טיפול בהיפותירואידיזם

השיטה העיקרית לטיפול בכל צורות תת פעילות של בלוטת התריס היא טיפול חלופי באמצעות תכשירים המבוססים על בלוטת התריס. לתכשירי TSH יש תכונות אלרגניות והם אינם משמשים כטיפול בתת פעילות של בלוטת התריס משנית (בלוטת יותרת המוח). לאחרונה הופיעו מחקרים על יעילות מתן TRH תוך-אפי (400-800-1000 מ"ג) או תוך ורידי (200-400 מ"ג) למשך 25-30 יום בחולים עם תת פעילות של בלוטת התריס משנית הנגרמת מפגם בגירוי אנדוגני והפרשה של TSH לא פעיל ביולוגית.

התרופה הביתית הנפוצה ביותר היא תירואידין, המופקת מבלוטת התריס המיובשת של בקר בצורת 0.1 או 0.05 גרם של דראז'ים. כמות ויחס היודותירונינים בתירואידין משתנים באופן משמעותי במנות שונות של התרופה. כ-0.1 גרם של תירואידין מכילים 8-10 מק"ג T3 _ו -30-40 מק"ג T4 _. ההרכב הלא יציב של התרופה מסבך את השימוש בה ואת הערכת יעילותה, במיוחד בשלבים המוקדמים של הטיפול, כאשר נדרשים מינונים מינימליים מדויקים. יעילות התרופה מצטמצמת, ולפעמים מתיישרת לחלוטין, גם בשל ספיגה לקויה שלה על ידי הקרום הרירי של מערכת העיכול.

בנוסף לתירוידין, רשת בתי המרקחת מציעה טבליות תירוקסין של 100 מק"ג T4 _, טרייודותירונין - 20 ו-50 מק"ג (גרמניה), וכן תרופות משולבות: תיראוקומב (70 מק"ג T4, 10 מק"ג T3 _ו -150 מ"ג אשלגן יודיד), תיראוטום (40 מק"ג T4 _, 10 מק"ג T3 ₎ ותיראוטום פורטה (120 מק"ג T4 _, 30 מק"ג T3 ₎. תרופות משולבות מדכאות את הפרשת ה-TSH בצורה יעילה יותר. טיפול חלופי להיפותירואידיזם מתבצע לאורך כל החיים, למעט צורות חולפות של המחלה, למשל, במקרה של מנת יתר של תרופות נוגדות בלוטת התריס במהלך הטיפול בזפק רעיל או בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח לאחר הסרה כירורגית של בלוטת התריס. כיום, תרופות לבלוטת התריס משמשות לטיפול בזפק רעיל בשילוב עם תרופות נוגדות בלוטת התריס כדי לבטל את השפעתן הגויטרוגנית ומנת יתר, אך האחרון לא תמיד נעשה בצורה מספיק מתחשבת; הורמוני בלוטת התריס ניתנים לעיתים קרובות לפני סילוק ההשפעות הרעילות ובמינונים גדולים באופן בלתי מוצדק.

העיקרון העיקרי בטיפול בתת פעילות בלוטת התריס מבוסס על בחירת מינון זהירה והדרגתית, במיוחד בתחילת הטיפול, תוך התחשבות בגיל החולים, בחומרת תת פעילות בלוטת התריס, בנוכחות מחלות נלוות ובמאפייני התרופה. זו טעות לחשוב שגילם הצעיר של החולים מאפשר שימוש פעיל בתרופות לבלוטת התריס כבר בתחילת הטיפול. הגורם הקובע והמגביל בטקטיקות הרפואיות אינו כל כך גיל (אם כי גם הוא חשוב), אלא חומרת המחלה ומשכה ללא טיפול. ככל שתת פעילות בלוטת התריס חמורה יותר וככל שחולים בכל גיל נותרו ללא טיפול חלופי זמן רב יותר, כך הרגישות הכללית שלהם גבוהה יותר, במיוחד רגישות שריר הלב לתרופות לבלוטת התריס, ותהליך ההסתגלות צריך להיות הדרגתי יותר. יוצא מן הכלל הוא מצבי תרדמת, כאשר נדרשים צעדים דחופים.

לטריודוטירונין פעילות ביולוגית גדולה פי 5-10 בהשוואה לתירוקסין. הסימנים הראשונים לפעולתו מופיעים לאחר 4-8 שעות, מקסימום ביום השני-שלישי, סילוק מוחלט - לאחר 10 ימים. כאשר נלקח דרך הפה, 80-100% מהמינון נספג. מהירות ההשפעה מאפשרת שימוש בתרופה במצבים קריטיים כמו תרדמת תת פעילות של בלוטת התריס או איום להתפתחותה. להיפך, טריודוטירונין אינו מתאים לטיפול יחיד, מכיוון שיש צורך במינונים תכופים ושבריריים כדי ליצור רמה יציבה בדם. במקרה זה, הסיכון להשפעות קרדיוטרופיות שליליות עולה, במיוחד אצל חולים קשישים. מומלץ יותר להשתמש בתירוקסין, ובהיעדרו - בתרופות משולבות או במינונים קטנים של T3 _בשילוב עם תירוקסין. מכיוון ש-80% מ-T3 במחזור _נוצר כתוצאה מחילוף חומרים היקפי של תירוקסין ורק 20% מקורו בבלוטת התריס, טיפול בתירוקסין מספק סבירות גבוהה להתקרב ליחסים פיזיולוגיים אמיתיים. התרופה, כמו טריודוטירונין, נספגת היטב במערכת העיכול, אך פועלת לאט יותר (זמן מחצית חיים הוא 6-7 ימים), והיא נטולת רבות מהתכונות השליליות של T3 _הן כאשר היא ניתנת דרך הפה והן דרך הווריד. המינונים הראשוניים של T3 _צריכים להיות בטווח של 2-5 מק"ג, תירואידין - 0.025-0.05 גרם. מינוני T3 _{מוגברים} בתחילה כל 3-5 ימים ב-2-5 מק"ג ותירואידין ב-0.025-0.05 גרם כל 7-10 ימים. בעת שימוש בתרופות משולבות, המינון ההתחלתי הוא 1/4-1/8 טבליה. עלייה נוספת מתבצעת אף יותר לאט - אחת ל-1-2 שבועות עד להגעה למינון האופטימלי.

חוקרים זרים ממליצים להשתמש בתירוקסין, החל מ-10-25 מק"ג, ולהגדיל את המינון ב-25 מק"ג כל 4 שבועות (עד 100-200 מק"ג). במחקרים השוואתיים, 25 מק"ג של T3 מתגלים כשווים ל-100 מק"ג של T4 בעיקר מבחינת השפעתם על איברי הבטן (שריר הלב), אך לא על רמת הפרשת ה-TSH, שתלויה פחות ב-T3 _. חיסול הפרעות שומנים תחת השפעת T4 מתרחש במקביל לנורמליזציה של רמת ה-TSH, ולעתים קרובות אף לפניה. התוכניות המוצעות הן אינדיקטיביות בלבד. במקרה של שילוב של תת פעילות של בלוטת התריס והריון, יש צורך לבצע טיפול חלופי מלא כדי למנוע הפלה ומומים מולדים בעובר.

כפי שכבר צוין, טכיקרדיה ו/או יתר לחץ דם עורקי אינם אמורים למנוע מתן הורמונים, אולם עם תחילת הטיפול בבלוטת התריס, רגישות הקולטנים בטא-אדרנרגיים בשריר הלב לקטכולאמינים אנדוגניים עולה, מה שגורם או מעצים טכיקרדיה. בהקשר זה, השימוש בחוסמי בטא במינונים קטנים (10-40 מ"ג/יום) יחד עם הורמוני בלוטת התריס הוא הכרחי. שילוב תרופות כזה מפחית את רגישות מערכת הלב וכלי הדם לטיפול בבלוטת התריס ומקצר את זמן ההסתגלות. חוסמי בטא בחולים עם תת פעילות של בלוטת התריס משמשים רק בשילוב עם הורמוני בלוטת התריס.

בהיפותירואידיזם משני, שלעתים קרובות בשילוב עם היפוקורטיקיזם, עלייה מהירה במינון הורמוני בלוטת התריס עלולה לגרום לאי ספיקת יותרת כליה חריפה. בהקשר זה, יש לרשום טיפול חלופי בקורטיקוסטרואידים במקביל לטיפול בבלוטת התריס או מעט לפניו. מינונים קטנים של גלוקוקורטיקואידים (25-50 מ"ג קורטיזון, 4 מ"ג פולקורטולון, 5-10 מ"ג פרדניזולון) יכולים להיות שימושיים בהסתגלות להורמוני בלוטת התריס ב-2-4 השבועות הראשונים בחולים עם בלוטת התריס קשה. השפעה חיובית במיוחד של קורטיקוסטרואידים על המצב הכללי ועל המדדים האימונוביוכימיים נצפתה בחולים עם בלוטת התריס ספונטנית. מחלות ביניים אינן דורשות הפסקה של טיפול בבלוטת התריס. במקרה של אוטם שריר הלב "טרי", הורמוני בלוטת התריס מופסקים מספר ימים קודם לכן ונקבעים מחדש במינון נמוך יותר. מתאים יותר להשתמש בתירוקסין או בתירודין ולא בטרייודותירונין. במקרה זה, יש לקחת בחשבון את יכולתם של הורמוני בלוטת התריס להגביר את השפעתם של נוגדי קרישה.

מורכבות הטיפול בתרדמת תת-בלוטת התריס נקבעת לא רק על ידי חומרת המצב הקריטית של המטופל והצורך באמצעים טיפוליים מורכבים, אלא גם על ידי גילם המבוגר לעיתים קרובות של המטופלים, בהם רגישות גבוהה של שריר הלב לתרופות בלוטת התריס מגבילה את השימוש בהם במינונים גדולים. עם איזון מטבולי נמוך, מתרחשת בקלות מנת יתר של גליקוזידים לבביים, משתנים, תרופות הרגעה וכו'. הטיפול בתרדמת תת-בלוטת התריס מבוסס על שימוש משולב במינונים גדולים של הורמוני בלוטת התריס וגלוקוקורטיקואידים . מומלץ להתחיל טיפול בתירוקסין תוך ורידי במינון של 250 מק"ג כל 6 שעות, מה שמוביל לעלייה ורוויה של רמת ההורמונים ברקמות ההיקפיות תוך 24 שעות. לאחר מכן לעבור למינוני תחזוקה (50-100 מק"ג ליום). עם זאת, מכיוון שהשפעת התירוקסין מופיעה מאוחר יותר ומתמשכת יותר לאורך זמן, רוב המחברים ממליצים להתחיל טיפול בטריודוטירונין, אשר מראה את השפעתו המטבולית הכללית מהר יותר משמעותית וחודר מהר יותר למערכת העצבים המרכזית דרך מחסום הדם-מוח. המינון ההתחלתי של T3 100 מק"ג ניתן דרך צינור קיבה, ולאחר מכן מוסיפים 100-50-25 מק"ג כל 12 שעות, תוך שינוי המינון בהתאם לעלייה בטמפרטורת הגוף ולדינמיקה של התסמינים הקליניים. ספיגה איטית דרך הקרום הרירי של מערכת העיכול מכתיבה את הצורך במתן תוך ורידי של טרייודותירונין. בהיעדר תרופות מוכנות, הן משולבות מטבליות. AS Efimov ואחרים, בתיאור מפורט של תרדמת תת פעילות של בלוטת התריס, המבוסס על ניתוח הספרות, מספקים המלצות ספציפיות להכנת טרייודותירונין למתן פרנטרלי.

במקביל להורמוני בלוטת התריס, 10-15 מ"ג של פרדניזולון או 25 מ"ג של הידרוקורטיזון מסיס במים ניתנים בטפטוף או דרך צינור קיבה כל 2-3 שעות, ו-50 מ"ג של הידרוקורטיזון ניתנים תוך שרירית 3-4 פעמים ביום. לאחר 2-4 ימים, המינון מופחת בהדרגה.

אמצעי נוגדי הלם כוללים הכנסת גלוקוז 5%, תחליפי פלזמה ואנגיוטנסין. אין להשתמש בנוראפינפרין, מכיוון שהוא מגביר אי ספיקה כלילית בשילוב עם תרופות לבלוטת התריס. יש להגביל את מתן הנוזלים (לא יותר מ-1000 מ"ל/יום) כדי למנוע עומס יתר על הלב והחמרת היפונתרמיה. עם זאת, האחרון מתוקן על ידי מינון מספיק של גלוקוקורטיקואידים. גליקוזידים לבביים מסומנים, אך עקב הרגישות המוגברת של שריר הלב, תסמינים של מנת יתר שלהם מופיעים בקלות. חמצון מסומן כדי למנוע חמצת ולשפר את אוורור הריאתי, ובמקרים חמורים, נשימה מבוקרת. כדי למנוע אובדן חום נוסף, מומלץ בידוד פסיבי על ידי עטיפה בשמיכות, תוך העלאה איטית של טמפרטורת החדר (ב-1 מעלות צלזיוס לשעה) ללא יותר מ-25 מעלות צלזיוס. חימום משטח אקטיבי (כריות חימום, מחזירי אור) אינו מומלץ, מכיוון שהרחבת כלי דם היקפית מחמירה את ההמודינמיקה של האיברים הפנימיים. לאחר החזרת ההכרה, המצב הכללי משתפר, קצב הלב והנשימה חוזרים לנורמה, המינון הנדרש של תרופות בלוטת התריס נשמר, וגלוקוקורטיקואידים מופסקים בהדרגה.

בחולים עם טרשת עורקים, יתר לחץ דם, תעוקת חזה ואוטם שריר הלב, אין להשיג פיצוי מלא על אי ספיקת בלוטת התריס: שמירה על תת פעילות קלה של בלוטת התריס תבטיח במידה מסוימת מפני מנת יתר של תרופות. נרמול רמת ההורמונים המגרים את בלוטת התריס ובלוטת התריס בדם גם הוא אינו מטרה בפני עצמה, אם כי מהירות ומידת הירידה ב-TSH עשויים להצביע על קצב הפיצוי ועל התאמת המינון.

מספר מחקרים מצביעים על כך שקולטני שריר הלב רגישים הרבה יותר להורמוני בלוטת התריס, ובמיוחד T3 _, מאשר קולטני בלוטת יותרת המוח. לכן, תסמינים של מנת יתר קלינית מופיעים הרבה יותר מוקדם מנורמל רמות TSH בדם. בבחירת מינון מתאים והערכת היעילות, יש להתמקד בדינמיקה של תסמינים קליניים, א.ק.ג., שיפור ספקטרום השומנים ונורמליזציה של זמן רפלקס אכילס. עד לייצוב המינון, מתבצע ניטור א.ק.ג. לאחר כל עלייה. במידת הצורך, משתמשים במרחיבי כלי דם כליליים וגליקוזידים לבביים. עם זאת, יש לזכור כי הורמוני בלוטת התריס מפחיתים את רגישות שריר הלב לגליקוזידים לבביים וכי בהיפותירואידיזם, עקב חילוף חומרים איטי, מופיעים בקלות תסמינים של מנת יתר. יש לבצע הערכה מחודשת של הפיצוי לפחות פעם בשנה, במיוחד אצל חולים קשישים. יש לקחת בחשבון מספר גורמים המשנים את יציבות הפיצוי. לפיכך, בחורף הצורך בתרופות לבלוטת התריס עולה, אך עם הגיל (מעל גיל 60), להיפך, הוא פוחת. כדי להשיג פיצוי נדרשים 3-6 חודשים. המינון היומי של תירוקסין הוא 1-2 טבליות, תירו-קומב - 1.5-2.5 טבליות, תירו-טום - 2-4 טבליות. בחולים עם עמידות היקפית להורמוני בלוטת התריס, המינון היומי גבוה משמעותית מהרגיל.

הפרוגנוזה לכל החיים חיובית. התסמינים הראשונים ליעילות הטיפול בבלוטת התריס מופיעים כבר בסוף השבוע הראשון בצורת ירידה בקור, לעיתים עלייה בדיאורזה. עם זאת, אצירת נוזלים עשויה להימשך גם לאחר שחזור מצב האאותירואיד ולהצביע על ייצור לא מספק של וזופרסין. שחזור של 50% מיכולת העבודה והשפעות ליפוליטיות על פעילות גופנית ומתן תוך ורידי של נוראפינפרין מתרחשים ב-6-9 השבועות הראשונים עם מינון תירוקסין של 80-110 מק"ג, לרוב לא הסופי.

יש לקחת בחשבון נתונים אלה בעת הערכת כושר העבודה של המטופלים ולא לכפות חזרה לעבודה במקרים חמורים. עם תת פעילות של בלוטת התריס מפוצה, כושר העבודה נשמר בדרך כלל.