הללו זקוקים לטיפול מיוחד מיידי בשל האפשרות של שינויים בלתי הפיכים המובילים העצבי, יחד עם אמצעי מניעת צוות רפואי ערנות נוירולוגיות החובה, ראוי בכיוון חובה של חולים אלה למוסדות נוירוכירורגי מיוחדים בהקדם האפשרי.

התוויות נגד התערבות נוירוכירורגית בפציעות עצביות פריפריאליות:

• הלם, נשימה לקויה ומערכת הלב וכלי הדם;
• פיתוח סיבוכים זיהומיים באתר הפציעה או חשד לגישה כירורגית.
• היעדר תנאים לביצוע התערבויות כירורגיות על עצבים היקפיים,

אינדיקציות מוחלטות להתערבות נוירוכירורגית הן;

• פציעות פתוחות של עצבים היקפיים עם פגיעה מוחלטת של תפקוד;
• נגעים סגורים כתוצאה משברים של עצמות, אם מתבצע פתוח reposition (יש צורך לבדוק את גזע העצב המקביל);
• הזרקת פציעות של עצבים היקפיים עם תכשירים תרופתיים אגרסיביים (סידן כלורי, קורדיאמין);
• ירידה מתמשכת בתפקוד של גזע העצב במקרה של הגדלת בצקת, דחיסה, או hematoma.

אינדיקציות יחסית להתערבות נוירוכירורגית הן:

• נזק לעצבים ההיקפיים, המלווים באיבוד חלקי של תפקודם;
• הזרקת פציעות של עצבים היקפיים עם תרופות לא אגרסיביות;
• iatrogenic פציעות סגור של עצבים היקפיים;
• מתיחה ופציעות טראומטיות סגורות אחרות של עצבים היקפיים;
• פגיעה בעצבים ההיקפיים, המלווים בפגם משמעותי (בעיקר לצורך ביצוע התערבויות אורתופדיות משוחזרות);
• טראומה של עצבים היקפיים כתוצאה מפציעה חשמלית.

פעולות עם פגיעה בעצבים

הדרישה העיקרית לגישה כירורגית היא האפשרות של תצוגה מספקת של העצב ברמת הנזק בכיוונים הפרוקסימליים והדיסטליים. זה מאפשר לתמרן באופן חופשי על גזע העצב, כדי להעריך נכונה את אופי וגודל של הנגע לבצע התערבות מספקת בעתיד. גישה מבצעית צריכה להיות ככל האפשר atraumatic ו להתבצע עם שמירה על סדירות של הסדר של קווי חשמל שורה של Langer. זה לא צריך להתבצע ישירות מעל קו היטל של גזע העצב, כך מאוחר יותר הצלקות גס לא נוצרו, אשר בנוסף הפגם קוסמטי כרוך דחיסה משנית של גזע העצב.

כאשר גזע העצב דחוס, neurolysis מבוצע (כריתה של רקמות הגורמות דחיסה של העצב או הסיבים שלו). אם שלמות אנטומית של העצבים מופרעת, זה חייב להיות מקושרים. זה אפשרי עבור crosslinking epineurium (תפר epineural) ואחריו epineurium עם הלכידה perineurium (תפר epineripevralny) או לבצע חותמות תפר יחידות מנפח סיבים (תפר fastsikullyarny)

במקרה של כישלון של התאמת החותם הפגומה מסתיים ידי הנעה, מעבר מיטת אנטומיים שונה וכן הלאה. ד Resort אל autoplasty ליישם (קטע אחר גזע עצבי התפור בין הקצוות של העצב נפצע. לפיכך להשתמש תורם עצבים רלוונטי, למשל: עצב sural). כאשר הדבר אינו אפשרי לשחזר את שלמות המטען העצב הפגוע נקט neurotization (crosslinking קצה הדיסטלי עצב פגום אל הקצה הפרוקסימלי של אחר תפקוד עצבי אשר עשוי להיות מוקרב על התפקוד של שרירים מעוצבבים על ידי הגזע העצבי הפגום).

הדרישות העיקריות הן לתפר והן לגזע האחרת הן היישור המדויק ביותר של הקצוות, תוך התחשבות במבנה הפאיקולארי של העצב והיעדר המתח (שימור התפר על ידי חוט 7/0).

בדיקה נוירולוגית מפורטת לאחר התערבות בחולים עם טראומה עצבית צריכה להתבצע לפחות אחת ל -4 שבועות. עם השלמת הטיפול נוירוכירורגית, החולה מועבר למחלקת שיקום או נוירולוגיה.