אי ספיקת כבד עם כימותרפיה לסרטן

אין הגדרה מקובלת כללית לאי ספיקת כבד (LF). קלינאים רבים מבינים LF כתסמונת המתפתחת במחלות כבד חריפות או כרוניות, כאשר המנגנון הפתוגנטי העיקרי שלה הוא אי ספיקת כבד ויתר לחץ דם פורטלי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

דלקת כבד הנגרמת על ידי תרופות בדרגת חומרה משתנה מתפתחת ב-2-10% מחולי הסרטן המאושפזים.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

סיבות

אצל חולים קשישים, ההשפעה הפטוטוקסית של תרופות גוברת, מה שתורם להתפתחות אי ספיקת כבד, וזאת בשל ירידה בפעילות האנזימים המעורבים בביו-טרנספורמציה של תרופות, ירידה בנפח הכבד וירידה בזרימת הדם בכבד.

[ 11 ]

כיצד מתפתחת אי ספיקת כבד במהלך כימותרפיה לסרטן?

ניתן לחלק את חילוף החומרים של תרופות בכבד, אם כי באופן מותנה במידה מסוימת, לשלבים:

• שלב 1 - מטבוליזם הכולל את החלק המיקרוסומלי של הפטוציטים, מונואוקסיגנאזות, ציטוכרום C רדוקטאז וציטוכרום P450. הקו-פקטור האוניברסלי במערכות אלו הוא NADP מצומצם.
• שלב 2 - ביוטרנספורמציה, אשר עוברים תרופות או מטבוליטים שלהן, מהות השלב היא צימוד של מטבוליטים עם מולקולות אנדוגניות. מערכות אנזימים המספקות צימוד אינן ספציפיות לכבד, הן נמצאות בריכוזים גבוהים למדי.
• שלב 3 - הובלה אקטיבית והפרשה של תוצרים שעברו טרנספורמציה ביולוגית עם מרה ושתן.

ישנם מספר מנגנונים עיקריים לנזק כבד הנגרם על ידי תרופות:

• שיבוש תהליכים מטבוליים בהפטוציטים (במיוחד אזור האצינוס).
• הרס רעיל של מבנים תת-תאיים.
• אינדוקציה של תגובות חיסוניות.
• קרצינוגנזה.
• הפרעה באספקת הדם להפטוציטים.
• החמרה של נזק קיים לכבד.

רשימת תרופות הפטוטוקסיות

תסמינים של אי ספיקת כבד במהלך כימותרפיה לסרטן

ביטויים קליניים ומורפולוגיים של נזק כבד הנגרם על ידי תרופות מסווגים לנמק של הפטוציטים של אזורים III ו-I של האציני, ציטופתיות מיטוכונדריאליות, סטאטוהפטיטיס, פיברוזיס כבד, נזק כלי דם, דלקת כבד חריפה וכרונית, תגובות רגישות יתר, כולסטזיס חריפה וכרונית, דלקת כולנגיטיס, סטזיס של מרה.

נמק הפטוציטים באזור האצינוס השלישי מתרחש בעת שימוש בפרצטמול, סליצילטים וקוקאין. נזק להפטוציטים בסוג זה של פגיעה בכבד הנגרמת על ידי סמים נגרם על ידי מטבוליטים פעילים של התרופה בעלי קוטביות גבוהה. לחומרי ביניים אלו יש אפקט אלקילציה או אצטילציה בולט, המלווה בירידה בניקוי רעלים תוך תאי ומאופיין בירידה משמעותית בתכולת הגלוטתיון (פפטיד אנדוגני), אחד מחומרי ניקוי הרעלים התוך תאיים החשובים ביותר. המהלך הקליני כולל נזק לאיברים ומערכות אחרים, ובפרט לכליות, המתבטא בהפרעה בתפקודיהם, עד להתפתחות אי ספיקת כליות חריפה.

נמק של הפטוציטים של האזור הראשון של האצינוס נגרם על ידי תכשירי ברזל ותרכובות אורגנו-זרחן כאשר נלקחים דרך הפה במינונים גדולים. בתמונה הקלינית, אין סימנים בולטים של מעורבות כלייתית בתהליך, אך לעיתים קרובות נצפית נזק למערכת העיכול (דלקת קיבה ודלקת מעיים).

ציטופתיות מיטוכונדריאליות קשורות לשימוש באנטיביוטיקה של טטרציקלין (דוקסיציקלין) ואנלוגים נוקלאוזידים לטיפול בזיהומים ויראליים (דידנוזין, זידובודין). מנגנון הפעולה הרעילה נובע מחסימת אנזימי שרשרת הנשימה במיטוכונדריה. מאפיינים מורפולוגיים של נזק לפרנכימה בכבד מאופיינים בנמק הפטוציטים, בעיקר באזור III. מנקודת מבט קלינית, נצפות היפר-אמונמיה, חמצת לקטית, היפוגליקמיה, תסמונת דיספפטית ופולינוירופתיה.

סטאטוהפטיטיס נגרמת משימוש באסטרוגנים סינתטיים, אנטגוניסטים ליוני סידן ותרופות נגד מלריה. מבחינה קלינית, הנגע מוצג באופן נרחב מאוד, החל מעלייה אסימפטומטית בפעילות טרנסאמינאז ועד להתפתחות אי ספיקת כבד פולמיננטית (2-6% מהמקרים של נזק מסוג זה כתוצאה מתרופות), והתפתחות של תסמונת כולסטטית אפשרית גם כן.

פיברוזיס בכבד קשור לשימוש בציטוסטטיקה, רטינואידים ותרכובות ארסן. פיברוזיס בדרגות חומרה שונות כתהליך מורפולוגי מתפתח עם נזק לפרנכימה של הכבד כמעט מכל סוג. עם זאת, בכמה גרסאות של נזק כבד הנגרם על ידי תרופות, מאפיין מורפולוגי זה הוא העיקרי, כאשר רקמה סיבית נוצרת בעיקר בחללים הפריזינוזואידיים, מה שגורם לפגיעה בזרימת הדם בסינוסואידים, ובמידה פחותה בהרבה, לפגיעה בתפקוד ההפטוציטים. ביטוי קליני - יתר לחץ דם פורטלי שאינו שחמתי.

נגעים בכלי הדם מיוצגים על ידי פליוזיס, מחלת וסתימת ורידים והרחבת הסינוסואידים. בדיקת המטופל מגלה כבד מוגדל, מיימת, ציטוליזה בולטת וצהבת קלה בשלב הראשוני.

• התרחבות הסינוסואידים ממוקמת בעיקר באזור I של האצינוס; התהליך נצפה בשימוש באמצעי מניעה, סטרואידים אנבוליים ואזתיופרין.
• פליוזיס היא גרסה מורפולוגית של נזק כבד הנגרם על ידי תרופות, שבו נוצרים חללים גדולים מלאים בדם. נזק כבד זה נגרם כתוצאה משימוש באמצעי מניעה, אנדרוגנים, סטרואידים אנבוליים, תרופות אנטי-אסטרוגניות (טמוקסיפן) ותרופות אנטי-גונדוטרופיות.
• מחלת וסתימת ורידים קשורה לרוב לשימוש בציטוסטטיקה (ציקלופוספמיד, נגזרות אוריאה) ומאופיינת בנזק לוורידים הקטנים בכבד באזור השלישי של האצינוס, הרגישים במיוחד לחומרים רעילים.

דלקת כבד חריפה תוארה בשימוש בתרופות נגד שחפת (איזוניאזיד), אמינוגליקוזידים, תרופות נגד פטריות (קטוקונזול, פלוקונזול), אנדרוגנים (פלוטמיד), ואי אפשר לחזות את התפתחותה של דלקת כבד חריפה. נזק לכבד מתגלה כ-5-8 ימים לאחר תחילת נטילת התרופה. התקופה הטרום-איקטרית מאופיינת בתסמינים לא ספציפיים של אנורקסיה, דיספפסיה, אדינמיה. בתקופה האיקטרית נצפות אצ'ולה, התכהות שתן, הפטומגליה, המתואמים עם עלייה בפעילות טרנסאמינאזות. כאשר מפסיקים את התרופה שככל הנראה גרמה למחלה, מתרחשת נסיגה מהירה של התסמינים הקליניים, אך עלולה להתפתח אי ספיקת כבד פולמיננטית. אי אפשר להבחין קלינית ומורפולוגית בין נזק לכבד מסוג זה לבין דלקת כבד נגיפית חריפה; חומרת ההסתננות הדלקתית משתנה, ולעתים קרובות מתפתח נמק.

דלקת כבד כרונית דומה בתסמינים שלה לדלקת כבד אוטואימונית: אין סמנים של זיהום ויראלי, ובמקרים מסוימים ניתן לזהות נוגדנים עצמיים. דלקת כבד כרונית הנגרמת על ידי תרופות מתגלה לעיתים קרובות במקרה, ללא אפיזודה שאובחנה בעבר של דלקת כבד חריפה. התמונה המורפולוגית מאופיינת בעיקר בלוקליזציה אצינרית ופריפורטלית של נגעים, נוכחות של מספר רב של תאי פלזמה בחדירה, ולעיתים בפיברוזיס בולט. מבין התרופות שיכולות לגרום לנזק לכבד מסוג זה, ניתן לציין איזוניאזיד, ניטרופורנים ואנטיביוטיקה.

תגובות רגישות יתר נגרמות על ידי סולפונמידים, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), תרופות נוגדות בלוטת התריס ונוגדות פרכוסים. התמונה המורפולוגית היא נמק "מגוון", מעורבות צינורות המרה בתהליך, הסתננות אאוזינופילית משמעותית של פרנכימת הכבד, היווצרות גרנולומות. התמונה הקלינית של נזק לכבד מגוונת, החל מביטויים של דלקת כבד חריפה רגילה עם פעילות בינונית ועד צורות פעילות מאוד עם צהבת קשה, דלקת פרקים, דלקת כלי דם עורית, אאוזינופיליה והמוליזה.

כולסטזיס צינורי מתפתח בעת נטילת תרופות הורמונליות (אנדרוגנים, אסטרוגנים) המכילות טבעת ציקלופנטן פרהידרופננתרן. בנוסף, פתולוגיה זו של הכבד נגרמת על ידי סטרואידים אנבוליים, ציקלוספורין A. הפתופיזיולוגיה של התהליך מבוססת על ירידה בזרימת המרה, שאינה תלויה בחומצות מרה, ירידה בנזילות של ממברנות סינוסואידיות ובכושר המיקרופילמנטים הפריאבולריים, והפרה של צפיפות המגעים הבין-תאיים. הסימן המורפולוגי הוא הארכיטקטורה המשומרת של הכבד, המרכיב הכולסטטי משפיע בעיקר על אזור III של האצינוס עם התפתחות תגובה תאית חלשה. הביטויים הקליניים העיקריים כוללים גירוד בעור עם רמה לא משמעותית של בילירובין, עלייה חולפת בפעילות הטרנסאמינאזות, בעוד שעלייה בפעילות הפוספטאז האלקלי (AP) לא תמיד נרשמת, היא נשארת לעתים קרובות בערכים נורמליים.

בכולסטזיס פרנכימטי-צינורי, נצפה נזק משמעותי יותר להפטוציטים. התרופות העיקריות הגורמות לסוג זה של נזק לכבד הן סולפונמידים, פניצילין, מקרולידים (אריתרומיצין). התמונה המורפולוגית מיוצגת על ידי מרכיב כולסטטי, בעיקר באזורים III ו-I של האצינוס, עם תגובה תאית בולטת הממוקמת בעיקר בפורטלית, בעוד שאאוזינופילים נמצאים בכמויות גדולות בחדירה, וייתכן גם היווצרות גרנולומה. מאפיין קליני ייחודי הוא תסמונת כולסטטית ארוכת טווח (מספר חודשים או שנים, למרות הפסקת התרופה).

כולסטזיס תוך-דוקטלי. צינורות וצינוריות מלאים בקרישים המכילים בילירובין ומרה מרוכזת, ללא תגובה דלקתית ברקמות הסובבות. פגיעה כבדית הנגרמת על ידי תרופות היא נדירה מאוד (תגובה דומה תוארה בשימוש בבנוקסיפרופן בלבד, שהטיפול בו אסור כיום).

בוצה בילארית מאפיינת הפרעה במעבר המרה דרך צינורות החוץ-כבד. תופעה זו נגרמת עקב הפרעה במעבר חומצות מרה בכבד והפרשת ליפידים עם המרה. שינויים בתכונות הפיזיקוכימיות של המרה משולבים עם עלייה בתכולת מלחי הסידן של תרופות. התרופות העיקריות, שהשימוש בהן קשור להתפתחות תסמונת הבוצה, הן אנטיביוטיקה של צפלוספורין (צפטריאקסון, צפטאזידים). מבחינה קלינית, בוצה לרוב אינה סימפטומטית, אך חלק מהחולים מפתחים התקף של כאבי בטן מרה.

דלקת כולנגיטיס טרשתית מתפתחת כאשר נותנים חומרים אנטי-גידוליים (5-פלואורורציל, ציספלטין) ישירות לעורק הכבד, טיפול בקרני רנטגן עם הקרנה של הבטן התחתונה. התמונה הקלינית מאופיינת בכולסטזיס מתמשך ומתמשך. הסימן העיקרי שבאמצעותו ניתן להבחין בין סיבוך זה לבין דלקת כולנגיטיס טרשתית ראשונית הוא שלמות צינורות הלבלב.

אבחון

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

מחקר מעבדתי

כדי להעריך את הנזק להפטוציטים, נעשה שימוש במחקרים קליניים וביוכימיים של שלמות התא, קיבולת הפרשה וכולסטזיס, תפקודי כבד, פעילות מזנכימלית ותגובה חיסונית.

מחקר שלמות התא

תסמינים קליניים מתבטאים בשכרות וצהבת בדרגות חומרה שונות. בדיקות אנזים הן אינדיקטורים רגישים ביותר לציטוליזה של הפטוציטים, מה שקובע את תפקידם באבחון הראשוני של דלקת כבד חריפה מסיבות שונות. יחס AST/ALT מחושב, בדרך כלל קרוב ל-1. ירידה שלו לפחות מ-0.7 מאשרת בנוסף את הכבד, ועלייה ליותר מ-1.3 - גנזיס שאינו בכבד של היפראנזיממיה. ירידה משמעותית במיוחד ביחס נחשבת לאינדיקטור לנזק חמור לכבד. כדי להעריך את אופי ההיפראנזיממיה, את התלות ההפטוגנית שלה, נעשה שימוש במחקרים על פעילותם של מה שנקרא אנזימים ספציפיים לכבד - סורביטול דהידרוגנאז (SDH), פרוקטוז-1-פוספט אלדולאז, אורוקינאז ואחרים. נזק חמור יותר לתאי הכבד מתרחש עקב הרס המיטוכונדריה ומלווה בעלייה ברמת גלוטמט דהידרוגנאז (GLD).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

מחקר קיבולת הפרשה וכולסטזיס

מדדי מטבוליזם של בילירובין משלימים באופן משמעותי את ההערכה הקלינית של צהבת וקובעים את מידת הנזק לפרנכימה של הכבד. תוצאות הקביעה הכמותית הנפרדת של שברים חופשיים וקשורים של בילירובין בדם אינפורמטיביות יותר. מדד הבילירובין מאפיין את היחס בין השבר הקשור לתכולתו הכוללת בהפטיטיס נגיפית ומגיע ל-50-60%, בעוד שבתנאים פיזיולוגיים השבר הקשור נעדר או שתכולתו אינה עולה על 20-25%. הבהרת אופי הצהבת (דומיננטיות של ציטוליזה או כולסטזיס) חשובה לביסוס תוכנית הטיפול של המטופל ולבחירת הסוכנים הטיפוליים הרציונליים ביותר. כולסטזיס הוא מושג פונקציונלי המאפיין הפרעה של יציאת מרה. בהתאם לכך, לא רק פיגמנטים של מרה (בילירובין גלוקורונידים), כמו בצהבת בעלת אופי ציטוליטי, אלא גם רכיבים אחרים של מרה (חומצות מרה, כולסטרול, אנזימי הפרשה, כלומר פוספטאז אלקליין, לאוצין אמינופפטידאז (LAP), y-גלוטמיל טרנספפטידאז (SGT), ובמקרה של כולסטאזיס ממושך, נחושת) מצטברים בכבד ובדם. הופעת הצהבת כשלעצמה אינה מעידה על התפתחות כולסטאזיס. סימנים של פגיעה בזרימת מרה שכיחים הרבה פחות בצורות אניקטריות של אי ספיקת כבד. הקריטריון לכולסטאזיס במקרה זה הוא נתוני אולטרסאונד של הכבד, גילוי צינורות מרה מורחבים.

בדיקות תפקודי כבד

במקרה של נזק נרחב לפרנכימה של הכבד, או PN פולמיננטי, הסינתזה של כמעט כל חלבוני הפלזמה מופחתת. ירידה ברמת האלבומין, כולין אסטראז (ChE) וגורמי קרישה בפלזמה מלווה במחלות כבד כרוניות.

חקר הפעילות המזנכימלית

המחקר נערך על ידי קביעת רמות של y-גלובולינים, אימונוגלובולינים ופפטיד פרוקולגן-III. מחלות כבד כרוניות מלוות ברמות מוגברות של y-גלובולינים, IgA, IgG ו-IgM. בנוסף, אימונוגלובולינמיה מצביעה על תהליכים אוטואימוניים בולטים.

הערכת התגובה החיסונית

שיטה זו משמשת לאבחון מבדל ולהערכת מהלך מחלות כבד.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

מחקר אינסטרומנטלי

כדי לאשר את תוצאותיהם של מחקרים קליניים וביוכימיים שונים, נעשה שימוש במחקרים אינסטרומנטליים כגון CT, סינטיגרפיה של הכבד, אולטרסאונד ולפרוסקופיה.

טיפול באי ספיקת כבד במהלך כימותרפיה לסרטן

תוכנית הטיפול צריכה להיות מקיפה ולכלול שני תחומים עיקריים (טיפול אתיוטרופי וטיפול פתוגנטי). טיפול אתיוטרופי מכוון לתיקון טיפול אנטי-גידולי, הוא מתבצע על פי המלצות ארגון הבריאות העולמי, המבחינות בין חמש דרגות עוצמה של תופעות לוואי של תרופות אנטי-גידוליות וביטויים של הפטוטוקסיות מ-0 - היעדר ביטויים ועד 4 - תרדמת כבדית. בהתחשב בכך, פותחה התאמת מינונים ציטוסטטיים בהתאם לתפקודי הכבד. אם פרמטרי המעבדה ממשיכים לסטות מהרמה הרגילה, מומלץ להפסיק את הטיפול האנטי-גידולי.

הפחתת מינון האנתרציקלינים ב-50%, ציטוסטטיקה אחרת ב-25% עם עלייה ברמת הבילירובין הכוללת פי 1.26-2.5, טרנסאמינאזות פי 2-5.

הפחתת מינון האנתרציקלינים ב-75%, ציטוסטטיקה אחרת ב-50% עם עלייה ברמת הבילירובין הכולל פי 2.6-5, טרנסאמינזות פי 5.1-10.

תוכנית הטיפול הפתוגנטי מבחינה בין טיפול בסיסי לטיפול לא ספציפי.

טיפול בסיסי הוא אוסף של צעדים שאינם קשורים לשימוש בתרופות ומטרתם להבטיח משטר מגן ותזונה טיפולית נאותה.

טיפול תרופתי לא ספציפי כולל נורמליזציה של הומאוסטזיס של חומצות אמינו ואלקטרוליטים, השגת מאזן חנקן חיובי, מניעה וטיפול בהריון תסחיף, כמו גם ניקוי רעלים וטיפול מטבולי.

טיפול תרופתי

טיפול תרופתי כרוך בשימוש בתרופות בעלות השפעה ממוקדת על נזקי כבד, תרופות המפחיתות את ספיגת האמוניה הנוצרת במעי הגס, ותרופות המשפרות את יצירת האמוניה בכבד.

תרופות המפחיתות את היווצרותן וספיגתן של אמוניה ורעלים אחרים הנוצרים במעי הגס.

לקטולוז 10-30 מ"ל 3 פעמים ביום, לקטיטול 0.3-0.5 גרם/ק"ג ליום. המינון נבחר באופן אישי, אופטימלי אם מושגת צואה רכה 2-3 פעמים ביום לפי מרשם.

אנטיביוטיקה (ריפקסימין, ציפרופלוקסצין, מטרונידזול). יעילות האנטיביוטיקה דומה לזו של לקטולוז. בנוסף, אנטיביוטיקה מקלה על תסמיני PE מהר יותר ונסבלת טוב יותר מאשר לקטולוז. חיסרון משמעותי של טיפול אנטיביוטי הוא משך השימוש המוגבל בה (5-7 ימים).

ארסנל התרופות בעלות פעולה ממוקדת לנזקי כבד הוא קטן. אלה כוללות אדמטיונין, חומצה אורסודאוקסיכולית (UDCA), פוספוליפידים חיוניים, פלומצינול ומטאדוקסין.

אדמטיונין זמין בבקבוקונים עם ליופיליזט להזרקה ובטבליות בציפוי אנטרי. התרופה ניתנת בתחילה באופן פרנטרלי במינון של 5-10 מ"ל (400-800 מ"ג) דרך הווריד או תוך שריר למשך 10-14 ימים, ולאחר מכן 400-800 מ"ג (1-2 טבליות) פעמיים ביום. משך הטיפול הוא 30 יום. במידת הצורך, ניתן להאריך או לחזור על הקורס. חולים בסיכון זקוקים לצריכה קבועה של אדמטיונין לאורך כל הכימותרפיה. אין התוויות נגד לשימוש באדמטיונין.

אינדיקציות לשימוש:

• הופעת צהבת והיפרפרמנטמיה (עלייה בטרנסאמינאזות פי 5 או יותר) עם דלקת כבד רעילה או ויראלית, עם כולסטזיס,
• חולים שנדבקו בתחילה בנגיפי הפטיטיס B ו-C,
• מניעת הפטוטוקסיות בחולים עם היסטוריה של נזק לכבד מקורסים קודמים של כימותרפיה פולית,
• הפחתה של ביטויים שכבר מפותחים של הפטופתיה,
• פוליכימותרפיה מתוכננת במינון גבוה,
• השתלת מח עצם.

UDCA היא חומצת מרה שלישונית הנוצרת בהפטוציטים ובמעי, הידרופילית ואינה רעילה. בעת מרשם תרופות נלקחים בחשבון המנגנונים הבאים: פעולה כולרטית, אימונומודולטורית, כולרטית, אנטי-פיברוטית, כמו גם אפקט ציטופוטקטיבי, המכוון להפטוציטים ולדרכי המרה. נרשמים במינון של 10-15 מ"ג/ק"ג ליום עד להיעלמות כולסטזיס. חומרים כולרטיים מסייעים בשמירה על הפרשת מרה ומונעים עיבוי מרה. מומלץ להשתמש בתרופות רק לאחר הפסקת אכוליה מלאה, אחרת גירוי של הפרשת מרה יכול לעורר יתר לחץ דם בילארי ולתרום להתקדמות כולסטזיס.

תרופות כולרטיות המכילות מרה (למשמשות לאחר הארוחות), פרחי אימורטלה, משי תירס, חליטות כולרטיות, פלקומין, טנאצולה, תמצית פרי ורד הבר, ויטמינים מסיסים בשומן רטינול + ויטמין E, ויטמין E, רטינול.

פוספוליפידים, או פוספוגליצרידים, שייכים לקבוצת הליפידים המיוחדים ביותר, הם אסטרים של חומצה גליצרופוספורית. תפקידם העיקרי הוא יצירת שכבת ליפידים כפולה בקרום התא. משטר הנטילה המומלץ לנטילת פוספוליפידים + מולטי ויטמינים הוא 2 כמוסות 2-4 פעמים ביום למשך 2-3 חודשים לפחות, פוספוליפידים - 2-4 אמפולות של 5 מ"ל למשך 4-6 שבועות (אמפולה אחת מכילה 250 מ"ג של פוספוליפידים חיוניים), כמוסות נקבעות 3 פעמים ביום, 4-6 שבועות (לפני הארוחות). בעת מרשם תרופות מקבוצה זו, ניתן להשיג השפעות משמעותיות קלינית:

• ירידה ברמת אנזימי הכבד המחוונים בפלזמת הדם,
• הפחתת חמצון שומנים,
• הפחתת חומרת הנזק לממברנה,
• האצת התחדשות הפטוציטים,
• שיפור תהליכים מטבוליים המתרחשים בכבד.

פלומצינול מסווג כמשרה מסוג פנוברביטל. כאשר הוא ניתנת, נצפית עלייה משמעותית בתכולה הכוללת של האנזים המרכזי של מערכת המונואוקסיגנאז ציטוכרום P450, וגם פעילות האנזים המיקרוסומלי בכבד גלוטתיון-B טרנספראז עולה. פלומצינול מסומן לחולים שנדבקו בתחילה בנגיפי הפטיטיס B ו-C, ולחולים עם היסטוריה של תגובות כבד משמעותיות לטיפול קודם. משטר המינון המומלץ לנטילת פלומצינול הוא 10 מ"ג/ק"ג משקל גוף (אך לא יותר מ-800 מ"ג) פעם בשבוע. כדי להפחית את הביטויים שכבר מפותחים של הפטופתיה - 1-2 מנות של התרופה, כדי למנוע ביטויים של הפטוטוקסיות, יש צורך במתן קבוע של התרופה לאורך כל הכימותרפיה.

מטדוקסין הוא זוג יונים של פירידוקסין וחומצה קרבוקסילית פירולידון. התרופה ניתנת בתחילה דרך הפה במינון של 5-10 מ"ל (300-600 מ"ג) דרך הווריד או תוך שריר למשך 10-14 ימים, ולאחר מכן במינון של 500-1000 מ"ג (1-2 טבליות) פעמיים ביום. למתן תוך ורידי, המינון הנדרש של התרופה מדולל ב-500 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית או תמיסת גלוקוז 5% וניתן בטיפות במשך שעה וחצי. משך הטיפול הוא 30 יום. במידת הצורך, ניתן להאריך את הטיפול או לחזור עליו. השימוש במטדוקסין משפר את המצב הסובייקטיבי של החולים ומפחית סימני דיכאון. השימוש במטדוקסין מיועד ל:

• חולים עם היסטוריה של מחלת כבד אלכוהולית,
• חולים עם היסטוריה של תגובות כבד רעילות במהלך סבבי פוליכימותרפיה קודמים,
• במהלך פוליכימותרפיה מתוכננת במינון גבוה,
• במהלך השתלת מח עצם.

תרופה המשפרת את היווצרות האמוניה בכבד - אורניטין אספרטט, משפיעה על קשרים מסוימים בחילוף החומרים הלקוי בכבד ובפתוגנזה של אי ספיקת כבד (PE). הגרגירים מומסים ב-200 מ"ל נוזל ונלקחים לאחר הארוחות, התרכיז לעירוי מומס ב-500 מ"ל של תמיסת עירוי. לחולים עם אי ספיקת כבד כרונית בתקופת ההפוגה מומלץ ליטול מינונים קבועים של אורניטין של 9-18 גרם ליום.

תוכנית יישום של אורניטין

לְפוֹרֵר	תרכיז לעירוי
דלקת כבד כרונית ממקורות שונים (כולל ויראלי, רעיל אלכוהולי), ניוון שומני	דלקת כבד כרונית ממקורות שונים (כולל ויראלי, רעיל אלכוהולי), ניוון שומני
לתסמינים חמורים, 3 פעמים 2 שקיות גרגירים ביום	לתסמינים נוירולוגיים חמורים (מינון גבוה) עד 4 אמפולות ביום
לתסמינים בינוניים, 2-3 פעמים, שקית אחת של גרגירים ביום.	שחמת כבד עם תסמינים מתונים 1-4 אמפולות ביום
שחמת כבד עם תסמינים חמורים של PE 3 פעמים 1-2 שקיות של גרגירים ביום בהתאם לחומרת המחלה	שחמת כבד עם תסמינים חמורים של PE עם הפרעות הכרה (פריקומה) או מצב תרדמת עד 8 אמפולות ביום.