טיפול בקרינה לסרטן הערמונית

ההערכה היא שהתוצאות ארוכות הטווח של טיפול בקרינה בסרטן הערמונית זהות לאלו של טיפול כירורגי, ואיכות החיים אינה נפגעת. מאז 1990 הורחבו אפשרויות הטיפול בקרינה עקב הכנסת קרינת מגע ותכנון נפחי. בשנים האחרונות, מרכזים ייעודיים השתמשו יותר ויותר במודולציה של עוצמת הקרינה.

טרם הושגו מחקרים השוואתיים על יעילות הקרנות (חיצוני או במגע) וכריתת הערמונית עבור סרטן ערמונית מקומי.

המנתח והרדיולוג מעורבים בבחירת טקטיקות הטיפול. יש לקחת בחשבון את שלב המחלה, גליסון של Yandex, רמת PSA, תוחלת חיים ותופעות לוואי של הטיפול. יש לתת למטופל את כל המידע על האבחון ואפשרויות הטיפול. ההחלטה הסופית מתקבלת על ידי המטופל. כמו בכריתה רדיקלית של הערמונית, מדד גליסון נחשב לגורם הפרוגנוסטי החשוב ביותר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

טכניקת הקרנה לסרטן הערמונית

תכנון נפחי של שדות קרינה מתבצע על סמך CT שבו יוקרן החולה. מוקצה נפח קליני (נפח גידול), אשר יחד עם הרקמות הבריאות שמסביב יוצר את הנפח הטיפולי. קולימטורים מרובי-עלים מעניקים אוטומטית לשדה הקרינה את הצורה הרצויה. ויזואליזציה של שדות קרינה מאפשרת השוואה בזמן אמת של שדות בפועל עם שדות מדומים ותיקון סטיות העולות על 5 מ"מ. תכנון נפחי מסייע בהגדלת המינון, ובהתאם, ביעילות ההקרנה מבלי להגביר את הסיכון לסיבוכים. אפנון עוצמת הקרינה אפשרי במאיץ ליניארי המצויד בקולימטור מרובי-עלים מודרני ובתוכנית מיוחדת: תנועת דשי הקולימטור מפזרת באופן שווה את המינון בשדה הקרינה, ויוצרת עקומות איזודוז קעורות. טיפול בקרינה (ללא קשר לטכניקה) מתוכנן ומבוצע על ידי רדיולוג, דוזימטריסט, מהנדס-פיזיקאי ומתכנת.

טיפול בקרינה לסרטן הערמונית T _1-2c N ₀ M ₀

עבור חולים עם סיכון אונקולוגי נמוך T _{1-2b (} מדד גליסון נמוך מ-6, רמת PSA נמוכה מ-10 ננוגרם/מ"ל), המינון לקרינה חיצונית הוא 70-72 Gy; הגדלתו אינה משפרת את התוצאות.

בקבוצת סיכון בינוני (T2b _, רמת PSA 10-20 ננוגרם/מ"ל או ציון גליסון 7), העלאת המינון ל-76-81 Gy משפרת משמעותית את ההישרדות ללא הישנות לאחר 5 שנים מבלי לגרום לתגובות קרינה מאוחרות חמורות. ניסויים אקראיים הראו כי העלאת מינון הקרינה מוצדקת בקבוצת הסיכון הבינוני. מחקר אחד השווה את ההשפעה של 70 ו-78 Gy (עם תכנון קונבנציונלי ונפחי, בהתאמה) ב-305 חולים עם גידולי T1-3 _ורמת PSA של יותר מ-10 ננוגרם/מ"ל. עם זמן מעקב חציוני של 40 חודשים, ההישרדות ללא הישנות לאחר 5 שנים הייתה 48% ו-75%, בהתאמה. ניסוי נוסף כלל 393 חולים עם גידולי T1b _-2b (ב-15% מהמקרים, ציון גליסון היה נמוך מ-6, רמת ה-PSA הייתה נמוכה מ-15 ננוגרם/מ"ל). בקבוצה הראשונה, החולים עברו הקרנת קרן פרוטונים של בלוטת הערמונית במינון של 19.8 איזוג'י, ולאחר מכן הקרנה של נפח גדול יותר של הבלוטה במינון של 50.4 Gy. בקבוצה השנייה, מינון הקרנת קרן הפרוטונים הוגדל ל-28.8 איזוג'י. עם זמן מעקב חציוני של 4 שנים, ההישרדות ללא הישנות של 5 שנים בקבוצה הראשונה הייתה גבוהה משמעותית מאשר בקבוצה השנייה. המינון האופטימלי טרם נקבע, אך ניתן להמליץ על מינון של 78 Gy לפרקטיקה היומיומית.

בקבוצת הסיכון הגבוה (T2c _, ציון גליסון גדול מ-7, או רמת PSA גבוהה מ-20 ננוגרם/מ"ל), הגדלת מינון הקרינה מגבירה את ההישרדות ללא הישנות אך אינה מונעת הישנויות מחוץ לאגן. על פי ניסוי אקראי שכלל 206 חולים (רמת PSA 10-40 ננוגרם/מ"ל, ציון גליסון של לפחות 7, או התפשטות הגידול מעבר לקפסולה; זמן מעקב חציוני 4.5 שנים), הוספת טיפול הורמונלי לטיפול בקרינה עם תכנון נפחי למשך 6 חודשים מגבירה משמעותית את ההישרדות, מפחיתה את הסיכון למוות הקשור לגידול ומאריכה את הזמן עד לתחילת הטיפול ההורמונלי.

רדיותרפיה אדג'ובנטית לסרטן הערמונית _T3

טיפול קרינתי אדג'ובנטי מוצלח יותר בחולים עם עדות לפלישה חוץ-קפסולרית או שוליים כירורגיים חיוביים מאשר בחולים עם פלישה שלפוחית הזרע או גרורות לבלוטות הלימפה. אם הגידול משתרע מעבר לקפסולת הערמונית (pT3), הסיכון להישנות מקומית מגיע ל-10-50%. כפי שצוין לעיל, הסיכון תלוי ברמת ה-PSA, ציון גליסון ונוכחות תאי גידול בשולי הכריתה. טיפול קרינתי אדג'ובנטי נסבל היטב: סיבוכים חמורים בדרכי השתן עשויים להתרחש ב-3.5% מהמקרים; דליפת שתן והיצרות באזור האנסטומוזי מתרחשות לא בתדירות גבוהה יותר מאשר ללא טיפול קרינתי. שיעור ההישרדות ללא הישנות לאחר חמש שנים הוא 12.2% (בקבוצת הביקורת - 51.8%).

אם רמת ה-PSA נמוכה מ-0.1 ננוגרם/מ"ל חודש לאחר הניתוח ומזוהית פלישה לקפסולה או לשלפוחית הזרע (pT3N0 ₎, ותאי הגידול נמצאים בשולי הכריתה, מומלץ טיפול קרינתי אדג'ובנטי. הטיפול מתחיל מיד לאחר נורמליזציה של מתן שתן וריפוי פצעים (לאחר 3-4 _שבועות ). אפשרות נוספת היא מעקב דינמי בשילוב עם קרינה (עם רמת PSA של יותר מ-0.5 ננוגרם/מ"ל). מכיוון שעם תכולת PSA של יותר מ-1 ננוגרם/מ"ל, יעילות הטיפול בקרינה פוחתת משמעותית. מינון הקרינה למיטת הערמונית שהוסרה צריך להיות לפחות 64 Gy. טיפול קרינתי מבוצע בדרך כלל מיד לאחר הניתוח.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

טיפול בקרינה לגידולים T _3-4 N ₀ M ₀ ו-T _1-4 N ₁ M ₀

למרבה הצער, למרות הצלחת האבחון המוקדם, גידולים כאלה נצפים ברוסיה בתדירות גבוהה יותר מאשר במדינות מפותחות. בשל הסיכון הגבוה למיקרומטסטזיס, שדה הקרינה צריך לכלול לא רק בלוטות לימפה מוגדלות (N1 ₎, אלא גם בלוטות לימפה באגן שלא השתנו מבחוץ (N0 ₎. שימוש מבודד בטיפול בקרינה במקרים כאלה אינו יעיל, לכן, בהתחשב באופיו התלוי בהורמונים של סרטן הערמונית, הוא משולב עם טיפול הורמונלי.

מחקרים רבים מאשרים את יתרונות הטיפול המשולב: הפחתה בסיכון לגרורות מרוחקות (עקב הרס מיקרוגרורות), עלייה בהשפעה על הגידול הראשוני - מקור פוטנציאלי לגרורות חדשות (על ידי הגברת אפופטוזיס על רקע הקרנות).

הקרנות מונעות של בלוטות הלימפה באגן

גרורות לבלוטות הלימפה באגן מחמירות את הפרוגנוזה, אך ניסויים אקראיים שנערכו בשנות ה-70 וה-80 לא אישרו את יעילות הקרינה המונעת שלהם. חשיפה לקרינה לבלוטות הלימפה אינה משפיעה על הסיכון להישנות מקומית ועל ההישרדות. נומוגרמות של פרטין ונוסחה מיוחדת מאפשרות להעריך את הסיכון לגרורות לבלוטות הלימפה;

סיכון לגרורות (%) = 2/3 PSA + (ציון גליסון 6) x 10.

ביופסיה של בלוטות הלימפה יכולה להתבצע גם במהלך לפרוסקופיה או לפרוטומיה.

אפנון עוצמת הקרינה

אפנון עוצמת הקרינה מאפשר להגדיל את המינון ל-80 Gy עם פיזור אחיד בגידול וללא נזק נוסף לרקמות בריאות. למרכז הסרטן Memorial Sloan-Kettering בניו יורק יש את הניסיון הרב ביותר בשימוש באפנון: בשנים 1996-2001, 772 חולים קיבלו טיפול בקרינה במינון של 81-86.4 Gy. עם זמן תצפית חציוני של שנתיים (6-60 חודשים), הסיכון לפתח דלקת פרוקטיטיס קרינתית בינונית היה 4%, דלקת שלפוחית השתן - 15%; הישרדות ללא הישנות לאחר שלוש שנים בקבוצות הסיכון הנמוך, הבינוני והגבוה הייתה 92, 86 ו-81%, בהתאמה. השיטה מאפשרת להגדיל את חלקי הקרינה, ובכך להפחית את זמן הטיפול (לדוגמה, 70 Gy ניתנים ב-28 חלקים של 2.5 Gy במשך 5.5 שבועות).

סיבוכים של טיפול בקרינה לסרטן הערמונית

ההסתברות לפתח סיבוכים לאחר הקרינה תלויה במינון הנבחר, בטכניקת ההקרנה, בנפח הרקמות המוקרנות ובסבילות (רגישות לקרינה) של רקמות בריאות שנחשפו לקרינה. בדרך כלל נצפות תופעות לוואי חריפות (במהלך 3 חודשי הקרנה) וסיבוכי קרינה מאוחרים (המתרחשים תוך חודש עד שנה לאחר ההקרנה). תגובות חריפות (דלקת פרוקטיטיס, שלשולים, דימום, הפרעות דיסוריה) נעלמות תוך 2-6 שבועות לאחר סיום ההקרנה.

לפני טיפול בקרינה, המטופלים תמיד מקבלים מידע על הסיכון לסיבוכי קרינה מאוחרים של דרכי השתן ומערכת העיכול (GIT), כמו גם על הפרעות זיקפה. בניסוי של הארגון האירופי למחקר וטיפול בגידולים (EORTT) שנערך בשנים 1987-1995, 415 מטופלים (90% עם גידולי T3-4 ₎ קיבלו 70 Gy של טיפול בקרינה; סיבוכים מאוחרים נצפו ב-377 מטופלים (91%). סיבוכים בינוניים (שינויים בדרכי השתן ובמערכת העיכול; לימפוסטזיס בגפיים התחתונות) נצפו ב-86 מטופלים (23%): ב-72 מטופלים הם היו בינוניים, ב-10 מטופלים הם היו חמורים, וב-4 מטופלים (1%) הם היו קטלניים. בסך הכל, למרות התוצאות הקטלניות שדווחו, סיבוכים מאוחרים חמורים היו נדירים, והופיעו בפחות מ-5% מהמטופלים.

על פי סקר מטופלים, טיפול בקרינה עם תכנון נפחי וויסות עוצמה גורם לאימפוטנציה בתדירות נמוכה יותר מאשר ניתוח. מטא-אנליזה שנערכה לאחרונה הראתה כי ההסתברות לשמירה על זקפה שנה לאחר טיפול בקרינה חיצונית, כריתת ערמונית החוסכת עצב כבד וניתוח סטנדרטי היא 55%, 34% ו-25% בהתאמה. בניתוח מחקרים עם תקופת מעקב של יותר משנתיים, נתונים אלה ירדו ל-52%, 25% ו-25% בהתאמה, כלומר הפער בין טיפול בקרינה לניתוח גדל.

[ 10 ], [ 11 ]