איסכמיה מזנטרית חריפה

איסכמיה מזנטרית חריפה היא הפרעה בזרימת הדם במעי הנגרמת על ידי תסחיף, טרומבוז או ירידה בזרימת הדם. זה מוביל לשחרור של מתווכים, דלקת ובסופו של דבר לאוטם. דפוס כאבי הבטן אינו עולה בקנה אחד עם ממצאי הבדיקה הגופנית.

אבחון מוקדם קשה, אך האינפורמטיביות ביותר הן אנגיוגרפיה ולפרוטומיה אבחנתית; שיטות בדיקה אחרות מאפשרות אבחון רק בשלב מאוחר של המחלה. הטיפול באיסכמיה מזנטרית חריפה מורכב מאמבולקטומיה, רה-וסקולריזציה של מקטעים חיים או כריתה של המעי; לעיתים טיפול בהרחבת כלי דם יעיל. התמותה גבוהה.

[ 1 ], [ 2 ]

מה גורם לאיסכמיה מזנטרית חריפה?

לרירית המעי קצב מטבולי גבוה, ובהתאם, צורך גבוה בזרימת דם טובה (כ-20-25% מתפוקת הלב), מה שיוצר רגישות מוגברת של המעי לירידה בפרפוזיה. איסכמיה הורסת את מחסום הרירי, ויוצרת תנאים לחדירת מיקרופלורה, רעלים ומתווכים כלי דם אקטיביים, אשר בתורם מובילים לחולשה של שריר הלב, תסמונת תגובה דלקתית מערכתית, אי ספיקת איברים מרובה ומוות. שחרור מתווכים יכול להתרחש עוד לפני התפתחות אוטם מלא. נמק מתפתח בדרך כלל רק 10-12 שעות לאחר הופעת התסמינים הראשוניים.

שלושה כלי דם עיקריים מספקים דם לאיברי הבטן: גזע הצליאק, עורק המסנטריות העליון (SMA) ועורק המסנטריות התחתון (IMA). גזע הצליאק מספק דם לוושט, לקיבה, לתריסריון הפרוקסימלי, לכבד, לכיס המרה, ללבלב ולטחול. עורק המסנטריות העליון מספק דם לתריסריון הדיסטלי, לגרון המעי הגס, לאילום ולמעי הגס לכיפוף הטחול. עורק המסנטריות התחתון מספק דם למעי הגס היורד, למעי הגס הסיגמואידי ולרקטום. כלי דם נלווים נמצאים בשפע בקיבה, בתריסריון וברקטום; אזורים אלה לעיתים רחוקות חשופים לאיסכמיה. כיפוף הטחול מייצג את גבול אספקת הדם בין ה-SMA ל-IMA ומהווה סיכון מסוים לאיסכמיה.

זרימת הדם במזנטריה עלולה להיפגע עקב מעורבות כלי דם ורידית או עורקית. בדרך כלל, סוגי החסימה וגורמי הסיכון הבאים נצפים בחולים מעל גיל 50 הנמצאים בסיכון גבוה מאוד.

1. תסחיף עורקי (50%), גורמי סיכון: מחלת עורקים כליליים, אי ספיקת לב, מחלת מסתמי לב, פרפור פרוזדורים והיסטוריה של תסחיף עורקי.
2. פקקת עורקית (10%), גורמי סיכון: טרשת עורקים סיסטמית.
3. פקקת ורידית (10%), גורמי סיכון: קרישיות יתר, מחלות דלקתיות (למשל, דלקת לבלב, דיברטיקוליטיס), טראומה, אי ספיקת לב, אי ספיקת כליות, יתר לחץ דם פורטלי ומחלת דקומפרסיה.
4. איסכמיה לא חסימה (25%), גורמי סיכון: ירידה בזרימת הדם (אי ספיקת לב, הלם, זרימת דם חוץ גופית) ועוויתות של כלי דם בבטן (נוגדים לווזופרסורים, קוקאין).

עם זאת, לחולים רבים אין גורמי סיכון ידועים.

תסמינים של איסכמיה מזנטרית חריפה

תסמינים מוקדמים של איסכמיה מזנטריאלית הם כאבי בטן עזים אך ממצאים פיזיים מינימליים. הבטן נשארת רכה עם רגישות מועטה או ללא רגישות כלל. טכיקרדיה בינונית עשויה להופיע. בהמשך, עם התפתחות נמק, מתפתחים סימנים של דלקת הצפק עם רגישות בבטן, הגנה, נוקשות והיעדר פריסטלטיקה. הצואה עשויה להיות דמית (סביר יותר ככל שהאיסכמיה מתקדמת). בדרך כלל מתפתחים תסמיני הלם, והמחלה לרוב קטלנית.

הופעה פתאומית של כאב אינה אבחנתית אך עשויה להצביע על תסחיף עורקי, בעוד שהופעה הדרגתית יותר אופיינית לפקקת ורידית. חולים עם היסטוריה של אי נוחות בבטן לאחר ארוחה (המצביעה על תעוקת חזה במעיים) עלולים לסבול מפקקת עורקית.

אבחון איסכמיה מזנטרית חריפה

אבחון מוקדם של איסכמיה מזנטריאלית חריפה חשוב במיוחד משום שהתמותה עולה משמעותית כאשר מתרחש אוטם מעיים. יש לשקול איסכמיה מזנטריאלית בכל חולה מעל גיל 50 עם כאבי בטן פתאומיים וחמורים, גורמי סיכון ידועים או מחלות סיכון פוטנציאליות.

בחולים עם תסמינים ברורים של איסכמיה בבטן, לפרוטומיה נחוצה לטיפול ולאבחון. במקרים אחרים, אנגיוגרפיה סלקטיבית של כלי הדם המזנטריים היא שיטת האבחון המועדפת. מחקרים אינסטרומנטליים אחרים ובדיקות דם עשויים להראות שינויים, אך הם אינם ספציפיים ואינפורמטיביים מספיק בשלבים המוקדמים של המחלה, כאשר נדרש אבחון בזמן. צילומי רנטגן שגרתיים בבטן שימושיים בעיקר כדי לשלול גורמים אחרים לכאב (למשל, ניקוב של איבר חלול), אך ניתן לראות גז או פנאומטיזציה של המעי אם וריד הפורטל מושפע. סימנים אלה מזוהים גם על ידי CT, שיכול לדמיין ישירות חסימה בכלי הדם - ליתר דיוק, שבר ורידי. אולטרסאונד דופלר יכול לפעמים לזהות חסימה עורקית, אך רגישות השיטה אינה מספקת. MRI יכול לאבחן במדויק חסימה במקטע הפרוקסימלי של כלי הדם, אך המחקר פחות אינפורמטיבי עבור חסימה דיסטלית. חלק מהפרמטרים הביוכימיים בסרום (למשל, קריאטין פוספוקינאז ולקטט ) עולים ככל שהנמק מתקדם, אך הם אינם ספציפיים ומופיעים מאוחר יותר. חומצות שומן הקשורות לחלבון במעי בסרום עשויות להתגלות כסמן מוקדם בעל ערך בעתיד.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

טיפול באיסכמיה מזנטרית חריפה

אם אבחון וטיפול באיסכמיה מזנטרית חריפה מתאפשרים מוקדם יותר מהתפתחות האוטם, התמותה נמוכה; מאוחר יותר, עם התפתחות אוטם מעיים, התמותה מתקרבת ל-70-90%.

אם האבחנה של איסכמיה מזנטריאלית חריפה נקבעת במהלך ניתוח לפרוטומיה אבחנתית, אפשרויות הטיפול כוללות אמבולקטומיה, רה-וסקולריזציה או כריתת מעיים. אם האבחנה מאומתת על ידי אנגיוגרפיה, עירוי של פפאברין, חומר מרחיב כלי דם, דרך קטטר אנגיוגרפי יכול לשפר את זרימת הדם הן באטיולוגיות חסימה והן באטיולוגיות שאינן חסימות. 60 מ"ג של התרופה ניתנים במשך 2 דקות, ולאחר מכן עירוי של 30-60 מ"ג/שעה. פפאברין יעיל למדי לפני הניתוח, כמו גם במהלך הניתוח ובתקופה שלאחר הניתוח. בנוסף, טרומבוליזה או אמבולקטומיה כירורגית אפשריות במקרה של חסימה עורקית. התפתחות תסמינים בבטן במהלך תהליך האבחון מצביעה על התערבות כירורגית. פקקת מזנטריאלית ורידית ללא סימנים של דלקת הצפק דורשת עירויי פפאברין ולאחר מכן טיפול נוגדי קרישה, כולל הפרין ולאחר מכן וורפרין.

חולים עם תסחיף עורקי או טרומבוז ורידי זקוקים לטיפול נוגד קרישה ארוך טווח עם וורפרין. חולים עם איסכמיה שאינה חסימה יכולים לקבל טיפול נוגד טסיות.