הרדמה אפידורלית בלידה

טכניקת צנתור בחלל האפידורלי מתוארת במדריכים רבים; ההרדמה האפידורלית הפופולרית ביותר בלידה היא טכניקת אובדן ההתנגדות. ניתן להשתמש בלידוקאין ובופיבקאין. מחקרים השוואתיים על השימוש במגוון הרדמה אפידורלית בלידה לא גילו הבדלים בהערכת יילודים לפי סולם אפגר, מדדי KOS ומצב נוירופסיכי. יש לציין כי השימוש בבופיבקאין בריכוז של 0.25-0.5% יכול לגרום לרמה גבוהה של חסימה מוטורית, המלווה בעלייה בתדירות הפעלת מלקחיים מיילדותיים פי 5 ובהצגה עורפית אחורית פי 3. נכון לעכשיו, בופיבקאין 0.125% נחשב לתרופה המועדפת להרדמה אפידורלית בלידה, מכיוון שבריכוז זה אין לו השפעה שלילית על הדינמיקה של פעולת הלידה. השימוש ב-MA בריכוזים נמוכים יכול להוביל לאלגזיה מספקת (לרוב בסימפתוטונים). השילוב של MA עם אלפא-אגוניסט מרכזי (קלונידין) משפר את איכות משככי הכאבים ומסייע בהפחתת המינון ותדירות תופעות הלוואי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

הרדמה אפידורלית במהלך הלידה בשלב הראשון

אם מבוצעת הרדמה אפידורלית במהלך הלידה בשלב הראשון, יש צורך לבצע חסימה תחושתית ברמה T10-L1. ניקור וצנתור של החלל האפידורלי להקלה על כאבי הלידה מבוצעים ברמה L3.

משך הלידה הרגילה הוא 12-14 שעות עבור נשים יולדות ראשוניות ו-7-8 שעות עבור נשים יולדות שוב. הקטגוריה של לידה פתולוגית כוללת לידה הנמשכת יותר מ-18 שעות. לידה מהירה נחשבת ללידה הנמשכת בין 4 ל-6 שעות עבור נשים יולדות ראשוניות ו-2-4 שעות עבור נשים יולדות שוב. לידה מהירה נמשכת 4 שעות או פחות עבור נשים יולדות ראשוניות ושעתיים או פחות עבור נשים יולדות שוב.

השלב הראשון של הלידה (תקופת הפתיחה) נמשך 8-12 שעות אצל נשים יולדות ראשוניות ו-5-8 שעות אצל נשים מרובות יולדות, מתחיל עם הופעת צירים סדירים ומסתיים בפתיחה מלאה של צוואר הרחם. שלב הפתיחה האיטית של צוואר הרחם מאופיין בהחלקה הדרגתית ובפתיחה איטית של 2-4 ס"מ. שלב הפתיחה המהירה מאופיין בצירים תכופים (כל 3-5 דקות) ובפתיחה מהירה של צוואר הרחם עד 10 ס"מ. התקופה השנייה (תקופת היציאה) נמשכת מרגע הפתיחה המלאה של צוואר הרחם ועד ללידת הילד - 1-2 שעות אצל נשים יולדות ראשוניות - מ-5 דקות עד שעה אצל נשים מרובות יולדות. התקופה השנייה מחולקת ל-2 שלבים. השלב הראשון - מפתיחה מלאה של צוואר הרחם ועד להכנסת ראש העובר; השלב השני - מהכנסת ראש העובר ועד לידתו.

התקופה השלישית (לאחר הלידה) מתחילה מרגע לידתו של הילד ומסתיימת בהפרדת השליה והקרומים מדפנות הרחם ובלידתם.

כאב בשלב הראשון של הלידה נגרם כתוצאה מהתכווצויות ופתיחת צוואר הרחם. סיבי עצבים המעבירים את תחושות הכאב הללו נכנסים לחוט השדרה בגובה Th10-Th12. סיבי עצב ויסצרליים המובילים כאב כאשר הלידה נכנסת לשלב הפעיל מגיעים למקלעות הרחם ולצוואר הרחם כחלק מהעצבים הסימפתטיים, ולאחר מכן הם עוברים דרך מקלעות ההיפוגסטריות והאאורטליות אל חוט השדרה כחלק משורשי Th10-L1. הופעת כאב בחיץ הנקבים מצביעה על תחילת יציאת העובר ותחילת השלב השני של הלידה. מתיחה ודחיסה של המבנים האנטומיים של האגן והחיץ הנקבים מגבירות את הכאב. העצבוב החושי של החיץ הנקבי מתבצע על ידי עצב הפודנדל (S2-S4), לכן הכאב בשלב השני מכסה את הדרמטומים Th10-S4.

ניתן להחדיר MA לחלל האפידורלי רק לאחר תחילת לידה פעילה!

הרדמה אפידורלית במהלך הלידה מתחילה כאשר צוואר הרחם מורחב ב-5-6 ס"מ אצל נשים שילדו לראשונה ו-4-5 ס"מ אצל נשים שילדו מספר יולדות, לאחר עירוי מקדים של 500-1000 מ"ל של תמיסות ללא דקסטרוז ומנת ניסיון (לידוקאין 1% או בופיבקאין 0.25% 7-3-4 מ"ל) של MA כדי לשלול החדרת קטטר תת-עכבישי או תוך-וסקולרי.

טעינה מוקדמת: נתרן כלורי, תמיסת 0.9%, דרך הווריד 1 500-1000 מ"ל, פעם אחת.

מינון בדיקה: בופיבקאין, תמיסת 0.25%, אפידורלית 3-4 מ"ל, פעם אחת או לידוקאין, תמיסת 1%, אפידורלית 3-4 מ"ל, פעם אחת ± אפינפרין אפידורלית 15-20 מק"ג, פעם אחת (בהתאם להוראות).

מתן תוך ורידי של תרופות עלול לגרום לסחרחורת, טעם מתכתי בפה, טינטון, עקצוץ סביב הפה. אצל נשים בהריון, טכניקת מתן מינון הבדיקה לא תמיד מונעת הזרקת חומר ההרדמה לתוך חלל כלי הדם. אם אצל אישה בלידה שאינה מקבלת חוסמי בטא, מתן MA עם אפינפרין (15-20 מק"ג) למשך 30-60 שניות גורם לעלייה בקצב הלב ב-20-30 פעימות לדקה, הקטטר (מחט) נמצא בלון כלי הדם. הערך האבחוני של בדיקה זו אינו מוחלט, מכיוון שקצב הלב יכול להשתנות באופן משמעותי במהלך צירים. הספרות מתארת התפתחות של ברדיקרדיה אצל אישה בלידה לאחר מתן תוך ורידי של 15 מק"ג אפינפרין. בנוסף, הוכח כי מינון זה של אפינפרין מפחית את זרימת הדם ברחם (מידת הירידה תלויה ככל הנראה ברמת הסימפתיקוטוניה הראשונית) וגורם למצוקה אצל העובר/היילוד. בהקשר זה, תמיסות MA המכילות אפינפרין משמשות לעתים קרובות רק כמינון בדיקה.

מתן הרדמה תת-עכבישית מלווה בפרץ חום, קהות עור וחולשה בשרירי הגפיים התחתונות.

ניטור תפקודים חיוניים מתבצע בכל דקה במהלך 5 הדקות הראשונות, לאחר מכן כל 5 דקות במשך 20 דקות, ולבסוף כל 15 דקות. המנה הראשונה של חומר ההרדמה ניתנת באיטיות, בשברים, 2-3 מ"ל במרווחים של 30-60 שניות עד להשגת המנה המחושבת: בופיבקאין, תמיסה 0.25%, אפידורלית 10-12 מ"ל, פעם אחת או לידוקאין, תמיסה 1%, אפידורלית 10-12 מ"ל, פעם אחת ± 1 קלונידין אפידורלית 50-150 מק"ג, כפי שמצוין (בדרך כלל בשברים). מתן EA ממשיך לפי אחת הסכמות: אם מופיע כאב לפני תחילת המחזור השני, מנוהל MA שוב (10-12 מ"ל); עירוי אפידורלי רציף מתבצע עם הכנסת נפח ההרדמה ההתחלתי לשעה, אך במחצית הריכוז (קצב הזרקה מותאם בהתאם ליעילות ההרדמה האפידורלית במהלך הלידה).

כאשר משלבים MA עם קלונידין, אפקט משכך הכאבים מתרחש תוך 15 דקות ונמשך כ-3-5 שעות.

אינדיקציות להרדמה אפידורלית:

• כאשר שיטות אחרות להקלה על כאב אינן יעילות;
• נשים בלידה עם גסטוזה ויתר לחץ דם חמור;
• נשים בהריון עם פתולוגיה חוץ-גניטלית;
• נשים בלידה עם DRD;
• נשים בהריון עם הריונות מרובי עוברים ומצג עכוז של העובר;
• במהלך הלידה על ידי הפעלת מלקחיים מיילדותיים.

יתרונות הרדמה אפידורלית:

הטכניקה יעילה, צפויה, גורמת לסיבוכים לעיתים רחוקות; והמטופלת מסוגלת לשתף פעולה עם הצוות הרפואי; o עירוי רציף של חומר הרדמה דרך קטטר שומר על נוחות האישה לאורך כל הלידה; ואם ניתוח קיסרי נחוץ, הוא מספק רמת הגנה נאותה.

יתרונות עירוי רציף:

• רמה קבועה יותר של משככי כאבים;
• מינון כולל נמוך יותר של הרדמה מקומית;
• פחות סיכון לפתח תגובה רעילה אליו.

חסרונות של עירוי רציף:

• עלויות נוספות עבור משאבות עירוי;
• הצורך בדילול של MA;
• סיכון של הסרה לא מכוונת של הקטטר מהחלל האפידורלי ועירוי הרדמה לא מתאים.

התוויות נגד יחסית להרדמה אפידורלית:

• סירובו של המטופל לסוג זה של הרדמה,
• קשיים אנטומיים וטכניים בביצוע המניפולציה;
• מחלות נוירולוגיות.

התוויות נגד מוחלטות להרדמה אפידורלית:

• חוסר בצוות הרדמה וציוד ניטור מוסמכים;
• נוכחות זיהום באזור הניקוב המוצע;
• טיפול בנוגדי קרישה או הפרעות דימום;
• היפווולמיה (לחץ דם < 90/60 מ"מ כספית), אנמיה (המוגלובין < 90 גרם/ליטר), דימום לפני לידה;
• גידול באתר הניקוב המוצע;
• תהליכים תוך-גולגולתיים נפחיים;
• אנומליות בולטות בעמוד השדרה.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

הרדמה אפידורלית במהלך הלידה בשלב השני

בשלב השני, יש להרחיב את ההרדמה האפידורלית במהלך הלידה לדרמטומים S2-L5. אם לא מותקן קטטר אפידורלי בשלב הראשון של הלידה, מתבצע ניקור וצנתור של החלל האפידורלי בישיבה. אם הותקן קטטר, היולדת מועברת לתנוחת ישיבה לפני מתן חומר ההרדמה. במידת הצורך, מתבצעת עירוי וניתנת מנת ניסיון של MA (3-4 מ"ל).

אם לאחר 5 דקות אין סימנים לחדירת חומר ההרדמה לדם או לחלל הסאבארכנואידי, יינתנו 10-15 מ"ל של התרופה בקצב של לא יותר מ-5 מ"ל ב-30 שניות:

בופיבקאין, תמיסה 0.25%, אפידורל 10-15 מ"ל, מינון יחיד או לידוקאין, תמיסה 1%, אפידורל 10-15 מ"ל, מינון יחיד.

היולדת מונחת בשכיבה עם כרית מתחת לישבן ימין או שמאל, לחץ הדם נמדד כל 2 דקות במשך 15 דקות, ולאחר מכן כל 5 דקות.

יש לזכור כי הרדמה אפידורלית במהלך הלידה היא הליך פולשני ואינה חפה מתופעות לוואי וסיבוכים לא רצויים. מרכיב חשוב בבטיחות הוא מודעות לסיבוכים האפשריים של הרדמה אפידורלית על ידי כל חברי הצוות (מרדים, מיילד וניונטולוג) ויכולתם למנוע או לבטל במהירות סיבוכים אלה. היולדת נמצאת במרכז התהליך הזה: היא היחידה שנותנת הסכמה מדעת למניפולציה, ולכן המרדים והמיילד (יחד) מחויבים לספק לה מידע אובייקטיבי על הסיכון. מכיוון שכל בעיה לאחר הלידה יכולה בקלות להיות קשורה להרדמה האפידורלית, יש צורך ליידע את כל המעורבים בתהליך (רופאים ויולדת) על הסיכון האמיתי והבעיות שחופפות אותו רק בזמן.

מינונים נמוכים של חומצה אצטילסליצילית הנלקחים על ידי אישה בהריון אינם מהווים התווית נגד להרדמה אפידורלית. יש להפסיק את השימוש המונע בהפרין 6 שעות לפני הרדמה אפידורלית, אך זמן הפרותרומבין וערכי APTT צריכים להיות תקינים. אם ספירת הטסיות גבוהה מ-100 x 103/מ"ל, הרדמה אפידורלית בטוחה ללא בדיקות קרישה. אם ספירת הטסיות היא 100 x 103 - 50 x 103/מ"ל, יש צורך בניטור המוסטאזיס לאיתור תסמונת DIC; במקרה של תוצאות תקינות, הרדמה אפידורלית אינה התווית נגד. אם ספירת הטסיות היא 50 x 103/מ"ל, הרדמה אפידורלית היא התווית נגד. בנוסף, הרדמה אפידורלית אינה מסומנת בנוכחות צלקות רחם, היצרות חמורה של האגן או עובר ענק (מעל 5000 גרם). קרע מוקדם של הקרומים אינו מהווה התווית נגד להרדמה אפידורלית אלא אם כן קיים חשד לזיהום.

לידה נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי ברחם התחתון אינה כיום התווית נגד לדלקת מפרקים שגרונית (RA). הרעיון שדלקת מפרקים שגרונית יכולה להסוות כאב הנגרם מקרע ברחם לאורך הצלקת נחשב כבלתי נסבל, שכן קרע כזה מתרחש לעיתים קרובות ללא כאבים גם בהיעדר הרדמה. התסמין האמין ביותר של קרע ברחם אינו כאב, אלא שינויים בטונוס ובאופי התכווצויות הרחם.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

בעיות בהרדמה אפידורלית בלידה

• קושי (חוסר אפשרות) בצנתור של החלל האפידורלי מתרחש ב-10% מהמקרים;
• ניקור ורידי מתרחש בכ-3% מהמקרים. הזרקה תוך-וסקולרית מקרית של לוטרופולין עלולה להוביל לסיבוכים מסוכנים, כולל התקפים ודום לב. למעט אולי אקו לב דופלר, כל השיטות לזיהוי ניקור כלי דם (ראה לעיל) נותנות לעיתים קרובות תוצאות חיוביות שגויות או שליליות שגויות. השימוש בריכוזים נמוכים של לוטרופולין וקצב מתן איטי מגבירים את הסבירות לגילוי הזרקה תוך-וסקולרית לפני שיתפתחו השלכות קטסטרופליות;
• ניקוב הדורה מאטר מתרחש בכ-1% מהמקרים. כ-20% מהסיבוכים הללו אינם מזוהים בזמן המניפולציה, הסכנה היא חסימה מוחלטת של שדרה; כניסה לא מכוונת של המחט או הקטטר לתוך חלל כלי הדם או החלל התת-עכבישי אפשרית גם במקרים בהם דם או נוזל מוחי שדרתי אינם מתקבלים במהלך בדיקת השאיבה;
• חסימה לא שלמה מתרחשת ב-1% מהמקרים ונגרמת עקב מינון לא מספק של חומר הרדמה, פיזור חד-צדדי שלה, החדרת קטטר תת-דוראלית או נוכחות הידבקויות בחלל האפידורלי;
• מניפולציות חוזרות ונשנות מבוצעות בכ-5% מהמקרים. סיבות - כניסה לווריד, תזוזה של הקטטר, חסימה לא שלמה, ניקוב של הדורה מאטר;
• רעילות כתוצאה ממנת יתר חריפה או מצטברת של לוטראן היא נדירה כאשר משתמשים בבופיבקאין. סימנים מוקדמים הם סחרחורת ועקצוץ סביב הפה. דווח על עוויתות ועצירת מחזור הדם;
• תת לחץ דם עורקי מתפתח בכ-5% מהמקרים, הסיבה הסבירה ביותר היא חסימה אוטונומית על רקע תסמונת ACC;
• חסימת מוטורי מוגזמת היא תופעה לא רצויה של הרדמה אפידורלית במהלך הלידה, התפתחותה תלויה במינון ההרדמה;
• התפתחות זיהום היא נדירה אם מקפידים על אמצעי זהירות אספטיים. עם זאת, דיווחים בודדים על מורסות אפידורליות מדגישים את הצורך בניטור לאחר לידה:
• עצירת שתן במהלך הלידה אפשרית גם ללא שימוש בהרדמה אפידורלית;
• בחילות והקאות אינן קשורות להרדמה אפידורלית;
• כאבי גב, בניגוד לאמונה הרווחת, אינם סיבוך של הרדמה אפידורלית;
• מצוקה ביילודים אינה תוצאה של הרדמה אפידורלית הניתנת כראוי, אשר משפרת את זרימת הדם לשליה;
• לידה ממושכת/סיכון מוגבר ללידה ניתוחית. הרדמה אפידורלית המבוצעת כראוי אינה מגבירה את הסיכון ללידה ניתוחית. הוכח כי הרדמה אפידורלית מוקדמת (בהרחבה של 3 ס"מ של צוואר הרחם) אינה מגבירה את תדירות הניתוח הקיסרי או הלידה המכשירנית;
• סיבוכים נוירולוגיים נגרמים לרוב מסיבות מיילדותיות. ליקויים נוירולוגיים הקשורים להרדמה אפידורלית כוללים דחיסה של חוט השדרה על ידי המטומה או מורסה (עלולה להתרחש באופן ספונטני אצל נשים בלידה ללא הרדמה אפידורלית), נזק לחוט השדרה או לעצב על ידי מחט או אוויר מוזרק, נוירוטוקסיות של תרופות המוכנסות במכוון או בשוגג לחלל האפידורלי.

הערכה מדוקדקת של מצב האישה לפני ואחרי הרדמה אפידורלית, ביצוע מדויק של המניפולציה הם רגעים מרכזיים במניעה ובאבחון נכון בזמן של סיבוכים. היעדר או חוסר הסכמה מדעת של האישה ההרה להרדמה אפידורלית במהלך הלידה הם גורמים שכיחים לתלונות.