הרדמה בניתוח קיסרי

הרדמה עם ניתוח קיסרי עשוי להיות שונה. רופא מרדים חייב לזכור וליידע את רופא מיילד neonatology, אם לא החזיק יותר מ 8 דקות מן החתך בעור כדי לחלץ את העובר ואת עבור יותר מ 3 דקות מן החתך ברחם כדי לחלץ אותו. ללא קשר לטכניקה, קיים סיכון גבוה של היפוקסיה תוך רחמית ו acidosis בעובר / תינוקות.

יתרונותיו של RAA:

• סיכון מינימלי של שאיפה של תוכן קיבה לתוך קנה הנשימה;
• את הסיכון של כישלון עם אינטובציה של קנה הנשימה מופיע רק בהתפתחות של סיבוכים;
• נוכחות בלידה, קשר מוקדם עם הילד;
• אין סיכון של יציאה בלתי צפויה ממצב ההרדמה.

חסרונות של RAA:

• אפשרי היעדר מוחלט או השפעה מספקת;
• סגר גבוה או בלתי צפוי;
• כאב ראש לאחר נקב השדרה;
• סיבוכים נוירולוגיים;
• רעילות של הרדמה מקומית במהלך הממשל האפידורלי.

היתרונות של הרדמה endotracheal בניתוח קיסרי:

• התקפה מהירה;
• מאפשר גישה מהירה לכל חלקי הגוף לצורך התערבות כירורגית והרדמה;
• מאפשרת לשלוט בחילופי הגז ובהמודינמיקה;
• מהר מרפא עוויתות.

החסרונות של הרדמה endotracheal בניתוח קיסרי:

• הסיכון של אינטובציה מוצלחת של קנה הנשימה;
• סיכון של שאיפה של תוכן הבטן לתוך קנה הנשימה;
• הסיכון להחלמה אינטראופטיבית של התודעה;
• הסיכון לדיכאון במערכת העצבים המרכזית בילוד;
• ניתן לפתח תגובות חריגות לתרופות בהן נעשה שימוש.

הערימה את ההריון על השולחן נעשה עם רולר תחת הישבן הימני / השמאלי. הסיכון לפתח לחץ דם עורקי עם יישום של שיטות אזוריות גבוה יותר מאשר בעת השימוש בהם עבור כאבים בלידה. בעת בחירת שיטות אלה, יש צורך להציג 1200-1500 מ"ל של גבישי ו / או עמילנים מראש ולהכין פתרון של ephedrine:

עמילן hydroxyethyl, 6% rr, IV

500 מ"ל, 

+

Crystalloids ב / ב 800 מ"ל, או Crystalloids iv ב 1200-1500 מ"ל.

[1], [2], [3], [4]

Epidural הרדמה בניתוח קיסרי

עם ניתוח קיסרי מתוכנן היא שיטה של בחירה. הם משתמשים:

Bupivacaine, 0.5% rr, epidural 15-25 מ"ל, או לידוקאין, 1.5-2% rr, epidurally 15-25 מ"ל. אם הממשל של המינון הבדיקה לא לחשוף עמדה שגויה של קטטר, 5 מ"ל של MA ניתנת באופן חלקי במינון כולל של 15-25 מ"ל. אצל נשים הרות עם סימפטיקוטוניה, תוספת של MA Clonidine לפתרון משפר ומאריך הרדמה עם ניתוח קיסרי, מבלי להשפיע לרעה על העובר ועל הילוד:

Clonidine epidurally 100-200 mkg, על פי אינדיקציות (לעתים קרובות חלקי). כאשר הכאב מתרחש, הזריק מחדש MA שברים 5 מ"ל לפני תחילת ההשפעה. ניהול אפידורל של מורפיום בסוף הניתוח מספק כאבים לאחר הניתוח תוך 24 שעות.אלטרנטיבה היא עירוי אפידורלי קבוע של fentanyl או sufentanil:

מורפיום 3.5 מ"ג epidurally או epidurally Sufentanil 10-20 מיקרוגרם / h, משך ההזרקה נקבע לפי כדאיות קלינית או epidurally פנטניל 50-75 מיקרוגרם / hr, התדר של ממשל שקבע התועלת הקלינית.

[5], [6], [7], [8]

הרדמה בעמוד השדרה לניתוח קיסרי

הרדמה מהירה ואמינה עם ניתוח קיסרי בהעדר התוויות נגד. הם משתמשים:

0.5% Bupivacaine RR (היפראקטיביות RR) subarahnoidalno 7-15 מ"ג, או לידוקאין, 5% p-p (RR בלחץ גבוה) subarahnoidalno 60-90 מ"ג. השימוש דק (22 G ו מדלל) סוג עיפרון מחטים השדרה (Whitacre ו ספרוט) מפחית את הסיכון PDPH. אפילו ברמת המצור של Th4, אישה בהריון עלול לחוות אי נוחות במהלך המתיחה של הרחם. הוספת אופיואידים MA במנות קטנות (10-25 פנטניל מ"ג) מפחיתה את עוצמת התחושות הללו ללא הפעלת השפעה שלילית על מצב היילוד. ישנם נתונים על השימוש של clonidine (50-100 מיקרוגרם) בשילוב עם bu-pivacaine בקליפורניה.

הרדמה ארוכה בעמוד השדרה עם ניתוח קיסרי מתאים ניקוב מכוונת של דורה מאטר במהלך צנתור של שטח האפידורל. הקטטר מוחזק ב 2-2.5 ס"מ בחלל subarachnoid קבוע, ולאחר מכן ניתן להשתמש בו לעירוי של תרופות.

הרדמה כללית לניתוח קיסרי

שיטת הבחירה של ניתוח קיסרי מתוכנן ו חירום, כאשר RAA הוא התווית, צפוי או כבר התרחשה אובדן משמעותי של דם (הפרעה שליה הצגה, קרע של הרחם, וכו '). Premedication:

Diphenhydramine ב / m 0.14 מ"ג / ק"ג (במקרה חירום - in / in לפני אינדוקציה) במשך 30-40 דקות לפני המבצע המתוכנן

+

אטרופין IV / 0.01 מ"ג / ק"ג, על שולחן הניתוחים או יודיד יודיד ב -0.01 מ"ג לק"ג, על שולחן הניתוחים

+

Ketoprofen IV, 100 מ"ג, 30-40 דקות לפני המבצע המתוכנן, או Ketorolac IV 0.5 מ"ג / ק"ג, 30-40 דקות לפני המבצע המתוכנן. במצב מתוכנן למנות: Ranitidine בתוך 150 מ"ג, 6-12 שעות 1 עד 3 שעות לפני אינדוקציה, או cimetidine בתוך 400 מ"ג או IM 300 מ"ג, עבור 6-12 שעות 1 עד 3 שעות לפני induction

+

Metoclopramide iv 10 מ"ג, 1.5 שעות לפני האינדוקציה

+

סודיום ציטראט, 0, 3M p-p, פנימה 30 מ"ל, 30 דקות לפני האינדוקציה. השימוש היעיל ביותר באומפרזול:

אומפרזולה בתוך 40 מ"ג, בלילה ובבוקר ביום הניתוח. במצב חירום, למנות:

Ranitidine ב / ב 50 מ"ג, או Cimetidine ב / ב 200 מ"ג,

Metoclopramide iv 10 mg,

+

סודיום ציטראט, 0.3 M RP, פנימה 30 מ"ל, 30 דקות לפני אינדוקציה. חלופה היא מינויו של אומפרזול:

אומפרזול ב / ב 40 מ"ג.

אין הסכמה על ריקון הקיבה. המחבר מתרשם מההליך הבא

אם עד הארוחה לקח 3-4 שעות ואת הסיכון של אינטובציה קשה אינו גבוה מספיק מעל מניעה. אם לפי הזמן הייתה הארוחה פחות מ 4.3 שעות, ואת הסיכון של אינטובציה קשה הוא גבוה, יש צורך להשוות את משמעותו והשלכותיו hypercatecholaminemia "להתחיל" של רפלקס ההקאה בתגובת gavage הסיכון של שאיפה של תוכן קיבה אל תוך קנה הנשימה על סירובה של מיומנויות משלו ומנהל אינטובציה של קנה הנשימה אצל נשים הרות. המסקנה תציע את הפתרון האופטימלי לבעיה. כאמצעי של הסרת תוכן קיבת nasogastric אמין (אבל, אם משתמש בו, צריך להיות קוטר מרבי), הנוכחות שלה בבטן במהלך האינדוקציה מגדילה את הסיכון של regurgitation בקשר עם מה עדיף לפני בדיקת אינדוקצית סיר. אין להניח כי הבטן מרוקנת לחלוטין על ידי הקאות ו / או החדרה של בדיקה, ולכן מניעה לעיל צריך תמיד להיעשות.

אז אתה צריך:

• הכנס קטטר קוטר גדול (1.7 מ"מ) לתוך הווריד (פריפריאלי ו / או מרכזי);
• ליצור קטטר בשלפוחית השתן (הרופא המטפל מחליט אם אין אינדיקציה ישירה);
• ניטור תקני;
• להניח את האישה ההרה על גבה ולהזיז את הרחם שמאלה / ימינה על ידי הנחת רולר תחת הישבן הימני / שמאל;
• preoxygenation לשאת חמצן 100% עבור 3 דקות (במקרה של אוורור חירום להתחיל רק לאחר אינטובציה לקנה הנשימה). אם המרדים נערך אינטובציה קשה (דירוג קושי של SR Mallampati), את הסיכון של כישלון הפעולה שלה הוא מאוד מצומצם: אלגוריתם מודע יכול להפחית באופן משמעותי את הזמן לחפש פתרונות והזמינים (המוכן) הציוד הדרוש - הזמן לבצע אותם. חייה של אישה בלידה מקבלים עדיפות על הלידה, אך יש לזכור גם את האחריות הגבוהה ללידה מוצלחת של חיים חדשים.

הציוד הדרוש כולל (יש לעיין ברשימה באופן שוטף):

• השני laryngoscope;
• קבוצה של צינורות endotracheal;
• צינור משולב עם encurator של הוושט;
• קבוצה של צינורות אוראלי; o דרכי הנשימה;
• מסכות גרון (גודל 3 ו -4) לתחזוקה זמנית של אוורור נאות במצב קריטי;
• מוגדר עבור conicotomy;
• מוגדר עבור tracheostomy dilatational; על fibrobronhoscope;
• רמה מקצועית גבוהה של יישום של כל המפורטים על אלגוריתם מודע. ההכנה הטרום-ניתוחית המתוארת מתאימה לכל הנשים ההרות, ששיטת הלידה שלהן היא הניתוח הקיסרי, במקרה של כישלון ביישום של שיטות אזוריות, חלופה תהיה הרדמה endotracheal ניתוח קיסרי, אך ללא זמן הכנה.

הרדמה אינדוקציה עם ניתוח קיסרי

Ketamine iv 1 - 1.2 mg / kg, (Scheme 1) או gecobarbital IV 4-5 mg / kg, פעם (Scheme 2) או קטמין IV 0.5-0.6 mg / kg,

+

Heckobarbital iv / 2 מ"ג / ק"ג, (Scheme 3) או Clonidine IV ב 2-3.5 מיקרוגרם / ק"ג, 

+

קטמין IV 0.8-1 mg / kg, (Scheme 4) או Clonidine IV ב 2-3.5 מיקרוגרם / ק"ג,

+

Heckobarbital iv 3-3.5 מ"ג / ק"ג, פעם אחת (Scheme 5).

אם אין התוויות נגד, ההרדמה המושרה עם ניתוח קיסרי מבוצעת ב / ב ketamine או hexobarbital (או שילוב שלהם, בהתאמה). כאשר דימום מנוס קטמין, אך עלינו לזכור כי לפעמים אצל נשים הרות עם הלם המורגי חמור, תרופות כישלון דם יכולות להפחית התכווצות שריר לב עקב גירוי יתר אוהד.

בקרב נשים הרות עם מקור sympathicotonia ו / או gestosis, בהתאם לרמת לחץ הדם מתחילה, להחיל את הערכה 4 או 5 עם הממשל הנוסף של חומצת tranexamic, אשר עשוי להיכלל בתכנית 1-3, אם הנחה היא פעולה טראומטית עם איבוד דם גדול:

חומצה Tranexamic iv 8-9 מ"ג / ק"ג, פעם אחת.

מיורלאקסציה:

Suxamethonium כלוריד IV IV 1.5 מ"ג / ק"ג, פעם אחת.

לאחר אינדוקציה של הרדמה עבור סוקסיניל כולין ביצע ניתוח קיסרי (רצוי כי המינון הכולל החילוץ העובר אינו עולה 180-200 מ"ג) מתבצע באמצעות אינטובציה לקנה הנשימה Sellick לקבל ולהעביר במכונת ההנשמה. התרופה היחידה המספקת הרפיה מהירה בשריר היא suxamethonium כלורי. כלוריד Suxamethonium הוא מסיס היטב בשומנים, יש רמה גבוהה של יינון. בהקשר זה, הוא עובר דרך השליה בכמויות קטנות מאוד. זריקה אחת של לידה התרופה במינון של 1 מ"ג / ק"ג בבטחה אל העובר, אך במינונים גדולים או במתן חוזר של פרק זמן קצר יכול להשפיע על ההולכה עצבית-שרירית של היילוד. יתר על כן, אם יולד ואת הומוזיגוטיים העובר עבור pseudocholinesterase פלזמה טיפוסי, למרות כניסתה של סוקסיניל כולין במינונים מינימאליים אמא, ריכוזו בדם של העובר עשוי להיות מספיק כדי לגרום עיכוב חמור של הולכה שרירית.

במקרה של אינדוקציה של הרדמה בניתוח קיסרי על פי סכימות 1, 2 או 3, הרדמה עם ניתוח קיסרי מבוצעת באמצעות:

תחמוצת דיניטרוגן עם שאיפת חמצן (1: 1 או 2: 1). לאחר החילוץ של העובר, הזן:

Fentanyl iv 3-4 mcg / kg (0.2-0.3 מ"ג), פעם אחת, לאחר 15-20 דקות I IV IV ¼ 1.4 גרם לק"ג, מנה בודדת

+

Diazepam iv ב 0.14-0.2 מ"ג / ק"ג (10-15 מ"ג), פעם אחת על פי האינדיקציות

±

Droperidol ב / 0.035-0.07 מ"ג / ק"ג, פעם אחת.

במקרה של השראה של הרדמה לפי סכימות 4 ו -5, הרדמה עם ניתוח קיסרי מבוצעת באמצעות:

תחמוצת דיניטרוגן עם שאיפת חמצן (1: 1 או 2: 1). לאחר הפקת העובר, Fentanyl מנוהלת iv 1.4-2 .mu.g / kg, פעם אחת, ולאחר מכן 25-30 דקות / v / 0.7-0.8 mcg / kg, פעם אחת

+

Diazepam iv ב 0,07-0,14 מ"ג / ק"ג, פעם אחת.

בקרב נשים הרות עם מקור sympathicotonia ו / או רעלת הריון בהתאם לרמת לחץ הדם מתחילה משמש ערכה 4 או 5 עם הממשל הנוסף בבית רחם צעד חתך חומצת tranexamic, הכוללת את הערכה 1-3, אם המבצע הוא טראומטי ועלול להיות מלווה אובדן גדול של דם:

חומצה Tranexamic iv 5-6 מ"ג / ק"ג, פעם אחת.

לפני לחילוץ העובר ממשיך הנשמה dinitrogenom פחמן חד וחמצן ביחס 1: 1, נשמר miorelaxation suxamethonium כלוריד או ממשל של שרירים שאינם depolarizing קצר טווח (כלוריד mivacurium).

זה הכרחי כדי להימנע hyperventilation בשל ההשפעה השלילית על זרימת הדם הרחם. לאחר חילוץ העובר מנוהל אנטיביוטי (מניעת זיהום תוך-אופרטיבית - להתיישר עם הרופא המיילד). לאחר ההפרדה והסרת השליה - metilergometrin (בהיעדר התוויות), ו / או להעביר את עירוי אוקסיטוצין (להסכים עם הרופא המיילד): metilergometrina / ב 1 מ"ל יחיד מנה או אוקסיטוצין / 5-10 IU, פעם, אז kapelno 5-10 ED.

עם יתר לחץ דם של הרחם מוזרק בנוסף עם סידן ההכנות:

סידן gluconate, 10% rr, IV 5-10 מ"ל, יחיד או סידן כלורי, 10% rr, iv 5-10 מ"ל, פעם אחת.

לאחר הידוק חבל הטבור הוא נמשך על ידי אוורור מכני עם תחמוצת דיניטרוגן וחמצן ביחס של 1: 1 או 2: 1 וללכת ל NLA או ataralgesia. הזן fentanyl ו diazepam או midazolam במינון שווה.

יש לזכור על הנוכחות של מחזור diazepam enteropechenochnogo, מעוררות התקפיות resedatsii, בד בבד עם הופעתה של מטבוליטים פעילים. בתוך שעות ספורות, תופעת ריבאונד כזו יכולה לגרום לא רק להתרגשות, אלא גם לכישלון נשימתי. פנטניל מנוהל שוב ושוב לאחר 15-20 דקות במינון של 1,4 מ"ג / ק"ג (0.1 מ"ג) הפסקת הממשל במשך 30-40 דקות לפני סוף הניתוח (לפני הטבילה של הרחם לתוך חלל הבטן). אם יש אינדיקציות, להשתמש droperidol. Sympathicotonia בהריון עם הראשונית ו / או רעלת הריון (ס"מ אלגוריתם.) הרדמה במעגל מתג הראו סמים מרכזי אלפא adrenostimuliruyuschee (קלונידין ו אנלוגים שלה -. Deksamedetomidin וכו ') ו / או מעכבי פרוטאז (חומצה tranexamic). הרדמה עם ניתוח קיסרי מבוצעת באמצעות clonidine (סכימות 4 ו 5) זהה לאמור לעיל. Clonidine מנוהל מיד לאחר קבלת בהריון ההפעלה (דורש הערכה זהירה של מצב נפח, במידת הצורך - תיקון; PM במצב הזה יש רק פעולה נגד יתר לחץ דם, שבה autoregulation זרימת דם מערכתית שמירה).

תוך 5 דקות, להעריך את הפרמטרים של לחץ הדם, קצב הלב, רמת התודעה, בהתבסס על נתוני HR לקבוע ולהזין את המינון הנדרש של אטרופין (metocinium iodide). בשל משכך כאבים, ו קלונידין vegetostabiliziruyuschego תכונות הרגעה מגדילה רגישות לחומרי הרדמה, הרגעה, משככי כאבים, תרופות אנטי פסיכוטיות ו להרפיית שרירים, המינון אשר מפחית ידי 1/3 לעומת הסטנדרט. אינדוקציה מתבצעת עם קטמין או hexenal.

לאחר מיצוי העובר, fentanyl ו diazepam (או midazalam) מנוהלים. Fentanyl משמש שוב ושוב לאחר 25-30 דקות, בהתאם טראומטיזם ומשך המבצע.

לעומת ניתוח קיסרי בהרדמה סטנדרטית מספק המודינמי יציב יותר על שלבי תוך לאחר ניתוח: לאחר ההתאוששות של תודעה אין תחושה של כאב, רעידות שרירים, הפרעות בזרימת דם.

הרדמה עם ניתוח קיסרי באמצעות חומצה tranexamic זהה האמור לעיל. בנוסף לגרסה לעיל, יש גרסה נוספת של השימוש בחומצה טרנסקסית, 7-8 מ"ג / ק"ג לפני האינדוקציה, ובאותו מינון של טפטוף IV בכל שעה של הניתוח. השימוש בחומצה tranexamic להפחית את המינון של משככי כאבים נרקוטיים, מרפי שרירים הרגעה, ולכן שכיחות תופעות לוואי וסיבוכים הקשורים לאובדן דם פחות דימום (20-30%).

אם תווית נשים בהריון עם sympathicotonia החמור ורעלת חמורה קיסרי מציג את היישום של משולב (endotracheal ואזורית) הרדמה עבור ניתוח קיסרי, שבה שיכוך הכאבים ו HBT מוצגים הליך אזורי בעיקר, בעוד יתר הרכיבים - endotracheal כי פנו במשותף multicomponent מאוזן ברמה של תת המרכיבים ודרכי ההקדמה שלהם על ידי הרדמה.