כריתה רדיקלית של הערמונית

כריתה רדיקלית של הערמונית (RPE) - הסרת בלוטת הערמונית ו שלפוחית הזרע מאחורי גישה ערווה או פריניאלית. פרוסקטקטומיה לפרוסקופית בסיוע לפרוסקופי וסיוע לרובוט הופכת נפוצה יותר. השימוש בטכניקות כריתת הערמונית פולשנית מינימלית מאפשר מוקדם יותר להפעיל את המטופל ולקצר את תקופת האשפוז.

כריתה רדיקלית של הערמונית בוצעה לראשונה בשנת 1866, ובראשית המאה ה -20. כאשר הוא בוצע, גישה מפשעה יושמה. מאוחר יותר הוצעה גישה רטרוספקטיבית. בשנת 1982, האנטומיה של מקלעת הוורידים ואת צרורות neurovascular של בלוטת הערמונית תוארה, אשר הפחית באופן משמעותי את אובדן הדם, את הסיכון של אימפוטנציה ובריחת שתן.

כריתת הערמונית היא הטיפול היחיד שהראה בניסוי אקראי כדי להפחית את הסיכון למוות מגידול בהשוואה לתצפית דינמית.יתרונה העיקרי הוא האפשרות לריפוי מלא של המחלה הבסיסית. כאשר מתבצע על ידי רופא מנוסה, הניתוח כרוך בסיכון מינימלי לסיבוכים ונותן סיכוי גבוה להתאוששות. עם זאת, יש לזכור כי כריתה רדיקלית כרונית היא פעולה מורכבת עם "עקומת למידה" ארוכה מאוד.

גישה Postlock משמש בקערה, כפי שהוא מאפשר הסרת בלוטות הלימפה האגן. בהתחשב בלוטת כיסוי fascial תכונות אנטומיות (דילול של קדמי) עם אפשרות גישת מפשעה גדולה כדי להציל תאים סרטניים באזור שנקטע, כנראה כריתת ערמונית פריאנלי, וכן סיבוכי lymphadenectomy לפרוסקופי להתרחש בתדירות נמוכה יותר מאשר בזמן פעולה עם גישת retropubic. בשנים האחרונות, כמה מרכזים אירופיים שולטים כריתת ערמונית לפרוסקופית. למרות שהנתונים על תוצאות ארוכות טווח טרם הושגו, שיטה זו צוברת פופולריות.

יתרונות וחסרונות של כריתה רדיקלית רטרופובית רטרופובית

הטבות	חסר
הישרדות מצוינת לטווח ארוך	הסיכון לתמותה ולסיבוכים לאחר הניתוח
דיוק של קביעת שלב ותחזיות	הסיכון של הסרת איברים שלם (קצה כירורגי חיובי)
האפשרות של lymphadenectomy בו זמנית	הסיכון של בריחת שתן מתמשכת או אי תפקוד לקוי של זיקפה
התמודדות עם סיבוכים	צלקת עורית גלוי, אפשרות של התפתחות בקע לאחר הניתוח
גילוי מוקדם של הישנות ברמת PSA והאפשרות לבצע טיפולים אחרים (הקרנה, HIFU, טיפול הורמונלי)	אשפוז, נכות זמנית

עם גידול מקומי ותוחלת חיים צפויה של כ 10 שנים או יותר, המטרה של המבצע (ללא קשר לגישה) צריך להיות תרופה. במקרה של סירוב לטיפול, הסיכון למוות מהמחלה הבסיסית בתוך 10 שנים הוא 85%. גיל החולה אינו יכול להיות התווית נגד מוחלטת למבצע, אך עם הגיל הגדל, מספר המחלות הנלוות עולה, כך שלאחר 70 שנים הסיכון למוות ישירות מ- PCA מקומי מצטמצם במידה ניכרת.

בעיה חשובה היא שמירה על העוצמה לאחר הניתוח. תפקידו של האורולוג הוא להעריך את מידת הסיכון ואת הצורך לשמר את צרורות כלי הדם-עצביים האחראים לתפקוד הזיקפה. ניתוח עצב-חוסך מצוין מספר מצומצם של חולים לעמוד בדרישות הבאות לפני ניתוח: בתחילה עצמה נשמרה הליבידו, סיכון נמוך אונקולוגיה (PSA ברמה של פחות מ 10 ng / ml, מדד גליסון - 6). אחרת, הסיכון להישנות מקומית גבוה. עם סיכון גבוה לסרטן, חולים אלה מוצגים טיפולי הקרנה מרחוק לאחר הניתוח, ולכן השימור של צרורות עצביים-וסקולריים אינו הולם. כדי לחזור לפעולה לאחר הפעילות המינית עשויה להשתמש fosfoliesterazy מעכבים מסוג 5 (sildenafil, tadalafil), יישום של זריקות intracavernous (Alprostadil), vakuumerektorov. אובד עצות של פונקציה עשוי פין פרוטזה אם החולה מתעקש לשמר חבילות עצבות וכלי דם, אתה צריך לעדכן אותו על עיתוי ההתאוששות של עצמה (6-36 חודשים), את הסיכון לפתח מחלת Peyronie עם קשיחות פין שלמה ואת האפשרות של אובדן המוחלט של תפקוד הזיקפה.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

הכנה לפני הניתוח לכריתת ערמונית רדיקאלית

ערב הניתוח, צריכת הנוזל מוגבלת, בבוקר, חוקן טיהור מבוצע לפני הניתוח. שעה אחת לפני הניתוח, צוין מנהל יחיד של אנטיביוטיקה (פלואורוקוינולון או קפאלוספורין בדור III-IV). הניתוח יכול להתבצע בהרדמה אפידורלית או בהרדמה אנדוטרכאלית, תנאי הכרחי הוא דחיסה של הגפיים התחתונות למניעת סיבוכים טרומבואמבוליים.

השלבים העיקריים של RP נגררים:

• Tazozayaya lymphadenectomy.
• ניחוח של fascia intraluminal.
• צומת של larsaments לפרוסקופי (זה אפשרי לאחר מערכת ורידי הגבי הוא תפירה - DVK).
• תפירה, קשירת חוצה של DVK.
• צומת השופכה.
• בידוד של בלוטת הערמונית, שלפוחית הזרע והדיכאון.
• ניתוק בלוטת הערמונית מהשלפוחית.
• שחזור צוואר שלפוחית השתן.
• הטלת אנסטומוזיס בין שלפוחית השתן לבין השופכה.
• ניקוז של שטח circumcausal.

משך הניתוח הוא 2-3 שעות, כאשר המטופלים מופעלים למחרת הניתוח. ניקוז מוסר כמו הפצע ניתוק ניתוק (פחות מ 10 מ"ל). קטטר השופכה מוסר ביום 8 - 12. כדי לשחזר שימור מלא של שתן, ממליצים התעמלות קגל. בתקופה שלאחר הניתוח המוקדמת, במקרה של חפירה בשתן, משמשים רפידות סופגות. בקרת רמת PSA מתבצעת כל 3 חודשים לאחר הניתוח.

מחקר מורפולוגי של הכנת מאקרו

מחקר מלא של האיבר להסיר מן הרשתית דורש מספר רב של בלוקים, אשר מוביל עלויות כלכליות משמעותיות. עם זאת, אי שמירה על פרוטוקול המחקר מקשה על הבהרת השלב של המחלה ולהחליט על טקטיקות של טיפול נוסף. Macropreparations תיאור חייב לכלול את הפרטים הבאים: איבר תיאור מרחוק או משקל הרקמה (ז) מידות (ס"מ), ומספר דוגמאות, תיאור הצומת הגידול (מיקום, גודל, סוג, באזור). מסקנה היסטולוגית נדרשה להעיד: סוג היסטולוגי, מידת הבידול גליסון, היקף הלימפה גידול ואת הפלישה ורידי, נגע שלפוחית זרע ובלוטות לימפה.

התפשטות Extraprostatic הוא נביטה של גידול לתוך רקמות ברזל שאינם סמוכים. במבחני חלוקה עבור קפסולת ערמונית PCA מבוסס על זיהוי של הרכיבים להרכיב גידול האח vneorganny: התאים סרטניים ברקמת השומן, הקבוצה מול שרירים, קרצינומה בחללי perineural חבילות עצבות וכלי דם. היקף הנגע (בעל ערך פרוגנוסטי חשוב) יכול להיות מוקד (כמה נגעים של הגידול מחוץ לבלוטה הערמונית) ו מפוזר (כל שאר המקרים). הסרת שלפוחית הזרע, למרות בדיקה לפני הניתוח, מתבצעת בנפח מלא, אשר קשור למנגנון הגידול המתפשט. זה יכול להתרחש על ידי עד נביטה ישירה ומורכב שלפוחית זרע, מסלול ערמונית מהבסיס או רקמת השומן שמסביב, מבודדת כמו גרורה בודדת ללא תקשורת עם האתר הראשי.

גידולים T _1a-2c (סרטן הערמונית מקומי)

עם גידול של T _1a עם מדד גליסון של 2-4, הסיכון להתקדמות ללא טיפול הוא 5% כאשר נצפה במשך 5 שנים, אך לאחר 10-13 שנים הוא מגיע ל -50%. לכן, בחולים עם תוחלת חיים צפויה של 15 שנים או יותר, סיכון זה הוא די גדול, באותו זמן, רוב הגידולים T _1a ו- T _1b התקדמות במשך 5 שנים ודורשים טיפול רדיקלי. זו הסיבה לאבחון של גידולים T _1a ו- T _1b מומלץ ביופסיה הערמונית לאחר 3 חודשים. עבור גידולים T _1b ו תוחלת החיים הצפויה של יותר מ 10 שנים, הערמונית הוא ציין. לאחר כריתה transurethral נרחב, ביצוע prostatectomy רדיקלי הוא קשה יותר מבחינה טכנית.

הגידול הנפוץ ביותר הוא T _1c. בכל מקרה, קשה לנבא את המשמעות הקלינית של הגידול. על פי רוב המחקרים, גידולים T _1c בדרך כלל דורשים טיפול, שכן כשליש מהם יש אופי מקומי. חלקם של גידולים קליניים חסרי חשיבות הוא 11-16%. עם עלייה במספר הביופסיות, אינדיקטור זה עשוי לעלות, אם כי לוקח 12 ביופסיות בדרך כלל לא להגדיל אותו.

דיספלסיה של הערמונית אינה נחשבת אינדיקציה לטיפול, אך לאחר 5 שנים, סרטן מזוהה ב -30% מהחולים עם דיספלסיה חמורה, ולאחר 10 שנים - ב 80%. רמה קלה של דיספלזיה היא גם מסוכנת: הסיכון לסרטן בביופסיות שלאחר מכן דומה לזו של דיספלסיה קשה. עם זאת, בהעדר סרטן, כריתה רדיקלית אינה מומלצת, שכן דיספלסיה יכולה להיות הפיכה.

חשוב לקבוע עבור מה T _1c גידולים הערמונית ניתן להימנע. חיזוי נוימוגרפיות יכול לעזור לחזות את המשמעות של הגידול על ידי נתוני ביופסיה ואת רמת PSA חינם. חלק מהרופאים מעדיפים להתמקד בתוצאות הביופסיה אם הסרטן נמצא רק ביופסיה אחת או ביופסיה אחת ותופס חלק קטן מהביופסיה, הגידול הוא כנראה לא משמעותי מבחינה קלינית (במיוחד עם מדד גליסון נמוך). במקרים מסוימים, תצפית דינמית מוצדקת. עם זאת, בדרך כלל עבור גידולים T _1c, כריתת ערמונית צריך להיות מומלץ, שכן רוב גידולים אלה הם משמעותיים מבחינה קלינית.

כריתה רדיקלית של הערמונית היא אחת השיטות המקובלות בטיפול בגידולי T2 עם תוחלת חיים צפויה של יותר מ -10 שנים. אם המחקר המורפולוגי של הגידול מוגבל לבלוטת הערמונית, ההנחה היא חיובית גם ברמה נמוכה של הבחנה (אם כי בדרך כלל גידולים כאלה הולכים מעבר לבלוטות). עם מידה גבוהה של הבחנה, תצפית דינמית היא אפשרית, אבל יש לזכור כי ביופסיה לעתים קרובות לזלזל מדד גליסון.

גידולים T ₂ הוא פרוגרסיבי כלל. ללא טיפול, הזמן החציוני להתקדמות הוא 6-10 שנים. אפילו עבור גידולים של T _2a סיכון להתקדמות בתוך 5 שנים של 35-55%, ולכן כאשר תוחלת חיים של כ 10 שנים או יותר היא כריתת ערמונית. בגידולי T _2b, הסיכון להתקדמות גדול מ -70%. הצורך בניתוח מאשר את ההשוואה בין כריתת הערמונית עם תצפית דינמית (לרוב החולים במחקר זה היו גידולים T ₂ ). בחולים צעירים יחסית, כריתת הערמונית היא השיטה האופטימלית לטיפול, אך בחולים קשישים עם מחלות כרוניות חמורות עדיף להשתמש בטיפול בהקרנות.

הניסיון של המנתח והשימוש בטכניקות ניתוח יכול לשפר את התוצאות של טיפול כירורגי של סרטן הערמונית.

גידולים T ₃ (סרטן הערמונית mestnorasprostranoeny)

חלקם של הגידולים המתקדמים באופן מקומי הולך ופוחת (לפני שהם היו לפחות 50%), אבל הטקטיקה האופטימלית לאיתורם עדיין גורמת לדיון. Prostatectomy לעיתים קרובות אינו מאפשר להסיר לחלוטין את הגידול, אשר מגדיל באופן דרמטי את הסיכון של הישנות מקומית. בנוסף, סיבוכים כירורגיים ב ערמונית להתרחש לעתים קרובות יותר מאשר עם גידולים מקומיים. רוב החולים מפתחים גרורות לבלוטות הלימפה וגרורות רחוקות. לכן, ניתוח גידולים T ₃ הוא בדרך כלל לא מומלץ.

יותר ויותר, שילוב של טיפול הורמונלי וקרינה משמש, אם כי לא הוכח כי טקטיקה כזו היא טובה יותר מאשר ביצוע כריתה כריתת הערמונית. מחקר אקראי הראה את היתרון של טיפול משולב לפני השימוש המבודד של הקרנות, אבל לא היה במחקר זה קבוצת ביקורת כירורגית. הערכה של התוצאות של כריתה כריתת הערמונית היא גם הפריעה על ידי הממשל התכופים של הקרנות אדג'ובנט יחד עם טיפול מיידי או מתעכב בהורמון.

כ -15% מהגידולים הוערכו קלינית כ- T ₃ היו מקומיים (pT ₂ ), ורק 8% היו נפוצים (pT ₄ ). במקרה הראשון, הפרוגנוזה חיובית, אך ברוב החולים עם גידולים PT _3b, נרשמו הישנות מוקדמות.

ללא מחלה הישרדות בבית 5 שנים (אפס PSA) בגידולים של T ₃ היא כ 20%. הפרוגנוזה תלויה במדד גליסון. מבחינה היסטולוגית, בדיקה של הערמונית שהוסרה, תאים מתונים ונמוכים זה מזה נמצאים לעיתים קרובות יותר. בנוסף מידת התמיינות תאים לגורמים פרוגנוסטיים שליליים עצמאיים נוספים כולל פלישת שלפוחית זרע, גרור לבלוטות הלימפה, זיהוי של תאים סרטניים באזור רמות כריתה הגבוהה PSA (מעל 25 מיליליטר ng /).

עבור גידולים T _3a ותכולת PSA של פחות מ -10 ng / ml, הישרדות ללא מחלה של 5 שנים בדרך כלל עולה על 60%. לפיכך, הניתוח יכול לעזור לא רק לחולים בהם השלב הקליני היה מוגזם, אלא גם עם T _3a נכון . ניתוח לא יעיל לחולים עם גרורות לימפה ופלישה שלפוחית הזרע. Partog nomograms משמשים לזיהוי נתונים אלה. בנוסף, כדי להעריך את מצב בלוטות הלימפה ואת שלפוחית הזרע מסייע MRI.

ניתוח גידולים T ₃ דורש הכשרה גבוהה של המנתח, אשר מסייע להפחית את הסיכון של סיבוכים ולשפר את התוצאות הפונקציונליות.

גרורות לבלוטות הלימפה

Lymphadenectomy לא יכול לבצע בסיכון נמוך לאונקולוגיה, אך יישומו יכול יותר מדויק להגדיר את שלב המחלה וכדי לזהות mikrometastazirovanie. גרורות בבלוטות הלימפה הן מבשרי גרורות מרוחקות. לאחר הניתוח, חולים אלה בדרך כלל יש הישנות. כלומר מחקרים חלקים קפואה של בלוטות לימפה (בסעיף קפוא) במהלך הניתוח אינם מוגדרים בבירור, אבל רוב האורולוגים נוטים לבצע קשרי הלימפה מורחבת, לסרב כריתת ערמונית כאשר הביעו בלוטות לימפה מוגדלות (גידול מופץ בדרך כלל להיות הורמון) ולהפסיק פעולה אם בדיקה היסטולוגית דחופה חשפה גרורות. יצוין כי מחקר מתוכנן של בלוטות הלימפה הוסר יכול לסייע בזיהוי micrometastases. כאשר גרורות יחידות בקשרי הלימפה או micrometastases הסיכון להשנות נמוך. במקרה של גרורות מרוחקות לימפה צמתי טיפול הורמונלי משלים אפשרי, אבל מאז הוא מזוהה עם תופעות לוואי לפעמים יכול להגביל הורמון תצפית נדחה עד העלייה ברמות ה- PSA.

כמה מנתחים תמיד לבצע lymphadenectomy האגן נרחב (כולל, אך לא רק, הבלוטות החיצוניות והפנימיות של בלוטות הלימפה החיצוניות והפנימיות), אבל גישה זו דורשת מחקרים אקראיים. בשנים האחרונות, lymphadenectomy יותר ויותר להיות נתון לא רק אבחון, אלא גם ערך טיפולי.

תוצאות לטווח ארוך

התצפית הנוספת של חולי הסרטן הם שלבו פתולוגי חשוב (PT) המציין לשולי כירורגיים טוהרים, PSA לאחר הניתוח (ישנות ביוכימית), הישנות מקומית, גרורות, הישרדות ספציפית לסרטן, הישרדות כוללת. הישנות המחלה תלויה בנתונים קליניים ופאתומורפולוגיים. הגורמים הפרוגנוסטיים העצמאיים כוללים שלב קליני, דירוג גליסון ורמת PSA. גורמים נוספים כמוסת נביטה (אמבטית מתיחת ekstrakapsulyarpaya) perinevralshya ו / או LVI, בלוטות לימפה ו שלפוחית זרע.

סיבוכים של כריתה רדיקלית כרונית

שיעור הסיבוך הכללי לאחר prostatectomy רדיקלי retropubic (עם מספיק ניסיון של המנתח) הוא פחות מ -10%. בין הסיבוכים המוקדמים הם דימום אפשרי, נזק הרקטום, השופכנים, עצב אטם, דליפת בהשקה, archocystosyrinx, סיבוכים תרומבואמבוליים, פתולוגיה של מערכת הלב וכלי הדם, את הזיהום בדרכי השתן עולה, lymphocele, הכישלון של פצעים שלאחר הניתוח. בין הסיבוכים מאוחר לב אין אונות, בריחת שתן, stricture השופכה, או השקה, בקע מפשעתי.

סיבוכים של progatectomy רדיקלי

סיבוכים	סיכון,%
תמותה	0-2.1
דימום חמור	1-11
פגיעה בפי הטבעת	0-5,4
פקקת ורידים עמוקים	0-8.3
טרומבואמבוליזם של העורק הריאתי	0.8-7.7
לימפוצלה	1-3
פיסטולה פי הטבעת	0.3-15.4
מתח בריחת שתן	4-50
אי שליטה מלאה בשתן	0-15.4
אין אונות	29-100
מתח אנסטומוזיס	0.5-14.6
הקפדה על אורתראל	0-0.7
שבר בקע מפשעתי	0-2.5

התבוננות קפדנית באינדיקציות להתערבות כירורגית מפחיתה את הסיכון של קטלניות לאחר הניתוח ל -0.5%.

בדרך כלל נפח של איבוד דם אינו עולה על 1 ליטר. זיהום השופכן נחשב לעתים רחוקות, אך הוא מהווה סיבוך רציני, אם הפגם אינו משמעותי, ניתן לתפור את הפצע ולנקז את הקטטר (סטנט). עם נגעים נרחבים יותר או מעבר של השופכן, ureterocystoneostomy הוא ציין. פגם קל בחלחולת יכול גם להיות תפורים עם התפר פעמיים לאחר פי הטבעת wulgaris. Anus preater naturalis מוחל עם פגם בולט או עם רדיותרפיה קודמת.

הפונקציה של שימור שתן משוחזרת מהר יותר מאשר זיקפה. כמחצית מהחולים מיד לאחר הניתוח שומרים על שתן, שאר ההתאוששות מתרחשת בתוך שנה. משך וחומרת אי נקיטת שתן תלוי בגיל של המטופל. 95% מהחולים מתחת לגיל 50 כמעט מסוגלים מיד לשמור על שתן, ו -85% מהחולים מעל גיל 75 סובלים מחוסר שליטה בדרגות שונות. עם בריחת שתן מוחלטת, את הקמתה של ספינקטר מלאכותי. תפקוד לקוי של זיקפה (אימפוטנציה) התרחש כמעט בכל החולים. בשלב המוקדם של פעולה אפשרית על שימור העצבים מחלו, אבל זה מגדיל את הסיכון להשנות מקומי אינו מומלץ גידולים בדרגה נמוכה, פלישה של איפקס הערמונית וגידולים מוחשיים. תוצאות טובות הן גם בשל שימור חד צדדי של העצב. כדי להקטין את הסיכון של אימפוטנציה, זריקות של alprostadil לתוך הגופים cavernous לעזור בתקופה שלאחר הניתוח המוקדם.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

המלצות קליניות ליישום כריתה רדיקלית של הערמונית

אינדיקציות: 

• שלב T _1b 2Nx-0, M0 עם תוחלת חיים צפויה של יותר מ -10 שנים; 
• גידולים T _1a גבוה מאוד (מעל 15 שנים) צפוי תוחלת החיים; 
• גידול T _3a עם מדד גליסון יותר מ 8 ו רמת PSA יותר מ 20 ng / ml.

בשלב T _1-2, לא מומלץ למנות קורס של שלושה חודשים של טיפול neoadjuvant.

שימור של עצבים cavernous אפשרי רק בסיכון אונקולוגי נמוך (T _1c, Gleason אינדקס פחות מ -7, רמת PSA פחות מ -10 ng / ml).

בשלב T _2a, ניתן לבצע כריתה ערמונית עם שימור חד צדדי של העצבים.

היעילות של כריתה רדיקלית כרונית עם סיכון גבוה של גרורות מרוחקות עם גרורות בבלוטות הלימפה, וכן בשילוב עם טיפול הורמונלי לטווח ארוך ורדיותרפיה אדג'ובנטית לא נחקרו מספיק.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]