יבלות: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

יבלות (verrucae vulgaris) הן גידולים רכים אפידרמליים נפוצים הקשורים לזיהום בנגיף הפפילומה האנושי. הן יכולות להופיע בכל מקום בגוף. האבחון מתבצע על ידי בדיקה. ניתן להסיר יבלות באמצעות כריתה, צריבה, קריותרפיה, חנקן נוזלי, זריקות או טיפול מקומי ביבלות.

מה גורם ליבלות?

נכון לעכשיו, זוהו לפחות 60 סוגים של נגיף הפפילומה האנושי. אף אחד מהם אינו ספציפי לסוג מסוים של יבלת. עם זאת, ביבלות נפוצות, סוג 2 נמצא לרוב; ביבלות שטוחות, סוג 3; ביבלות כף הרגל, סוג 1 (במקרה של יבלות פסיפס, סוג 4); ובקונדילומות מחודדות, סוגים 6 ו-11.

יבלות שכיחות בכל גיל, אך לרוב מתפתחות אצל ילדים, כמעט אף פעם לא בגיל מבוגר. יבלות נגרמות מזיהום בנגיף הפפילומה האנושי (HPV), לפחות 70 סוגים של HPV קשורים לנגעים בעור. טראומה והשרייה מקלות על חדירה ראשונית לאפידרמיס. גורמים חיסוניים מקומיים ומערכתיים נחשבים כמשפיעים על התפשטות הזיהום. בסיכון נמצאים חולים עם חסינות מופחתת, כמו אלו עם HIV ולאחר השתלת כליה, כאשר עלולים להתפתח נגעים נרחבים שקשה לטפל בהם. חסינות הומורלית מספקת עמידות ל-HPV, וחסינות תאית מובילה לנסיגה.

פתומורפולוגיה של יבלות

סימנים אופייניים הם היפרקרטוזיס, לעיתים עם אזורים של פאראקרטוזיס, פפילומטוזיס. גידולי האפיתל ארוכים ומכוונים בקצוותיהם מהפריפריה למרכז הנגע, ממוקמים רדיאלית ביחס אליו. התאים בחלק העליון של השכבות הקוצניות והגרגיריות הם בעלי וואקואולות, אינם מכילים גרגירי קרטוהיאלין. הגרעינים שלהם עגולים יותר, בזופיליים בחדות, מוקפים בשוליים בהירים.

מיקרוסקופ אלקטרונים מגלה חלקיקים נגיפיים בתאים אלה. עם זאת, תאים כאלה לא תמיד נוכחים. ככלל, אין שינויים בדרמיס, אך במהלך תקופת רגרסיה של הפריחה מופיעות בה הסתננות חד-גרעינית ואקסוציטוזה, אשר חלק מהמחברים רואים כתגובה חיסונית.

יבלות נפוצות

יבלת נפוצה מובחנת מגידולים פפילומטיים שונים, מהם היא שונה בנוכחות התאים הוואקולוטיים שתוארו לעיל, כמו גם בסידור הרדיאלי של גידולי האפידרמיס.

יבלות שטוחות

יבלות שטוחות מאופיינות בציטוזיס והיפרקרטוזיס עם מספר רב יותר של תאים ריקניים בחלק העליון של השכבות הקוצניות והגרנוליות, כמו גם בשכבה הקרנית, מה שמעניק לה מראה של קליעת סלים. השכבה הבסיסית מכילה לעיתים כמות גדולה של מלנין.

יבלת שטוחה שונה מיבלת רגילה בהיעדר פפילומטוזיס, פאראקרטוזיס, וואקואוליזציה בולטת יותר של תאים. מאפיין אחרון זה הופך את ליבלת השטוחה לדומה לאפידרמודיספלזיה ורוציפורמית של לבנדובסקי-לוץ, אולם, WF Lever (1975) מציין פיקנוזיס בולטת יותר של גרעינים בדיספלזיה ורוציפורמית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

יבלות כף הרגל

ישנה היפרקרטוזיס ופראקרטוזיס בולטים עם גרעינים בזופיליים גדולים, עגולים וחדים בשכבת הקרנית. בנגעים טריים בחלק העליון של השכבות הקוצניות והגרנוליות, ניתן לראות מספר רב של תאים ריקוליים. התמונה ההיסטולוגית דומה לזו של יבלת רגילה, אך היא מאופיינת בהיפרקרטוזיס ופראקרטוזיס בולטים יותר, כמו גם מספר רב של תאים ריקוליים.

קונדילומה מחודדת

בקונדילומות מחודדות, שכבת הקרנית מורכבת מתאים פאראקרטוטיים, והשכבה הגרגירית נעדרת. האפידרמיס נמצא במצב של אקנתוזיס ופפילומטוזיס בולטת עם עיבוי והתארכות של צמיחות אפידרמליות מסועפות, הדומה להיפרפלזיה פסאודו-אפיתליומטוטית. וואקואוליזציה של השכבות העליונות של האפידרמיס אופיינית, מה שהופך אותן לדומות ליבלות נפוצות. הדרמיס בצקתי בחדות, כלי הדם שלו מורחבים, נצפים חדירות דלקתיות מוקדיות. קונדילומות ענקיות דומות במבט ראשון לגידול סרטני עקב טבילה עמוקה של גדילי אפיתל בדרמיס, אך בדיקה יסודית יכולה לקבוע את אופיו השפיר של התהליך.

הנגיף מתרבה רק באפיתל בעל מיון גבוה, דבר המקשה על השגתו בתרבית. באמצעות תגובת הכלאה in situ, הוכח כי DNA ויראלי מסונתז בשכבות העליונות של השכבה הקוצנית, ופרילציה מלאה של הקפסיד מתרחשת בתאי השכבה הגרנולית. ההדבקה מקלה על ידי מיקרוטראומות של כיסוי האפיתל, חסינות תאית מופחתת, דבר שאושר על ידי שכיחות מוגברת של יבלות עם מצבי חוסר חיסוני, כולל אלו הנגרמות על ידי נגיף הכשל החיסוני האנושי. יבלות ענק מתפתחות עקב הזעת יתר, פימוזיס והפרעות אחרות.

כיצד מופיעות יבלות?

יבלות נקראות לפי מיקומן וביטוייהן הקליניים; צורות שונות קשורות לסוגים שונים של HPV.

יבלות נפוצות (יבלות וולגריות) נגרמות על ידי HPV 1, 2, 4, 27 ו-29. אין תסמינים, לעיתים יש כאב קל, במיוחד אם היבלות ממוקמות במקומות הנתונים ללחץ, כמו על כפות הרגליים. ליבלות בעלות צורה מוגדרת בבירור, עגולה או לא אחידה. האלמנטים מחוספסים, קשים, בצבע אפור בהיר, צהוב, חום או אפור-שחור, בקוטר 2-10 מ"מ, מופיעים לרוב על האצבעות, המרפקים, הברכיים, הפנים. יבלות בעלות צורה יוצאת דופן, למשל על רגל, מופיעות לרוב על הראש, הצוואר, במיוחד על הסנטר.

יבלות פיליפורמיות (פפילומות) הן ארוכות, צרות, ובדרך כלל נוצרות על העפעפיים, הפנים, הצוואר או השפתיים. הן גם אסימפטומטיות. סוג זה שפיר וקל לטיפול.

יבלות שטוחות, הנגרמות על ידי סוגי HPV 3, 10, 28 ו-49, הן פפולות חלקות, צהובות-חומות, בעלות ראש שטוח, הנמצאות לרוב על הפנים. הן שכיחות ביותר בקרב ילדים ומבוגרים צעירים. בדרך כלל הן אינן מטרידות, אך קשות לטיפול.

יבלות בכף היד ובכף הרגל הנגרמות על ידי HPV1 שטוחות עקב לחץ הנגע ומוקפות בעור מעובה. הנגעים לרוב רכים וגורמים לאי נוחות בהליכה. ניתן להבחין בין יבלות ליבלות ויבלות על ידי נוכחות דימום נקודתי כאשר הן ניזוקות. יבלות נחשבות ככואבות כאשר לוחצים עליהן לרוחב, ויבלות כואבות כאשר לוחצים עליהן ישירות, אך זהו סימן לא אמין.

יבלות פסיפס הן פפולות הנוצרות על ידי הצטרפות של אינספור יבלות קטנות וצמודות זו לזו על כפות הרגליים.

כמו יבלות כף הרגל אחרות, הן לעיתים קרובות כואבות.

יבלות סביב הציפורן מופיעות כנגעים מעובה, דמויי חריץ, דמויי כרובית סביב לוחית הציפורן. הציפורן ניזוקה לעיתים קרובות ומתפתחת פרוניכיה. סוג זה של יבלת שכיח בקרב חולים שכוססים את ציפורניהם.

יבלות מחודדות (קונדילומות) מופיעות כפפולים חלקים או קטיפתיים באזור האנוגניטלי והפראקטלאלי, על השפתיים או הפין. סוגי HPV 16 ו-18 הם הגורמים העיקריים לסרטן צוואר הרחם. בדרך כלל הם אסימפטומטיים.

סוגי יבלות

יבלות נפוצות הן יבלות קטנות או מרובות, צפופות, בעלות גושים חדים, ללא סימני דלקת, בעלות משטח פפילומטי לא אחיד, בצבע עור רגיל או צהוב-אפרפר. הן ממוקמות בעיקר בגב הידיים והרגליים, כולל סביב לוחות הציפורניים ומתחתן, אך יכולות להיות בכל אזור בעור, על הגבול האדום של השפתיים, על הקרום הרירי של חלל הפה. היבלת המופיעה ראשונה גדולה יותר בגודלה.

יבלות שטוחות, בניגוד ליבלות נפוצות, הן רבות יותר, קטנות יותר, בעלות משטח חלק, ומתפתחות בעיקר אצל ילדים ונשים צעירות. הן ממוקמות בעיקר על הפנים והידיים, מפרקי הברכיים, לעתים קרובות באופן ליניארי, כתוצאה מתופעת קובנר.

יבלות כף הרגל מאופיינות בכאב חד, מיקום עמוק, גודל גדול (עד 2 ס"מ בקוטר), שכבות קרניות בולטות, לאחר הסרתן מתגלה משטח פפילרי, שלעתים קרובות מדמם. יבלות אלו הן בדרך כלל מעטות במספרן. הן ממוקמות במקומות עם הלחץ הגדול ביותר. דוגמת העור באזור היבלות מופרעת. עם סידור צמוד של יבלות בודדות, הנגע יכול לקבל אופי פסיפס.

קונדילומות מחודדות הן גידולים פפילומטיים רכים, הממוקמים בדרך כלל באזור האנוגניטלי, דומים במראה לכרובית, לעתים קרובות עם משטח מרופט. ניתן לראות צורות ענקיות, המייצגות גידולים יבלתיים המתמזגים זה עם זה ליצירת נגע גדול ורוד או אדום בצורת כרובית, רך במרקמו עם משטח אונתי, לח ומרופט, לעתים קרובות עם סדקים מדממים. הן מתפתחות על איברי המין, סביב פי הטבעת. קונדילומות ענקיות נמצאות, הממוקמות בעיקר על ראש הפין. מבחינה קלינית, הן עשויות להידמות לקרצינומה. קונדילומות כאלה יכולות להפוך לסרטן. WF Lever ו-G. Schaumburg-Lever (1983) רואים בקונדילומות ענקיות אפיתליומה יבלתית. עם זאת, PO Simmons (1983) סבור שקונדילומות ענקיות, למרות שהן יכולות להרוס רקמות, יישארו שפירות מבחינה היסטולוגית.

כיצד לזהות יבלות?

האבחון מבוסס על ביטויים קליניים; ביופסיה נדרשת לעיתים רחוקות. התסמין העיקרי של יבלות הוא היעדר דוגמת עור על פני השטח שלהן, נוכחות של נקודות שחורות (נימים סתומים) או דימום כאשר פני השטח פגומים. באבחון יש להבחין בין יבלות, ליכן פלנוס, קרטוזיס סבוריאה, פוליפים וקרצינומה של תאי קשקש. ניתוח DNA זמין בחלק מהמרכזים הרפואיים, אך בדרך כלל אינו הכרחי.

איך להיפטר מיבלות?

יבלות עלולות להיעלם בפתאומיות, או להימשך שנים רבות, או להופיע שוב באותם מקומות או במקומות שונים, גם לאחר טיפול. אצל חולים הנוטים לפציעות תכופות (ספורטאים, מכונאים, קצבים), מהלך ה-HPV עלול להפוך למתמשך. HPV באזור איברי המין הוא בדרך כלל ממאיר.

טיפול ביבלות נועד לעורר את התגובה החיסונית ל-HPV. ברוב המקרים, הדבר מושג באמצעות שימוש בחומרים מגרים (סליצילית, חומצה טריכלורואצטית, 5-פלואורורציל, טרטינואין, קנתרידין, פודופילין).

ניתן להשתמש בתרכובות אלו בשילוב או יחד עם קריוכירורגיה, אלקטרו-קאוטריה, גרידה ולייזר. בליאומיצין ואינטרפרון A2B מספקים השפעה אנטי-ויראלית ישירה, אך יש להשתמש בטיפול זה במקרה של מהלך מתמשך של המחלה. מריחה מקומית של קרם אימיקווימוד 5% מגרה תאים לייצר ציטוקינים אנטי-ויראליים. לטיפול מקומי משתמשים בצידופוביר, חיסונים ואימונותרפיה מגע. תרופות דרך הפה כוללות צימטידין, איזוטרטינואין ואבץ. ברוב המקרים יש צורך לשלב צורות טיפול שונות כדי להגדיל את הסיכוי להצלחה.

איך להיפטר מיבלות נפוצות?

יבלות נפוצות עשויות להיעלם תוך שנתיים, אך חלקן נמשכות שנים רבות. קיימים טיפולים שונים. ניתן להסיר יבלות באמצעות אלקטרוקוטריה, קריוכירורגיה עם חנקן נוזלי ותכשירים של חומצה סליצילית. השימוש בשיטות אלו משתנה בהתאם למיקום ולחומרת הנגע. לדוגמה, 17% חומצה סליצילית נוזלית משמשת על אצבעות הרגליים, בעוד שניתן להשתמש ב-40% על סוליות כף הרגל.

התכשיר הנפוץ ביותר לשימוש מקומי הוא חומצה סליצילית, הזמינה בצורה נוזלית כמדבקה. חומצה סליצילית מורחת בלילה ומשאירה למשך 8-48 שעות, בהתאם לאזור הפגוע.

ניתן להשתמש בקנתרידין לבד או בשילוב (1%) עם חומצה סליצילית (3%) פודופילין (2%) על בסיס קולודיון. קנתרידין מוסר בעזרת סבון ומים לאחר 6 שעות, קנתרידין עם חומצה סליצילית או פודופילין מוסר לאחר שעתיים. במגע ממושך עם העור, עולה האפשרות להיווצרות שלפוחיות.

ניתן להסיר יבלות באמצעות קריוכירורגיה; זוהי שיטה כואבת אך יעילה ביותר. ניתוח אלקטרופורציה עם גרידה ו/או לייזר יעיל ומשמש לנגעים בודדים, אך ייתכנו צלקות. יבלות חוזרות או מפתחות חדשות ב-35% מהחולים תוך שנה, לכן יש להימנע משיטות הגורמות לצלקות.

איך להיפטר מפפילומות?

הטיפול כולל הסרת אזמל, גרידה או חנקן נוזלי. בעת שימוש בחנקן נוזלי, 2 מ"מ של עור המקיף את היבלת אמורים להפוך ללבנים. שלפוחיות עשויות להתפתח 24-48 שעות לאחר הטיפול. יש לנקוט משנה זהירות בעת טיפול ביבלות בפנים ובצוואר, מכיוון שעלולה להתפתח היפופיגמנטציה לאחר שימוש בחנקן נוזלי.

איך להיפטר מיבלות שטוחות?

הטיפול כולל מריחה יומית של טרטינואין (קרם חומצה רטינואית 0.05%). אם זה לא מספיק, יש להוסיף קרם בנזואיל פרוקסיד 5% או קרם חומצה סליצילית 5%. ניתן להשתמש בקרם אימיקווימוד 5% לבד או בשילוב עם תכשירים לשימוש חיצוני. באופן כללי, יבלות שטוחות קשות לטיפול ולהיפטר מהיבלות.

איך להיפטר מיבלות כף הרגל?

הטיפול דורש ריכוך יסודי. מניחים מדבקת חומצה סליצילית 40% ומשאירים אותה למשך מספר ימים. היבלת מרוככת ולאחר מכן מושמדת על ידי הקפאה או באמצעות חומרים קאוסטיים (חומצה טריכלורואצטית 30-70%). שימוש בלייזר CO2 וחומצות שונות יעיל גם כן.

איך להיפטר מיבלות סביב הלידה?

ניתן להסיר יבלות ביעילות באמצעות טיפול משולב של חנקן נוזלי וקרם אימיקווימוד 5%, טרטינואין או חומצה סליצילית.

איך להיפטר מיבלות עקשניות?

קיימים מספר טיפולים ליבלות עקשניות. הזרקה של בליאומיצין 0.1% משמשת ליבלות כף הרגל והסביבה, אך עלולה לגרום לתופעת ריינו או נזק לכלי הדם (במיוחד כאשר מוזרק לבסיס האצבע). ניתן להשתמש באינטרפרון (שלוש פעמים בשבוע במשך 35 שבועות). איזוטרטינואין או אציטריטין דרך הפה עשויים לשפר או לפתור נגעים גדולים. צימטידין במינון של עד 800 מ"ג דרך הפה שלוש פעמים ביום שימש בהצלחה, אך יעיל יותר בשילוב עם תרופות אחרות.