Epidural הרדמה במהלך הלידה

טכניקת הצנתור של החלל האפידורלי מתוארת במדריכים רבים. ההרדמה האפידורלית הנפוצה ביותר במהלך הלידה היא טכניקה של אובדן התנגדות. Lidocaine ו bupivacaine עשוי לשמש. מחקרים השוואתיים של שימוש MA השונה בלידה לא העלו הבדלים בהערכה ציונית תפגרו בילוד, אינדיקטורים הלמ"ס ומצב נפשי-נוירו. יש לציין כי השימוש bupivacaine בריכוז של 0.25-0.5% יכול לגרום רמה גבוהה של בלוק המנוע, אשר מלווה על ידי עלייה בתדירות של הטלת מלקחיים מיילדות על ידי 5 פעמים ומצגת העורפית האחורית על ידי 3 פעמים. נכון לעכשיו, 0.125% של bupivacaine נחשב התרופה המועדפת עבור הרדמה epidural במהלך הלידה, כי בריכוז זה זה לא משפיע לרעה על הדינמיקה של מעשה הלידה. השימוש ב- MA בריכוזים נמוכים עלול להוביל לשיכוך כאבים לקוי (לעתים קרובות יותר בסימפתטים). השילוב של MA עם אלפא-אגוניסט מרכזי (קלונידין) משפר את איכות השיכוך, עוזר להפחית את המינון ואת התדירות של תופעות לוואי.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidural הרדמה במהלך הלידה בתקופה הראשונה

אם הרדמה epidural מבוצע במהלך הלידה בתקופה הראשונה, יש צורך לבצע סנסורי המצור על רמה T10-L1. לנקב צנתור של שטח אפידורל עבור הרדמה של העבודה מתבצעת ברמה L3.

משך המסירה הרגיל הוא 12-14 שעות פרימיפארה ו 7-8 שעות ב נקבות לידה. לקטגוריה של לידות פתולוגיות כוללות עבודה הנמשכת יותר מ -18 שעות.מסירה מהירה נחשבת בין 4 ל -6 שעות בפרימיפאראס ו- 2-4 שעות במכלאה. הלידות המהירות נמשכות 4 שעות או פחות בפרימיפאראס ושעתיים או פחות בנשים ליולדות

ואני תקופת לידה (זמני פתיחה) נמשכים 8-12 שעות שטרם ילדו ואת חוזרות 5-8 שעות, מתחילים עם הופעת צירים רגילים ומסתיימים עם הפתיחה המלאה של צוואר הרחם. השלב של הפתיחה האיטית של צוואר הרחם מאופיין פרוגרסיבי חלקת הפתיחה האיטית שלה 2-4 סנטימטר. בשלב הפתיחה מהירה המאופיינת בהתכווצויות תכופות (כל 3-5 דקות) לפתיחה מהירה של צוואר הרחם כדי 10 סנטימטרי תקופת II (תקופת פליטה) הוא המשיך מרגע פתיחה מלאה צוואר רחם לפני הלידה - 1-2 הראשון, h - מ 5 דקות 1 לידות חוזרות שעה לתקופה השנייה מחולקת 2 שלבים. שלב 1 - מן הפתח המלא של צוואר הרחם עד החדרת הראש; השלב השני הוא מהכנסת ראש העובר להולדתו.

תקופת III (לאחר הלידה) מתחילה עם לידתו של הילד ומסתיימת בהפרדת השליה והקרום בין קירות הרחם ולידתם.

כאב בשלב הראשון של העבודה נובע הצירים ואת פתיחת צוואר הרחם. סיבי עצב אשר מעבירים את התחושות הכואבות האלה נכנסים לחוט השדרה ברמת ה- Th10-Th12. Afferents הקרבי ניצוח כאב בעת הזנת השלב הפעיל של לידה, כחלק מקלעת העצבים הסימפתטית להגיע הרחם והצוואר שלה, ולאחר מכן דרך מקלעת hypogastric ואת אבי העורקים לעבור לתוך חוט השדרה כחלק השורש Th10-L1. הופעתם של כאבי הנקבים מציין את תחילת הגירוש של העובר ואת תחילת השלב השני של הלידה. מתיחה ודחיסה של מבנים אנטומיים של האגן הנקבים מגביר כאב. מפשעת עצבוב רגישה עצב מיני מבוצע (S2-S4), כך כאב בתקופה השני מכסה dermatomes Th10-S4.

MA יכול להיות הציג את החלל אפידורל רק עם פעילות פעילה הוקמה פעיל!

הרדמה אפידורלית במהלך הלידה מתחילה בעת פתיחת צוואר הרחם עבור הראשונות, 5-6 ס"מ 4-5 ס"מ החוזרות לאחר preload עירוי המורכב פתרונות 500-1000 מ"ל המכיל שום דקסטרוז, והמינהל של מינונים מבחן (1 או 0 לידוקאין% , 25% bupivacaine 7 3-4 מ"ל) MA כדי להוציא subarachnoid או intterascular מיקום קטטר.

Preload: נתרן כלורי, 0.9% rr, iv אני 500-1000 מ"ל, פעם אחת.

מבחן מנה: פתרון 0.25% Bupivacaine, 3.4 מ"ל epidurally, פתרון מונו או לידוקאין 1%, 3.4 מ"ל epidurally מונו ± אפינפרין epidurally 15-20mkg מונו (אינדיקציה).

ב / בהקדמה של תרופות יכול לגרום סחרחורת, טעם מתכתי בפה, מצלצל באוזניים, עקצוץ באזור הפה. אצל נשים הרות, שיטת מתן המינון לא תמיד מונעת את הכנסתו של חומר הרדמה ללומן של כלי השיט. אם אמהות לא מקבלות חוסמי בטא, MA בניהול אפינפרין (15-20 מיקרוגרם) עבור 30 שניות, 60 גורם לעלייה בקצב לב של 20 30 / דקה, קטטר (מחט) נמצאת לומן הכלי. הערך האבחוני של בדיקה זו אינו מוחלט; קצב הלב יכול להשתנות באופן משמעותי במהלך קרבות. בספרות, את ההתפתחות של bradycardia לאחר הזרקת תוך ורידי של 15 מיקרוגרם של אפינפרין מתואר. יתר על כן, הראינו כי מינון זה של אפינפרין מקטין את זרימת דם ברחם (שיעור ההפחתה, נראה תלוי sympathicotonia ברמה הראשוני) גורם מצוקה ו / יילוד עוברי. בהקשר זה, פתרונות MA המכילים אפינפרין משמשים לעיתים קרובות רק כמנה בדיקה.

ניהול סובארכנואדי של חומר הרדמה מלווה בגלי חום, חוסר תחושה של העור וחולשה בשרירי הגפיים התחתונות.

ניטור של פונקציות חיוניות מתבצע בכל דקה ב 5 דקות הראשונות, ולאחר מכן כל 5 דקות במשך 20 דקות, ולבסוף, כל 15 דקות. ניהול המנה הראשונה של ההרדמה מבוצעת באיטיות, השבר, 2-3 מ"ל עם מרווח של 30 עד 60 שניות עד המינון המחושב: פתרון 0.25% Bupivacaine, 10-12 מ"ל epidurally, מונו או לידוקאין 1% p- p, epidurally 10-12 מ"ל, פעם ± אני Clonidine epidurally 50-150 mcg, על פי אינדיקציות (לעתים קרובות יותר חלקי). המשך EA על פי אחת המזימות: במקרה של הופעת כאב לפני תחילת התקופה השנייה, MA מוזרק שוב ושוב (10-12 מ"ל); יש לבצע עירוי אפידורלי קבוע עם הכנסת נפח ההרדמה הראשוני לשעה, אך בחצי הריכוז (שיעור הניהול מותאם בהתאם לאפקט ההרדמה האפידורלית במהלך הלידה).

עם שילוב של MA עם אפקט משכך כאבים clonidine מתרחשת לאחר 15 דקות ונמשך כ 3-5 שעות.

אינדיקציות להרדמה אפידורלית:

• עם חוסר יעילות של שיטות אחרות של הרדמה;
• נשים עם מחלת יתר לחץ דם חמור;
• נשים הרות עם פתולוגיה של אקסטרה-
• נשים עם DRD;
• נשים בהריון עם הריונות מרובים מצגת העובר האגן;
• בעת אספקת על ידי החלת מלקחיים מיילדות.

היתרונות של הרדמה epidural:

הטכניקה יעילה, ניתנת לחיזוי, לעתים נדירות מסבכת; והחולה מסוגל לשתף פעולה עם הצוות הרפואי; o עירוי מתמשך של חומר הרדמה דרך הצנתר שומר על מצב נוח של האישה החולה במהלך הלידה; ואם נדרש ניתוח קיסרי מספק רמה נאותה של הגנה.

היתרונות של עירוי קבוע:

• רמה קבועה יותר של כאבים;
• פחות נפוץ של הרדמה מקומית;
• פחות סיכון לפתח תגובה רעילה אליו.

חסרונות של עירוי קבוע:

• עלויות נוספות עבור משאבות אינפוזיה;
• הצורך בהגדלת MA;
• את הסיכון של הסרה מכוונת של הקטטר מהחלל האפידורלי וחדרת ההרדמה לא למטרה המיועדת.

התוויות יחסיות להרדמת האפידורל:

• סירוב של החולה מן סוג זה של הרדמה,
• קשיים אנטומיים וטכניים לביצוע מניפולציה;
• מחלות נוירולוגיות.

התוויות נגד לחלוטין להרדמת אפידורל:

• היעדר צוות הרדמה מוסמך וציוד ניטור;
• נוכחות של זיהום באזור לנקב המוצע;
• טיפול עם נוגדי קרישה או הפרעות דימום;
• hypovolemia (לחץ דם <90/60 מ"מ כספית), אנמיה (המוגלובין <90 גרם / l), דימום טרום לידתי;
• גידול במקום לנקב המוצע;
• תהליכים תלת-ממדיים תוך גולגולתיים;
• אנומליות בעמוד השדרה בולטות.

[11], [12], [13], [14]

Epidural הרדמה במהלך הלידה בתקופה השנייה

בתקופה השנייה, הרדמה epidural במהלך הלידה צריך להיות המורחבת S2-L5 dermatomes. אם קטטר אפידורל אינו מותקן בשלב הראשון של העבודה, את לנקב צנתור של שטח אפידורל בתנוחת הישיבה מבוצעת. אם הקתטר הותקן, האישה המועברת מועברת למצב הישיבה לפני הזרקת ההרדמה. במידת הצורך, עומס אינפוזיה מבוצעת ומנת בדיקה של MA (3-4 מ"ל) מנוהל.

אם לאחר 5 דקות אין סימנים של הרדמה להיכנס הדם או שטח subarachnoid, 10-15 מ"ל של LS מוזרקים בשיעור של לא יותר מ 5 מ"ל ב 30 שניות:

Bupivacaine, 0.25% rr, epidurally 10-15 מ"ל, יחיד או לידוקאין, 1% rr, epidurally 10-15 מ"ל, פעם.

את parturient מועבר למצב נוטה עם רולר תחת הישבן הימני או השמאלי, למדוד BP כל 2 דקות במשך 15 דקות, ולאחר מכן כל 5 דקות.

יש לזכור כי הרדמה epidural במהלך הלידה הוא הליך פולשני ולא ללא תופעות לוואי וסיבוכים לא רצויים. מרכיב חשוב של בטיחות הוא המודעות לסיבוכים אפשריים של הרדמה האפידורלית של כל חברי הצוות (מרדים, רופא מיילד ו neonatologist) ויכולתם למנוע או למנוע בזמן זה סיבוכים אלה. הגורם המרכזי נמצא במרכזו של תהליך זה: היא היחידה שנותנת הסכמה מדעת לביצוע המניפולציה, אשר בקשר אליה מחויבים המרדים והמיילדות (במשותף) לספק לה מידע אובייקטיבי על הסיכון. מכיוון שבכל בעיה שלאחר הלידה קל להאשים את הרדמה האפידורלית, יש צורך להודיע לכל המעורבים בתהליך (רופאים ואשה בלידה) של סיכונים אמיתיים ובעיות, רק בזמן חופף את זה.

נטילה של מינונים קטנים בהיריון של חומצה אצטילסליצילית אינה מהווה התווית נגד להרדמה האפידורלית. שימוש מניעתי של הפרין הוא נעצר 6 שעות לפני EA, אבל הזמן prothrombin ו APTT צריך להיות נורמלי. כאשר מספר הטסיות הוא יותר מ 100 x 103 / ml, ביצוע הרדמה epidural בטוח ללא ביצוע בדיקות קרישה. כאשר ספירת הטסיות היא 100 x 103 - 50 x 103 / ml, יש לבדוק את ההומוסטיאוגרמה עבור נוכחות תסמונת DIC, במקרה של תוצאות נורמליות של הרדמה אפידורלית. עם כמות של טסיות של 50 x 103 / מ"ל, הרדמה האפידורל הוא התווית. בנוסף, הרדמה epidural לא צוין בנוכחות צלקות על הרחם, בולטת הצטמקות של האגן, פירות ענק (יותר מ 5000 גרם). הפרדה מוקדמת של נוזל מי השפיר היא לא התווית נגד הרדמה epidural אם אין חשד של זיהום.

לידות באמצעות תעלות הלידה הטבעיות לאחר ניתוח קיסרי בקטע הרחם התחתונה אינם מנוגדים כיום ל- RA. הדעה כי RA יכול להסוות את הכאב הנגרם על ידי קרע של הרחם לאורך הצלקת מוכרת חדלות פירעון, כי הפסקה כזו מתרחשת לעיתים קרובות ללא כאבים גם בהעדר הרדמה. הסימפטום הכי אמין של קרע הרחם הוא לא כאב, אלא שינויים בטון הטבע של התכווצויות הרחם.

[15], [16], [17], [18], [19]

בעיות של הרדמה epidural בלידה

• קושי (חוסר האפשרות) של צנתור של מרחב האפידורל מתרחשת ב -10% מהמקרים;
• נקב הווריד מתרחשת בכ -3% מהמקרים. הזרקת רנטגן אקראי של MA יכולה להוביל לסיבוכים מסוכנים, כולל עוויתות ודום לב. עם זאת, ככל האפשר, למעט אקוקרדיוגרפיה של דופלר, כל שיטות זיהוי הזרקת כלי הדם (ראה לעיל) מספקות לעתים קרובות תוצאות חיוביות שגויות או שגויות. השימוש ב- MA בריכוז נמוך ובשיעור איטי של הממשל מגבירים את הסבירות לגילוי של ניהול תוך-ווסקולרי לפני שהתוצאות הקטסטריות יתפתחו;
• נקב של דורה מאטר מתרחשת בכ 1% מהמקרים. כ -20% מהסיבוכים הללו אינם מוכרים בזמן המניפולציה, הסכנה היא בלוק שלם של עמוד השדרה; כניסה לא מכוונת של מחט או קטטר לתוך לומן של כלי השיט או את החלל subarachnoid אפשרי גם אם לא דימום או נוזל מוחי השדרה מתקבל במדגם השאיפה;
• בלוק שלם מתקבל ב -1% מהמקרים, הוא נגרם על ידי מינון לא מספיק של חומר הרדמה, התפשטות חד צדדית, מבוא קטטר תת-קרקעי, נוכחות של הידבקות בחלל האפידורלי;
• מניפולציות חוזרות מייצרות כ -5% מהמקרים. גורם - מקבל לתוך וריד, תזוזה קטטר, בלוק שלם, לנקב של דורה מאטר;
• ההשפעה הרעילה של מינון יתר חריף או מצטבר של MA הוא נדיר אם bupivacaine משמש. סימנים מוקדמים הם סחרחורת ועקצוץ סביב הפה. היו דיווחים על התפתחות של התקפים ומעצר הדם;
• לחץ דם עורקי מתפתח בכ -5% מהמקרים, הסיבה הסבירה ביותר היא מצור צמחוני ברקע תסמונת ה- ACC;
• בלוק מנוע מופרז הוא אפקט לא רצוי של הרדמה epidural בלידה, הפיתוח שלה תלוי במינון של הרדמה;
• ההתפתחות של זיהום היא נדירה אם הכללים של asepsis הם נצפו. עם זאת, דיווחים מבודדים של מורסות האפידורל מדגישים את הצורך בתצפית לאחר הלידה:
• שימור של שתן במהלך הלידה אפשרי ללא הרדמה epidural;
• בחילה והקאות אינם בני לוויה של הרדמה באפידורל;
• כאבי גב, בניגוד לאמונה הרווחת, אינו סיבוך של הרדמה אפידורלית;
• מצוקתם של תינוקות אינה תוצאה של הרדמה אפידוראלית נכונה, אשר משפרת את זרימת הדם השליה;
• עבודה ממושכת / סיכון מוגבר למסירה כירורגית. הרדמה epidural שבוצעה כראוי אינו מעלה את הסיכון של מסירה כירורגית. זה הוכיח כי הרדמה epidural מוקדם (כאשר צוואר הרחם נפתח על ידי 3 ס"מ) לא להגדיל את תדירות ניתוח קיסרי או משלוח אינסטרומנטלי;
• סיבוכים נוירולוגיים נגרמים לעתים קרובות יותר על ידי גורמים מיילדות. גירעונות נוירולוגיות הקשורות בהרדמה אפידורלית לכלול המטומה דחיסת חוט השדרה או מורסה (עשוי להתרחש באופן ספונטני בלידה וללא הרדמה אפידורלית), פציעה או מחט עצב בחוט השדרה או תרופות רעילות עצבית אוויר מוזרק, או בכוונה או בטעות הציג לחלל האפידורלי.

הערכה זהירה של מצבה של האישה לפני ואחרי הרדמה epidural, ביצוע זהיר של מניפולציה הם נקודות מפתח במניעת אבחון נכון בזמן של סיבוכים. היעדר או אי התאמה של הסכמה מדעת של אישה בהריון לבצע הרדמה epidural במהלך הלידה היא סיבה שכיחה של תלונות.