טיפולי הקרנות של סרטן הערמונית

הוא האמין כי התוצאות לטווח ארוך של הקרנות עבור סרטן ערמונית הם כמו בטיפול כירורגי, ואיכות החיים לא סובל מזה. מאז 1990, האפשרויות של רדיותרפיה הורחבו באמצעות הקדמה של טכניקות הקרנה מגע תכנון נפח. בשנים האחרונות, אפנון בעוצמה כבר בשימוש יותר ויותר במרכזים מיוחדים.

מחקרים השוואתיים על היעילות של הקרנות (מרחוק או מגע) ו prostatectomy עבור סרטן הערמונית המקומית לא הושגו עד כה.

המנתח והרדיולוג מעורבים בבחירת טקטיקות הטיפול. זה צריך לקחת בחשבון את השלב של המחלה, ינדקס גליסון, רמת PSA, תוחלת החיים, ואת תופעות הלוואי של הטיפול. יש להודיע למטופל על כל המידע על האבחון ועל אפשרויות הטיפול, ההחלטה הסופית של המטופל. בדומה לכריתת ערמונית רדיקלית, אינדקס גליסון נחשב לגורם הפרוגנוסטי החשוב ביותר.

[1], [2], [3]

שיטת הקרנה של סרטן הערמונית

תכנון וולומטרי של שדות הקרנה מתבצע על בסיס CT, המבוצעת במצב שבו המטופל יוקרן. לבודד את נפח קליני (נפח הגידול), אשר, יחד עם רקמות בריאות שמסביב, מפצה את נפח הטיפול. Multi-petalled collimators באופן אוטומטי לצרף את הצורה הרצויה לשדה הקרנה. ויזואליזציה של שדות הקרנה מאפשרת השוואה בזמן אמת של שדות בפועל עם אלה סימולציה ותיקון חריגות מעל 5 מ"מ. תכנון וולומטרי מסייע להגביר את המינון, ובהתאם לאפקטיביות ההקרנה, מבלי להגדיל את הסיכון לסיבוכים. מודולציה של עוצמת ההקרנה אפשרית על מאיץ ליניארי מצויד collimator multilobal מודרני תוכנית מיוחדת: התנועה של הדפים collimator אחיד מפיצה את המינון בתחום הקרנה, יצירת עקומות איסודוס קעור. טיפול בקרינה (ללא קשר לטכניקה) מתוכנן ומתבצע על ידי רדיולוג, דוסימטר, מהנדס פיזיקה ומתכנת.

טיפולי הקרנות לסרטן הערמונית T _1-2c N ₀ M ₀

עבור חולים עם סיכון אונקולוגי נמוך, T _1-2b גליסון מדד פחות מ 6, רמת PSA פחות מ 10 ng / ml) עם מינון חשיפה מרחוק הוא 70-72 Gy, הגידול שלה לא לשפר את התוצאות.

בסיכון בינוני (T _2b, PSA - 10-20 ציון ng / ml או גליסון - 7) הגדלת המינון ל 76-81 Gy משפר באופן משמעותי 5 שנים הישרדות ללא מחלה מבלי לגרום לתגובות קרינה מאוחר חמורה. מחקרים אקראיים הראו שבקבוצת סיכון בינונית, עלייה במינון הקרינה מוצדקת. מחקר אחד השווה את ההשפעות של מינונים של 70 Gy ו 78 (ובהתאמה בתכנון נפחית קונבנציונאלי) ב 305 חולים עם גידולים, T _1-3 ורמת PSA גבוהה יותר מ 10 ng / ml. לאחר זמן תצפית החציוני של 40 חודשים 5 שנים שיעורי ההישרדות ללא מחלה היו 48 ו 75%, במחקר אחר כללו 393 מטופלים עם גידולים, T _1b-2b (15% מהניקוד במקרים גליסון היה פחות מ 6, רמות PSA - פחות מ 15 ng / ml ). הקבוצה הראשונה של המטופלים עברו קרן הפרוטונים הערמונית הקרנה במינון של 19.8 izoGr ואחריו הערמונית נפח גדול יותר קרינה במינון של 50.4 Gy. בקבוצה השנייה, המינון של הקרנה עם קרן פרוטון הוגדל ל 28.8 isoGr. לאחר זמן תצפית החציוני של 4, 5 שנים שיעור ההישרדות ללא מחלה היה גבוה משמעותית בקבוצת הראשון מאשר השני. המינון האופטימלי עדיין לא נקבע, אבל בפועל היומי ניתן להמליץ על מנה של 78 Gy.

בקבוצת הסיכון הגבוה (T _2c, מדד גליסון הגדולה מ 7 או רמות PSA של 20 ng / ml) העלייה במינון הקרינה מגדילה את ההישרדות ללא מחלה, אך אינו מונע הישנות מחוץ האגן. על פי המחקר האקראי של 206 חולים (תוכן PSA של 10-40 ng / ml, מדד גליסון - לא פחות מ 7 או גידול היוצא מן הכמוסה; זמן תצפית החציוני - 4.5 שנים), חיבור עבור 6 חודשים כדי טיפול הורמונלי עם טיפול קרינתי תכנון נפחי משפר באופן משמעותי את ההישרדות, מפחית את הסיכון למוות מגידול ומאריך את הזמן לפני תחילת הטיפול ההורמונלי.

הקרנה אדג'ובנטית של סרטן הערמונית T ₃

השימוש ברדיותרפיה אדג'ובנטית מוצלח יותר בחולים עם סימנים של נביטה חוץ-גופית או עם מרווח כירורגי חיובי מאשר בחולים עם פלישה של שלפוחית הזרע או גרורות לימפוגניות. אם הגידול עובר את הקפסולה של הערמונית (pT3), הסיכון של הישנות מקומית מגיע 10-50%. כפי שהוזכר לעיל, הסיכון תלוי ברמת PSA, אינדקס גליסון, ואת נוכחותם של תאים סרטניים בשולי כריתה. המטופלים סובלים מרדיותרפיה אדג'ובנטית היטב: התרחשות של סיבוכים חמורים בדרכי השתן אפשרית ב -3.5% מהמקרים; בריחת שתן וקפדנות באזור של anastomosis להתרחש לא יותר מאשר בלי הקרנה. שיעור ההישרדות ללא מחלה של חמש שנים הוא 12.2% (בקבוצת הביקורת - 51.8%).

אם ב 1 לחודש לאחר רמת PSA הניתוח מתחת 0.1 ננוגרם / מיליליטר ו זוהו קפסולות נביטה או שלפוחית זרע (PT ₃ N ₀ ), תאי גידול במרווח הכריתה היא רדיותרפית אדג'ובנט אילוסטרייטד. זה מתחיל מיד לאחר הנורמליזציה של השתנה וריפוי הפצע (לאחר 3-4 שבועות). עוד התגלמות - תצפית דינאמית בשילוב עם קרינה (עם רמת PSA גבוהה יותר מ 0.5 ng / ml). תוכן CCA כי כאשר מ"ל / I ng של יעילות הקרנות פוחתת משמעותית. המינון של קרינה למיטה של הערמונית הוסר צריך להיות לפחות 64 Gy. בדרך כלל, הקרנות מבוצעות מיד לאחר הניתוח.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

טיפול בקרינה לגידולים T _3-4 N ₀ M ₀ ו- T _1-4 N ₁ M ₀

למרבה הצער, למרות ההצלחות של אבחון מוקדם, גידולים כאלה ברוסיה נצפים לעתים קרובות יותר מאשר במדינות מפותחות. לאור הסיכון הגבוה של מיקרומטסטזיס, לא רק גדל (N ₁ ), אבל גם בלימה בלוטות לימפה חיצונית ללא שינוי (N ₀ ) צריך להיכלל בתחום הקרנה . השימוש המבודד של הקרנות במקרים כאלה אינו יעיל, ולכן, בהתחשב באופי התלוי בהורמון של PCA, הוא משולב עם טיפול הורמונלי.

מספר מחקרים מאשרים את היתרון של טיפול משולב: הפחתת הסיכון לגידולים רחוקים (עקב הרס מיקרו-אסטסטאזות), הגדלת ההשפעה על הגידול הראשוני - מקור פוטנציאלי לגרורות חדשות (על ידי שיפור אפופטוזיס ברקע ההקרנה).

קרינה מונעת של בלוטות הלימפה האגן

גרורות בבלוטות הלימפה האגן מחריפות את הפרוגנוזה, אולם מחקרים אקראיים שנערכו בשנות ה -70 וה -80 לא אישרו את יעילות הקרינה המונעת שלהם. חשיפה לקרינה לבלוטות הלימפה אינה משפיעה על הסיכון להישנות והישרדות מקומית. להעריך את הסיכון של גרורות לבלוטות הלימפה באמצעות nomograms של Partin ונוסחה מיוחדת;

הסיכון של גרורות (%) = 2/3 PSA + (מדד גליסון 6) x 10.

ביופסיה של בלוטות הלימפה במהלך לפרוסקופיה או laparotomy אפשרי גם כן.

אפנון עוצמת הקרינה

אפנון עוצמת הקרינה מאפשר להגדיל את המינון ל- 80 Gy עם התפלגות אחידה בגידול וללא נזק נוסף לרקמות בריאות. הניסיון הגדול ביותר בשימוש באפנון הוא מרכז הסרטן סלואן-קטרינג בניו יורק: בשנים 1996-2001, 772 חולים קיבלו רדיותרפיה במינון של 81-86.4 Gy. עם חציון מעקב של 2 שנים (6-60 חודשים), הסיכון לפתח Proctitis קרינה מתונה היה 4%, cystitis 15%; שלוש שנתי הישרדות ישנה ללא בסיכון נמוך, בינוני וגבוה - בהתאמה 92, 86 ו 81%, השיטה מאפשרים להגדיל את החלק היחסי של הקרנות, ובכך להפחית את זמן הטיפול (לדוגמא, 70 Gy מסופק על ידי 28 שברים של 2.5 Gy ב 5.5 שבועות) .

סיבוכים של הקרנות לסרטן הערמונית

ההסתברות של סיבוכי postradiation תלוי טכניקת ההקרנה שנבחרה מנה, את נפח הרקמה מוקרנת, וסובלנות (radiosensitivity) נתון ההקרנה של רקמות בריאות, בדרך כלל לסמן תגובות לוואי חריפות (במהלך חשיפה של שלושה חודשים) וסיבוכי קרינה מאוחר (לאחר תקופה של 1 חודש לפני שנה לאחר החשיפה). תגובה חריפה (proctitis, שלשולים, דימום, dizuricheskie הפרעה) נבדק תוך 2-6 שבועות לאחר סיום ההקרנה.

לפני תחילת ההקרנה נדרשה לדווח לחולי הסיכון לסיבוכי קרינה מאוחר בדרכי שתן ואת מערכת העיכול (GIT), כמו גם לבעיות זיקפה. . במבחן של הארגון האירופי למחקר וטיפול בגידולים (EOKTS) הנדרש 1987-1995, 415 חולים (90% מהם - עם גידולים של T _3-4 ) הושג ב רדיותרפיה במינון של 70 Gy; בסיבוכים מאוחרים נרשמו 377 חולים (91%). סיבוכים של חומרה מתונה (שינויים בדרכי השתן ומערכת העיכול; lymphostasis בגפיים התחתונים) נצפו 86 חולים (23%) ב 72 חולים היו מתונים, ו 10 - כבד 4 חולים (1%) - קטלניים. באופן כללי, למרות מקרי מוות אלה, סיבוכים מאוחרים קשים היו נדירים - פחות מ -5% מהחולים.

על פי סקר של חולים, רדיותרפיה עם תכנון volumetric ו אפנון של עוצמת פחות סיכוי לגרום לאין אונות מאשר טיפול כירורגי. מטא-אנליזה לאחרונה הראתה כי ההסתברות של שמירה על זקף שנה לאחר הקרנה חיצונית, כריתת ערמונית עם שימור עצבי מחלתי ותפעול סטנדרטי היא בהתאמה 55, 34 ו 25%, בניתוח של מחקרים עם מעקב, הנתונים הללו יותר משנים נפלו 52, 25 ו -25% בהתאמה, כלומר הפער בין הקרנות לניתוח גדל.

[10], [11]