אי ספיקה וסקולרית חריפה אצל ילדים

אי ספיקה וסקולרית היא תסמונת קלינית בה קיים פער בין ה-BCC לבין נפח מיטת כלי הדם. בהקשר זה, אי ספיקה וסקולרית עשויה להתרחש עקב ירידה ב-BCC (אי ספיקה וסקולרית מסוג היפווולמי, או מחזורי) ועקב עלייה בנפח מיטת כלי הדם (אי ספיקה וסקולרית מסוג וסקולרי), וכן כתוצאה משילוב של הגורמים הנ"ל (אי ספיקה וסקולרית מסוג משולב).

אי ספיקה חריפה של כלי דם מתבטאת בצורת סוגים שונים של עילפון, קריסה והלם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

התעלפות אצל ילד

עילפון (בלטינית: סינקופה) הוא אובדן הכרה פתאומי וקצר טווח הנגרם כתוצאה מאיסכמיה מוחית חולפת.

ילדים חווים סוגים שונים של עילפון. הם נבדלים זה מזה בגורמים אטיולוגיים ובמנגנונים פתוגניים. עם זאת, ישנם שינויים פתוגניים דומים, שהעיקרי שבהם נחשב להתקף פתאומי של היפוקסיה חריפה של המוח. התפתחות התקף כזה מבוססת על חוסר התאמה בתפקוד המערכות האינטגרטיביות שלו, הגורם לשיבוש באינטראקציה של מנגנונים פסיכו-וגטטיביים, סומטיים ואנדוקריניים-הומורליים המבטיחים תגובות אדפטיביות אוניברסליות.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

סיווג של סינקופה

• סינקופה נוירוגנית:
  • ווזו-דפרסור (פשוט, ווזו-ווגאלי);
  • פסיכוגני;
  • סינוס-קרוטיד;
  • אורתוסטטי;
  • לילית;
  • שיעול;
  • היפר-ונטילציה;
  • רֶפלֶקס.
• עילפון סומטוגני (סימפטומטי):
  • קרדיוגני;
  • היפוגליקמי;
  • היפווולמיה;
  • אֲנֵמִי;
  • נשימתי.
• עילפון כתוצאה מסמים.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

תסמינים של עילפון

הביטויים הקליניים של סוגים שונים של עילפון דומים.

• תקופות התפתחות עילפון: מצב טרום עילפון (היפותימיה), תקופה של אובדן הכרה ומצב לאחר עילפון (תקופת החלמה).
• מצב טרום עילפון. משכו נע בדרך כלל בין מספר שניות לשתי דקות. יש סחרחורת, בחילה, תחושת קוצר נשימה, אי נוחות כללית, חולשה גוברת, תחושת חרדה ופחד, רעש או צלצולים באוזניים, כהות עיניים, תחושות לא נעימות בלב ובבטן, דפיקות לב. העור הופך חיוור, לח וקר.
• תקופת אובדן ההכרה עשויה להימשך בין מספר שניות (עם עילפון קל) למספר דקות (עם עילפון עמוק). במהלך תקופה זו, בדיקת המטופלים מגלה חיוורון חד של העור, היפוטוניה שרירית בולטת, דופק חלש ונדיר, נשימה רדודה, לחץ דם עורקי, אישונים מורחבים עם תגובה מופחתת לאור. עוויתות קלוניות וטוניות ומתן שתן לא רצוני אפשריים.
• תקופת החלמה. ילדים חוזרים להכרה במהירות. לאחר עילפון, חרדה, פחד, אדינאמיה, חולשה, קוצר נשימה וטכיקרדיה נמשכים זמן מה.

עזרה ראשונה להתעלפות

במקרה של עילפון, יש צורך להניח את הילד אופקית, להרים את הרגליים בזווית של 40-50 אינץ'. במקביל, יש לפתוח את כפתורי הצווארון, לשחרר את החגורה, ולספק גישה לאוויר צח. ניתן לפזר את פניו של הילד במים קרים, לתת לו לשאוף אדי אמוניה.

במקרה של עילפון ממושך, מומלץ לתת תמיסת קפאין 10% (0.1 מ"ל לשנת חיים) או ניקתמיד (0.1 מ"ל לשנת חיים) באופן תת עורי. אם לחץ דם עורקי חמור נמשך, אזי ניתן לתת תמיסת פנילאפרין 1% (0.1 מ"ל לשנת חיים) דרך הווריד באמצעות זרם סילון.

במקרה של וגוטוניה חמורה (ירידה בלחץ הדם הדיאסטולי ל-20-30 מ"מ כספית, ירידה בקצב הדופק ביותר מ-30% מהנורמה הגילית), נקבעת תמיסה של 0.1% של אטרופין בקצב של 0.05-0.1 מ"ל לשנת חיים.

אם ההתעלפות נגרמת עקב היפוגליקמיה, יש לתת תמיסת דקסטרוז 20% דרך הווריד בנפח של 20-40 מ"ל (2 מ"ל/ק"ג); אם עקב היפווולמיה, יש לבצע טיפול עירוי.

במקרה של עילפון קרדיוגני, ננקטים צעדים להגברת תפוקת הלב ולמיגור הפרעות קצב לב מסכנות חיים.

[ 18 ]

קריסה אצל ילד

קריסה (בלטינית collapsus - מוחלש, נפל) היא אחת מצורות אי ספיקה חריפה של כלי דם הנגרמת על ידי ירידה חדה בטונוס כלי הדם וירידה ב-BCC. במהלך קריסה, לחץ עורקי וורידי יורד, מתרחשת היפוקסיה של המוח, ותפקודי האיברים החיוניים מדוכאים. הפתוגנזה של קריסה מבוססת על עלייה בנפח מיטת כלי הדם וירידה ב-BCC (סוג משולב של אי ספיקה כלי דם). אצל ילדים, קריסה מתרחשת לרוב עם מחלות זיהומיות חריפות והרעלה אקסוגנית, מצבי היפוקסיה חמורים ואי ספיקה חריפה של בלוטת יותרת הכליה.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

תסמינים של קריסה

גרסאות קליניות של קריסה. ברפואת ילדים, מקובל להבחין בין קריסה סימפתטית-קוטונית, קריסה וואגוטונית וקריסה משותקת.

• קריסה סימפתטיקוטונית מתרחשת עם היפוולמיה, בדרך כלל קשורה לאקסיקוזיס או לאובדן דם. במקרה זה, יש עלייה מפצה בפעילות המערכת הסימפתטית-אדרנלית, עווית של העורקים וריכוזיות של זרימת הדם (סוג היפווולמי של אי ספיקה וסקולרית). מאפיינים הם חיוורון ויובש של העור, כמו גם ריריות, ירידה מהירה במשקל, ידיים ורגליים קרות, טכיקרדיה; תווי הפנים מתחדדים. אצל ילדים, לחץ הדם הסיסטולי יורד בעיקר, לחץ הדם הדופק יורד בחדות.
• קריסה וגוטונית מתרחשת לרוב עם בצקת מוחית ממקור זיהומי-רעיל או אחר, המלווה בלחץ תוך גולגולתי מוגבר ובהפעלה של החלוקה הפאראסימפתטית של מערכת העצבים האוטונומית. זה בתורו גורם להרחבת כלי דם, עלייה בנפח מיטת כלי הדם (סוג כלי דם של אי ספיקה וסקולרית). מבחינה קלינית, קריסה וגוטונית מאופיינת בכתם עור בגוון אפרפר-ציאנוטי, אקרוציאנוזיס וברדיקרדיה. מתגלה דרמוגרפיה אדומה מפושטת. לחץ הדם מופחת בחדות, במיוחד דיאסטולי, עקב כך לחץ הדופק עולה.
• קריסה שיתוקית מתרחשת כתוצאה מהתפתחות חמצת מטבולית, הצטברות של מטבוליטים רעילים, אמינים ביוגניים, רעלים חיידקיים, הגורמים נזק לקולטנים בכלי הדם. במקרה זה, לחץ הדם של הילדים יורד בחדות, הדופק הופך דמוי חוט, מתרחשת טכיקרדיה, סימנים של היפוקסיה מוחית עם דיכוי הכרה. כתמים כחולים-סגולים עשויים להופיע על העור.

טיפול חירום במקרה של קריסה

הילד מונח בתנוחה אופקית עם רגליים מורמות, מובטחת מעבר אוויר חופשי וזרימת אוויר צח. במקביל, יש לחמם את הילד בעזרת בקבוקי מים חמים ותה חם.

התפקיד המוביל בטיפול בקריסה ממלא טיפול עירוי-עירוי, שבעזרתו מושגת התאמה בין BCC לנפח מצע כלי הדם. במקרה של דימום, עוברים עירוי של מסת תאי דם אדומים, במקרה של התייבשות - עירוי של קריסטלואידים (תמיסת נתרן כלורי 0.9%, תמיסת רינגר, דיסול, תמיסת דקסטרוז 5% ו-10% וכו'), תחליפי פלזמה קולואידיים (לרוב נגזרות דקסטרן). בנוסף, ניתן לבצע עירוי פלזמה, תמיסת אלבומין 5% ו-10%.

הטיפול בהתאם לגרסה הקלינית של הקריסה

• קריסה סימפתטיקוטונית. על רקע טיפול עירוי, נקבעות תרופות להקלה על עווית של עורקיקים טרום-נימיים (חוסמי גנגליונים, פפאברין, בנדאזול, דרוטאברין), הניתנות תוך שריריות. עם שחזור ה-BCC, לחץ הורידי המרכזי מנורמל, תפוקת הלב עולה, לחץ הדם עולה ותפוקת השתן עולה באופן משמעותי. אם האוליגוריה נמשכת, ניתן לחשוב על תוספת של אי ספיקת כליות.
• קריסה וגוטונית ומשותקת. תשומת הלב העיקרית ניתנת לשיקום נפח הדם במחזור הדם. לצורך טיפול עירוי לשמירה על נפח הדם במחזור הדם, ניתן להשתמש בריאופוליגלוצין (10 מ"ל/ק"ג לשעה), תמיסת נתרן כלורי 0.9%, תמיסת רינגר ותמיסת דקסטרוז 5-10% (10 מ"ל/ק"ג לשעה) או עמילן הידרוקסיאתיל. האחרון ניתן רק לילדים מעל גיל 10, מכיוון שהוא עלול לגרום לתגובות אנפילקטיות. במקרה של קריסה חמורה, ניתן להגביר את קצב מתן הנוזלים המחליפים פלזמה. במקרה זה, מומלץ לתת מינון הלם ראשוני של קריסטלואידים בקצב של 10 מ"ל/ק"ג במשך 10 דקות, כמו בהלם, ולבצע מתן תוך ורידי בקצב של 1 מ"ל/ק"ג x דקות) עד לייצוב תפקודי האיברים החיוניים. במקביל, ניתן לתת דרך הווריד פרדניזולון עד 5 מ"ג/ק"ג, הידרוקורטיזון עד 10-20 מ"ג/ק"ג, במיוחד במקרה של רעילות זיהומית, מכיוון שלהידרוקורטיזון עשויה להיות השפעה אנטי-רעלית ישירה על ידי קשירת רעלים. בנוסף, ניתן להשתמש בדקסמתזון בקצב של 0.2-0.5 מ"ג/ק"ג. אם לחץ דם עורקי נמשך במהלך טיפול בעירוי, מומלץ לתת תמיסת פנילאפרין 1% בקצב של 0.5-1 מק"ג/ק"ג x דקות דרך הווריד, ותמיסת נוראפינפרין 0.2% בקצב של 0.5-1 מק"ג/ק"ג x דקות לווריד המרכזי תחת שליטה בלחץ הדם. במקרים פחות חמורים, ניתן לתת פנילאפרין תת עורית, ואם אינפוסומט אינו זמין, ניתן לתת אותו כתמיסה של 1% דרך הווריד בטפטוף (0.1 מ"ל לשנת חיים ב-50 מ"ל של תמיסת דקסטרוז 5%) בקצב של 10-30 טיפות לדקה תחת שליטה בלחץ הדם העורקי. נוראדרנלין מומלץ לשימוש בטיפול בהלם ספטי. עם זאת, עקב התכווצות כלי דם חמורה, השימוש בו מוגבל משמעותית, שכן תופעות הלוואי של הטיפול יכולות לכלול נמק של הגפה, נמק וכיב של שטחי רקמה גדולים כאשר התמיסה שלו חודרת לשומן התת עורי. כאשר ניתנת במינונים קטנים (פחות מ-2 מק"ג/דקה), לתרופה יש השפעה מעוררת לב באמצעות הפעלת קולטנים בטא-אדרנרגיים. תוספת של מינונים נמוכים של דופמין (1 מק"ג/ק"ג לדקה) מסייעת בהפחתת התכווצות כלי דם ובשמירה על זרימת הדם הכלייתית על רקע מתן נוראדרנלין. בטיפול בקריסה, ניתן להשתמש בדופמין במינונים של קרדיו-סטימולציה (8-10 מק"ג/ק"ג לדקה) או מכווץ כלי דם (12-15 מק"ג/ק"ג לדקה).