הרדמה אפידורלית

הרדמה אפידורלית מכבה את כל סוגי הפעילות התפקודית של העצב: מוטורית, חושית וצמחית. בניגוד להרדמה ספינלית, שבה תמיסת ההרדמה המקומית מעורבבת ומדוללת עם נוזל מוחי שדרתי, בהרדמה אפידורלית היא מתפשטת דרך החלל האפידורלי, חלק ממנה יוצא מתעלת השדרה דרך הפתחים הבין-חולייתיים, מה שהופך את התפשטות ההרדמה האפידורלית ללא תמיד לניתנת לחיזוי.

תמיסת הרדמה מקומית המוזרקת לחלל האפידורלי נעה במעלה ובמורד תעלת השדרה, וחוסמת את עצבי השדרה העוברים מחוט השדרה אל הפתחים הבין-חולייתיים המתאימים. אנטומיה

ניתן למקם את החלל האפידורלי בכל רמה, החל מהחללים הבין-חולייתיים C3-C4 ועד לפער הסקראלי S4-S5. מכיוון שחוט השדרה מסתיים בגובה L1-L2, ניקור החלל האפידורלי מתבצע לרוב באזור המותני התחתון. שורשי זנב הסוס יורדים בחלל האפידורלי מתחת לקצה שק הדורה S1-S2. לפיכך, הגישה המותנית יכולה לספק חסימה של כל מקטעי הסקראל, בעוד שתמיסת ההרדמה המקומית יכולה להגיע גם למקטעי בית החזה הנמצאים למעלה.

עצבי עמוד השדרה מעצבבים דרמטומים ספציפיים בגוף האדם ודרושים רמות שונות של הרדמה אפידורלית חושית עבור התערבויות כירורגיות שונות. בנוסף, למערכת העצבים האוטונומית יש השפעה משמעותית על ההשפעות הפיזיולוגיות של החסימה ואיכות התמיכה בהרדמה. סיבי עצב פרה-גנגליוניים סימפתטיים משתרעים מ-14 מקטעי עמוד השדרה החל מ-Th1-L2, בעוד שעצבים פארא-סימפתטיים סקראליים משתרעים מ-S2-S4.

הציוד לביצוע הרדמה אפידורלית כולל:

• ערכת טיפול אנטיספטית לעור;
• סט של חיתולים ומגבונים סטריליים;
• מחטי טוהי בקוטר 16-18 גייג', קוטר גדול ללקיחת תמיסות מאמפולות, קוטר קטן להרדמת העור, קוטר גדול לניקוב העור במקום החדרת המחט עבור הליך כגון הרדמה אפידורלית;
• מזרק עם בוכנה מלוטשת היטב ומהלך חלק;
• קטטר אפידורלי ומסנן חיידקי.

יש לבצע הרדמה אפידורלית רק אם כל הציוד הדרוש להרדמה כללית והחייאה לב-ריאה זמין. צוות המבצע הרדמה אפידורלית צריך להיות מוכן לאבחן ולטפל בתגובות רעילות סיסטמיות או SA כולל.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

מיקום המטופל

נעשה שימוש בשתי עמדות מטופל:

1. תנוחה על הצד עם ברכיים מורמות וכיפוף מקסימלי של עמוד השדרה.
2. תנוחת ישיבה, נשען קדימה.

ציוני דרך

הרדמה אפידורלית באזור המותני מבוצעת בחללים הבין-חולייתיים L2-L3, L3-L4. נקודות הציון כוללות: Vertebra prominens - הזיז הקוצי הבולט של החוליה הצווארית השביעית (C7), בסיס עצם השכם (Th 3), הזווית התחתונה של עצם השכם (Th 7), הקו המחבר את ציצי הכסל (L 4), עמוד השדרה האחורי העליון של עצם הכסל (S 2).

כיצד מתבצעת הרדמה אפידורלית?

באמצעות מחט דקה, מתבצעת הרדמה לעור ולרקמה התת עורית במקום ההזרקה המוצעת. מיקום החלל האפידורלי תלוי באזור הניתוח.

מחט חדה בקוטר גדול משמשת ליצירת חור בעור כדי להקל על מעברו. המחט מוחדרת בחוזקה מעל הזרועות הקוציות בין האצבע המורה לאצבע האמצעית של היד הפנויה, תוך החזקת העור בחוזקה מעל הזרועות הקוציות בין האצבעות המורה לאצבעות האמצעיות של היד הפנויה, לאורך קו האמצע במרכז החלל הבין-חולייתי בזווית ישרה לפני העור. אין לאפשר לעור לזוז, אחרת הוא עלול לזוז רחוק מדי הצידה. המחט מוחדרת דרך הרצועות הסופרספינוזיות והבין-ספינוזיות עד להרגשת התנגדות אלסטית של הרצועה הצהובה. לאחר מכן מוסרים ממנה את המנדרין. אם משתמשים בגישה המותנית, המרחק מפני העור לרצועה הצהובה הוא בדרך כלל כ-4 ס"מ (בתוך 3.5-6 ס"מ). באזור זה, הרצועה הצהובה בקו האמצע היא בעובי 5-6 מ"מ.

יש צורך לשלוט במדויק על התקדמות המחט כדי לא לדקור בטעות את הדורה מאטר. אם הרדמה אפידורלית מבוצעת ברמה של בית החזה, שליטה על תנועתה חשובה אף יותר, שכן קיים סיכון לפגיעה בחוט השדרה.

זיהוי החלל האפידורלי

שיטת אובדן ההתנגדות היא השיטה הנפוצה ביותר. היא מבוססת על העובדה שכאשר המחט נמצאת בתוך הרצועה, יש התנגדות משמעותית להזרקת נוזלים. התנגדות זו פוחתת בחדות ברגע שהיא עוברת את הרצועה הצהובה וקצהה מגיע לחלל האפידורלי. כדי לזהות את אובדן ההתנגדות, מחובר למחט מזרק של 5 מ"ל עם בוכנה מלוטשת היטב המכילה 2-3 מ"ל של תמיסת מלח ובועת אוויר (כ-0.2-0.3 מ"ל). החלק הקשה ביותר בטכניקה של הליך כמו הרדמה אפידורלית הוא שליטה על התקדמות המחט. בחירת תנוחת יד נוחה היא חיונית. אפשרות אפשרית אחת: ביתן המחט מוחזק בין גלגלי האגודל לאצבע המורה, בעוד גב האצבע המורה נלחץ בחוזקה כנגד גב המטופל, ויוצר מעצור המונע תזוזה מקרית. בזמן שהוא מתקדם באיטיות לכיוון החלל האפידורלי, נוצר לחץ מתון קבוע עם האגודל של היד השנייה, תוך סחיטת בועת האוויר. בזמן שהמחט נמצאת בעובי הרצועות, מורגשת התנגדות אלסטית של הגז הדחוס מתחת לבוכנה. ברגע שהמחט עוברת לחלל האפידורלי, התמיסה מתחילה לזרום לשם כמעט ללא התנגדות, ומתעוררת תחושה של כשל מתחת לבוכנה. זרימת הנוזל מזיזה את הדורה מאטר הרחק מקצה המחט. אם ההתנגדות לקידום המחט גדולה מדי עקב צפיפות המנגנון הרצוע, ניתן להשתמש בטכניקת צעד, כאשר המחט מתקדמת בשתי הידיים למרחק מינימלי, ולאחר כל מילימטר מעריכים את ההתנגדות להחדרת הנוזל.

שיטת הטיפה התלויה מבוססת על העובדה שהלחץ בחלל האפידורלי נמוך מהלחץ האטמוספרי. כאשר המחט נמצאת בעובי הרצועה הצהובה, טיפת תמיסת מלח תלויה מהפתח החיצוני שלה. ברגע החדרת המחט לחלל האפידורלי, הטיפה נשאבת לתוך המחט, דבר המצביע על מיקומה הנכון של האחרונה. נוכחות הלחץ השלילי בה מוסברת על ידי העובדה שברגע שהמחט נכנסת לשם, קצהה מזיז את הדורה מאטר מהמשטח האחורי של תעלת השדרה. זה מקל על ספיגת טיפת הנוזל התלויה מהקצה החיצוני של המחט. במהלך ניקוב ברמה של בית החזה, יכול למלא תפקיד מסוים ללחץ השלילי בתוך בית החזה, המועבר דרך מקלעת הווריד. היתרון של שיטה זו הוא שניתן להחזיק את המחט בשתי הידיים. לאחר ההגעה לחלל האפידורלי, המיקום הנכון של המחט מאושר על ידי היעדר התנגדות בעת החדרת התמיסה או האוויר.

החדרת קטטר

ללא קשר לשיטת הזיהוי, אם מתוכננת צנתור, ניתן לקדם את המחט 2-3 מ"מ כדי להקל על החדרת הקטטר. כדי להפחית את הסיכון להחדרת הקטטר לחלל כלי הדם, ניתן להחדיר כמות קטנה של תמיסת מלח או אוויר לחלל האפידורלי לפני החדרתו. הקטטר מוחדר דרך חלל המחט. עלייה בהתנגדות מזוהה ברגע שהיא יוצאת מקצהה. זה בדרך כלל מתאים למרחק של כ-10 ס"מ. חלל המחט יכול להיות מכוון לגולגולת או לקואדלית, מה שיקבע את כיוון החדרת הקטטר. אין לקדם אותה יותר מדי. בדרך כלל, להקלה על כאבים במהלך התערבויות כירורגיות, מומלץ להחדיר את הקטטר לחלל לעומק של 2-3 ס"מ, ואם מבוצעות הרדמה אפידורלית ממושכת והרדמת לידה, לעומק של 4-6 ס"מ כדי להבטיח קיבוע של הקטטר במהלך תנועות המטופל. אם הקטטר מוחדר עמוק מדי, הוא עלול לזוז לחלל הצידי או הקדמי, מה שיוביל לאובדן יעילותה של ההרדמה האפידורלית. לאחר החדרת הקטטר, המחט מוסרת בזהירות, כאשר הקטטר מתקדם בעדינות קדימה. לאחר הוצאת המחט, הקטטר מחובר למסנן החיידקים ולמערכת לחיבור המזרק, המקובעת לעור באמצעות פלסטר דביק.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

הרדמה אפידורלית: מינון בדיקה

לפני מתן המינון המחושב של חומר הרדמה מקומי להרדמה אפידורלית, ניתנת מינון ניסיון קטן כדי למנוע מיקום תוך-תקלי או תוך-וסקולרי אפשרי של המחט או הקטטר. גודלו צריך להיות כזה שיבטיח זיהוי של ההשפעה במקרה של מתן שגוי. בדרך כלל משתמשים ב-4-5 מ"ל של תמיסת הרדמה מקומית עם 0.1 מ"ל של תמיסת אדרנלין בדילול של 1:1000, אשר ניתנת. לאחר מכן, מתבצעת מעקב קפדני במשך 5 דקות. קצב הדופק ולחץ הדם מנוטרים לפני ואחרי המתן. יש לזכור כי השפעה שלילית לאחר מתן מינון ניסיון אינה יכולה להבטיח באופן מלא את המיקום הנכון של הקטטר, לכן, בכל מקרה, יש לנקוט בכל אמצעי הזהירות הן בעת מתן המנה העיקרית והן בכל מתן חוזר של חומר ההרדמה.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

הרדמה אפידורלית: מינון בסיסי

הוספת תרופות מסוימות לתמיסת ההרדמה המקומית משמשת להגדלת משך הזמן והיעילות של הרדמה אפידורלית או להאצת התפתחותה. לרוב, אדרנלין משמש בדילול של 1:200,000. ניתן להשתמש בו כדי להגדיל את משך ההרדמה האפידורלית בעת שימוש בחומרי הרדמה בעלי משך פעולה קצר ובינוני. פנילפרין משמש בהרדמה אפידורלית בתדירות נמוכה בהרבה מאשר בהרדמה ספינלית, אולי משום שהוא מפחית משמעותית את ריכוז השיא של חומר ההרדמה בפלזמת הדם פחות מאדרנלין.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

הרדמה אפידורלית: סיבוכים, מניעה ושיטות טיפול

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

מיקום שגוי של קטטר או מחט במהלך הרדמה אפידורלית

סימן אובייקטיבי למצב כזה הוא היעדר חסימה 15-20 דקות לאחר מתן חומר ההרדמה. המיקום הסביר ביותר של הקטטר הוא בעובי שריר הסקרוספינלי, לרוחב תעלת השדרה.

ניקוב הדורה מאטר במהלך הרדמה אפידורלית

לרוב מתרחשת במצב של כשל בלתי מבוקר של המחט לאחר מעבר הרצועה הצהובה. היא מאובחנת כאשר נוזל השדרה משתחרר לאחר הוצאת מנדרין המחט. יש להבדיל בין נוזל השדרה לתמיסה שהוכנסה במהלך זיהוי החלל האפידורלי. הוא מאופיין בטמפרטורה, בנוכחות גלוקוז, ככלל, נפח הנוזל השדרה המשתחרר דרך מחט בקוטר גדול אינו מעורר ספקות לגבי טיבו. אחת ההשלכות של ניקוב הדורה מאטר יכולה להיות כאבי ראש לאחר ניקוב.

החדרת קטטר תוך-וסקולרי

ניתן להבחין בקלות במיקום התוך-וסקולרי של המחט על ידי זרימת הדם החוצה. במצב זה, יש להוציא את המחט ולנסות להחדיר אותה מחדש לאותו חלל בין-חולייתי או סמוך לו. קשה הרבה יותר לאבחן את המיקום התוך-וסקולרי של הקטטר. תמיד קיים סיכון שקצה הקטטר, בעת תנועה, יחדור לתוך חלל כלי הדם. בכל מקרה, לפני מתן המנה העיקרית של הרדמה מקומית, יש לוודא שזה לא המצב. בדיקת שאיבה יכולה לעזור במידה מסוימת, אך היא אינה אמינה מספיק, שכן בעת יצירת ואקום, חלל הקטטר עלול להילחץ כנגד הדופן, מה שחוסם את תנועת הדם. בדיקה עם זרימה פסיבית אפשרית, כאשר הקטטר מוריד מתחת לאתר הדקירה. אם מופיע דם, יש להוציאו ולנסות שוב לבצע צנתור. על מנת לאבחן את המיקום התוך-וסקולרי של הקטטר, ניתנת מנת בדיקה בתוספת אדרנלין, כמתואר לעיל.

לחץ דם נמוך במהלך הרדמה אפידורלית

הרדמה אפידורלית גורמת לירידה בהתנגדות כלי הדם ההיקפיים עקב הרחבת כלי הדם. מכיוון שגם קיבולת הורידית גדלה משמעותית, כל סיבה לירידה בהחזר הורידי (כלומר, מיקום מוגבה או לחץ על הווריד הנבוב התחתון) תגרום לירידה בתפוקת הלב. לחץ דם נמוך (היפוטנסיה) עלול לנבוע מהיפוולמיה או מלחץ על הווריד הנבוב התחתון. בשני המקרים, יידרש רמה מסוימת של תמיכה באמצעות כלי דם כדי לנרמל את לחץ הדם העורקי. ירידה פתאומית בלחץ אצל מטופל בהכרה תחת הרדמה אפידורלית עשויה לנבוע מרפלקסים וזו-וגליים. מצב זה מלווה בחיוורון, ברדיקרדיה, בחילות, הקאות והזעת יתר, עד לאובדן הכרה ודום לב חולף. אם הגורם ללחץ דם נמוך יכול להיות קשור למיקום או לחסימה של הווריד הנבוב התחתון, יש צורך להוריד מיד את ראש המיטה (מיטה), ובמקרה של לחץ על הווריד הנבוב התחתון, להפוך את המטופל על צידו. מכיוון שתת לחץ דם נמוך נגרם לרוב עקב הרחבת כלי דם, יש להשתמש במכשירים ללחץ דם נמוך. הם פועלים במהירות וביעילות. אצל נשים בהריון, לעיתים קרובות חוששים מההשפעה השלילית של חומרים וסודופרסוריים על זרימת הדם השליה, אך התוצאה של לחץ דם נמוך יכולה להיות מסוכנת הרבה יותר. מתן נוזלים משמש אם יש חשד להיפווולמיה. אחרת, אין לשקול זאת כתרופה קו ראשון.

הרדמה אפידורלית עשויה להיות מלווה בהופעת תגובה רעילה מערכתית, הקשורה בעיקר למתן תוך ורידי מקרי של התרופה. כדי למנוע סיבוך זה, יש להקדים תמיד את הכנסת הנפח העיקרי של הרדמה מקומית על ידי מתן מנת ניסיון. תנאי חובה לביצוע הרדמה אפידורלית הוא האפשרות של שאיפת חמצן ואוורור מלאכותי של הריאות, נוכחות כל מה הדרוש לאינטובציה קנה חירום (לרינגוסקופ, צינורות, מרפי שרירים), תרופות להשראת הרדמה ונוגדי פרכוסים.

מתן תת-עכבישי של המנה העיקרית של הרדמה מקומית עלול להתרחש אם לא ניתנת תשומת לב מספקת למתן ולהערכת מינון הבדיקה. הבעיה העיקרית במצב כזה היא זיהוי וטיפול בזמן בהשפעות במחזור הדם ובנשימה. כמו בכל חסימה נויראקסיאלית שמשיגה רמה גבוהה, הרדמה אפידורלית דורשת שמירה על לחץ עורקי וקצב לב. המטופל ממוקם בתנוחת טרנדנבורג כדי למקסם את החזר הוורידי. אטרופין ואפדרין תוך ורידיים בדרך כלל יעילים ומאפשרים זמן לעירוי של קטכולאמינים חזקים יותר במידת הצורך. בנוסף, נדרשת הנשמה בסיוע, ואם הוזרקו כ-20-25 מ"ל של תמיסת הרדמה מקומית לנוזל השדרה, אינטובציה לקנה ואוורור מכני מסומנים, מכיוון שייתכן שיחלפו לפחות שעתיים עד להחזרת הנשימה הספונטנית הספציפית.

לאחר החדרת מינון גדול של חומר הרדמה מקומי לנוזל השדרה, מתפתחת התרחבות מתמשכת של האישונים, אשר יכולה להתפרש כסימן לפגיעה במערכת העצבים המרכזית, אך אם לא הייתה לכך סיבה, גודל האישון יחזור לנורמה ככל שהחסימה הגבוהה תחלוף.

הרדמה אפידורלית אינה מאופיינת בהופעת כאבי ראש לאחר ניקוב, הם עלולים להתרחש לאחר ניקוב מקרי של הדורה מאטר. עם זאת, בהתחשב בגודלה הגדול של המחט, סיבוך זה יכול להיות חמור למדי ודורש אמצעים טיפוליים מיוחדים.

לעיתים הרדמה אפידורלית מלווה בזיהום, שיכול להיות תוצאה של הפרת כללי אספטיה, אך ברוב המקרים הגורם לדלקת קרום המוח או מורסות חיידקיות נדירות ביותר הוא דרך ההדבקה ההמטוגנית.