טיפול באלח דם חמור והלם ספטי

טיפול יעיל של אלח דם אפשרי רק אם התברואה כירורגית מלאה של המוקד של זיהום וטיפול נאות מיקרוביאלית. טיפול לא מתאים בטיפול במיקרוביאליות הוא גורם סיכון למוות בחולים עם אלח דם. תחזוקה של חייו של המטופל, מניעה וחיסול של חוסר תפקוד איברים אפשריים רק עם טיפול אינטנסיבי תכליתי.

המטרה העיקרית שלו היא אופטימיזציה של O ₂ תחבורה בתנאים של צריכת מוגברת שלה, אשר אופייני אלח דם חמור הלם ספטי. כיוון זה של טיפול מתממש באמצעות תמיכה המודינמית ונשימה.

תמיכה המודינמית

טיפולי אינפוזיה

טיפול אינפוזיה הוא אחד הצעדים הראשונים לשמירה על המודינמיקה, ומעל לכל, CB. המטלות העיקריות שלה בחולים עם אלח דם:

• שחזור של זלוף רקמות נאותה,
• תיקון של הפרעות הומאוסטזיס,
• נורמליזציה של חילוף החומרים הסלולרי,
• ירידה בריכוז של מתווכים של מפל ספיגה ו metabolites רעילים.

ב אלח דם עם PON ו הלם ספטי, הם מנסים להגיע לערכים הבאים של אינדיקטורים חשובים במהירות (בתוך 6 השעות הראשונות):

• המטוקריט> 30%
• diuresis 0.5 מ"ל / (kghh)
• דם הרוויה של הווריד הנבוב מעולה או פרוזדורים ימין> 70%,
• ממוצע BP 65 מ"מ. Gt; אמנות.
• CVP 8-12 מ"מ. Gt; אמנות.

שמירה על הערכים הרשומים ברמה המוגדרת מגדילה את הישרדותם של חולים (קטגוריה של ראיות B). ניטור המודינמי באמצעות קטטר לעורק הריאה (סוואן-גנץ) וטכנולוגיות Risso (transpulmonary thermodilution והדופק גלי ניתוח הצורה) להרחיב את היכולות של ניטור והערכת האפקטיביות של טיפול המודינמי, אבל הגדלת ראיות של הישרדות בעת השימוש בהם לא מתקבל.

את עומס אופטימלי הערך הנבחר בנפרד, כפי nebhodimo לשקול את מידת הנזק אנדותל ומצב ניקוז לימפתי הריאות, הפונקציה דיאסטולי חדרית, כמו גם שינויים בלחץ intrathoracic. נפח הטיפול אינפוזיה נבחר באופן כזה DZLK אינו עולה על פלזמה CODE (מניעת AL) ויש עלייה CB. בנוסף, הפרמטרים המאפיינים את פונקציית החלפת הגז של הריאות (paO ₂ ו- paO ₂ / FiO ₂ ) ושינויים בתבנית הרדיוגרפית נלקחים בחשבון .

עבור טיפול אינפוזיה בהקשר של טיפול ממוקד של אלח דם והלם ספטי, פתרונות קריסטלויד קולואידליים משמשים עם תוצאות כמעט זהים.

כל מדיה אינפוזיה יש גם יתרונות וחסרונות. עד כה, בהתחשב בתוצאות של ניסויים קליניים, אין סיבה להעדיף סוג מסוים.

• לדוגמא, עבור תיקון נאות של רמת תשואה ואת preload ורידים חייבים להזין את הסכום 2-4 פעמים גְבִישָׁן הגדול מ קולואידים, בשל הייחוד של החלוקה בגוף קירור בנוסף, עירוי גְבִישָׁן טומן בחובו סיכון גבוה של בצקת רקמות, והאפקטים המודינמי שלהם קצרים יותר מאשר בקולואידים. במקביל גְבִישָׁן זול, אינו משפיע על הפוטנציאל בקרישה לא לעורר תגובות anaphylactoid. בהתבסס על האמור לעיל, הרכב האיכותי של תכנית העירוי נקבע בהתאם למאפיינים של המטופל בחשבון את מידת hypovolemia, תסמונת שלב ICE, נוכחות בצקת היקפית וריכוז אלבומין בסרום דם, את חומרת פציעת ריאות חריפה.
• תחליפי פלזמה (dextrans, ההכנות ג'לטין, עמילן hydroxyethyl) מוצגים עם מחסור בולט של עותק מוסתר. עמילנים Hydroxyethyl בעל מידת התחליפיות של 200 / 0.5 130 / 0.4 130 / 0.42 יש את היתרון הפוטנציאלי מעל dextrans בתוקף הימנעות פחות סיכון דרך הממברנה ואין השפעה משמעותית קלינית על המוסטאסיס.
• הכנסת אלבומין בתנאים קריטיים עלולה להגביר את הסיכון למוות. RCD הצמיחה כאשר העירוי הוא חולף, ולאחר מכן תחת חדירות מוגברת של מיטת הנימים (תסמונת "דליפת נימים") מתרחש extravasation הבאה של אלבומין. אולי, עירוי של אלבומין יהיה שימושי רק בריכוז שלה בסרום פחות מ 20 גרם / L והעדר סימנים של "דליפה" לתוך interstitium.
• השימוש בקריאופלסמה מצוי בקואגולופתיה של צריכה וירידה בפוטנציאל הקרישה של הדם.
• שימוש נרחב במסה של כדורית הדם של התורם צריך להיות מוגבל בשל הסיכון הגבוה לסיבוכים שונים (APL, תגובות אנאפילקטיות וכו '). לדברי רוב המומחים, הריכוז המינימלי של המוגלובין בחולים עם אלח דם חמור הוא 90-100 גרם / l.

תיקון לחץ דם

לחץ זלוף נמוך דורש הכללה מיידית של תרופות המגבירות את הטון וסקולארי ו / או תפקוד הלב. דופמין או נוראפינפרין הוא הבחירה הראשונה לתיקון לחץ דם בחולים עם הלם ספטי.

דופמין (dopmin) במינון <10 pg / (kghmin) מגביר את לחץ הדם, בפרט על ידי הגדלת SV והשפעת מינימום על התנגדות כלי הדם מערכתית. במינונים גבוהים הוא שולט תופעות א-אדרנרגיים שלה, מה שמוביל העורקים vasoconstriction וב מנה <5 pg / (kghmin) דופמין מגרה קולטנים דופאמינרגיים כליות, mesenteric וכלי כלילית, אשר מוביל התרחבות, גדל סינון קצב הפרשת גלומרולרי של Na +.

הנוראדרנלין מגביר את לחץ הדם ומגביר את הסינון הגלומרולרי. אופטימיזציה של ההמודינמיקה מערכתית תחת הפעולה שלה מובילה תפקוד כליות משופר ללא שימוש במחקרים האחרונים דופמין במינון נמוך הראתה כי השימוש המבודד שלה לעומת השילוב עם מינונים גבוהים של דופמין גורם לירידה משמעותית סטטיסטי בשיעור תמותה.

אדרנלין הוא תרופה אדרנרגית עם ההשפעות ההמודינמיות השליליות ביותר. יש לו השפעה תלויית מינון על קצב הלב, BP הממוצע, CB, פונקציה החדר השמאלי, משלוח וצריכה של O ₂. עם זאת, בו זמנית יש tachyarrhythmias, החמרה של זרימת הדם איברים, hyperlactatemia, ולכן השימוש באפינפרין מוגבל במקרים של refractiness מלאה catecholamines אחרים.

Dobutamine - תרופת בחירה עבור גדול CB המשלוח והצריכה של O ₂ תחת רמה נורמלית או גבוהה של preload. בשל ההשפעה השלטת על קולטני בטא 1 אדרנרגי, זה תורם יותר המדדים לעיל מאשר דופמין.

 

במחקרים ניסויים, הוכח כי catecholamines, בנוסף תמיכה במחזור הדם, יכול להסדיר את מהלך דלקת מערכתית, המשפיעים על סינתזה של מתווכים מפתח עם השפעה רחוקה. תחת השפעת adrnalin, דופמין, נוראפינפרין ודובוטמין, מקרופאגים מופעלים מפחיתים את הסינתזה וההפרשה של TNF-a.

הבחירה של תרופות אדרנרגיות מתבצעת על פי האלגוריתם הבא:

• אינדקס לבבי 3.5-4 l / (min ² ), SvO ₂ > 70% - דופמין או נוראפינפרין,
• אינדקס לבבי <3.5 l / (min ² ), SvO ₂ <70% - dobutamine (אם לחץ דם סיסטולי <70 mm Hg - יחד עם נוראדרנלין או דופמין).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

תמיכה נשימתית

הריאות הן אחד מאיברי המטרה הראשונים המעורבים בתהליך הפתולוגי באלח דם. כשל נשימה חריפה הוא אחד המרכיבים המובילים של תפקוד לקוי של איברים מרובים. התופעות הקליניות והמעבדהיות של אלח דם תואמות ל- APL, ובהתקדמות התהליך הפתולוגי - ARDS. אינדיקציות לביצוע אוורור מכני לאלח דם חמור נקבעות בהתאם לחומרת הכשל הנשימתי (APL או ARDS.) הקריטריון שלה הוא מדד הנשימה:

• <200 - מראה אינטובציה של קנה הנשימה תמיכה הנשימה,
• > 200 - אינדיקציות נקבעות בנפרד.

אם נשימה ספונטנית עם תמיכת חמצן עבור המטופל נמצאת בהכרה, יש את העלות הגבוהה של עבודת הנשימה טכיקרדיה חמור (קצב לב <120 ppm), הערך הנורמלי של O S בתמורת ורידים ₂ > 90%, זה אפשרי להימנע מהתרגום שלה מחוברת למכונת נשמה. עם זאת, יש צורך לעקוב מקרוב אחר מצבו של המטופל. הערך האופטימלי של S O ₂ הוא כ 90%. זה יכול לתמוך באמצעי אספקת גז שונים (מסיכות פן, צנתרי אף) ריכוז רעיל (FiO ₂ <0.6). אוורור מלאכותי לא פולשני הוא התווית אלח דם (קטגוריה של ראיות B).

הימנעו משריפת אוורור בנפח גבוה (DO = 12 ml / kg), שכן הפרשת ציטוקינים עם עלייה קלה במקרים כאלה, מה שמוביל לעלייה במשקל של ה- PON. יש לדבוק במושג אוורור בטוח, שניתן בתנאים המפורטים להלן (קטגוריית ראיות א '):

• עד <10 מ"ל / ק"ג,
• יחס הפוך של השראה ותפוגה,
• לחץ שיא בדרכי הנשימה <35 ס"מ של מים. אמנות.
• Fi ₁₂ <0,6.

מבחר של מחזור פרמטרי הנשימה מתבצע להשיג אוורור נאה הקריטריונים שלה Rao ₂ > 60 מ"מ הכספי, SpO ₂ > 88-93% rvO ₂ 35-45 מ"מ כספי, SVO ₂ > 55%.

אחת השיטות היעילות לאופטימיזציה של חילופי גז היא אוורור הנשמה במצב הבטן (מיקום נוטה) (קטגוריה של ראיות B). מצב זה יעיל בחולים במצב החמור ביותר, אם כי השפעתה על הירידה בתמותה בטווח הארוך אינה מהימנה מבחינה סטטיסטית.

תמיכה תזונתיים

ביצוע תמיכה תזונתיים מלאכותית הוא מרכיב חשוב של טיפול, אחד הצעדים המנדטוריים, שכן התפתחות תסמונת PON ב אלח דם, ככלל, מלווה ביטויים של hypermetabolism. במצב דומה, הכיסוי של צורכי האנרגיה מתרחש עקב הרס של מבנים הסלולר שלה (autocannibalism), אשר מחמירות תפקוד איברים משפר את האנדוטיקוזיס.

תמיכה תזונתיים נחשבת כשיטה למניעת תשישות חמורה (מחסור באנרגיית חלבונים) על רקע העלייה המובהקת בחילוף החומרים ובמטבוליזם. הכללה מורכבת האכלת enteral של טיפול נמרץ מונע תנועה של המיקרופלורה במעיים, זפק, מגביר את הפעילות התפקודית של enterocytes ומאפייני מגן של רירית המעי. גורמים אלה מפחיתים את מידת האנדוטוקסיקוזיס ואת הסיכון לסיבוכים זיהומיים משניים.

חישוב תמיכה תזונתיים:

• ערך אנרגיה - 25-35 קק"ל / (ק"ג משקל גוף x יום)
• כמות החלבון הוא 1.3-2.0 גרם / (ק"ג משקל גוף x יום),
• את כמות הפחמימות (גלוקוז) הוא פחות מ 6 גרם / ק"ג / יום,
• כמות השומנים היא -0.5-1 גרם / ק"ג / יום,
• dypptides של גלוטמין 0.3-0.4 גרם / ק"ג / יום,
• ויטמין - ויטמין B + ₁ ו - ₆ (100 מ"ג ליום) + ויטמין A, C, E,
• microelements - ערכת יומי רגיל + Zn (15-20 מ"ג / יום + 10 מ"ג / יום בנוכחות של צואה נוזלית),
• אלקטרוליטים - Na +, K +, Ca2 +, בהתאמה, חישובי איזון וריכוזים בפלסמה.

ההתחלה המוקדמת של תמיכה תזונתיים (24-36 שעות) היא יעילה יותר מאשר ביום 3-4 של טיפול נמרץ (קטגוריה של ראיות B). במיוחד - עם האכלה צינורית האכלה.

ב אלח דם חמור, היתרונות של תזונה אנטראלית או פרנטרלית הם לא אותו משך של הפרעות איברים ואת העיתוי של תמיכה נשימתי ו inotropic, רמות שוות של תמותה. על רקע זה, האכלת enteral מוקדם - אלטרנטיבה זולה עבור תערובות תזונת enteral parenteral שימוש עשירות בסיבים תזונתיים (פרה-ביוטיקה) מפחית באופן משמעותי את השכיחות של שלשול אצל חולים עם אלח דם חמור.

עבור סינתזת חלבון יעיל בגוף, חשוב לבחון את היחס המטבולי "סך חנקן, G - שאינם קלוריות חלבון, קק"ל" = 1-30 (110-130). המינון המקסימלי של פחמימות הוא 6 גרם (ק"ג משקל גוף), כמו הממשל של מינונים גדולים מאיים היפרגליקמיה הפעלת קטבוליזם בשרירי השלד. אמולסיות שומניות מומלץ להיות מנוהל סביב השעון.

התוויות נגד לתמיכה תזונתיים:

• חומצה מטבולית מפוצלת,
• אי סבילות אישית של תמיכה תזונתיים,
• היפובולמיה חדה משוגעת,
• זעזוע עקשן - מנה של דופאמין> 15 מיקרוגרם / (kghmin) ולחץ דם סיסטולי <90 מ"מ כספית,
• היפוקסמיה עורקית חמורה.

בקרת גליקמיה

היבט חשוב של הטיפול המורכב של אלח דם חמור הוא שליטה מתמדת של ריכוז הגלוקוז בדם פלזמה טיפול באינסולין. רמה גבוהה של גליקמיה והצורך בתיקונה הם גורמים לתוצאה שלילית בחמצה. בהתחשב בנסיבות הנ"ל, החולים שומרים על נורמוגליקמיה (4.5-6.1 mmol / l), שעבורם מתבצעת עירוי אינסולין (0.5-1 U / h) עם עלייה בריכוז הגלוקוז מעל לערכים המותרים. בהתאם למצב הקליני, הריכוז של גלוקוז מתבצע לאחר 1-4 שעות, וכאשר מבצעים אלגוריתם זה, נצפתה עליה מובהקת סטטיסטית בהישרדות החולים.

[9], [10], [11], [12], [13],

Glucocorticoids

התוצאות של מחקרים מודרניים על היעילות של glucocorticoids בחולים עם הלם ספטי מסכמים את ההצהרות הבאות:

• שימוש לא הולם של הורמונים במינונים גבוהים [30-120 מ"ג methylprednisolone / (kghsut) ימים ביחידים או 9, dexamethasone 2mg / (kghsut) 2 ימים 1 מ"ג betamethasone / (kghsut) 3 ימים] - סיכון מוגבר לזיהומים הנרכשים בבית החולים, חוסר ההשפעה על הישרדות,
• השימוש הידרוקורטיזון במינון של 240-300 מ"ג ליום במשך 5-7 ימים מאיץ את התייצבות פרמטרים המודינמי, המאפשר לך לבטל את תמיכת כלי הדם ומשפר הישרדות בחולים עם אי ספיקת יותרת כליה יחסית במקביל (ראיות B קטגוריה).

יש צורך לנטוש את המינוי האמפירי כאוטי של פרדניזולון ו dexamethasone - אין כל בסיס אקסטרפולציה מידע חדש עליהם. בהיעדר ראיות מעבדה לחוסר אי ספיקה של יותרת הכליה היחסית, מימן במינון של 300 מ"ג ליום (עבור 3-6 זריקות)

• עם הלם עקשן,
• אם מינון גבוה של vasopressors נחוצים כדי לשמור על המודינמיקה יעיל.

כנראה, בתנאים של דלקת המערכתית של יעילות ספיגת הידרוקורטיזון הלם קשורה הפעלה של המעכב של גרעיני גורם kB (1kV-א) ואי ספיקת יותרת כליה ביחס מתואמת. בתורו, עיכוב של פעילות תעתיק של הפקטור הגרעיני (NF-kB) מוביל לירידה בהיווצרות-synthase NO מושרה (NO - את המרחיב כלי דם אנדוגניים חזק ביותר), ציטוקינים מעודדי דלקת, מולקולות הדבקה ו COX.

חלבון מופעל C

אחד הביטויים האופייניים של אלח דם הוא הפרה של קרישה מערכתית (הפעלה של אשד קרישה ועכבה של פיברינוליזה), אשר בסופו של דבר מוביל hypoperusion ו תפקוד לקוי של איברים. השפעת החלבון המופעל על מערכת הדלקת מתממשת במספר דרכים:

• הפחתת ההצטרפות של selectins ל leukocytes, אשר מגן על האנדותל מפני נזק, אשר ממלא תפקיד מכריע בפיתוח של דלקת מערכתית,
• הפחתת שחרור ציטוקינים ממונוציטים,
• חסימת שחרורו של TNF-a מ leukocytes,
• דיכוי של דור טרומבין (הוא גורם לתגובה הדלקתית).

נוגדי קרישה, פעילות פרובירינוליטית ואנטי דלקתית

• חלבון מופעל C נובע
• השפלה של גורמים Va ו VIIIa - דיכוי של טרומבוגנזה,
• עיכוב של מעכב activator plasminogen - הפעלת פיברינוליזה,
• השפעה ישירה אנטי דלקתית על תאים אנדותל ונויטרופילים,
• הגנה על האנדותל מ apoptosis

מבוא של הופעל חלבון ג [אלפא drotrecogin (מופעל)] של 24 גר '/ (kghch) עבור 96 שעות מפחיתה את הסיכון למוות על ידי 19.4%. אינדיקציות ספסיס עם אופנות חריפות וסיכון גבוה של מוות (Apache II> 25 נקודות, בעיות בתפקוד של 2 או יותר סוכנויות, בקטגוריה של B ראיות).

חלבון פעיל C אינו מוריד את התמותה בילדים, חולים עם הפרעה בתפקוד מונוגני, APACHE II <25, בחולים עם אלח דם לא ניתוחי.

[14], [15], [16], [17]

אימונוגלובולינים

היתכנות של נוגדן תוך ורידי (IgG ו- IgG + IgM) הקשורים ביכולתם להגביל פעולה מוגזמת של ציטוקינים מעודדי דלקת, גידול של שחרור רעלן פנימי ו סופר אנטיגן staphylococcal לחסל anergia, להגביר את האפקט של אנטיביוטיקה SS-לקטם השימוש שלהם בטיפול של אלח דם חמור והלם ספטי - את immunocorrection השיטה היחידה , הגדלת ההישרדות. האפקט הטוב ביותר נרשם באמצעות שילוב IgG ו- IgM [RR = 0,48 (0,35-0,75), קטגוריית ראיות]. מינון רגיל - 3.5 מיליליטר / (kghsut) 3 ימים רצופים. באמצעות אימונוגלובולינים תוצאות אופטימליות מתקבלות בשלב מוקדם של ההלם ( "הלם חם"), וכן בחולים עם אלח-דם חמור (המדינה בסולם APACHE II - 20-25 נקודות).

מניעה של פקקת ורידים עמוקים

המניעה של DVT של הגפיים התחתונות משפיעה באופן משמעותי על תוצאות הטיפול בחולים עם אלח דם (קטגוריה של ראיות A). שניהם מופרשים LMWH משמשים למטרה זו. היתרונות העיקריים של הפרפרינים במשקל מולקולרי נמוך - תדירות נמוכה יותר של סיבוכים hemorhhagic, השפעה פחות בולטת על תפקוד של טסיות, פעולה ממושכת (האפשרות של זריקה אחת ביום).

מניעת היווצרות של כיבים הלחץ של דרכי העיכול

כיוון זה ממלא תפקיד חשוב בתוצאה החיובית בטיפול בחולים עם אלח דם חמור והלם ספיגה, שכן הקטלניות במהלך הדימום מהכיב-מתח של מערכת העיכול הוא 64-87%. ללא ביצוע צעדי מניעה בחולים במצב קריטי, אולקוס של מתח מתרחש ב -52.8%. עם זאת, השימוש של מעכבי משאבת פרוטון ו histamine H2 קולטן חוסמי מקטין את הסיכון על ידי יותר מ 2 פעמים (הקבוצה הראשונה של תרופות יעיל יותר מאשר השני). הכיוון העיקרי של מניעה וטיפול הוא שמירה על ה- pH בטווח של 3.5-6.0. יש להדגיש כי בנוסף לתרופות הנ"ל, תזונה אינטראלית ממלאת תפקיד חשוב במניעת היווצרות כיב.

טיהור אקסטרקורל של דם

חומרים שונים פעילים ביולוגיים ומוצרי מטבולית מעורבים בפיתוח של דלקת כללית - יעד עבור שיטות גמילה אשר חשובה במיוחד בהיעדר האישור כבד-ספיקת כליות טבעי בתוך PON. פרספקטיבה היא שיטת טיפול כלייתי חליפי שיכול להשפיע לא רק הפרה של חולים אורמיה עם אי-ספיקת כליות, אך גם להיות השפעה חיובית על שינויים אחרים תפקוד הומאוסטזיס איבר וכתוצאה מכך אלח דם, הלם MODS.

עד כה, אין ראיות התומכות בשימוש בשיטות טיהור דם חוץ-גופית כאחת מהכיוונים העיקריים של טיפול פתוגנטי עבור אלח דם והלם ספיגה. השימוש בהם מוצדק במקרה של PON עם דומיננטיות של הכליות.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

המודיאליזה

המהות של השיטה היא דיפוזיה של חומרים של משקל מולקולרי נמוך (עד 5x10 ³ דה) דרך קרום sempermeable והסרת הנוזלים העודפים מהגוף לאורך שיפוע הלחץ. המודיאליזה נמצאת בשימוש נרחב לטיפול בחולים עם דלקת כרונית ודלקתית. קצב הדיפוזיה של חומרים תלוי באופן אקספוננציאלי במשקל המולקולרי שלהם. לדוגמה, הפרשת אוליגופפטידים היא איטית יותר מאשר הסינתזה שלהם.

ההמפילטרציה

Hemofiltration - שיטה יעילה להסרת חומרים עם משקל מולקולרי של 5x10 ³ - 5x10 ⁴ והדרך היחידה הפרשת קבוצות גדולות של חומרים פעילים ביולוגי ושיטה מטבוליטים מבוסס על תהליך העברת מסת הסעה. בנוסף azotemia תיקון הולם, במהלך hemofiltration היטב הסיר NWA anaphylatoxin, C5A, ציטוקינים מעודדי דלקת (TNF-a, IL-1b, 6 ו 8), SS2-microglobulin, מיוגלובין, הורמון יותרת התריס, ליזוזים (משקל מולקולרי - 6000 Da) a- עמילז (משקל מולקולרי - 36 000-51 000 דה), פוספוקינאז קריאטין, phosphatase אלקליין, הטרנסאמינזות, וחומרים אחרים. בשנת חומצת אמינו hemofiltration מחיקה מתרחשת וחלבוני פלזמה (כולל נוגדנים במחזור מתחמים חיסוניים).

הסתדרות

Hemodiafiltration היא הדרך החזק ביותר של טיהור הדם, משלב דיפוזיה הסעה (אלה DG ו GF). תרומה נוספת בתהליך דטוקסיפיקציה היא ספיגה של חומרים פתולוגיים על קרום המסנן.

פלזמה

לפלזמפרזיס (plazmaobmen, חילופי פלזמה) נחשב גם כשיטה אפשרית של תיקון דלקת כללית בחולים עם אלח דם והלם ספטי הוא plazmaobmena יישום אופטימלי נחשב ללא הרף כדי להסיר 3-5 כרכים של פלזמה החלפה שלה סימולטני על קולואיד אלבומין קפוא ופתרונות גְבִישָׁן. כאשר סינון מקדם 1 בתהליך של חילופי פלזמה מתרחשת הסרה טובה של חלבון מגיב C, haptoglobin, שבר שלם SOC, 1-antitrypsin, IL-6, thromboxane-B2, גורם מגרה גרנולוציט, TNF. השימוש סופג לטיהור של פלזמה של המטופל מקטין את הסיכון של זיהום ומקטין את עלות ההליך, שכן אין טעם צורך של חלבונים זרים.

השימוש עירוי ממושך של selenite נתרן (selenase) 1000 מיקרוגרם / יום עם אלח דם חמור מוביל לירידה בתמותה.

סלניום הוא מרכיב עיקרי חיוניים, המשמעות של אשר קשור לתפקיד המפתח שלה מערכות נוגדות חמצון של תאים. רמת הסלניום בדם נשמרת בטווח של 1.9-3.17 מיקרומטר / l. הצורך בסלניום הוא 50-200 מיקרוגרם ליום. וזה תלוי בזמינות של נוגדי חמצון אחרים יסודות קורט.

סלניום הוא נוגד חמצון רב עוצמה, מרכיב של גלוטתיון peroxidase, phospholinidglutathion peroxidase, oxidoreductases אחרים וכמה העברות. גלוטתיון peroxidase הוא החוליה החשובה ביותר בחומר האנטיאוקסידנטי האנדוגני.

לאחרונה, האפקטיביות של סלניום במצבים קריטיים נחקרה. מחקרים אלה הראו כי המנגנונים העיקריים של הפעולה של סלניום הם:

• דיכוי hyperactivation של NF-kB;
• ירידה בהפעלה משלימה;
• הפעולה שלה כמו immunomodulator, נוגדי חמצון סוכן אנטי דלקתיות
• תחזוקה של ניצול חמצן;
• דיכוי של הידבקות אנדותל (ירידה בביטוי של ICAM-1, VCAM-2,
• E-selectin, P-selectin);
• הגנה על האנדותל מ רדיקלים ציסטטיים (באמצעות selenoprotein P, מניעת היווצרות peroxynitrite מ O ₂, ו NO).

לסיכום האמור לעיל, ניתן להגדיר משימות ספציפיות של טיפול אינטנסיבי של אלח דם חמור:

• תמיכה Hemodynamic של CVP 8-12 mmHg, מתכוון BP 65 מ"מ כספית, diuresis 0.5 מ"ל / (kghh), hematocrit> 30%, רוויה של דם ורידי מעורבים> 70%.
• לחץ אוויר השיא תמיכה נשימתית <עמודת המים 35 ס"מ, שבריר חמצן השאיפה <60%, נפח גאות של <10 מ"ל / ק"ג, השראה noninverted יחס התפוגה.
• Glucocorticoids - "מינונים קטנים" (הידרוקורטיזון 240-300 מ"ג ליום).
• חלבון מופעל C 24 מיקרוגרם / (kghh) במשך 4 ימים עם אלח דם חמור (APACHE II> 25).
• טיפול תחליפי אימונווקורבינציה עם pentaglobin.
• מניעת פקקת ורידים עמוקים של הגפיים התחתונות.
• מניעת היווצרות של אולקוס הלחץ של מערכת העיכול באמצעות מעכבי משאבת פרוטון ו חוסמי H2 קולטן חוסמי.
• טיפול בתחליפי אי ספיקת כליות חריפה.
• אנרגיה תמיכה תזונתית ערך של כוח של 25-30 קלוריות / ק"ג x יום), 1.3-2.0 גרם חלבון / (ק"ג משקל גוף x יומי), dipeptides של גלוטמין 0.3-0.4 g / (ק"ג x ימים ), גלוקוז - 30-70% של קלוריות שאינן חלבון, בכפוף לשמירה על גליצרימיה <6.1 mmol / l, שומנים - 15-50% של קלוריות שאינם חלבון.