Epidural הרדמה

הרדמה אפידורלית מכבה כל מיני סוגים של פעילות עצבית תפקודית: מוטורית, חושית וגטטיבית. לעומת זאת, שדרה, לפיה פתרון הרדמה מקומי הוא מעורב ומדולל נוזל השדרתי, עם OH הרדמה אפידורלית מתפשט בחלל האפידורלי, חלק זה משאיר תעלת השדרה דרך החורים החולייתיים, אשר תבצע את החלוקה של הרדמה אפידורלית היא לא תמיד צפויה.

פתרון של הרדמה מקומית המוזרק לתוך החלל האפידורלי מתפשט למעלה ולמטה בתעלת השדרה, חוסם את עצבי עמוד השדרה מחוט השדרה אל פורמן בין חולי המקביל. אנטומיה

לוקליזציה של החלל האפידורלי יכול להיות בכל רמה, החל החללים בין-חולייתי C3-C4 עד לחריץ המקודש S4-S5. מאז חוט השדרה מסתיים ברמה של L1-L2, לרוב את לנקב של אפידורל שטח מבוצע באזור המותני התחתון. שורשיו של זנב הסוס יורדים בחלל האפידורלי מתחת לקצה של שק Dural S1-S2. לפיכך, גישה המותני יכול להבטיח את המצור של כל מקטעי העצה, בעוד פתרון הרדמה מקומית היא מסוגלת להגיע למקטעי החזה גבוה.

עצבים בעמוד השדרה inervate מסוימים dermatomes של גוף האדם ואת רמות שונות של הרדמה epidural חושית נדרשים עבור התערבויות כירורגיות שונות. בנוסף, למערכת העצבים האוטונומית השפעה משמעותית על ההשפעות הפיזיולוגיות של המצור ועל איכות ההרדמה. סימפטי סיבים עצביים preganglionic לעזוב 14 קטעים בעמוד השדרה מ Th1-L2, ואילו עצבים parasympathetic מקודש הם S2-S4.

ציוד להרדמה אפידורלית כולל:

• ערכת לטיפול בחומרים אנטיספטיים;
• קבוצה של חיתולים סטריליים ומפיות;
• טוהי מחט בקוטר 16-18 מד, פתרונות צריכים בקוטר גדול של אמפולות, בקוטר קטן עבור הרדמת עור, בקוטר גדול לנקב את העור על המזרק כדי לבצע הליך כגון אפידורל;
• מזרק עם בוכנה קרקעית טובה עם שבץ רך;
• קטטר אפידורלי ומסנן חיידקי.

Epidural הרדמה מבוצעת רק אם כל הציוד הדרוש זמין עבור הרדמה כללית החייאה cardiopulmonary. אנשים המעורבים בהרדמה אפידורלית צריכים להיות מוכנים לאבחון ולסיוע במקרה של תגובה רעילה מערכתית או CA סה"כ.

[1], [2], [3], [4], [5]

מיקום המטופל

שתי עמדות של המטופל משמשים:

1. מיקום בצד עם הברכיים מופחת הכפוף המרבי של עמוד השדרה.
2. תנוחת הישיבה, רוכנת קדימה.

ציוני דרך

הרדמה אפידורלית המרווח הבין חולייתי המותני מוחזק L2-L3, L3-L4. ציוני דרך כוללים: prominens חוליה - מקרין תהליך spinous של חוליית הצוואר השביעית (C7), השתאה של להב (Th 3), זווית הלהב התחתון (Th 7) ו קו המחבר את קו הרכס הכסל (L 4), עמוד השדרה הכסל העליון האחורי (S 2 ).

כיצד מבוצעת הרדמה באפידורל?

באמצעות מחט דקה, הרדמה של העור ורקמות תת עורית מבוצעת באתר של מיועד הממשל. מקום בדיוניו של המרחב האפידורלי תלוי באזור הניתוח.

באמצעות מחט חדה של קוטר גדול, חור נעשה בעור כדי להקל על החזקתו. בחוזקה מחזיק את העור על פני תהליכים ספיניאליים בין המדד והאצבעות האמצעיות של היד החופשית, המחט מוחדרת אך ורק לאורך קו האמצע באמצע החלל הבין-חולי בזווית ישרה אל פני העור. אתה לא יכול לתת לעור לזוז, אחרת זה יכול לנוע רחוק מדי בצד. המחט מונחית דרך הרצועה הסופרספינית והאינטרסיטיאלית עד להופעת ההתנגדות האלסטית של הרצועה הצהובה. לאחר מכן, את mandrel מופק ממנו. אם נעשה שימוש בגב התחתון, המרחק בין משטח העור לבין הרצועה הצהובה הוא בדרך כלל על 4 ס"מ (בתוך 3.5-6 ס"מ). באזור זה, החבורה הצהובה לאורך הקו האמצעי יש עובי של 5-6 מ"מ.

יש צורך לשלוט במדויק על ההתקדמות של המחט כדי לא לנקב בטעות את דורה מאטר. אם הרדמה epidural מבוצעת ברמת החזה, שליטה על התנועה שלה הוא אפילו יותר חשוב, שכן יש סכנה של פגיעה בחוט השדרה.

זיהוי החלל האפידורלי

השיטה של אובדן ההתנגדות היא השיטה הנפוצה ביותר. זה מבוסס על העובדה כי כאשר המחט היא בתוך הרצועה, אז יש התנגדות משמעותית המבוא של נוזל. התנגדות זו נופלת בחדות ברגע שהיא עוברת דרך הרצועה הצהובה וקצה שלה מגיע לחלל האפידורלי. כדי לזהות את אובדן ההתנגדות המחט, לצרף מזרק 5 מ"ל עם בוכנה הקרקע היטב, המכיל 2-3 מ"ל של מלוחים פיזיולוגיים בועת אוויר (על 0.2-0.3 מ"ל). הכי קשה לשלוט בטכניקה של הליך כזה כמו הרדמה epidural היא לשלוט על התנועה של המחט. זה חיוני כדי לבחור עמדה יד נוחה. אחת האפשרויות האפשריות: הביתן של המחט מוחזק בין האגודל לבין גליל המדד, בעוד המשטח האחורי של האצבע לוחץ בחוזקה על גב המטופל, יוצר עצירה המונעת תזוזה מקרית. בעוד הוא נע באיטיות בכיוון החלל האפידורלי, האגודל של היד השנייה יוצר לחץ מתון מתמיד הדחוס את בועת האוויר. בעוד המחט היא בעובי של מיתרים, דחיסה אלסטית של גז דחוס הוא הרגיש תחת הבוכנה. כאשר המחט עובר אל החלל האפידורלי, הפתרון מתחיל לזרום שם כמעט ללא התנגדות, תחושה של כישלון מתרחשת תחת הבוכנה. זרימת הנוזל מזיזה את הדורה מאתר המחט. אם ההתנגדות לתנועה של המחט גבוהה מדי עקב הצפיפות של מנגנון הליגמנט, ניתן להשתמש בטכניקה בשלבים כאשר המחט מתקדמת עם שתי ידיים למרחק מינימלי, ולאחר כל מילימטר ההתנגדות להזרקת נוזלים מוערכת.

שיטת הטיפה התלולה מתבססת על העובדה שהלחץ בחלל האפידורל נמצא מתחת ללחץ אטמוספרי. בעוד המחט נמצאת בעובי הרצועה הצהובה, משחררת תמיסה של תמיסה פיזיולוגית מהפתח החיצוני שלה. כאשר המחט מוכנס לתוך החלל אפידורל, הטיפה נשאב לתוך המחט, אשר מציין את המיקום הנכון של המחט. נוכחות של לחץ שלילי בו מוסברת על ידי העובדה כי ברגע שבו המחט נכנס לשם, הנקודה שלו דוחף את דורה מאטר מן השטח האחורי של תעלת השדרה. זה מקל על ספיגת טיפה של נוזל תלוי מהקצה החיצוני של המחט. עם נקב בבית החזה ברמה, לחץ שלילי בתוך החזה, מועבר דרך מקלעת ורידי, יכול לשחק תפקיד. היתרון של שיטה זו היא כי המחט ניתן לקיים בשתי הידיים. לאחר הגעה לחלל האפידורלי, המיקום הנכון של המחט הוא אישר על ידי היעדר התנגדות בעת הצגת פתרון או אוויר.

מבצע את הקטטר

ללא קשר לשיטה של זיהוי, אם צנתור מתוכנן, כדי להקל על התנהגות של קטטר, אתה יכול לקדם את המחט על ידי 2-3 מ"מ. כדי להפחית את הסיכון של הכניסה של קטטר לתוך לומן של כלי, כמות קטנה של מלוחים או אוויר ניתן להכניס את החלל אפידורל לפני המיקום שלה. הקטטר מוכנס דרך לומן המחט. ברגע היציאה שלה דרך קצה שלה העלייה בהתנגדות נקבע. זה בדרך כלל מתאים למרחק של כ 10 ס"מ.המחט שחרור יכול להיות מכוונת cranially או caudally, בהתאם לכיוון של הכניסה של הקטטר. אתה לא צריך לבזבז את זה יותר מדי. באופן כללי, עבור ניתוחי שיכוך כאבים מומלצים להציג קטטר לתוך חלל בעומק של 2-3 סנטימטר כאשר החזיק מסירת הרדמת שיכוך כאבים ממושכת - 4-6 סנטימטר כדי להבטיח הקיבוע של הקטטר כאשר המהלכים החולים. אם הקטטר מוחדר עמוק מדי, תזוזה שלו במרחב לרוחב או הקדמי אפשרי, אשר יוביל הרדמה epidural לאבד את יעילותו. לאחר הכניסה של הקטטר, המחט מוסרת בעדינות, כמו הקטטר הוא דחף בעדינות קדימה. לאחר המחט מוסר, קטטר מחובר מסנן חיידקים מערכת המצורף מזרק, קבועים לעור עם תיקון דבק.

[6], [7], [8], [9]

Epidural הרדמה: מבחן המינון

לפני החדרת מינון מחושב של הרדמה מקומית עם הרדמה אפידורלית, על מנת למנוע מצב intrathecal או intravascular אפשרי של המחט או קטטר, מבחן קטן המינון מנוהל. גודלו צריך להיות כזה כדי להבטיח את גילוי ההשפעה כאשר המבוא אינו נכון. בדרך כלל, 4-5 מ"ל של פתרון הרדמה מקומית משמש עם 0.1 מ"ל של דילול 1: 1000 של אדרנלין, אשר מנוהל. לאחר מכן, ניטור זהיר מבוצע במשך 5 דקות. קצב הדופק ולחץ הדם מנוטרים לפני ואחרי הממשל. יש לזכור כי השפעה שלילית לאחר הכנסת המינון לא יכולה להבטיח את העמדה הנכונה של הקטטר, ולכן בכל מקרה יש לנקוט בכל אמצעי הזהירות, הן עם מינון המנה העיקרית והן עם כל הזרקות חוזרות ונשנות של ההרדמה.

[10], [11], [12], [13], [14]

Epidural הרדמה: המנה העיקרית

הוספת כמה תרופות לפתרון הרדמה מקומית משמש כדי להגדיל את משך האפקטיביות של הרדמה epidural או להאיץ את הפיתוח שלה. לרוב, אדרנלין משמש בדילול של 1: 200,000. עם זאת, אתה יכול להגדיל את משך ההרדמה epidural בעת שימוש הרדמה עם משך זמן קצר ובינוני. Phenylphrine משמש עם הרדמה epidural הרבה פחות מאשר עם הרדמה בעמוד השדרה, אולי משום שהוא מפחית באופן משמעותי את ריכוז שיא של הרדמה בדם פלזמה לעומת אדרנלין.

[15], [16], [17], [18]

Epidural הרדמה: סיבוכים, שיטות למניעה וטיפול

[19], [20], [21], [22], [23]

מיקום שגוי של קטטר או מחט עם הרדמה epidural

סימן אובייקטיבי לכך הוא היעדר מצור תוך 15-20 דקות לאחר ניהול ההרדמה. המיקום הסביר ביותר של הקטטר הוא בעובי של שריר הקודש, לרוחב ביחס לתעלת השדרה.

לנקב את דורה mater במהלך הרדמה epidural

לרוב מתרחשת ירידה מחט בלתי מבוקרת של מחט לאחר שעבר דרך רצועה צהובה. אובחן עם בידוד של נוזל המוח לאחר הסרת המחט mandrel. הנוזל השדרתי צריך להיות מובחן עם פתרון מנוהל במהלך זיהוי של שטח אפידורל. זה נבדק על ידי טמפרטורה, נוכחות של גלוקוז, ככלל, את כמות הנוזל השדרה מופרש דרך מחט קוטר גדול אינו מעלה ספקות לגבי טבעו. אחת התוצאות של נקב של דורה mater עשוי להיות שלאחר לנקב כאבי ראש.

הכנסת קטטר תוך-ורידי

מיקום intravascular של המחט ניתן להבחין בקלות לאחר זרימת הדם. במצב זה, המחט יש להסיר וניסה שוב בחלל בין-חולי זהה או סמוך. המיקום intravascular של הקטטר הוא הרבה יותר קשה לאבחן. תמיד יש את הסכנה כי קצה של קטטר, נע, יכול לחדור לומן של כלי השיט. בכל מקרה, לפני החדרת המנה העיקרית של הרדמה מקומית, אתה צריך לוודא שזה לא המקרה. במידה מסוימת, מבחן השאיפה יכול לעזור, אבל זה לא אמין מספיק, כי בעת יצירת ואקום, לומן של הקטטר ניתן ללחוץ על הקיר, אשר חוסם את תנועת הדם. בדיקת זרימה פסיבית אפשרית כאשר צנתר קטטר מתחת לנקב האתר. במקרה של הופעת דם, זה צריך להיות מוסר ניסיון צנתור צריך לחזור. על מנת לאבחן את המיקום intravascular של הקטטר, מבחן מינון עם תוספת של אפינפרין כמתואר לעיל משמש.

Hypotension בהרדמה האפידורלית

Epidural הרדמה גורמת לירידה בהתנגדות כלי דם היקפיים עקב wasodilation. מאחר שגם קיבולת המיטה הוורידית גדלה באופן משמעותי, כל סיבה לירידה בחזרת הוורידים (כלומר, מיקום מוגבר של דחיסה של הווריד הנבוב התחתון) תוביל לירידה בתפוקת הלב. Hypotension יכול להיות תוצאה של hypovolemia או דחיסה של הנבוב הווריד נחות. בכל מקרה, רמה מסוימת של תמיכה vasopressor יידרשו לנרמל את לחץ הדם. ירידה פתאומית בלחץ בחולה מודע, על רקע הרדמה epidural עשוי להיות תוצאה של רפלקסים vasovagal. מצב זה מלווה בחיוורון, ברדיקרדיה, בחילה, הקאות והזעת יתר, עד אובדן התודעה ועצירת המעבר הלבבי. אם הגורם של לחץ דם יכול להיות קשור למיקום או חסימה של הנבוב הווריד נחות, מיד להוריד את קצה הראש של השולחן (המיטה) ובמקרה של דחיסה של הווריד הנבוב נחות, להדליק על הצד שלה. מאז בסיס hypotension הוא לרוב vasodilation, יש צורך להשתמש vasopressors. הם פועלים במהירות וביעילות. נשים בהריון חוששות לעיתים קרובות מן ההשפעות השליליות של ואסופרסורים על זרימת הדם השליה, אך התוצאה של לחץ דם יכולה להיות מסוכנת הרבה יותר. עומס אינפוזיה משמש אם יש חשד של hypovolemia. אחרת, זה לא צריך להיחשב כלי טיפולי של השורה הראשונה.

הרדמה אפידורלית עלולה להיות מלווה התגובה טוקסיים, אשר מזוהה בעיקר עם הממשל סמים אקראיות לווריד. כדי למנוע סיבוך זה, המינון ההתחלתי של הרדמה מקומית צריך תמיד להיות מוקדם על ידי בדיקת מינון. תנאי מוקדם לביצוע הרדמה אפידורלית - את האפשרות של שאיפת חמצן אוורור מכאני, בנוכחות כל צורך צנתור (לרינגוסקופ, צינורות, מרפי שרירים), תרופות לזירוז ו פרכוסים.

מינון סובר-נוידיאלי של המנה העיקרית של הרדמה מקומית יכול להתרחש ללא תשומת לב מספקת להתנהגות ולהערכת השפעת המינון. הבעיה העיקרית במצב זה היא אבחון וטיפול בזמן של ההשפעות על מערכת הדם והמערכת הנשימה. כמו כל מצור neuraxial שמגיע לרמה גבוהה, הרדמה epidural דורש שמירה על לחץ הדם וקצב הלב. החולה ממוקם במצב של Trendnerburg על מנת למקסם את החזרה ורידי. ניהול תוך ורידי של אטרופין ו ephedrine הם בדרך כלל יעיל לתת זמן לספק עירוי של catecholamines חזק יותר, במידת הצורך. בנוסף אוורור עזר נדרש, ואם הנוזל השדרתי הוא הציג על 20-25 מ"ל של חומר הרדמה מקומית מוצגים אינטובציה לקנה הנשימה ואוורור מלאכותית, שכן לפחות 2 שעות יכול להידרש להחזיר נשימה ספונטנית נאותה.

לאחר כניסתה של מינון גבוה של חומר הרדמה מקומי בנוזל השדרה, מפתחת mydriasis מתמשך, שיכול להתפרש כאינדיקציה נזק למערכת העצבים המרכזית, אבל אם אין לו סיבה, בגודל של תלמידים יחזור לקדמותו כפי הבלוק ברזולוציה גבוהה.

Epidural הרדמה אינה מאופיינת על ידי הופעת כאבי ראש לאחר לנקב, הם יכולים להתרחש לאחר לנקב מקרית של דורה מאטר. עם זאת, בהתחשב בגודל גדול של המחט, סיבוך זה יכול להיות די חמור דורשים אמצעים טיפוליים מיוחדים.

לפעמים הרדמה epidural מלווה זיהום שעלול להיות תוצאה של הפרה של כללי אפרסיס, אבל ברוב המקרים, הגורם דלקת קרום המוח נדירה ביותר או מורסות הוא המסלול hematogenous של זיהום.